Čtvrtek
Blok I. Dobrý sluha, zlý pán
Celá konference byla zahájena přednáškovým blokem Dobrý sluha, zlý pán. Jako první zazněla přednáška dr. Škulce (Praha), který se věnoval obecným zásadám ošetření kritického netraumatického pacienta v urgentní medicíně. Kritičtí pacienti tvoří 2-3 %, v PNP pouze cca 1-2 %, jejich včasné rozpoznání, diagnostika a léčba může zlepšit následnou prognózu. Zmínil koncept Emergency Critical Care (ECC), která představuje zařazení intenzivní medicíny v rámci rané péče o pacienta a končí tedy v okamžiku, kdy je indikovaná standardní opakovaná medikace, systematické ošetřovatelské postupy apod. Výhodou ECC může být tzv. step-down efekt, kdy po prvotním intenzivním zaléčení zejména mírně a středně závažných pacientů, nemusí být potřebná hospitalizace na intenzivním lůžku. Zejména v přednemocniční péči je ovšem třeba zohlednit časové a terapeutické možnosti, některé procesy musíme zjednodušit a ECC nemusí být vždy vhodná. Dále se věnoval obecnému přístupu ke kriticky nemocným, od jejich rozpoznání až po léčbu. Při rozpoznávání běžně využíváme třídění, s přihlédnutím k vitálním funkcím a také různým red flags. Následuje zajištění vitálních funkcí a syndromologická diagnostika. V urgentní medicíně je dominantní metodou ABCDE algoritmus, který představuje univerzální, jednoduchou pomůcku umožňující paralelní diagnostiku a terapii. Je ovšem nutné si uvědomit, že se stále jedná jen o vyšetřovací pomůcku a pokud budeme zaměřeni pouze na ABCDE, můžeme být zaslepení samotným algoritmem a snadno ztratit klinický kontext. Několik minut bylo věnováno i širokému využití POCUS v urgentní medicíně v rámci diagnostiky různých stavů jako např. plicní embolie, endokarditida nebo septický šok. Následně je v postupu nutné indikovat potvrzovací zobrazovací metody a přesunout se k terapii v souladu s terapeutickými balíčky pro dané onemocnění.
Dále předstoupil Bc. Jakub Dědek (Pardubice) a promluvil o imobilizačních pomůckách v přednemocniční péči (PNP). Začátkem vybídl k zamyšlení, proč používáme imobilizační pomůcky. Pacienti s penetrujícím poraněním trupu mají při imobilizaci páteře prokazatelně vyšší mortalitu než pacienti bez imobilizace a proto při těchto poraněních není imobilizace páteře indikována. V případě tupých poranění jsou pro imobilizaci krční páteře specifická kritéria. Klíčovým parametrem je zde úroveň vědomí. Kritéria jsou nejlépe vyjádřena v aktuálním vydání učebnice Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) vydávané americkou organizaci NAEMT. Nevhodné nasazení krčního límce může zhoršit celkový stav pacienta, ale pro jeho úplné vyřazení z PNP v tuto chvíli není dostatek dat.
Užitečnou pomůckou u zlomenin femuru v PNP je tzv. trakční nebo také Thomasova dlaha, která snižuje mortalitu a také potřebu analgézie. Další pomůckou s prokazatelným benefitem je pánevní pás. U pacientů, kteří jsou indikováni jak k trakční dlaze tak k pánevnímu pásu lze nasadit obě pomůcky, přestože to výrobce nedoporučuje. Nejdříve je třeba nasadit pánevní pás, teprve pak trakční dlahu, která se nesmí opírat o symfýzu. Závěrem vyzdvihl správnou indikaci použití imobilizačních pomůcek a uvědomění, že imobilizace může škodit.
Blok uzavřel dr. David Peřan (Karlovy Vary) přednáškou o kompetenci zdravotnických záchranářů v praxi. Zdůraznil současný vývoj demografie jak pacientů, tak nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP) v kontextu stárnutí populace. Společně s nedostatkem personálu má na záchranáře také vliv nárůst výjezdů stupně naléhavosti N3. Vzdělávací instituce nekladou na tento typ výjezdů dostatečný důraz a jejich množství tak může přispět k rychlejšímu vyhoření pracovníků ZZS. Ve světle uvažování o zvýšení kompetencí zdravotnických záchranářů dr. Peřan také poukázal na zásadní rozdíl mezi zákonem danou kompetencí k provádění a skutečnou schopností činnosti provádět. Legislativa dává záchranářům kompetence dle aktuálních doporučení pro záchranáře, která vyšla ve věstníku MZ. Zde však vstupuje do hry skutečná schopnost provádět tyto postupy. Vzdělávání záchranářů musí probíhat jak v pregraduálním režimu, tak v režimu postgraduálním, aby mohli pracovat s dostatečnými schopnostmi a kompetencemi pro přednemocniční péči. Přednáška vedla k bohaté diskusi se zásadními otázkami, jestli záchranáři vůbec chtějí navýšit kompetence a jaká je role lékařů v PNP, kteří slouží omezené množství služeb na ZZS.
Blok II. Můj čas je…
Dr. Kočí (Hradec Králové) si připravil přednášku o triáži na místě úrazu. Po stručném seznámení s historií následovalo zopakování kritérií pro triage pozitivitu pacientů a vyzdvižení problematických bodů. Zatímco fyziologické parametry se i v terénu hodnotí snadno, kategorie anatomického poranění a mechanismu úrazu mohou činit větší problémy. Co se týče anatomie, bývají některé úrazy špatně vyhodnoceny jako nestabilní pánevní kruh nebo zlomeniny 2 a více dlouhých kostí, čímž se z pacienta nesprávně stane triáže pozitivní (T+) pacient. Při hodnocení mechanismu úrazu dochází k nadhodnocování výšky či rychlosti nebo zohledňování jiných okolností jako rotace vozidla či náraz do pevné překážky. Samotný mechanismus úrazu by měl být navíc pouze doplňujícím parametrem, nikoliv rozhodujícím. Toto všechno vede ke zbytečnému nadhodnocování stavu pacienta a přehlcování traumacenter. Na celkové situaci se může přičinit i neochota některých periferních nemocnic přijímat úrazové pacienty. Dr. Kočí uvedl kritéria pro triage pacientů dle American College of Surgeons (ACS) 2021. Figurují zde tzv. červená a žlutá kritéria, která rozlišují mezi vysokým a středním rizikem pro vážné zranění.
Svou přednášku Zvedni sluchátko “Příteli chvátej SOS” zahájila dr. Oborská (ZZS JmK) záznamem hovoru na linku 155 a poukázala na často opomíjenou činnost operátorů. Jednalo se o autonehodu se střetem osobního automobilu a motorky. První posádkou na místě byla letecká záchranná služba (LZS) a dr. Oborská v tomto bodě položila otázku, o kterého pacienta se by se účastníci starali prvně. Většina obecenstva by se starala prvně o řidiče vozidla, který byl vyproštěn hasiči a při příletu LZS měl lapavé dechy, žaludeční obsah kolem úst a masivní zevní krvácení v oblasti skalpu. Pacient byl krátce resuscitován, po zajištění dýchacích cest došlo k obnově spontánního oběhu a byl převezen do traumacentra. Druhý pacient, motorkář nalezený v bezdeší cca 60 m od vozidla, byl ihned po nehodě laicky resuscitován metodou TANR. Vstupní rytmus pacienta byla bezpulzová elektrická aktivita s širokými komplexy a resuscitace byla nakonec ukončena. Dle patologického vyšetření měl motorkář zranění neslučitelná se životem. Závěrem dodala, že dělat správná rozhodnutí lékařům usnadní praxe, interní školení, odborné kurzy, ale také mentální pohoda a work-life balance.
K řečnickému pultu se opět postavil dr. Kočí s tématem polytraumatu u těhotných. Přednášku začal otázkou, jestli jsou u těhotných postupy jiné a ihned odpověděl, že ne. Těhotenství zjistíme v PNP v prvé řadě dotazem a pohledem, případně nálezem těhotenské průkazky. V případě bezvědomí pak lze na urgentním příjmu provést klasické vyšetření hCG. Rizika traumatu spojená s těhotenstvím se liší dle stádia těhotenství. Během I. trimestru je děloha v kostěné pánvi a nehrozí přímé poranění plodu. Největším rizikem je tak potrat. Ve II. trimestru je již děloha mimo pánev a obsahuje velké množství plodové vody. Největším rizikem je zde abrupce placenty. Během III. trimestru děloha vyplňuje celou dutinu břišní a při poloze na zádech komprimuje dolní dutou žílu. Poloha s podloženým pravým bokem může vést k úpravě fyziologických funkcí bez jiných intervencí. Také během transportu je podložení boku s výhodou. Fyziologicky mají těhotné vyšší minutovou ventilaci, tepovou frekvenci, srdeční výdej i cirkulující objem. V algoritmu XABCDE je u těhotných třeba myslet na zpomalenou pasáž žaludkem a tedy i větší riziko aspirace, obtížnější ventilaci, pozdní manifestaci šoku a také diferenciální diagnostiku eklampsie a traumatického poranění mozku. Do detekce život ohrožujícího krvácení musí být zařazeno také vyšetření per vaginam. Alterace plodu vždy předchází změně stavu matky. Posledním bodem dr. Kočí vysvětlil, že v oblasti zobrazovacích metod se indikační kritéria u nemocných nemění.
Závěrem bloku zazněla kazuistika o poruše vědomí nejasné etiologie od dr. Korbela (Brno). U 34letého pacienta se po práci na zahradě rozvinul kolapsový stav, byla zavolána ZZS, po jejímž příjezdu u pacienta přetrvávala porucha vědomí (GCS 3) a insuficientní dýchání. Byla zahájena volumoterapie s dobrou reakcí, byly zajištěny dýchací cesty a pacient byl na UPV transportován na urgentní příjem. Na urgentním příjmu byla v laboratorních výsledcích odhalena leukocytóza, metabolická acidóza a těžká koagulopatie s prodloužením TT, ACT a aPTT. K došetření koagulopatie bylo využito i viskoelastických metod a vzhledem k výsledkům vzniklo podezření na intoxikaci heparinem. Po iniciální korekci koagulopatie se pacient probudil do plného vědomí s přetrvávající zmateností a amnézií. Při následné hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP) byla napravena iontová dysbalance s AKI a bylo provedeno neurologické došetření s negativním nálezem. Naproti tomu imunologické vyšetření prokázalo pozitivní tryptázu a případ byl uzavřen jako anafylaktický šok, který se rozvinul pravděpodobně po kousnutí pavoukem zápřednicí jedovatou, hojně se vyskytující v této oblasti. Koagulopatie, která iniciálně nasvědčovala užití heparinu, byla vysvětlena jako následek sekrece heparinu z mastocytů při anafylaxi. Na konec přednášky se dr. Korbel zmínil o viskoelastických metodách a na obrazové dokumentaci ukázal korekci koagulopatie v průběhu péče o tohoto pacienta.
Blok III. Když prostředí diktuje péči
Do světa transplantační medicíny nás zavedla transplantační koordinátorka paní Telecká (Brno). Ozřejmila posluchačům, jakým způsobem běžně probíhá transport orgánů určených k transplantaci a s jakými limitacemi se potýkáme. Nejvíce orgán ohrožuje tzv. studená ischemie, která začíná od momentu spuštění plegického roztoku až do obnovení oběhu v těle příjemce. Aby nedošlo k trvalému poškození orgánu a jeho znehodnocení, je nutné nepřekročit maximální čas studené ischemie, která je stanovena různě pro každý orgán, přičemž u srdce je tento čas nejkratší, a to 3-4 hodiny. Novou možností transportu je tzv. mimotělní perfuze za využití perfuzního přístroje. Jedná se o metodu, která umožňuje výrazné zlepšení klinických výsledků, optimalizaci orgánů mimo tělo a jejich rekondici. Praktické využití a výhody mimotělní perfuze znázornila na kazuistice týkající se transportu srdce od polytraumatizovaného dárce z Martina do Brna. Kvůli tomu, že se očekával dlouhý explantační čas, nebylo by možné srdce doručit včas. Avšak díky spolupráci s IKEM a využití vypůjčeného perfuzního přístroje bylo možné převézt bijící srdce za normotermie perfundované dárcovskou krví a vyhnout se tak studené ischemii během transportu. Limitací těchto přístrojů je jejich vysoká cena, ovšem zejména ve velkých zemích jako USA představují jedinou možnost jak transportovat orgány k vhodnému příjemci.
Se svým příspěvkem předstoupila dr. Dominika James Šeblová (Praha) a mluvila o strukturálních nerovnostech v urgentní péči pohledem sociálního epidemiologa. Dle Ústavy Světové zdravotnické organizace (WHO) má každá lidská bytost právo na nejvyšší dosažitelnou úroveň zdraví. Dostupnost zdravotní péče je v různých geografických oblastech různá a už to je prvním rozdílem případně nerovností v urgentní péči. Nerovnosti začínají už hovorem na dispečink. Lidé ze socioekonomicky nižších skupin nemají vždy dostatečné vzdělání a znalosti jak správně vést hovor na zdravotní záchrannou službu. Osoby s nižším vzděláním volají na ZZS častěji a je třeba si položit otázku, jestli tomu tak není kvůli nedostupnosti jiné péče. Po ponechání těchto pacientů v domácí péči jsou pak také častěji akutně přijímáni v nemocnicích během následujících 24 hodin. Rozdíly vidíme i mezi pohlavími, kdy je u žen častěji volen konzervativní postup a setkávají se s častějšími nežádoucími účinky kardiovaskulární terapie. Velkou roli může hrát nepoměr mužů a žen ve studiích, které se stávají podkladem pro doporučené postupy. Poslední nerovností, kterou zmínila, je nerovnost rasová. Afroameričané a hispánci dostávají dle dostupných dat signifikantně nižší analgézii. Dle dostupných studií máme všichni alespoň nějaké předsudky, tedy tzv. implicitní bias. Tyto předsudky je tak třeba si uvědomit a zlepšit tím kvalitu poskytované péče.
Se smutným tématem dopravních nehod záchranné služby předstoupila Bc. Romana Pochylá (Brno). Začala stručným shrnutím technických specifikací vozidel užívaných Zdravotní záchrannou službou Jihomoravského kraje. Řidiči ZZS mají speciální trénink na akreditovaném pracovišti. Navzdory mýtům nemohou vozidla ZZS vždy jezdit bez rychlostního limitu. Bez rychlostního limitu může jet pouze vůz odpovídající na událost stupně naléhavosti N1, kdy jediným omezením je konstrukční limit vozidla. Za posledních 10 let ZZS JmK eviduje 25 nehod zaviněných řidiči ZZS a 35 nehod zaviněných ostatními účastníky provozu. Na místo každé nehody směřuje inspektor provozu, který nabízí psychickou podporu posádce a také organizačně zajišťuje náhradu posádky do služby případně aktivaci policie ČR. Nehody mají také významný ekonomický dopad na ZZS, kdy v případě určení vozidla k totální likvidaci je pojišťovnou vyplacena přibližně čtvrtinová cena vozu bez výbavy. Pozitivním nálezem z nehod je, že veškeré vybavení splňuje fyzikální specifikace a vydrží na místě i v případě autonehody.
S přednáškou Zoufalí rodiče zoufalých dětí předstoupila dr. Veselá (Praha). Téma intoxikací otevřela dvěma krátkými kazuistikami intoxikací mladistvých, na kterých ukázala, že počet intoxikací dětí a adolescentů každým rokem stoupá. Objasnila, jak to v současnosti je s často skloňovaným kratomem a HHC. HHC se nyní vyskytuje mezi zařazenými psychoaktivními látkami a nesmí se tedy prodávat. SÚKL má 2 roky na zkoumání a vyjádření k dalšímu zařazení. Kratom spadl do šedé zóny, avšak od 1.7. by měl být zařazen mezi psychomodulační látky, které se mohou prodávat s omezeními. Stává se stále dostupnějším v různých formách a kombinacích s jinými drogami.
Kratom se sice váže na stejné mí opioidní receptory jako opiáty, ale s jinou strukturou, navíc účinkuje i na jiné receptory např. serotonergní. Naloxon, který je při intoxikaci kratomem doporučen, tedy nemusí kratom vůbec účinně vytěsnit. Dr. Veselá se věnovala ale i dalším novým drogám. Populárními se stávají bonbony s muscinolem způsobující těžkou kvalitativní poruchu vědomí s halucinacemi. Jejich účinek se dostavuje až 1-3 hodiny po použití a může trvat až 8 hodin. Tyto bonbony jsou zcela legální a běžně dostupné. K terapii se využívá benzodiazepinů, při poruše vědomí je na zvážení UPV. Stejně tak je běžně dostupným N-ethylpentedron patřící mezi amfetaminy. Mezi žáky základních a středních škol se využívá tzv. lean, což je kombinace opiátového sirupu proti kašli (v ČR legálně nedostupný) se sprite/mouintain dew a s tvrdými bonbony. Všeobecně je u těchto drog terapie v urgentní medicíně převážně symptomatická.
Blok IV. Škola základ života
Dr. Andrea Pokorná (Brno) se po přestávce ujala slova a promluvila o vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků, zejména záchranářů. Kategorizovala problematické oblasti vzdělávání na mezinárodní, národní, lokální a institucionální. Z mezinárodních vyzdvihla nevyužívání potenciálu mezinárodně uznávaných odborníků a také zpochybňování akademické úrovně na mezinárodním poli. Na národní úrovni vynesla do popředí jistou animozitu mezi různými vzdělávacími institucemi napříč republikou. Na lokální úrovni zdůraznila nedostatečnou spolupráci s lokálními vzdělavateli. O institucionálních problémech hovořila dr. Pokorná celým zbytkem prezentace. Instituce trápí například nedostatek akademiků a také technického zázemí pro vzdělávání. Na většině míst také nejsou dostatečné kapacity pro uchazeče. Mezi vzdělávacími obory pro NLZP také dochází k výraznému přelévání studentů a skutečný přestup mezi obory není možný. Současné kroky pro zvýšení efektivity výuky také ztěžují rozvoj vědy a výzkumu v oblasti NLZP. Zdůraznila také problémy ve vzdělávání jako takovém, jako například příliš velké skupiny pro výuku, náročnost sladění studia a života, ale také absence relevantního navazujícího magisterského studia a prostoru pro další rozvoj.
Na svou předchozí přednášku navázal dr. Peřan, tentokrát s tématem Směr vzdělávání v programu zdravotnické záchranářství. V současnosti jsou zdravotničtí záchranáři (ZZ) připravování pro to, aby byli v budoucnu schopni pracovat na urgentním příjmu, v přednemocniční péči či v akutní intenzivní péči. Po absolvování bakalářského programu pak v ČR neexistuje mnoho možností kariérního růstu. Pro ukázku si vybral dr. Peřan schéma možných trajektorií zdravotnických záchranářů ve Velké Británii, kde jsou jasně stanovené cesty, jak se pohybovat směrem klinickým, vědeckým, manažerským či výukovým. Zdá se, že v ČR pokulhává cesta zejména směrem vědecké činnosti, ale i cesta vyšších pozic směrem vzdělávání. V současné době je v řešení, jakým způsobem by se měla upravit příprava, vzdělávání a možnosti ZZ. Bakalářský program by mohl připravovat studenty jen pro práci v PNP či pro péči na urgentním příjmu. Nutné je zavedení navazujících magisterských oborů, které by sloužily k prohlubování znalostí v oblasti urgentní medicíny, ale i paliativní péče či spíše intenzivní medicíny v nemocničních zařízeních. Magisterské programy a následné specializace by mohly umožnit rozšíření kompetencí ZZ. Uvedl také nový doktorský program Univerzity Karlovy Experimentální intenzivní medicína pro lékaře i nelékařské zdravotnické profesionály. Motivací k otevření doktorských programů pro záchranáře je zejména následné pokrytí předmětů, jejichž garanty musí být lidé s doktorátem a aktivní publikační činností, ale i prestiž oboru.
Slovo si převzal dr. Jaššo (ZZS MSK) s tématem Vzdělávání a adaptační proces v 21. století. Začátkem popsal rozdíly mezi adaptačním procesem za dob jeho studia a v současnosti. Dle jeho slov šlo očekávat nedostatek lékařů a záchranářů v PNP mnohem dříve než v roce 2025. Popsal také proces zrušení povinných praxí záchranářů v lůžkové péči. Zdůraznil také, že odpovědět na aktuální požadavky naučit a odeslat do praxe větší množství záchranářů má svá úskalí, hlavně v oblasti kapacit vzdělávacích zařízení a celého systému. Také zdůraznil problematiku nejednotné adaptace napříč republikou. Vyzdvihl úroveň vzdělávání zdravotnických záchranářů v České republice, která je jeho slovy “evropská špička”. Zdravotnický záchranář je po škole vybaven velkým množstvím znalostí a schopností. Špatné a nejednotné adaptační procesy ztěžují schopným absolventům uplatnění v oboru, který šli původně studovat.
Dr. Cmorej (Ústí nad Labem) si připravil přednášku o fenoménu zakleknutí násilné osoby v kontextu současného poznání. Uvedl čtyři případy úmrtí po zakleknutí v ČR. Celosvětově bývají tyto případy spojeny s excitovaným deliriem, často v souvislosti s užitím pervitinu či kokainu, pronační polohou a vstupním nedefibrilovatelným rytmem. Všeobecně se dá říci, že zakleknutí omezuje mechaniku dýchání, ale dle recentních studií není příčinou poziční asfyxie. K úmrtí dochází nejspíše kvůli kombinaci agitovanosti, výrazné metabolické acidózy s hyperkalemii a zakleknutí, které zhorší preload. Neexistuje bezpečná doba zakleknutí, proto by měla být jeho délka minimalizována na co nejkratší dobu, a to maximálně 3 minuty. Klíčová je pravidelná kontrola vědomí a případné zahájení resuscitace včetně AED.
Blok V. Dvě pravdy – jeden svět
Blok zahájil dr. Jiří Knor (Praha) přednáškou o vývoji neodkladné resuscitace a významu ECPR. V úvodu připomněl fáze, kterými organismus prochází při náhlé zástavě oběhu, tedy fázi ischemicko-anoxickou do zahájení KPR, hypoxickou během KPR a nakonec reperfuzní po dosažení ROSC. Zdůraznil také to, že srdce není jediným orgánem, který trpí při zástavě oběhu. Krom známých fenoménů omráčeného myokardu promluvil krátce také o vlivu zástavy na mozek a také o syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Probral několik historicky chybných postupů a co se změnilo od dob profesora Safara. Touto cestou se dr. Knor dostal k dlouho očekávanému ECPR. Úvodem popsal klady a zápory této metody. Prezentoval výsledky známé Prague OHCA studie a jejich interpretaci. Mimo to také krátce promluvil o studiích, například ARREST nebo INCEPTION, která neprokázala signifikantní rozdíl mezi pacienty léčenými klasickou KPR a ECMO skupinou. Metaanalýza dostupných studií ukazuje význam spíš v případě zástavy ve zdravotnickém zařízení. Pár slov také věnoval problematice mechanické KPR. Prezentaci zakončil současným stanoviskem Evropské resuscitační rady (ERC). Dle slov ERC jsou rozhodujícími faktory pro využití metody ECPR časová a místní dostupnost.
Závěr odborného obsahu prvního dne byl věnován cílené hemosubstituční terapii pacientů s ŽOK v důsledku traumatu, o které hovořila dr. Vaníčková (Brno). Mezi prvními příčkami příčin úmrtí v souvislosti s traumatem jsou i nadále preventabilní příčiny jako podceněné krvácení a pozdně zahájená nebo neadekvátně vedená terapie. Včasně zahájená terapie zaměřená na exogenní faktory je esenciální. V mnoha zásadách terapie např. restriktivní volumoterapie či podání kyseliny tranexamové panuje všeobecná shoda, avšak v případě hemosubstituce se postoje liší. Existují tři základní postupy týkající se hemosubstituce, a to podání transfuzních přípravků v poměru 1:1:1, podání plné krve, které nemá v současnosti oporu v doporučeních, či cílená substituce. Dr. Vaníčková zastává poslední ze zmíněných přístupů. Cílená hemosubstituce spočívá v tom, že k hrazení dochází na základě výsledků viskoelastických metod. Výsledky spolupráce FN Brno se ZZS KV naznačují, že by pozornost měla být přesunuta do PNP, aby se zabránilo rozvinutí traumatem indukované koagulopatie (TIC). Pro PNP neexistuje žádné doporučení pro typ podaného přípravku, avšak empirické podání fibrinogenu se jeví jako vhodný prostředek pro prevenci rozvinutí TIC. Pro zlepšení prognózy pacientů je mimo jiné potřebná spolupráce mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, mezioborová shoda na vedení terapie, vyhodnocení kvality a organizace zavedené léčby a udržitelnost terapie z hlediska budoucnosti.
Pátek
Blok VI. Velká dramata malých hrdinů
Den zahájil dr. Macko (Zlín) povídáním o domácích porodech z pohledu soudního znalce. V úvodu se vyjádřil k současné legislativě. Zákon říká, že rodička nemá v kontextu výběru místa porodu absolutní svobodu. V minulých letech bylo možné vidět spíše málo domácích porodů, ale jejich množství v ČR stoupá. Odborné společnosti mají na domácí porody spíše negativní pohled, zejména pro jejich rizikovost. Organizace sdružující duly nemají jednotný pohled. V problematice domácích porodů se setkává několik aspektů a často skloňovaným pojmem je tzv. humanizace porodnictví a dr. Macko vznesl otázku, jestli bylo české porodnictví někdy nehumánní. Ze zemí Evropy nejotevřenější domácím porodům je Spojené království. Dle jejich doporučení jsou domácí porody proveditelné za správných podmínek, tedy za předpokladu, že těhotenství je fyziologické a nekomplikované, v případě komplikací lze na domácí porod navázat adekvátní transport do zdravotnického zařízení a u porodu jsou přítomni alespoň dva zdravotničtí profesionálové, z nichž alespoň jeden je vyškolen v neodkladné péči o novorozence. Z pohledu lékaře v přednemocniční péči je adekvátní vyhodnocení situace po domácím porodu náročné, zejména pro nedostatek anamnestických údajů o těhotenství, porodu a mnohdy dalších aspektech. Závěrem dr. Macko představil tři kazuistiky, ve kterých figuroval jako soudní znalec.
Na téma o domácích porodech navázala Mgr. Machálková (Brno) svou přednáškou o odpovědnosti porodních asistentek a dispečerů ve světle práva. Začala nejdříve výše zmíněnými domácími porody, ve kterých popisuje rozpor práv matky a dítěte. Dítě má právo na ochranu zdraví, které se realizuje ještě před narozením. Rodička má právo na respektování a nezasahování do rodinného života. Při porušení jednoho z těchto práv tak soud musí hodnotit proporcionalitu, tedy jestli byl zásah úměrný situaci, a racionalitu, tedy jestli byl potřebný. V roce 2015 soud zamítl žádost o rozšíření oprávnění k vedení fyziologických porodů v domácím prostředí. Soud však vyzval MZ, aby se problematice věnovalo. Dle doporučení MZ a platného práva ústavní soud shledal, že domácí porod není zdravotní službou a nevztahuje se na něj legislativa týkající se fyziologického porodu ve zdravotnickém zařízení. Rodička se tak může rozhodnout pro domácí porod, ale ona a osoby zúčastněné přebírají zodpovědnost za jeho průběh. Porodní asistentky mohou domácí porod vést, ale proces není a nesmí být nabízen jako zdravotní služba. Ve druhé části přednášky mluvila Mgr. Machálková o dispečerech ZZS. Problematické aspekty ukázala třemi kazuistikami a jako výstup z těchto kazuistik uvedla tři hlavní body. Vždy je potřeba vytěžit z hovoru co nejvíce o situaci. Tyto informace je pak nutné pečlivě vyhodnotit a v případě nejasností počítat s horší variantou. V neposlední řadě, je ale třeba respektovat přání pacientů.
Další v pořadí vystoupila dr. Šeblová (Praha) se svou přednáškou o zranitelných a znevýhodněných skupinách v urgentní medicíně. Na úvod vymezila, které skupiny osob mohou být znevýhodněné. Patří mezi ně například senioři, psychiatričtí pacienti, menšiny, obézní pacienti, ale i ženy nebo děti, cizinci. Dále se již dr. Šeblová zaměřila pouze na dětské pacienty. Zejména malé děti nejsou schopny verbalizovat a popsat bolest, takže mohou být jejich problémy bagatelizovány. Kromě toho lze definovat další subkategorie zranitelných dětí, tedy děti s handicapem či chronickým onemocněním, děti ze socioekonomicky slabších rodin, migranti, děti v ústavní nebo náhradní péči a děti týrané či zanedbávané. Týrané a zanedbávané děti můžeme poznat na základě vzhledu dítěte (hematomy, podvýživa, apod.), anamnézy, ale i chování dítěte a jeho rodičů. Prostředí dítěte by mělo být jen pomocných faktorem. Mezi hlavní bariéry, které komplikují péči o pediatrické pacienty, patří zejména skutečnost, že poskytovatelé urgentní péče nemají dostatečné kompetence v této oblasti. Kromě toho se systémy péče adaptují na potřeby dětských pacientů velmi pomalu, urgentní příjmy nemají vybavení potřebné pro děti a v specifické potřeby dětí nejsou zohledněny v traumaplánech. Pomoci může zvyšování kvalifikace zdravotníků prostřednictvím odborných kurzů a vzdělávacích programů, měla by být ale zajištěna také dlouhodobější praxe v dětské intenzivní a urgentní péči.
Dr. Dominik (Brno) publiku přiblížil problematiku perakutních infekčních onemocnění v přednemocniční a lůžkové péči. Ročně probíhá celosvětově 50 milionů případů sepse vedoucí k orgánové dysfunkci, přičemž polovinu těchto případů tvoří děti a z toho 20 milionů tvoří děti do 5 let. Trajektorie takových pacientů pak může být různá od úplného vyléčení, přes přežití s dlouhodobým handicapem až po úmrtí. Na přelomu let 2022/2023 došlo v Evropě včetně Česka k významnému zvýšení invazivních infekcí způsobených pyogenními streptokoky. Jejich hlavním faktorem virulence je M protein bránící fagocytóze a znesnadňující opsonizaci. Zazněla kazuistika dosud zdravého 14letého chlapce, u kterého se náhle rozvinula dušnost. Chlapec byl pro alteraci vědomí a významnou dechovou insuficienci zaintubován posádkou RLP a převezen na urgentní příjem. Zde byla odhalena rozsáhlá bilaterální bronchopneumonie s fluidothoraxem. Mikrobiologické vyšetření potvrdilo infekci Streptococcus pyogenes. Během hospitalizace bylo nutné léčit závažný septický šok a syndrom toxického šoku s multiorgánovým selháním a rhabdomyolýzou. Díky terapii a rozsáhlé ošetřovatelské péči došlo k úpravě stavu, stabilizaci oběhu a weaningu. Avšak kvůli trombóze obou a. tibialis a rozsáhlým nekrózám bylo nutné přistoupit k oboustranné amputaci berců. U Infekcí pyogenními streptokoky běžně dochází k rozvoji deficitu proteinu C. Jeho substituce sice dle studií nemá vliv na přežití, ovšem dle zkušenosti dr. Dominika
Přednáškovou část konference ukončil dr. Štoudek (Brno) svým příspěvkem o pediatrickém traumatu. V rozvinutých zemích je trauma nejčastější příčinou úmrtí nebo invalidity u dětí. Dlouhodobě nejčastější příčinou traumatu u dětí zůstávají pády, ale i tak se složení pacientů v mnoha ohledech mění. Ve spojených státech vidíme pokles závažných traumat u dětí, který v našich krajinách nenajdeme. Kvalita péče o dětské trauma ovšem stoupá, přestože současná doba prezentuje nové příčiny traumatu. Novinkami jsou například elektrokoloběžky nebo vyšší dostupnost trampolín a skákacích hradů. Netradičními pacienty jsou děti s úrazy spojenými s virtuální realitou. Extrémní sporty byly vždy součástí pediatrického traumatu, ale dříve byl hlavním zástupcem motokros. Nyní vidíme úrazy ze sportů jako je parkour, BMX nebo downhill. Pro ilustraci dat dr. Štoudek přiložil kazuistiku pacientky po nehodě na elektrokoloběžce. Na evropské i lokální úrovni pozorujeme nárůst útoků nožem a střelných poranění mezi dětskými pacienty. Střelba je až 3x smrtelnější než poranění nožem. I zde dr. Štoudek přiložil kazuistiku šestnáctiletého chlapce s bodným poraněním pravého hemitoraxu. V neposlední řadě vidíme také nárůst sebevražedných pokusů či týrání a zanedbávání péče. Pro praxi tyto změny znamenají posun v diagnostice a specializaci urgentní péče. Výzvou je a svým způsobem zůstává zejména komunikace s rodiči, kteří mnohdy navštěvují urgentní příjmy s drobnými úrazy.
Resusci Cup 2025
Publikum mělo možnost sledovat finále soutěže Resusci Cup 2025. V závěrečném klání se utkaly týmy ZZS Zlínského kraje a ZZS Středočeského kraje. Byl pro ně připraven komplexní scénář, ve kterém se museli postarat o pacienta zavaleného pod lavinou se zástavou oběhu. Kromě toho nás dr. Kubalová (Brno) a dr. Peřan seznámili (Karlovy Vary) se zadáním včerejšího úkolu, kde se soutěžící potýkali s resuscitací rodičky a současnou poporodní péčí o předčasně narozeného novorozence. Záznam všech soutěžících týmů je dostupný také na YouTube.
Vyhlášení vítěze posterové sekce a vítěze Resusci Cup 2025
Ještě před oznámením výsledků soutěže Resusci Cup proběhlo vyhlášení posterové sekce. Vítězným posterem se stala práce s názvem Trénink diagnostiky pro zdravotníky s využitím pokročilého jazykového modelu od Martina Slaniny, Romana Slaniny a Josefa Škorcha z Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Vítězům i všem zúčastněným gratulujeme.
Pak už zbývalo jen jediné, a to oznámit, který tým si odnese v letošním roce pohár Resusci Cup a bude reprezentovat Českou republiku v mezinárodní soutěži. Vítězem se stal tým L AMPLE ZZS Středočeského kraje. Mockrát gratulujeme a přejeme hodně štěstí do Stockholmu.
