On-line reportáž z 13. PG kurzu Sepse a MODS v Ostravě

1. úterý

2. středa

3. čtvrtek

4. pátek

---

Úterý 25. ledna

Mrazivé lednové počasí nás provázelo mírně chaotickým dopolednem, během kterého jsme zvládli výbornou snídani v hotelové restauraci a následně nachystat stánek a přenosy tak, abychom Vám mohli zprostředkovat první minuty živého přenosu z Kongresového sálu, který začne v 12:45 blokem přednášek na téma POLYTRAUMA – INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP. Před polednem se již náš tým ve složení MUDr. Petr Štourač, MUDr. Petr Kyjas, Martina Kosinová, Eliška Krajtlová a Dominik Kuchař kompletně sešel, a proto se můžeme naplno pustit do klasického kongresového kolotoče, který pro nás skončí za 4 dny.

12:45 – 15:15, Kongresový sál

Blok přednášek Polytrauma – interdisciplinární přístup začal s přednáškou Metody damage control surgery, damage control orthopedic a mezioborová spolupráce dr. L. Pleva. Pokračoval dr. R. Doleček Akutní endokrinní odezvou organizmu na úraz. Septické komplikace nitrohrudních a nitrobřišních poranění u polytraumat přednesl dr. F. Vyhnánek. Zdůraznil, že mezi ně patří pneumonie, plicní absces, plicní empyém, difuzní peritonitida, či břišní absces. Uvedl základní kroky v diagnostice a terapii, přičemž vyzvedl videotorakoskopii jako metodu, která je přínosem nejen v diagnostice plicního empyému, ale i v určení jeho stádia, což je nezbytné pro jeho optimální léčbu. Druhou půlku tohoto bloku začal dr. L. Pleva prezentací Kompartment syndrom abdominální a končetinový – diagnostika a léčba. Důkladně se věnoval zejména abdominálnímu kompartment syndromu, který označoval jako “břišní katastrofa“. Popsal základní příčiny tohoto stavu, mezi kterými zaznělo krvácení, a to jak intraperitoneální, tak retroperitonealní, dále edém střev, či nadměrná resuscitace krystaloidy. Uvedl konkrétní změny fyziologických funkcí, metody prevence a stejně tak i postup při diagnostice a léčbě. Zvláště pak vyzdvihl kontinuální měření intracystického tlaku, jako metodu vhodnou k odhalení počínajícího kompartment syndromu. Aby těch komplikací nebylo málo, ty o poranění pánevního kruhu jsme si vyslechli s úst dr. J. Šráma. Jak stabilizovat hrudník jako prevenci infekčních komplikací přednesl dr. M.Mašek a Taktikou objemových náhrad v časné fázi polytraumatu zakončil blok dr. M. Kočí.
 

13:30 – 15:00, Rudolfův salónek

Blok „Základy pro intenzivní medicínu – intoxikace“ zahájil dr. I. Sas prezentací Základní přístupy k intoxikovaným pacientům, diferenciální diagnóza otrav. Obecně nás provedl tím, co dělají různé intoxikace s orgánovými soustavami a poukázal na fakt, že v diferenciální diagnostice se můžeme opřít i o účinky specifických antidot. Dr. P. Štětka přednáškou Eliminační metody u intoxikací, přehled antidot sdělil následující resumé: renesance aktivního uhlí, u méně než u 5% otrav jsou indikovány eliminační metody (zvážit použití u otrav lithiem, etyleglykolem, salicyláty, paracetamolem a kyselinou valproovou), dramatický propad hemoperfuze a použití intermitentní hemodialýzy. Posledním přednášejícím byl dr. M. Hájek s Intoxikací oxidem uhelnatým. Poukázal na nespecifický klinický obraz, velkou a často podceňovanou incidenci otrav a ujasnil nám, kdy použít kyslík normo- a kdy hyperbarický. V závěrečné diskusi dr. Sas s dr. Hájkem došli k závěru, že indikací k zahájení hyperbarické oxygenoterapie je hladina COHb nad 25 % ovšem s velkou věkovou variabilitou a samozřejmě s přihlédnutím ke klinickým příznakům pacienta.

15:15 – 16:45, Rudolfův salónek

Po kávové přestávce nám dr. P. Polák sdělil, které Nejčastější typy poranění jedovatými mořskými živočichy a nejběžnější alimentární intoxikace nás mohou v praxi potkat. Hovořil například o nejjedovatější rybě vůbec – odranci a o otravách ciguareta, tetradotoxinem a otravách makrelových. Z živočišné říše do říše hub nás přenesl dr. J. Hruda Otravami muchomůrkou zelenou. Upozornil, že na intoxikaci nejjedovatější houbou Evropy a Severní Ameriky neexistuje antidotum a je důležité použití aktivního uhlí při její léčbě. Blok brněnských přednášejících zakončil dr. D. Doleček obsáhlou přednáškou o drogách.
 

17:00 - 18:30, Rudolfův salónek

Dr. E. Straževská předstoupila s problematikou týkající se otrav metanolem a etylénglykolem, kde vyzdvihla především klinické příznaky, diferenciální diagnostiku, využitelné laboratorní hodnoty a terapii, která je u obou výše zmíněných látek velice podobná. V obou případech se používá jak terapie symptomatická (zajištění vitálních funkcí, podání bikarbonátů, benzodiazepinů, atd.), tak kauzální (výplach žaludku do 1 hod, ethanol, fomepizol - ten ovšem od r. 2009 není schválen SÚKLem). Následující farmakologicky i klinicky obsáhlá přednáška o otravách látkami přímo ovlivňujícími krevní oběh prezentovaná dr. V. Agalarevem obsahovala výčet informací o otravách betablokátory, blokátory vápníkových kanálů a digoxinem. Celoodpolední intoxikační maratón v Rudolfově salónku ukončil dr. O. Hrdý svým příspěvkem o Otravách biguanidy a korozivními látkami.

Nyní nás čeká krátká pauza na večeři a můžeme se těšit na večerní Společenský program v kongresovém sálu Hotelu Clarion.

---

Středa 26.1.

Dnešní ráno, bylo po vydařeném společenském večeru poněkud rozespalé, ovšem naděje svitla s příchodem Hany Suchomelové a Martina Harazima, nových sil do řad našeho týmu.

10:30 – 11:30, Galerie

Úterní program v Galerii začal Trombembolickými příhodami na ICU.  Jak diagnostikovat? Nám přednesl dr. P. Suk. Nezapomněl zmínit, jak bude vypadat u takového pacienta EKG, stanovení D-dimerů, využití UZ, ventilačně perfúzního scanu, CTA a echokardiografie. Upozornil na nutnost stanovit klinické riziko (s využitím například  Wellsova skóre). Jak léčit? Jsme si vyslechli od dr. P. Štětky. Kromě podpůrné terapie řešit hlavně odstranění obstrukce, a to zvláště alteplázou. Blok ukončil sdělením Jak předejít? dr. J. Köppl. Zdůraznil, že každé oddělení by mělo mít vypracovaný guidelines s prevencí PE a ukázal, které mechanické a farmakologické postupy a jejich případná kombinace jsou doporučovány.

10:30 - 12:30, Kongresový sál
Po zahájení kurzu a úvodní přednášce přišla na řadu první část bloku Severe sepsis - hot topics s mezinárodní účastí. Předsedající dr. Matějovič přislíbil dvě zajímavé přednášky na kontroverzní témata, jakými jsou steroidy a tekutiny u sepse. Nejprve ale poblahopřál dr. Sprungovi k získání čestného členství ČSIM.

Dr. Sprung z Jeruzaléma následně přinesl přehled, jak se v průběhu posledních let vyvíjely názory na použití steroidů v sepsi nebo septickém šoku, zejména jejich vliv na zvrat šoku a přežití. Prezentoval výsledky vlastní studie Corticus z roku 2008 a následné metaanalýzy. Upozornil na jejich značnou heterogenitu a nemožnost zjednodušeně hodnotit tak komplexní děj jako je použití steroidů u sepse. Zdůraznil, že je zejména nutné zamyslet se nad tím, proč steroidy zlepšují zvrat šoku, ale nezlepšují přežití septických pacientů. Na vysvětlení tohoto uvedl efekt steroidů na zlepšení vasomotoriky a zároveň vyšší výskyt superinfekcí v dalším průběhu. Také se podělil se svými zkušenostmi: ACTH stimulační test nefunguje v identifikaci pacientů s dobrou odpovědí na steroidy,nepodávat vyšší dávky než 300mg denně a nepodávat steroidy pacientům, kteří nejsou v septickém šoku (k indikaci jsou nejvhodější kritéria studie Annane). Varoval před vysokou incidencí cytomegalovirové superinfekce u septických pacientů obecně, kterou ještě zvyšuje podávání kortikosteroidů. Celý příspěvek ukončil rčením "Steroids will never die".

Poté si stoupl k mikrofonu dr. Reinhart z německé Jeny. Nastínil výsledky recentních studií u septických pacientů, které ukazují, že adekvátní a agresivní tekutinová terapie zahájena co nejdříve významně snižuje nejen množství laktátu v organismu, ale také mortalitu těchto pacientů. Dále se dr. Reinhart snažil přesvědčit všechny přítomné o výhodnosti podávání krystaloidů místo v současné době rozšířenějších a preferovanějších syntetických koloidních roztoků. Aktuální data hovoří o velmi významném riziku rozvoje renálního selhání u pacientů léčených koloidními přípravky. Kartami ale může zamíchat podávaný albumin, u něhož studie stále probíhají, jak přednášející v závěru připomněl.

13:30 – 14:15, Rudolfův salónek

Hned po obědě se v Rudolfově salónku rozjela Pro-Con diskuze "ScvO2 jako resuscitační end-point". Moderátorem byl dr. J. Koutun, který představil zastánce názoru Pro dr. V. Šrámka  a zastánce názoru Con dr. M. Paulíny. Oba se v podstatě shodli na tom, že striktně nezastávají ani jeden pól problému a že vždy je potřeba léčit pacienta a ne jenom čísla. Pokud pálí toto téma i Vás, zapojte se do diskuze na našich stránkách, kde už pár příspěvků o S(c)vO2 najdete. Závěrem ještě padla zajímavá myšlenka, že úspěchem by bylo, přenést měření těchto parametrů do chirurgické a traumatické praxe.

13:30 – 14:45, Galerie

Středeční odpoledne začalo v Galerii SYMPOZIEM IBA MU BRNO, které neslo název „Umíme sledovat kvalitu léčby sepse v České republice? “Cílem tohoto sympozia bylo představit nově vznikající projekt EPOSS (Data – based Evaluation and Prediction of Outcome in Severe Sepsis) vzniklý ve spolupráci FN Brno - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Hradec Králové - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Ostrava - Anesteziologicko-resuscitační klinika. Položenou otázku víceméně zodpověděl hned v prvním příspěvku – Sepse a její význam v moderní společnosti - dr. R. Kula. Jako příklad zmínil studii ze Španělska, kde po masivní edukaci nemocničního personálu v postupech při terapii pacientů se sepsí klesla po 3 letech mortalita na sepsi o 20 %. Tato skutečnost je po dnešním dni již, nejen pro dr. Kulu, zajímavou výzvou pro Českou republiku a projekt EPOSS.
Jako druhý promluvil dr. M. Slezák o lékařských aspektech projektu EPOSS. Zmínil zde dvě webové stránky spjaté s tímto projektem: www.sepsis-q.cz a www.eposs.registry.cz. Cílem projektu je parametrické sledování léčby težké sepse, edukace studentů i lékařů a zároveň sledování ekonomických aspektů terapie pacientů se sepsí. Předpokladem této studie je zahrnutí přibližně 300 pacientů ze všech participujících pracovišť během 2 let, což je již statisticky významná skupina. U těchto pacientů se bude sledovat jak faktické dosažení cílových parametrů terapie, tak zjišťování Quality-of-Life indexu.
V následující přednášce představil Daniel Schwarz informatické zázemí Institutu biostatistiky analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) a východiska pro edukační portál www.sepsis-q.cz a výzkumnou klinickou databázi eposs.registry.cz. Vedle integrovaného managementu služebv IT, který má IBA MU certifikovaný podle řady norem ISO, byly zmíněny také vazby na projekt vzdělávací sítě lékařských fakult MEFANET i na portál Akutne.cz. Srozumitelnou a přehlednou formou byl vysvětlen postup, jakým budou vznikat edukační "klinické scénáře" (čili kazuistiky) o léčbě těžké sepse z anonymních retrospektivních záznamů vkládaných do databáze EPOSS.

13:30 -14:50, Kongresový sál
 
Po výborném obědu následoval tématicky blízký blok: Nutriční podpora u kriticky nemocných.
Jako první vystoupil dr.Kohout z Prahy a ve svém příspěvku Střevo a kritický stav varoval před alterací bariérové funkce střeva u pacientů na ICU. Studiem střevní propustnosti u pacientů po polytraumatu medovou LA/MA zjistili její nedostatečnost vrcholící 7.den po inzultu. Funkce gastrointestinálního traktu je podle něj klíčová u kriticky nemocných, důležitá je přítomnost enterální výživy alespoň v množství dostatečném pro výživu enterocytů (tj. á 100ml/24h), použití probiotik a glutamin v parenterální výživě.
Sdělením Jak ne/živit v sepsi na něj navázal dr. Novák z Prahy. Kromě opakovaného důrazu na použití glutaminu v parenterální výživě, neopomenul nutnost suplementace vyčerpávajících se zásob polynenasycených mastných kyselin. Použití rybího oleje s (n-3) PUFA vede totiž k rychlejšímu odeznění zánětu. Trojici důležitých nutrietů uzavírá selen, uspěšnou kombinovanou výživu v sepsi však nelze zabezpečit bez důsledného hodnocení a bilancování všech vstupů a výstupů.
 O nutriční strategii u pacientů po polytraumatu mluvil dr. Havel z Hradce Králové. Od přístupu k nutrici v sepsi se liší pozitivním efektem argininu, ten vede k lepšímu hojení a zvýšené produkci růstového hormonu. Zajímavým závěrem jedné citované studie bylo snížení 4měsíční mortality po zapojení dietních asistentek, které se pacientům věnovali 8h denně 6dní v týdnu.
 V posledním příspěvku dr.Těšínský z Prahy představil Rok 2010 ve výživě. V obsáhlém a přehledném informačním průřezu uvedl celou řadu studií z celého světa, které zasáhli do této problematiky.

15:00 - 16:20, Kongresový sál, Mýty a omyly v interpretaci mikrobiologických vyšetření

Odpolední blok přednášek mikrobiologických témat započal svým příspěvkem profesor MUDr. Kolář z Olomouce. Předestřel pozitiva i záludnosti molekulární diagnostiky infekčních onemocnění. Molekulární diagnostika předčí klasickou kultivaci svou rychlostí, ale interpretace výsledků může vést k chybným závěrům a zcela zbytečné zatěžující léčbě. Proto by měla klasické metody spíše doprovázet než nahrazovat. Dalším příspěvkem "Infekce nebo kolonizace?" navázal MUDr. O. Nyč z Prahy. Hovořil o velmi komplikované diagnostice a rozlišení těchto 2 stavů, přičemž zdůraznil nutnost několika rozdílných mikrobiologických metod a především klinického korelátu v diagnostické rozvaze. Poté před posluchače předstoupila ostravská MUDr. Chmelařová se svou přednáškou "Chyby a omyly v interpretaci výsledků citlivosti na antibiotika", ve které se věnovala především volbě správného antibiotického léku a vhodného dávkování dle parametru MIC (minimální inhibiční koncentrace). Blok uzavřel doc. MUDr. Beneš CSc. poutavým tématem "Interpretace hemokultivačních nálezů u infekční endokarditidy. Na úvod připomněl současná diagnostická kritéria infekční endokarditidy a poté s pomocí několika kazuistik nastínil některé komplikace diagnostiky a možné zdroje chyb. Zdůraznil potřebu odběru několika paralelních hemokultur pro správné určení finální diagnózy. Zároveň kritizoval mnohdy předčasnou terapii antibiotickými přípravky, která může velmi znesnadnit mikrobiologické vyšetření a následně rozhodovací algoritmus. Jako červená nit se všemi přednáškami táhla myšlenka nutnosti léčit především klinické potíže pacienta, nikoli jeho laboratorní nález.

15:30 -16:15, Rudolfův salónek
 
V následující necelé hodině dr. Török se snažil zodpovědět otázku: „Majú ešte význam ventilačné režimy jako také?“.  Jako základní antifyziologický dopad UPV uvedl změnu v distribuci ventilace, která získává na významu zejména při poškození plic obstrukcí, pneumónií, ARDS apod. Vše podložil fyziologickými zákonitostmi a principy, zdůraznil úlohu časové konstanty Tau a minutové ventilace. Jako nejvýhodnější ventilační režim představil APMV (autoadaptivní počítačem regulovaný systém) a vysvětlil princip 3hladinové ventilace. 

16:30 - 17:30, Kongresový sál

Severe sepsis - hot topics II

Přeplněný kongresový sál, dychtivý vyslechnout přednášku “Early goal directed therapy in severe sepsis and septic shock: Evolution and evidence after one decade“ od uznávaného odborníka světové kvality, E. Riverse MD (Detroit, USA), se skutečně dočkal nevšedního zážitku. Ve velice obsáhlé a obdivuhodně recentní přednášce jsme se od patofyziologických principů vzniku septického stavu, přes jeho diagnostiku a terapii dostali až k ekonomickým aspektům a především výhodám časného zahájení péče o septické pacienty. Častokrát zmiňované heslo „Golden hours“ určitě ulpělo každému v hlavě. Proto všichni zúčastnění vědí, že terapie sepse by se měla zahájit do 6, nejpozději do 18 hodin od určení diagnózy, jelikož poté prudce stoupá mortalita pacientů. Jako další významné vlivy na mortalitu uvedl autor defekty mikrocirkulace či zvýšené hladiny laktátu (ideálně jeho vývoj v období 6 hodin).

16:30 – 17:15, Rudolfův salónek

 Poslední dnešní výuková lekce byla věnována Anabolické strategii u kriticky nemocných v podání dr. Dušky z Prahy. U pacientů v kritickém stavu se působením různých patofyziologických mechanizmů rozvíjí myopatie, následována sarkopenií, která vede k nejčastějším příčinám odložené mortality po hospitalizaci na ICU- a to prostřednictvím trombembólie, pneumonie a pádů. Nyní má v jejím snižování největší význam denně přerušovaná sedace a spontánní ventilace, zvýšený příjem potravy však stresové hladovění nezvrátí. Pozitivní vliv by se dal předpokládat při použití anabolických látek, jako je glutamin, leucin, hydroxymetylbutyrát, kreatin, inzulin, steroidní hormony, IGF-1 nebo konečně růstový hormon, který využil s výbornými výsledky i ve své studii.

Pro ty, kteří měli tu smůlu, že museli Clarion Congress Hotel Ostrava opustit předčasně, máme dobrou zprávu. Slavnostního otevření kurzu, se naši příznivci mohou zúčastnit alespoň symbolicky shlédnutím záznamu první poloviny společenského večera, který bude v sekci přenosů zveřejněn společně s ostatními přednáškami začátkem února.

---

Čtvrtek 27.1.

8:30 - 9:15, Rudolfův salónek

Čtvrtkové dopoledne v salónku by se dalo téměř celé zařadit pod hlavičku „Setkání s experty“. Jako první vystoupili dr.Pařízková z Hradce Králové a dr. Tichý z Ostravy a vysvětlili jak optimalizovat antibiotickou léčbu na JIP. Zdůraznili použití perorálního vankomycinu proti Clostridium difficile, správné dávkování u morbidně obézních pacientů a důležitý pozitivní vliv optimalizace vnitřního prostředí na správnou účinnost antibiotik.

8:30 – 9:50, Galerie

Navzdory včerejšímu večírku bylo už od půl deváté v Galerii plno. Tématem se stalo Akutní poškození ledvin na JIP: Problém 21. století a jeho management. Dr. I. Novák předestřel AKI - problém 21. století a na něj hned navázal dr. M. Matějovič s AKI a tekutinový management – přítel, nepřítel nebo obojí? Neopomněl sdělit, že tíže onemocnění jednoznačně predikuje masivní resuscitaci, ale že nás zároveň nesmírně omezuje. Dr. T. Kotulák prezentoval, jak na Nedialyzační léčbu AKI a postinjury prevention. Blok uzavřel dr. A. Kroužecký přednáškou RRT u AKI v roce 2010 – volba modality, dávky, antikoagulace. Sdělil, že je potřeba náhradu funkce ledvin začít před tím, než vnitřní rozvrat ohrozí pacienta, že intermitentní a kontinuální metody nestojí proti sobě, ale každá má své indikace a že žádná studie neprokázala, že by intenzivnější dávka CRRT než 20 – 25 ml/kg/hod byla lepší. Závěrem poznamenal, že k antikoagulaci lze použít jak citrát se slibným rozvojem v minulých letech, tak i heparin.

08:30 – 10:10, Kongresový sál, Intenzivní péče v interně – obézní pacient na JIP

Do řídce osídleného sálu zavítali přednášející ve snaze projasnit vláčnou ranní atmosféru a podělit se o zkušenosti s péčí o obézní pacienty. Nejprve dr. Haluzík z VFN Praha objasnil patofyziologii obezity, nastínil příčiny prozánětlivého stavu u těchto pacientů. Zároveň připomněl lepší prognózu osob s nadměrným množstvím tuku v kritických stavech. Nedlouho po něm si vzal slovo hradecký dr. Eliáš se svým příspěvkem „Užití zobrazovacích metod u obézních nemocných“. Doložil především nízkou výtěžnost ultrazvukových metod a výhody klasického CT vyšetření, kde může zastoupení tukové tkáně usnadnit prostorovou orientaci a přispět k úspěšnému stanovení diagnózy. Přesto má i CT vyšetření své limitace, zejména u obezity 3. stupně. V další přednášce v pořadí se dr. Slanař snažil proniknout do problematiky farmakoterapie obézních pacientů. Předestřel možné diskrepance v porovnání s neobézní populací a zdůraznil potřebu validních studií farmakoterapie obézních, kteří jsou dnes standardně z farmakologických studií vyřazováni. Následně přistoupil k mikrofonu dr. Sobotka opět z Hradce s tématem „Výživa u morbidně obézních kriticky nemocných“. Blok uzavřel dr. Sedlák jenž krátce pohovořil o problematice poruch dýchání ve spánku u obézních pacientů.

9:30 - 10:15, Rudolfův salónek

V dalším příspěvku Akutní formy systémových onemocnění v intenzivní péči dr. Kissová z Nitry a dr.Záhorec z Bratislavy představili problematiku revmatologie. Až 5% systémových onemocnění se může vyskytnout ve fulminantní formě, která vede k SIRS a sepsi. Nejzávažnější průběh se vyskytuje u systémového lupus erythematodes, antifosfolipidového syndromu a vaskulitid. Klinický obraz nám poskytne pouze vodítko k diagnóze, klíčové je stanovení autoprotilátek a biopsie. V časné formě těchto zánětlivých stavů je nutné odlišit už přítomnou sepsi, užitečným markrem je prokalcitonin, který zůstává při revmatologických onemocněních negativní.

10:30 – 12:10, Kongresový sál, Přednemocniční neodkladná péče

Blok odstartoval se svou přednáškou „Kolaps – banalita nebo riziko“dr. Škulec z Berouna se snahou prosadit vytvoření checklistů pro první kontakt s pacientem při kolapsovém stavu. Následně dr. Šeblová upozornila na často velmi opomíjenou diagnózu v přednemocniční péči – otravu CO. V její prospektivní studii se tato otrava svou incidencí zařadila hned za kolapsové stavy a akutní koronární syndrom. Velmi zajímavá zjištění přinesl také další příspěvek. Dr. Truhlář v přednášce „Traumata hrudníku způsobená mechanickými resuscitačními přístroji“ poukázal na relativně četná poranění hrudníku přístrojem Lucas bez příznivějšího ovlivnění mortality resuscitovaných pacientů. Dr. Kubalová z Nemocnice Jihlava zaujala publikum aktuálními poznatky o akcidentální hypotermii. Poslední předobědový příspěvek přednesl dr. Trenkler, který se věnoval především problematice zajištění dýchacích cest supraglottickými pomůckami v prvním kontaktu.

10:30 - 11:15, Rudolfův salónek

Jako třetí v pořadí byla výuková lekce poruchy hemokoagulace u kriticky nemocných pod vedením dr. Paulínyho z Bratislavy. Přednáška byla nabita praktickými informacemi, radami a postupy, doprovázena množstvím obávaných schémat koagulační kaskády. Na nich přímo demonstroval účinek antitrombinu, heparinu, LMWH nebo aktivovaného proteinu C. Mezi standartními vyšetřeními koagulace vyzdvihl roli stanovení anti-Xa a trombelastografie.

11:30 - 12:15, Rudolfův salónek

Poslední příspěvek , který před obědem zazněl v Rudolfově salónku, se věnoval léčbě primárního ARDS H1N1 etiologie v podání dr. Balíka z Prahy a dr. Mácy z Ostravy.

13:30 – 15:10, Kongresový sál

Po obědové pauze začal v Kongresovém sále blok Intenzivní péče v roce 2010 – Nová doporučení, nové směry a nové koncepty. Dr. J. Hruda sdělil Nová doporučení v intenzivní medicíně 2010, a to pro KPR, management fibrilace síní, management revaskularizace myokardu a v závěru se krátce zmínil o odhadu kardiovaskulárního rizika u symptomatických pacientů. Poté prezentoval dr. J. Maláska Bundled care u těžké sepse – co je opravdu přínosné? Uvedl lehce provokativní prezentaci, v níž na začátku zrekapituloval cíle SSC (2002) – Sepsis bundles a uvedl, jak se uskutečňují v praxi. Neopomenul říct, že nastalo signifikantní snížení mortality od zavedení septických balíčků. Položil však několik otázek, např. jak bylo možné těchto výsledků dosáhnout, když funkčnost jednotlivých součástí balíčků není jednoznačně prokázána? Nové metaanalýzy v intenzivní medicíně shrnul dr. P. Dostál. Poukázal na metanalýzy metanalýz, které neopravňují použití kortikoidů u septického šoku a mnoho dalších příkladů. Smrtí mozku po čtyřech desetiletích – nadále udržitelný koncept se zabýval dr. K. Cvachovec. Krásný přehled toho, jak ČR dospěla k současnému znění zákonu a zda je naše představa naplnění kritérií smrti mozku jako smrti jedince nadále udržitelná. Blok ukončil dr. R. Kula prezentací Nové hypotézy – multiorgánové selhání. Zabýval se hibernačním MODS jako válečným konfliktem mezi imunitním systémem, který má zničit mikroorganizmy a zároveň ochránit vlastní buňky a jak mu lékař může pomoci.

13:30 – 15:15, Rudolfův salónek, PRO-CON diskuze

Prvním duelem v pořadí byla bitva o uplatnění časné tracheotomie. Ač se dr. Firment z Košic snažil nabídnout některé protiargumenty vůči tomuto výkonu, shodl se s dr. Szeghym již v počátku na řadě výhod, které s sebou časná tracheotomie nese. V následné diskuzi minimalizovala moderátorka množství kladených dotazů.

Další souboj o permisivním underfeedingu se nesl v poněkud bojovnějším duchu. Odporující dr. Maňák předvedl velkou snahu o přesvědčení auditoria spíše o důslednější alimentaci kriticky nemocných pacientů a obhajujícímu dr. Bonaventurovi práci příliš neusnadnil.

15:30 – 16:15, Rudolfův salónek

VÝUKOVÁ LEKCE - Guidelines 2010 pro neodkladnou resuscitaci - keep things simple byla připravena ve spolupráci s Českou resuscitační radou. Dr. A. Truhlář nás obeznámil s novinkami v evropských doporučených postupech pro resuscitaci, a to jak základní neodkladnou resusitaci, tak resuscitaci rozšířenou, kde například oproti posledním Guidelines z roku 2005 přibyla tabulka s doporučením pro okamžitou péči po srdeční zástavě. Další nové doporučené postupy ERC 2010 naleznete na webu www.resuscitace.cz.

15:30 - 17:30, Galerie, Imunologie pro intenzivisty – autonomný nervový systém

Odpolední přednáškový blok v galerii patřil velmi zajímavému pohledu na často opomíjenou roli autonomního systému v imunitních dějích. Do problematiky nás uvedl dr. R.Záhorec z Bratislavy, který rozvedl úlohu melatoninu v rámci regulace autonomního nervového systému. Velmi zajímavý příspěvek přednesl také dr. Průcha z Prahy, jenž se věnoval úlohy vagové informace při produkci prozánětlivých cytokinů. Předložil také relativně nový paradox prognózy septických pacientů po splenektomii. Další čas vyplnil bratislavský dr. Kollárik fundovaně hovořící o variabilitě pulsové frekvence. Dr. R. Hájek svou přednášku o dysfunkcích ANS u kriticky nemocných ukončil důležitou poznámkou o tom, že erektilní dysfunkce často až několik let předcházejí samotnému autonomnímu selhání, proto by tyto poruchy neměl žádný lékař podceňovat. V poslední a elegantně vynuceně zkrácené přednášce o možnostech terapeutického ovlivnění ANS se dr. T. Gabrhelík stručně zmínil jak o farmakologických, tak nefarmakologických možnostech terapie. Mezi nefarmakologickými možnostmi terapie jmenoval například využití melatoninu na regulaci denního rytmu, rehabilitaci, správný typ a složení výživy pro předcházení ileózních stavů, stimulaci n. vagus či nutnost eliminace stresu.

Poslední společenský večer splňoval vše, co od společenského večera čekáte. Na úvod byla vyhodnocena posterová sekce, ve které byla nejlépe hodnocena práce ostravských autorů v čele s J. Mácou s názvem Exogenous surfactant as a in non-ECMO therapy of ARDS caused by influenza A virus (H1N1) - case reports. Poté se večer odehrával v tónech libé hudby, přičemž velmi příjemným překvapením bylo i vystoupení skupiny BUTY. Potěšení pro oko skýtal nejen skvělý raut, ale i vystoupení tanečního páru tř. A juniorské ligy České Republiky, který nás zasvětil do tajů tanců jako je jive, rumba, či chacha. Nejcenějším na posledním spoečenském večeru však byla příjemná přátelská atmosferá plná nezapomenutelných rozhovorů.

---

Pátek 28.1.

8:30 - 10:10, Kongresový sál

I v poslední den kurzu byla účast již od rána opravdu hojná. Program zahájil blok přednášek věnující se biochemii v intenzivní péči. Prvním přednášejícím byl Prof. Jabor, který nás provedl novými markery akutního poškození srdce a ledvin. Řeč byla o α1-mikroglobulinu, cystatinu C, či NGALu. Upozornil nás na úskalí porovnávání světových studií biomarkerů – které je možné pouze u některých – a to z důvodu, že pro některé markery prozatím neexistuje mezinárodní standardizace. Stejně tak uvedl studii porovnávající laboratorní stanovení hodnot markerů a stanovení pomocí POCT technologie, která pro druhou zmiňovanou skupinu metod dopadla nechvalně. V úzce navazující přednášce dr. Franeková uvedla nové biochemické markery použitelné v realné praxi intenzivní péče. Jako velmi perspektivní marker se jeví NGAL, který při AKI reaguje dříve než urea a kreatinin. Ve třetí přednášce se dr. Malina věnoval těžké akutní pankreatitidě se zaměřením na rozlišení pankreatitidy sterilní a infikované. Ve studii ze svého pracoviště prezentoval nedostatečnou rozlišovací schopnost CRP a naopak slibnou perspektivu IL-6. Neochvějné místo v rozlišení sterilní a infikované pankreatitidy má tedy stanovení PCT a nově i IL-6. V závěrečné přednášce prvního bloku se dr. Sečník věnoval monitorování hladin některých neurohormonů u septických pacientů. Uvedl studii ze svého pracoviště, ze které vyplývá fakt, že neurohormony copletin a adrenomedulin, ač nespecifické na tkáně, se jeví cenné a perspektivní a vyžadují tudíž další studie

8:30 - 9:15, Rudolfův salónek - výuková lekce

Ranní výukovou lekci zahájil dr. Neiser z Olomouce atraktivním tématem, které je strašákem všech anesteziologú i intenzivistů. Aspirace do plic je stále velmi vážnou komplikací a přes možnosti její léčby zůstává prevence její základní součástí.

8:30 – 10:30, Galerie

Poslední den kurzu Sepse a MODS se v Galerii nesl v duchu Workshopu: Když nejde zaintubovat, zajistit žílu a pulz se ztrácí… pod vedením dr. K. Pelikána. Prvním přednášejícím byl právě K. Pelikán s jeho už v lékařské i nelékařské společnosti známou propagací laryngeálních masek aneb Když nejde zaintubovat… Dr. M. Otáhal se pro změnu zabýval koniopunkčními sety a metodou BACT. Závěr teoretické části …jak zajistit žílu… přednesla dr. J. Kubalová. Hovořila zvláště o intraoseálním přístupu jako o první alternativě k PIV u dětí i dospělých dle guidelines ERC 2010. Po tomto úvodu si návštěvníci workshopu mohli všechny uvedené postupy vyzkoušet na modelech pod vedením všech třech přednášejících. Spokojenost účastníků si můžete prohlédnout na fotografiích.

9:30 - 10:15, Rudolfův salónek - setkání s experty

Novinky ve sféře punkčních tracheostomií nám představili P. Szeghy a M. Galgánek (Čadca). V první polovině výstižně a srozumitelně srovnal dr. P. Szeghy 6 technik punkční tracheostomie, které provádějí na svém pracovišti. Všechny tyto techniky využívají k zavedení kanyly Seldingerovu metodu, avšak každá v jiné modifikaci. Řečníci měli největší zkušenosti s Griggsovou metodou, u které konstatovali zároveň nejmenší procento komplikací. Dr. M. Galgánek v závěru představil novou metodu – Ciaglia Blue Dolphin – založenou na balónkové radiální dilataci, kdy je tracheostomická kanyla zaváděna přímo po dilatátoru a tím se předchází komplikacím jako je zvýšené krvácení či chybné zavedení kanyly paratracheálně a vytvoření emfyzému. Tuto novinku v loňském roce využili u 9 pacientů, přičemž pouze u jednoho konstatoval dr. Galgánek koplikaci s dilatací balónku pro jizvu v blízkosti stomie, a nutný následný přechod k metodě Griggsově. Poslední minuty byly věnovány zajímavé diskuzi posluchačů, ze které vyplynulo, že preference chirurgické či punkční tracheostomie záleží vyloženě na zvyklostech každého konkrétního pracoviště a neméně i na spektru pacientů.

13:00 stánek AKUTNE.CZ

Z našeho stánku již zůstal jen poslední stůl, židle a jeden počítač, proto se s Vámi tímto okamžikem loučíme s naší on-line reportáží. Nezbývá než pozvat Vás na příští, již 14. PG kurz Sepse a MODS, který se bude konat 24. - 27. ledna 2012 opět v Ostravě a který se zajisté minimálně vyrovná, dokonce možná i předčí, letošní velmi kvalitní kurz.

...sejdeme se na AKUTNE.CZ