ČTVRTEK
SÁL SAPPHIRE
Trajektorie pacienta s infekcí
Třetí den Colours of sepsis odstartoval v sále Sapphire dr. Chvojka (Plzeň) a povídal nám o pacientech s lokalizovanou infekcí a progresí v sepsi. V úvodu položil zásadní otázku a to „Co můžeme zlepšit u pacientů v jednotlivých fázích sepse?“
Měli bychom zpozornět, když se nám opakovaně pacient vrací s infekčními potížemi, má nespecifické symptomy, při rychlé změně a progresi zdravotního stavu nebo absenci jiného vysvětlení. Až 50 % pacientů hospitalizovaných pro sepsi před rozvojem sepse vyhledalo lékaře a alterace mentálního stavu bývá nejčastějším symptomem, naopak zvýšená teplota nemusí být přítomna. Dále je nutné přijmout fakt, že neexistuje biomarker pro sepsi. CRP a PCT nejsou specifické markery sepse. Jako slibná se ve studiích jeví analýza distribuční šíře monocytů (MDW) z pravidelných odběrů. Dále by se dle pana doktora sepse měla považovat za emergentní stav, podobně jako polytrauma nebo CMP. Zde zdůrazňoval, že pozdní podání antibiotik zvyšuje mortalitu. Jako poslední bod uvedl trošku kontroverzní tvrzení, že „Sepse neexistuje“ a argumentoval tím, že sepsi jsme si vytvořili jako umělý konstrukt, ale je to stav značně individuální a progredující z lokalizované infekce. K individualitě řekl, že někteří pacienti profitují a jiní neprofitují z podání kortikoidů a dalších léčiv. Rozlišení se dá dělat na základě genotypu, ale prakticky je to těžko proveditelné, proto uvedl slibnou studii, kde pacienty rozdělili do 4 skupin na základě vývoje teploty. Jednotlivé skupiny vykazovaly odlišné odpovědi v produkci cytokinů a reakci na medikaci. Toto by mohla být budoucnost, která povede k individualizaci terapie sepse. Slovo jako další řečník dostal dr. Karvunidis (Plzeň) s přednáškou na téma „Pacient se sepsí ve fázi SIRS“. V tomto stavu, kdy se rozvíjí cytokinová bouře a celkový hyperinflamatorní syndrom, se zdá být velmi důležité rozlišit pacienty, kteří mají závažnější průběh a kteří méně, protože se u těchto skupin bude lišit terapie. Závažnější, hyperinflamatorní stavy reagují dobře na podání imunomodulační terapie včele s kortikoidy, ale také IL-1R antagonisty (anakinra), JAK-STAT inhibitory, IL-6(R) inhibitory a IVIG. Naopak u pacientů s mírnějším průběhem způsobilo podání zmiňovaných imunomodulačních léčiv horší průběh a vyšší mortalitu. Jako návrh terapie hyperinflamačního stavu u sepse uvedl kombinaci kortikosteroidů, IL-1RA a IVIG, terapie by měla být započata co nejdříve a měla by být co nejkratší. Jak je to s pacienty se sepsí ve fázi CARS nám objasnil dr. Hruda (Brno). Pan doktor hned ze začátku navázal na kontroverzní tvrzení dr. Chvojky s tím, že „CARS neexistuje“. Dle jeho slov je tato anti-inflamatorní odpověď přítomna už v průběhu SIRS jakožto odpověď na primární insult a tato fáze CARS je plynulým pokračováním této odpovědi na insult. Dále pan doktor přednášel o mnohých změnách, ke kterým dochází na úrovni transkripce, epigenetiky i metabolismu, jejichž vlivem dochází k anergii, apoptóze a anti-inflamatornímu stav, což všechno vede k celkovému stavu imunosuprese. Další vlivy na CARS má imunosenescence, septická encefalopatie a samotná terapie septického šoku. Důsledky CARS mohou být nezvládnutí primárního infektu, sekundární infekce, reaktivace dormantních virových infekcí jako CMV a herpesviry, PICS a zhoršení preexistujících komorbidit. Terapeuticky se CARS dá ovlivnit rychlým zvládnutím primárního inzultu, co nejkratším užitím katecholaminů a steroidů, imunomodulací. V imunomodulaci jsou slibné PD-1 a PD-1L inhibitory. Na závěr tohoto ranního bloku slovo dostal dr. Helán (Brno) a povídal o pacientech se sepsí ve fázi PICS a PSS. Úvodem definoval pojmy post-septického syndromu (PSS) a post-ICU syndromu (PICS). PSS začíná být závažným medicínským problémem s dopady na kvalitu života, neschopnost návratu do práce, rehospitalizacemi a významnou finanční zátěží na zdravotnický systém.
Nejčastějšími příčinami jsou rekurentní infekce a KVS potíže. Symptomy PSS jsou kombinací fyzických, psychických a kognitivní potíží. Mezi fyzické lze řadit chronické bolesti, únavu nebo dysfagii. K psychickým potížím patří například rozvoj PTSD nebo spánkových poruch, hlavními rizikovými faktory jsou rozvoj psychologických symptomů už na ICU a užívání BZD. U kognitivních poruch je hlavním rizikovým faktorem výskyt a délka deliria při pobytu na ICU. Dále tito pacienti mají vyšší pravděpodobnost rozvoje nemocí KVS, CKD a poruch imunitního systému. V prevenci PSS je zásadní prevence deliria a opatření s tím spojené. Terapie PSS by měla být multidisciplinární záležitostí, farmakologická léčba se neuplatňuje, ale prokazatelně účinná je jakákoliv forma rehabilitace.
Resuscitace a urgentní medicína
Jako první svým příspěvkem upoutal obecenstvo dr. Chvojka (Plzeň), který se ptal, jestli dokážeme vždy rozpoznat závažné trauma. Závažný úraz je nejčastější příčinou úmrtí u osob mladších 40 let a jeho rozpoznání je tak naprosto zásadní. Identifikace traumatu začíná už na dispečinku ZZS. Obecně vidíme u dispečinku spíše overtriage, v důsledku kterého je až každý druhý vzlet HEMS zrušen pozemní posádkou. Videohovory na dispečink v Norsku nezměnily proporci pacientů dle stupnice NACA, nevedly k prodloužení aktivace letecké záchranné služby (LZS), ale snížily nepotřebné vzlety. Lékař na místě má k dispozici různé techniky (např. triage kritéria, UZ, shock index aj.), které ale také nejsou vždy spolehlivé. Naopak u starší populace pozorujeme spíše fenomén undertriage. V budoucnosti medicínu traumatu čeká dle dr. Chvojky právě stárnoucí populace a její zvýšená fyzická aktivita, ale také boj s kapacitou traumasystému. Jako další se ujal slova dr. Bodor (Bratislava) s týmovým přístupem k traumatické zástavě oběhu (TCA). Trauma vedoucí k zástavě jsou tupá nebo penetrující. Nejčastějšími příčinami TCA jsou hypoxie, hypovolémie, tenzní pneumothorax a tamponáda. Mezi běžné, ale nutné intervence tak patří oxygenace, zástava nebo alespoň minimalizace krvácení a podání krevních derivátů. V rámci specifických postupů je doporučena digitální thorakostomie případně reuscitativní thorakotomie. Po ověření TCA je prvním krokem právě bilaterální thorakostomie, v případě tupých poranění minimalizace vnitřního krvácení (pánevní pás, TXA a volumoterapie) a v případě penetrujících poranění thorakotomie. Před obecenstvo následně předstoupil dr. Truhlář (Hradec Králové) a osvětlil, kdy je indikována resuscitativní thorakotomie. Doporučené postupy ERC jasně stanovují, že v případě TCA s penetrujícím poraněním hrudníku bez návratu spontánní cirkulace (ROSC) po bilaterální thorakostomii máme přistoupit k resuscitativní thorakotomii, jestliže splníme 4P, tedy praxe (víme, jak na to), pomůcky, prostředí a nakonec prodlení, tedy jestli je čas od zástavy <15 minut. Benefity přednemocniční thorakotomie jsou vidět jak v zařízeních s velkými zkušenostmi (např. Londýn), tak v zemích s menším podílem penetrujících poranění (Nizozemí). Po tomto úvodu dr. Truhlář prezentoval kazuistiku včetně videozáznamu první resuscitativní thorakotomie v přednemocniční péči (PNP) provedené v ČR. Jednalo se o čtrnáctiletého chlapce s penetrujícím poraněním hrudníku. I přes snahy týmu LZS byla resuscitace neúspěšná, pitva následně ukázala penetrující poranění aorty které nebylo při otevření hrudníku zřejmé. Na dr. Truhláře navázal dr. Gretz (Hradec Králové) s dalšími kazuistikami týkajícími se dalších dvou resuscitativních thorakotomií provedených v ČR. Pacient v první kazuistice byl po nejasném hovoru na dispečink nalezen ve vaně s krví a ránou na hrudníku. Navzdory thorakotomii, snahám o volumoresuscitaci za použití plné krve však péče nevedla k návratu spontánní cirkulace. Pacient v kazuistice druhé měl rovněž penetrující poranění hrudníku, ale pro ztíženou dostupnost byla LZS první posádkou na místě společně s hasiči. I přes provedenou thorakotomii a snahu o volumoresuscitaci krystaloidy se nepodařilo dosáhnout ROSC. Slovo si pak opět přebral dr. Truhlář a vrátil se k otázkám kdy, proč, kde a jak.
Posledním bodem programu byla interaktivní kazuistika s názvem Cirkulárka, vedená dr. Gányovicsem (Rimavská Sobota). V této kazuistice se vydala pozemní posádka RLP k šedesátiletému pacientovi v bezvědomí neznámého stáří s řeznými ranami na končetinách zádech, hrudníku i na břiše s odhalení střevních kliček. Posádka naložila turniket k zástavě končetinového krvácení, podala kyslík s maskou s rezervoárem průtokem 15 l/min, podali bolusy teplých krystaloidů a přikryli pacienta izolační fólií. Při GCS 10 se rozhodli neintubovat, provedli minimální analgetizaci ketaminem a triage pozitivního pacienta trasportovali do traumacentra 1. typu. Během transportu do nemocnice došlo k rozvoji tenzního pneumotoraxu, který byl dekomprimován digitální thorakostomií. Po předání traumatýmu pacient rychle deterioroval a navzdory intenzivní resuscitaci za využití všech zdrojů se nepodařilo dosáhnout ROSC.
Urgentní příjem
Blok o urgentním příjmu zahájil dr. Chvojka (Plzeň) s tématem Není sepse jako „sepse“ – aneb sepsis “mimics“ na urgentním příjmu. Dle dostupných dat se mnoho “sepsí” nakonec ukáže být jinou diagnózou. Mezi tato mimika mohou patřit hematoonkologické diagnózy, jako jsou hemofagocytární lymfohistiocytóza (HLH), trombotické mikroangiopatie (TMA) nebo katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS). Heterogenní skupinou diagnóz jsou intoxikace, které je vždy potřeba mít mezi diferenciální diagnostikou. Často se i v přednemocniční péči (PNP) zapomíná na diagnózu přehřátí (heat stroke), která vyžaduje okamžitou intervenci. Závěrečným poselstvím přednášky byl spíše způsob uvažování.
Jakou další přistoupila k pultu dr. Ječmínková (Ostrava) s tématem vyšetření eFAST a jeho dynamiky. V úvodu představila kazuistiku pacientky po pádu ze 4. patra. Vyšetření eFAST ukázalo hemothorax vpravo a fluidoperikard. Při konzultaci s kardiochirurgem a kardiologem však nebyl nalezen fluidoperikard původního rozsahu a CT vyšetření rovněž popsalo perikard bez patologie. Po drenáži hemothoraxu a stabilizaci došlo k rozvoji další oběhové nestability. UZ vyšetření ukázalo fluktuující intermitentní srdeční tamponádu. Operační revize odhalila rupturu ouška levé síně. U vysokoenergetických traumat jsou tupá poranění srdce přítomna až u 70 % pacientů, ale ruptura perikardu není na urgentním příjmu častá, pacienti často umírají již v PNP. Ruptury myokardu s rupturou perikardu se často mohou ukazovat jako jednostranný hemothorax s minimálním perikardiálním výpotkem. Na diagnostiku není jednotný konsensus, v popředí však stojí EKG a odběry kardiomarkerů. Mezi komplikace patří arytmie, které se mohou vyskytnout až do 48 h od inzultu a také opožděná ruptura srdce. Další se slova ujala dr. Otáhalová (Ostrava) a začíná kazuistikou pacienta na urgentním příjmu s tromby v pravé síni a v obou plicnicích. Zde vstoupil do hry název prezentace - Primum non nocere. Byla indikována operační embolektomie a pacient byl po zotavení propuštěn domů. Diagnóza thrombus in transit je relativně častá a postup pro ni je nejasný. Retrospektivní studie ukázaly, že skóre PESI je použitelné k prognostikaci i pravostranných trombů, ale k jejich terapii nenabídly odpovědi. Do popředí se nově dostávají katetrizační metody, ale data pro jejich doporučení nejsou dostatečná. Přístup tak musí být vysoce individualizovaný a klíčem tak zůstává samotná diagnostika plicní embolie.
Na pódium následně předstoupila dr. Müllerová Dissou (Praha), aby promluvila o dětské urgentní medicíně. Představila ji jako specifický obor 21. století. V USA je možné se specializovat v dětské urgentní medicíně již od 70. let minulého století. V ČR máme dětské urgentní příjmy pouze dva, zejména protože musí navazovat na další specializovaná dětská pracoviště (ARO, chirurgie a další). Ideálním lékařem tohoto oddělení je pediatr s výcvikem v urgentní medicíně. V této péči je nutné rozeznat pacienty, které je možné řešit ambulantně, které hospitalizovat na standardním oddělení a které na ICU. V dětské urgentní péči nejsou jednotné guidelines a systém UP nebo PLDD není připraven na některé pacienty. V ideálním případě tak dětská urgentní medicína nabídne racionální péči dětem od nekritických až po kritické. Jako poslední před sál Sapphire předstoupil Bc. Dědek (Pardubice), aby promluvil o významu třídících systémů na UP. Dle doporučení MZ by součástí recepce UP mělo být lékařské třídění, a to buď systémem ESI nebo MTS, některá zařízení však přesto mají vlastní třídící systém. Z dotazníkového zkoumání třídících systémů na českých urgentních příjmech vyplývá, že systémy v ČR jsou nejednotné, ale zároveň standardizované systémy nerespektují lokální strukturu. Školení zaměstnanců je také prováděno interně nebo vůbec a kontrola funkčnosti není součástí běžné praxe.
SÁL RUBÍN
Slavnostní zahájení Dne mladých intenzivistů
Jménem organizátorů Colours of Sepsis paralelní sekci mladých intenzivistů otevřel dr. Kula (Ostrava). Následně předal slovo postupně dr. Štouračovi (Brno), dr. Ševčíkovi (Ostrava), dr. Sklienkovi (Ostrava), dr. Vodičkovi (Ostrava) a dr. Jorovi (Ostrava), kteří nás srdečně uvítali na již 7. Dni mladých intenzivistů.
Kazuistiky
Blok otevřel dr. Demel (Ostrava) s kazuistikou Čas jsou ledviny. V přednášce se věnoval dvěma podobným kazuistikám z prostředí gynekologie a hematologie. U obou pacientek se po císařském řezu náhle rozvinula hemolytická anémie, trombocytopenie a orgánová ischemie. Pro začátek rozebral diferenciální diagnostiku trombotických mikroangiopatií v graviditě, poté se věnoval managementu konkrétních pacientech a nakonec odhalil i společnou diagnózu – komplementem mediovaný hemolyticko-uremický syndrom (KM-HUS) a jeho úspěšnou léčbu inhibitory komplementu. Zdůraznil, že zavedení inhibitorů komplementu významně mění outcome takových pacientů a brání rozvoji terminálního selhání ledvin. Následovala dr. Nekvindová (Zlín) s kazuistikou Diabetik. Promluvila o mladém non-compliantním diabetikovi 1. typu, který byl nalezen doma se zástavou oběhu. Po úspěšné resuscitaci a prvotním úspěšném zaléčení diabetické ketoacidózy na ICU začala narůstat oběhová nestabilita a přetrvával nejasný neurologický status. Na EEG byl posléze odhalen non-konvulzivní status epilepticus, nereagující na farmakoterapii a bylo nutno přistoupit k thiopentalovému komatu. Nakonec byl pacient úspěšně weaningován bez neurologického deficitu. Pak nás dr. Bartoš (Brno) obeznámil Kudy do dýchacích cest s případem pacienta přivezeného na urgentní příjem s masivním otokem jazyku a horních dýchacích cest. Ve spolupráci s ORL lékaři prožili adrenalinové chvilky, kdy se potkali se všemožnými komplikacemi – protnutou venou jugularis při koniotomii, nedostatečně funkčním minitrachem a srdeční zástavou pacienta. I po zdánlivém vítězství a úspěšném zavedení tracheostomické kanyly stav pacienta progredoval, byl odhalen oboustranný masivní pneumothorax, jehož zdrojem nakonec bylo iatrogenní poškození pars membranacea trachey při snaze o zajištění dýchacích cest. Nakonec byl pacient napojen na ECMO a definitivně ošetřen. Příčinou tohoto stavu byl angioedém indukovaný ACEi. Dr. Bartoš upozornil,
Blok kazuistik zakončil dr. Renza (Praha) s kazuistikou zaměřenou na svalovou slabost na ICU. Starší pacientka s myasthenii gravis přišla do nemocnice pro chronickou ptózu a obrnu n. abducens. Po úvodní diferenciální diagnostice, vyloučení dekompenzace myasthenie, negativní magnetické rezonanci a odběru likvoru stav pacientky progredoval, rozvinula se kvadruparéza, dysfagie a respirační selhání s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Z definitivní likvorologie byla prokázána vzácná forma Guillain-Barré syndromu, tzv. Miller Fisherův syndrom. Po neúspěšné léčbě plazmaferézou zvolili léčbu imunoglobulinem, která již byla s efektem a stav pacientky se začal zlepšovat.
Postrach služby
Den mladých intenzivistů pokračoval blokem zaměřeným na intenzivní péči v infektologii. První přednášky se ujal dr. Puškáš (Brno), který mluvil o herpetické encefalitidě. Primární infekce HSV 1 se projevuje jako gingivostomatitida s horečkou a puchýřky. Dále se infekce šíří axonálním transportem podél n. trigeminus nebo n. olfactorius. Je nejasné, jestli vzniká herpetická encefalitida jako primární infekce nebo reaktivací viru. Připomněl, jak vypadá klinický obraz u pacienta s herpetickou encefalitidou. Diferenciální diagnostika zahrnuje intoxikace, ložiskové CNS procesy, metabolické poruchy, sepsi, a další. Diagnostika pak obsahuje základní neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření (k vyloučení metabolických příčin), CT mozku (k vyloučení strukturálních lézí). Stěžejní je provedení lumbální punkce, kde bývá nález lymfocytární pleocytózy, normální nebo středně zvýšené proteinorachie, normální glykorachie a laktátu. Dále je pak důležitý PCR panel. Co se týče MR, jsou vidět hyperintenzity v T2 temporálně, orbitofrontálně a v insule. EEG nám pomůže vyloučit nekonvulzivní status epilepticus. Diagnostiku herpetické encefalitidy může zkomplikovat několik pastí, a to nerozpoznání encefalitidy, absence pleocytózy a falešně negativní PCR, které může být u velmi časné infekce nebo po předchozí terapii acyklovirem. Terapie zahrnuje podání acykloviru 10 mg/kg á 8 hodin po dobu 14-21 dní a dexametazon 8 mg á 6-8 hodin. Důležité je podat acyklovir už při suspekci na herpetickou encefalitidu, protože rozhodující je právě časné podání antivirotik. Další přednáškou pokračovala dr. Bartková (Ostrava) s cílem, aby HIV pozitivní pacient již nebyl postrachem služby, jelikož tohle téma je opředeno řadou mýtů a polopravd. V minulosti byla pro pacienta pozitivita HIV rozsudkem smrti, díky současné moderní léčbě, která dlouhodobě potlačuje množení viru a snižuje riziko přenosu na jiného jedince, tomu už tak ovšem není.
Dále se paní doktorka věnovala epidemiologii HIV ve světě a v ČR a uvedla, že je mnoho lidí, kteří ani netušít, že jsou HIV pozitivní. Při sebemenším podezření bychom tedy měli testovat anti-HIV protilátky. Co se týče HIV pozitivních pacientů na JIP, žádný léčebný postup u nich není kontraindikován, zahájení antiretrovirové terapie (ART) není prioritou, ale prioritou je řešení stavu, který vedl k pobytu na JIP. Dále je důležitá razantní terapie oportunních infekcí, při kterých dokonce dochází k odložení ART o několik týdnů. Jestliže pacient užívá ART, pokračuje se v léčbě, případně je možné krátce na pár dní terapii vysadit. Ohledem lékových interakcí nebo jakékoliv nejistoty je možné kontaktovat HIV centrum. Paní doktorka poté uvedla kazuistiku, u které vysvětlila přístup k postexpoziční profylaxi a jak postupovat. Doporučené postupy je možné najít na www.infektologie.cz. Dr. Koníčková (České Budějovice) pak přešla od virových infekcí k bakteriálním, a to konkrétně na téma nekrotizující fascitidy. Začala kazuistikou, ve které znázornila dramatickou progresi nekrotizující fasciitidy od nově vzniklého otoku s bolestivostí horní končetiny až k exitu letalis v průběhu časového intervalu čtyř hodin. I přes podporu oběhu, ATB terapii a konzultaci s chirurgem nebylo možné zabránit progresi stavu. Pro nekrotizující fascitidu je typická právě rychlá progrese s destrukcí tkáně, systémová toxicita, ztráty končetin a někdy fatální průběh. Typické nálezy zahrnují erytém (v 72 %), edém, který se šíří nad erytém (v 75 %), velkou bolest (v 72 %), krepitus (v 50 %), kožní buly, ekchymózu a nekrózy (v 38 %). Celkový klinický obraz se vyznačuje obrazem septického šoku. Terapie zahrnuje neodkladnou chirurgickou intervenci, základní zajištění pacienta a kombinaci ATB tak, aby pokrývala celé spektrum – karbapenem nebo piperacilin/tazobactam, vankomycin a klindamycin nebo linezolid (u alergie). U streptokokového toxického šoku je výhodné podání intravenózních imunoglobulinů (IVIG). IVIG a klindamycin snižují množství cirkulujícího toxinu. Blok zakončil dr. Cimrman (Ústí nad Labem) svou přednáškou o invazivních meningokokových onemocněních. Tato onemocnění mají rapidní progres a závažné komplikace (DIC, purpura fulminans, Waterhouse-Fridrichsenův syndrom, peri/myokarditida, neurologické komplikace). Uvedl dvě kazuistiky a poté doporučení pro iniciální management.
Druhou volbou v případě závažné život ohrožující alergie je chloramfenikol. Dále v terapii figuruje tekutinová resuscitace a podpora oběhu katecholaminy.
Zprávy z cest
Jako první se k pultu postavil dr. Astapenko (Hradec Králové), který se vrátil z Mayo Clinic a podělil se o své zkušenosti. Cesta na Mayo Clinic je dostupná pro pregraduální i postgraduální studenty. Specifickou možností je tzv. clinical observationship, kam se může přihlásit každý lékař pomocí online formuláře. Dle dr. Chvojky je odbornost ne o tolik vyšší než v českých centrech, ale péče je více zaměřená na pacienty a zapojuje rodinu do léčebného procesu. Zároveň se drží zásad multidisciplinárního a team based přístupu. S další zprávou přišel dr. Nagypál (Banská Bystrica), který absolvoval exchange program v Royal Papworth Hospital v Cambridge. Jednalo se o praktickou stáž v centru zaměřeném na hrudní chirurgii, kardiochirurgii a vaskulární chirurgii. Ze 300 lůžek v nemocnici je 48 z nich intenzivních. V nemocnici dr. Nagypál zastával pozici senior fellow a dostal se tak velmi rychle k velkému množství práce. Překvapilo ho využívání staršího systému pro oběhovou podporu, ale také množství guidelines. Pacienti v závěru života mají na dveřích a posteli samolepku fialového stromu, která značí terminální fázi onemocnění. Hlavní věc, kterou si dr. chvojka odváží je jeho slovy “willingness to fail.” Slovo si následně vzal dr. Pařízek (Praha) se zkušeností z univerzitní nemocnice v Bruselu. Intenzivní péče a anestezie jsou v Bruselu oddělené, ale v dalších aspektech je systém podobný. Zajímavým konceptem je tzv. shockroom, kam jsou dovezeni pacienti jak mimonemociční, tak nemocniční a jsou zde zajištěni před převozem na JIP. Dr. pařízek upozornil na poněkud slabší zastoupení následné intenzivní péče, ale naopak přítomnost tzv. post-ICU ambulance. Lékaři mají také ve smlouvě zakotvených 25 % odpracovaného času mimo kliniku. Vizity mají na pracovišti více vzdělávací charakter a klinika má dlouhodobou spolupráci s univerzitou v podobě seminární soboty jednou za měsíc. Mikrofonu se dále ujal dr. Kutěj (Ostrava), který se vydal na stáž do Budapeště do Hungarian Army Hospital, kterou strukturou a velikostí přirovnává k Univerzitní nemocnici Královské Vinohrady. Na JIP používají otevřený systém pro neinfekční pacienty, boxový pro infekční. Dr. kutěj popsal mnoho kontrastů mezi moderními a zpátečnickými postupy. Zajímavým bodem je tzv. ICU manual, inspirace ze spojených států. Jedná se o krátký manuál doporučených postupů na JIP, který je psaný specificky na jejich pracovišti a každý čtvrtek se aktualizuje. Závěrem vyzdvihl dr. Kutěj zakotvení zahraniční stáže v doktorantském programu Masarykovy univerzity. Jako poslední se o zkušenosti podělila dr. Klabusayová, která se vrátila ze stáže v Boston Children’s Hospital, která je jednou z fakultních nemocnic při Harvard University. Dr. Klabusayová vyzdvihovala možnost učit se a diskutovat se světovou špičkou. Její umístění bylo na chirurgické JIP (MSICU). O pacienty se staraly lékařské týmy o alespoň 4 členech, ve složení vedoucího (attending), rezidentů, (fellows) a také nurse practitioners (NP). Podobně jako na výše uvedené Mayo Clinic i zde jsou vizity multidisciplinárním počinem a součástí jsou také rodinní příslušníci. Jednou za týden se odehrává seminář “morbidity” pouze pro kliniku a celonemocniční seminář “mortality”, který se také drží zásad multidisciplinárního přístupu. Závěrem dr. Klabusayová vyzdvihla personální zajištění, zapojení rodiny a kulturu interpersonálních vztahů.
SÁL PLATINUM
Výběr z bloku Sepse v pediatrii
Po celý den měli posluchači možnost si v kongresovém sále Platinum vyslechnout aktuality z dětské intenzivní péče. Dr. Fedora (Brno) si připravil přednášku ohledně nové definice dětské sepse. Sepse u dětí je specifická jejich odlišnými fyziologickými hodnotami životních funkcí a vyvíjející se imunitou. Kritéria SIRS a sepse pro dospělé tedy nelze uplatnit u pediatrických pacientů, protože nedostatečně identifikují děti v riziku. Zmínil se o Phoenix Sepsis skóre, které je možné u dětí použít. Jeho výhodou je, že může být vypočítáno, i když nám některá data chybí. Dr. Káňová (Ostrava) se v přednášce zamýšlela, který z parametrů je nejvhodnější pro zachycení a sledování sepse. Diagnostika sepse je obtížná, proto je snaha využít jednoduché, spolehlivé biomarkery. Do popředí se dostává metalomika infekcí. Ideální biomarker by měl mít vysokou specificitu a senzitivitu a časný vzestup u rozvíjející se sepse, měl by být levný s rychle dostupnými výsledky. Kinetika CRP začíná přibližně 4 hodiny po infektu, má sice vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Není proto samostatně dostatečně citlivý parametr pro diagnostiku časné novorozenecké sepse. Prokalcitonin podává bližší informace o typu patogenu. U dospělých pacientů jej lze využít k časné detekci sepse a korelovat dle něj ATB terapii. Nelze jej ale použít na rané novorozenecké sepse, protože bývá prvních 48 hodin nespecificky zvýšený. Presepsin sCD14-ST je relativně novým parametrem, který funguje i u mykotických infekcí. Má nejvyšší senzitivitu a specificitu u dospělých pacientů a mohl by být vhodným biomarkerem novorozenecké sepse. IL6 lze také považovat za vhodný marker, velmi rychle ale klesá i bez ATB terapie, proto jej lze zachytit jen chvíli. Závěrem doporučila kombinovat několik biomarkerů. Mgr. Macháčková (Brno) vysvětlila, jaké jsou současné možnosti metagenomického sekvenování nové generace (mNGS) při identifikaci patogenů u sepse. Objasnila, rozdělení generací sekvenování a jejich výhody, mezi které patří vysoká senzitivita, nezávislost na kultivaci a amplifikaci a široký rozsah detekce. Navíc se ukazuje, že jeho rutinní uplatnění v praxi by mohlo být cenově výhodnější a rychlejší v porovnání s klasickými metodami. O virové sepsi promluvil dr. Raffaj (Nottingham). Virová infekce je diagnostikována pozitivním výsledkem detekce antigenu, kulturou, PCR, serologickým vyšetřením nebo také tzv. nanopore sequencing. Prevence těžké virové sepse není známá.
Věnoval se jednotlivým typům virů včetně herpes virů, adenovirů nebo virů chřipky. Na závěr doplnil přednášku třemi kazuistikami neonatální virové sepse. Navázal dr. Dominik (Brno), od kterého si posluchači poslechli přednášku o betablokátorech a sepsi. Největší důraz byl kladen na selektivní betablokátory bez ISA. Při sepsi dochází k výrazné aktivaci sympatiku a až 60 % pacientů v těžké sepsi rozvine těžkou dysfunkci myokardu, tzv. septickou kardiomyopatii. Proto je třeba zasáhnout tzv. dekatecholaminizací. O roli betablokátorů v tomto procesu existuje jen mizivé množství dat. Dle studie využívající esmolol pro korekci tachykardie u septického šoku betablokátory nápadně redukují mortalitu. Výzkumy na zvířatech neposkytují konzistentní výsledky. V pediatrii není jejich role u sepse jasná.
Další se ujal slova dr. Průcha (Praha), který krátce shrnul možnosti imunoterapie při sepsi. Vysvětlil terapii monoklonálními protilátkami. Uvedl, že je nezbytně nutné individualizovat v tomto směru péči, protože dle studií mohou určité skupiny pacientů profitovat z anti-TNF terapie nebo z inhibice IL-1, zatímco jiné nikoliv. Závěrem bloku zazněla přednáška o metabolické resuscitaci u dětí od dr. Koudelkové (Brno). Metabolickou resuscitaci můžeme chápat jako intervence, které vedou k zlepšení mitochondriální aktivity. Tzv. HAT terapie zahrnuje hydrokortizon, askorbovou kyselinu a thiamin. Objasnila tedy roli thiaminu jako koenzymu v metabolismu glukózy a Krebsově cyklu. Vitamin C má řadu funkcí, uplatňuje se jako antioxidant, přímo inhibuje kyslíkové radikály a brání poškození endotelu. Hydrokortizon má silný imunomodulační a antiinflamatorní efekt, je třeba ale všímat si jeho nežádoucích účinků. Tyto tři látky fungují synergicky a doplňují se svými účinky.
Varia
Varia v dětské intenzivní péči zahájil dr. Blatný (Brno) s doporučeními pro život ohrožující krvácení u dětí. Vysvětlil, že k potřebě změnit doporučené postupy vedou nejen rozdíly v patofyziologii ŽOK u dětí, ale i provedené změny doporučení u dospělých pacientů a významné rozšíření viskoelastických metod. Mezi navržené změny doporučení patří i redefinice život ohrožujícího krvácení u dětí, kde byly prioritizovány klinické a laboratorní známky tkáňové hypoperfuze. Kromě opakovaně prováděných koagulačních vyšetření byl akcentován význam viskoelastických metod. Dále lze vyzdvihnout prioritizaci použití fibrinogenu, které je nadřazeno zahájení masivního transfuzního protokolu. O úskalích perioperační péče při velkých chirurgických výkonem u dětí jsme se dozvěděli od dr. Pízy (Praha). Hovořil o transplantacích jater u pediatrických pacientů a rozebral problematiku pooperačních komplikací, z nichž za zmínku stojí např. břišní kompartment syndrom, plicní a trombotické komplikace nebo akutní poškození ledvin, které vzniká přibližně u 30 % pacientů. Stran prevence perioperačních infekcí je podstatné individualizovat ATB terapii, která by měla reflektovat předoperační stěry. Dr. Klabusayová (Brno) sdílela informace o intubaci nosem v dětské intenzivní péči. Zmínila, že důvodem pro nasotracheální intubaci bývá údajná lepší tolerance, nižší úroveň sedace, časnější weaning a nižší četnost akcidentální extubace. Dr. Klabusayová se snažila dohledat pravdivost těchto tvrzení, přičemž porovnávala výsledky tří studií. Data o výhodách nasální intubace jsou omezená. Zdá se být méně riziková stran akcidentální extubace, avšak studie byly limitovány použitím bezbalonkových kanyl. U všech pacientů nad 3 kg by se měly používat spíše balonkové kanyly. Naopak orotracheální intubace je prokazatelně jednodušší, rychlejší, méně traumatická a zdravotníci s ní mají všeobecně větší zkušenost. Navázal dr. Čutora (Banská Bystrica) s recentními doporučeními k využití RTG pro kontrolu polohy centrálních žilních katétrů. RTG je až postprocedurální metoda, limitovaná tím, že se snažíme interpretovat 3D realitu z 2D obrázku. Ke kontrole polohy lze použít intrakavitární EKG, dodatečně pak ultrazvukovou kontrolu.
Ultrazvuk by měl být první volbou u novorozenců. Dr. Pokorná (Praha) se věnovala multisystémovému zánětlivému onemocnění u novorozence (MIS-N) způsobenému COVID-19. Významnou roli zde hraje vertikální přenos z matky na dítě. Podělila se o kazuistiku novorozence na jejich oddělení, jehož matka prodělala COVID-19 tři týdny před porodem. Primární adaptace novorozence byla dobrá, ale později se rozvinulo respirační a kardiovaskulární selhání s dermatitidou a horečkou. Posléze byl pozorován přechod do chronicity v rámci postcovidového syndromu. Na závěr dr. Heinige (Praha) prezentoval dvě kazuistiky dvou 16letých děvčat, které zemřely v důsledku maligního edému mozku při sepsi. U obou případů zůstává řada otázek, zdá se, že u obou mohl být maligní edém spojen s infekcí E. Coli a poruchou hematoencefalické bariéry. Jinými možnostmi jsou toxická encefalopatie, syndrom kapilárního leaku, renální dysfunkce a další.
Posterová sekce
V posterové sekci bylo prezentováno pět posterů, a to Život ohrozujúca hemoptýza u pacienta s jednokomorovou cirkuláciou, Motolské ECLS Centrum – ECMO pro dětské pacienty, Databáze léčiv v dětské populaci v ČR – CzechPharmPed se zaměřením na léčiva užívaná v intenzivní péči, Zcela raritní případ recidivující herpetické encefalitidy a Akcidentální hypotermie 22,9 °C: lidské limity a fibrilační práh.
SÁL SILVER
Vzdělávání personálu na pracovišti
Celý blok zahájila dr. Kosinová (Brno) a položila otázku, zda je lepší simulovat in-situ nebo v simulačním centru. Zapojila interaktivní element, kdy obecenstvo mohlo hlasovat, které faktory se podle nich vztahují na simulační centra a která na off-site simulace. Rozhodnutí, kde simulace dělat, by mělo nakonec vycházet z výukových cílů, cílové skupiny a nakonec účelu simulace. In-situ simulace jsou dobrým nástrojem pro zavádění procedurálních změn na pracovišti. Zásadní rozdíly mezi simulačními centry a in-situ simulacemi jsou například vybavení, zázemí, dostupnost personálu nebo motivace účastníků. Slova se dále ujal dr. Vafek (Brno) s povídáním o metodice vzdělávání na pracovišti. V prvé řadě je třeba plánovat, pro jakou skupinu a s jakým účelem je výuka vedena. Při vlastní výuce je třeba se řídit principy přístupu FAIR (Feedback, Activity, Individualisation, Relevance). Safe learning environment je zde naprosto zásadní, ale jeho zavedení na pracovišti je náročné. Dr. Vafek také zdůraznil, že v klinické praxi nikdy nejsme sami. Učit jednotlivce tedy nemá zdaleka takový význam, jako vzdělávání celých týmů. Mimo dobře známé rozdělení motivace na vnitřní a vnější představil dr. Vafek také princip amotivace. Výuka na pracovišti má své překážky, kam patří typicky nedostatek času, nedostatek prostředků, pasivita, malá podpora vedení.
Mgr. Říhová pokračovala svým příspěvkem o meziprofesních simulacích a svými zkušenostmi s kurzy kritických stavů na operačním sále. Chyba ve zdravotnictví je v USA 3. nejčastější příčinou úmrtí pacienta a trénink je tak naprosto zásadní. Zapojení tréninku základních dovedností před simulací sníží strach ze simulace a zvýší tak ochotu simulovat. Tyto simulace jsou vhodné pro realistický trénink týmové práce. Pokud jsou navíc vedeny in-situ, zlepší povědomí o alokaci lidských zdrojů a dostupnosti vybavení. Krom technických dovedností Mgr. Říhová zdůraznila význam hlavních komunikačních principů, jako je komunikační smyčka, 10 s for 10 minutes a sterilní kokpit. Závěrem dodala, že z počátku je zde vždy přítomný strach, ale zkušenost zvýší touhu po dalších simulacích. Blok uzavřel Mgr. Dvořáček, ředitel brněnského SIMU, a opět se zabýval rozdíly mezi in-situ simulacemi a simulacemi v simulačním centru tentokrát pohledem simulačního technika. Jako slabé stránky centra uvádí například rozdíl ve vybavení mezi simulačním centrem a pracovištěm. Jako výhodu simulačních center zdůraznil multidisciplinární tým, který umožní hladký průběh simulace. Nevýhody in-situ simulací jsou například vyšší nároky na lektora stran přípravy simulátorů a místnosti nebo přítomnost potenciálně rušivých elementů. Osvětlil pohled technika na přípravu simulace od přípravy simulátoru přes zvuk až po úklid po simulaci.
Workshop: Jak připravit adaptační proces na pracovišti?
Účastníci konference měli také možnost absolvovat workshop pod vedením dr. Kosinové (Brno), která nám nastínila, jak připravují adaptační proces na pracovišti pro mladé kolegy. Následně bylo v bohaté diskuzi probráno, jak by takový ideální „adapťák“ měl vypadat, kdy by měl začít, jakou formou a kam by měl mladého lékaře posunout. Dále jsme se věnovali roli školitele, mentora a jak důležité je pro mladé kolegy vytvořit bezpečné prostředí, kde se nebojí zpětné vazby a mluvit o problémech.
SÁL ANTRACIT
End-of-life a paliativní péče – co je v nových doporučeních?
V závěru dne vystoupila dr. Rusinová (Praha) s informacemi ohledně nových guidelinů v oblasti paliativní medicíny v prostředí intenzivní péče (European Society of Intensive Care Medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit). Jelikož se paní doktorka podílela na tvorbě těchto doporučení, představila publiku proces jejich přípravy a vzniku, který trval dva roky. Autoři používali publikované studie a literaturu za poslední dvě dekády. Zjistili, že mnoho z doporučení nemá dostatečnou míru důkazů, a tak jsou guidelines i pobídkou k dalšímu výzkumu a diskusi. Identifikovali sedm domén na pokrytí dané tematiky: variabilitu mezi státy, proces rozhodování, paliativní péče, komunikace, péče orientovanou na rodinu, mezioborovou spolupráci, konflikt a vyhoření. Výstupy šetření zahrnovaly témata jako například spokojenost s rozhodováním na JIP, truchlení, úzkost a deprese, přechod z intenzivní na paliativní péči nebo také nastavení léčby, která odpovídá životním hodnotám a cílům pacientů. Na závěr svého sdělení paní doktorka vyjádřila cíle do budoucna, kde zmínila potřebu změny legislativy ohledně závěru života v některých evropských zemích (např. Rumunsko), dále touhu, aby se tomuto tématu do budoucna věnovalo víc studií, aby doporučení měla větší míru důkazu a aby byla tato doporučení čtená a diskutovaná. Následně dr. Maláska (Brno) uvedl jejich iniciativu o překlad těchto guidelines do českého jazyka a otevřel diskusi s publikem.
