On-line reportáž z 27. ročníku Colours of Sepsis - část I.

ÚTERÝ

SÁL SAPPHIRE

SepsEast

Hlavní program 27. ročníku konference Colours of Sepsis otevřel dr. Beneš (Plzeň) se svou přednáškou na téma Unresponsivness in sepsis v rámci mezinárodního bloku SepsEast. Úvodem přednášky vysvětlil, proč je 50 % ICU pacientů zpočátku „fluid-responderů“, ale velice rychle tuhle schopnost ztrácejí. Dle statistik již 8 hodin po přijetí na ICU a iniciální terapii jsou jen 3 % pacientů fluid responzivních. Podobně rychle mohou ztratit schopnost reagovat na katecholaminy a další naše intervence. Vyzdvihl důležitost časné a efektivní antibiotické terapie, odstranění zdroje sepse, frekventní analyzování stavu pacienta a hlavně důvodů, proč pacient přestal být responzivní, protože  

„responsiveness is a key to success“. 

S přednáškou Assessing oxygen debt at the bedside navázal dr. Molnár (Budapešť), ve které na začátku upozornil na důležitý rozdíl mezi kyslíkovým deficitem a kyslíkovým dluhem. Poukázal na nutnost léčit i již přítomný kyslíkový dluh, ne jenom aktuální deficit, s čímž souvisí i úspěšnost léčby, potenciální rozvoj MODS a mortalita. Kromě zvýšení dodávky kyslíku máme možnost i snížit spotřebu kyslíku organismem analgosedací a potlačením sympatiku. Nesmíme rovněž zapomenout na tzv. hemodynamickou koherenci mezi makro a mikrocirkulací, která je spojena s časným nasazením vazopresorů a prevencí hypotenze. Se závažností a trváním hypotenze roste riziko akutního selhání ledvin nebo ischemické poškození myokardu. Dr. Ruszkai (Budapešť) si připravil přednášku Vasopressors in sepsis, whats new. Zopakoval důležitost našich stálých „partnerů“ v sepsi – antibiotika, tekutiny, vazopresory a hydrokortison, který významně snižuje spotřebu vazopresorů a také tlumí jejich nežádoucí účinky. Vysvětlil doporučení cílit na MAP > 65 mmHg. Upozornil na nutnost časného nasazení vazopresorů např. i přes periferní žilní vstupy, protože jejich opoždění výrazně zvyšuje morbiditu i mortalitu. Dále se věnoval konkrétním preparátům – od starších a spolehlivých jako noradrenalin, přes méně známé alternativy jako phenylefrin, až k novým, nadějným kandidátům jako vazopresin. Stejně důležité je správné načasování weaningu pacienta od vazopresorů. Dr. Lovric (Záhřeb) pokračoval s tématem Beta blockade in sepsis, kde na začátku popsal různé typy šoků a důležitost autonomního nervového systému u šokového pacienta. S rostoucí tachykardii nám postupně začne klesat srdeční výdej a s tím souvisí i potenciální benefit beta-blokátorů u septického pacienta. V podobné souvislosti máme množství dat pacientů, kteří podstoupili operační výkon a zároveň medikovali beta-blokátory. Výsledky randomizovaných studii snažích se posoudit bezpečnost a benefit podávání beta-blokátorů pacientům v septickém nejsou jednoznačné. Menší studie ukazují, že krátkodobé beta-blokátory jsou u septického pacienta bezpečné, ale důležitý je správný výběr pacienta, pátrání po příčině tachykardie a individualizace terapie. Pak jsme se přesunuli k septické encefalopatii v přednášce Brain monitoring in sepsis od dr. Jankowskeho (Varšava). Projevy postižení mozku mohou být různé – podivné chování, křeče, záchvaty, fokální deficit, až delirium nebo koma. 

Delirium krátkodobě zvyšuje mortalitu a ovlivňuje i dlouhodobý kognitivní outcome pacienta. 

Možností monitorování pacientů na ICU je mnoho – od jednoduchých škál po komplikované metody neuromonitorace. Dr. Jankowsky zdůraznil potřebu monitorovat bolest, hloubku sedace, známky deliria, ale i evaluovat septickou encefalopatii, potenciální ischemii mozku, monitorovat spánkový režim, detekovat záchvaty, s čím nám mohou pomoci moderní metody neuromonitorace – BIS, NIRS, pupilometrie nebo transkraniální ultrazvuk. Blok SepsEast zakončil dr. Záhorec (Bratislava) s přednáškou Streptoccocus pyogenes toxic septic shock. V úvodu poukázal na heterogenitu onemocnění S. pyogenes v závislosti na faktorech virulence. Dále se věnoval kazuistikám o nejvíce nebezpečné variantě – syndromu toxického šoku, kde poukazoval na nutnou časnou diagnostiku. Základem je nepodcenit infekce měkkých tkání, influenza-like prodromy nebo zažívací potíže, rozvoj generalizovaného erytém až makulární rash, palmární a konečně plantární deskvamaci. Tyto příznaky následuje rychle progredující selhání různých orgánových systémů. V laboratoři často dominuje trombocytopenie, hypoalbuminemie, koagulopatie a laktátová metabolická acidóza. Po včasné diagnostice je neméně důležitá rychlá a efektivní terapie v režimu multidisciplinární péče.

Hemokultury v intenzivní péči a jejich dopad na ATB léčbu

Blok o hemokulturách v intenzivní péči zahájila dr. Sedláková (Olomouc) a podělila se o aktuální doporučené postupy týkající se odběru hemokultur od ESCMID Study Group for Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis (ESGBIES) a také několik statistik z KARIM FN Olomouc. Při odběru hemokultur je klíčové dostatečné množství odebrané krve.

Větší objem odebrané krve zvyšuje senzitivitu hemokultury.

Nesmíme tedy váhat s odběrem 4-6 zkumavek. Zároveň je nutné držet se doporučeného objemu na odběrové lahvičce. Celá hemokultura by měla být odebrána pokud možno z jedné venepunkce a zkumavky by měly být označeny číslem pořadí odběru. Vzorek je také nutné odebrat v momentě, kdy je odběr indikován a před zahájením antibiotické terapie. Svým příspěvkem pokračoval dr. Kolář (Olomouc) a mluvil o spotřebě ATB v intenzivní péči. Dle dostupných statistik se první rezistentní kmeny na dané antibiotikum objevují během přibližně dvou let od zavedení antibiotika do praxe a klíčovým krokem je tak implemetace antibiotického stewardshipu na co nejvíce klinických pracovišť. V souvislosti s antibiotickou terapií lze identifikovat určité parametry, interpretovatelné jako indikátory kvality antibiotické terapie. Takovým parametrem není jen 30-denní mortalita u septických pacientů, ale také například spotřeba skupin antibiotik či konkrétních přípravků. Z jeho zkušeností z KARIM FN Olomouc pacienti benefitují z každodenních konzultací terapie s klinickým mikrobiologem. Stále aktuálnějším tématem nejen v intenzivní péči je rezistence ke karbapenemům. Vyjádřila se k ní dr. Bogdanová (Olomouc). Začala obecnými aspekty vzniku antibiotické rezistence, které začínají již u praktických lékařů. Rizikovost jednotlivých skupin antibiotik hodnotí WHO každý rok klasifikací AWaRe. Kmeny rezistentní na karbapenemy jsou v Evropě dobře sledované a jejich množství stoupá směrem na východ. Pro Českou republiku jsou velmi aktuálním tématem karbapenem-rezistentní kmeny pseudomonád a klebsiel. Deeskalace terapie karbapenemy je náročná a pomoci mohou doporučené postupy European Society for Clinical Microbiology and Infectious Disease (ESCMID). Svojí kazuistikou týkající se podávání antibiotika cefiderokolu, nového přípravku příbuzného s cefalosporiny, hematoonkologické pacientce navázal dr. Navrátil (Ostrava). Tato osmnáctiletá pacientka s nediferencovanou akutní leukémií v průběhu léčby začala trpět perianální a rektální flegmónou, dle stěru sníženě citlivou na karbapenemy. První antibiotikum kolimycinem se rychle projevilo svojí nefrotoxicitou a bylo nahrazeno kombinací imipenem/cilastin/relebaktam, která vedla k úplné remisi. Z onkologické indikace pacientka obdržela alotransplantát kostní dřeně, avšak pátý den po výkonu nastoupila bolest při defekaci a febrilní neutropenie. Na stěru z rekta i při kultivaci hemokultury byla identifikována P. aeruginosa CAR-R. Pro neúčinnost terapie byla mikrobiologická laboratoř požádána o test citlivosti na cefiderokol. Bakterie byla na antibiotikum citlivá a po 11 dnech terapie došlo k úplné remisi.  Blok zakončil dr. Sauer (Olomouc) svým povídáním o přínosu, ale také limitacích PCR. V úvodu promluvil o faktorech ztěžujících PCR analýzu z plné krve. Na trhu jsou však dostupné přístroje, které tuto analýzu zvládnou. Dr. Sauer vyzdvihuje nejen rychlost a specificitu, ale také analýzu základních rezistencí. Při srovnání výsledků kultivace a PCR detekce z plné krve pozorujeme střední až dobrou shodu výsledků a také urychlení detekce až o 1,9 dne. Výsledky jsou také srovnatelné pro G+ i G- kmeny.

Úvodní přednáška s panelovou diskusí

Po obědové přestávce pokračoval hlavní program přednáškou s panelovou diskusí. Blok zahájil dr. Kolář (Olomouc) přednáškou na téma Současný pohled na antibiotickou léčbu. Upozornil na vyšší pravděpodobnost vzniku komplikujících bakteriálních infekcí. Řada z nich je endogenního původu a souvisí s častějším používáním invazivních diagnostických a léčebných metod, rostoucí rezistencí bakterií a také stoupajícím počtem imunokompromitovaných pacientů a osob s implantovanými umělými materiály. Možnost představují atomární antibiotika, konkrétně grafenu s manganem. Díky kladnému náboji grafenu s manganem a zápornému náboji na bakteriální membráně dochází ke kovalentní vazbě a obalení bakterie. Zajímavé je, že v tomto případě u bakterií nevznikla rezistence. 

Je tedy možné, že nanotechnologie budou do budoucna hrát důležitou roli v antibiotické terapii. 

Dále zdůraznil potřebu adekvátní interpretace mikrobiologického nálezu s ohledem na klinický obraz.Proto je nezbytně nutná dobrá spolupráce a důvěra mezi klinickým mikrobiologem a ošetřujícím lékařem. Na to navazuje správně indikovaná antibiotická léčba, případně i zvážení nepodání ATB, a léčení jenom po nezbytně dlouhou dobu. Nesprávně indikovaná antibiotická terapie, na kterou je vyvolávající bakterie rezistentní, vede k zvýšené mortalitě. V tomto směru je důležité monitorování bakterií a jejich rezistence na daném pracovišti a v daném čase. Také je důležité sledovat, jak se bakteriální rezistence vyvíjí v čase. Takový přehled je vhodné mít nejen o pracovišti, ale také o konkrétním pacientovi. Dále se pan doktor zabýval načasováním, kdy zahájit, ale také kdy ukončit antibiotickou terapii. Následovala panelová diskuse, magistra Krejčí (Ostrava) zdůraznila důležitost důvěry a spolupráce mezi mikrobiologem a intenzivistou. Dr. Ryšková (Hradec Králové) se také zabývala spoluprací zdravotních pracovníků, a zmínila užitečnost i pro mikrobiology, kteří mohou při této spolupráci proniknout do světa intenzivní medicíny. Dr. Galková (Nitra) vyzvedla nutnost správné interpretace, uvážené antibiotické terapie ve správné dávce s ohledem na farmakokinetiku. Dr. Kula (Ostrava) uvedl, že ho zaujal pokles rezistentních bakterií na KARIM FNOL prezentovaný dr. Kolářem a uvedl zamyšlení, čím to může být způsobeno. Nakonec byl prostor pro odpovědi na otázky z publika. 

Hot topics in intensive care

Odpolední blok Hot topics in intensive care otevřel dr. Molnár (Budapešť) se svou přednáškou Endothelial protection with hemoadsorption in septic shock. Věnoval se dysregulaci imunitní reakce při sepsi. Poukázal na dosud ne úplně vysvětlený účinek hemoadsorpce u refrakterního septického šoku. Jedním z možných vysvětlení je protekce endotelu, protože laboratorní analýzou hemadsorpcí zachycených proteinů se prokázala vysoká toxicita pro endoteliální buňky, srovnatelná s toxicitou peroxidu vodíku. Na něj navázal dr. Gunst (Lovaň) s problematikou výživy u kriticky nemocných v intenzivní péči. V minulosti mnohé observace poukazovaly na možný pozitivní vliv časného zahájení výživy, ovšem současné studie časnost nutrice asociují s delším pobytem na ICU a četnými komplikacemi, nehledě na cestu podání – časně zahájena enterální nebo parenterální výživa neposkytuje benefit pro ICU pacienta. Pacienti v šoku nebo sepsi se nacházejí v tzv. feeding-resistant katabolizmu, který nedokážeme ovlivnit nutricí, neboť organizmus ji nedokáže utilizovat. Naopak časné zahájení plné výživy může pacienta poškodit, jelikož tlumí autofagii, ketogenezi, způsobuje výkyvy glykemie, čímž ještě zhoršuje hojení a zánětlivou reakci organizmu. Jednoznačné terapeutické okno nám dosud známé není, ale rychlý pokles fosfatémie, nárůst dusíkatých látek a kolísání glykémie s vysokou spotřebou inzulinu po zahájení nutrice jsou známkami možné nepřipravenosti organizmu. Pokračoval dr. Osuchowski (Vídeň) s přednáškou Extracellular Vesicles in Intensive Care Medicine: Hopes, Possibilities and Challenges, ve které vysvětlil význam extracelulárních vezikul v zánětlivé odpovědi organizmu, buněčné komunikaci a jejich širokou škálu imunoregulačních účinků. Jejich budoucnost by mohla spočívat v zlepšení diagnostiky nemocí, posouzení závažnosti sepse nebo šoku a predikce prognózy pacientů. Celý blok uzavřel dr. Bräuer (Göttingen) se svým zamyšlením o souvislosti mezi perioperační hypotermií a sepsí. Po každé indukci do anestezie klesá teplota jádra u pacienta z důvodu redistribuce tepla v organizmu. Kolem 60 % pacientů během anestezie překoná epizodu hypotermie. Nejvíce ovlivněná je koagulační kaskáda, jelikož obsahuje mnoho enzymů dependentních na teplotě organizmu. Stejně tak i na funkci trombocytů a leukocytů má hypotermie výrazně negativní vliv. S hypotermií roste potřeba krevních transfuzí, frekvence infekcí operační rány, septických komplikací a nakonec i deliria. 

Slavnostní otevření Colours of Sepsis a přednáška vzácného hosta

Závěrem prvního dne k publiku promluvil dr. Kula (Ostrava) a všechny přivítal na 27. ročníku konference Colours of Sepsis. Postupně se pak přidali také dr. Kopecký (Ostrava), dr. Maďar (Ostrava), dr. Havrlant (Ostrava), dr. Záhorec (Bratislava) a dr. Ševčík (Ostrava), kteří také uvítali účastníky na konferenci, popřáli zdárný průběh akce a dodali pár svých myšlenek. Následně obdržel dr. Kula ocenění Slovenské lékařské společnosti za jeho přínos a zásluhy. Pak už publikum čekala přednáška speciálního hosta, římskokatolického kněze, teologa, molekulárního biologa, bioetika, pedagoga, cestovatele, spisovatele a skauta v jedné osobě, Marka ‚Orko‘ Váchy. Ten otevřel mnoho zajímavých témat. Mluvil o tom, jaký je rozdíl mezi dobrým a vynikajícím lékařem a jak je možné se takovým stát. Od lékaře jsou totiž očekávány nejen znalosti a schopnosti, ale i jakýsi étos, příjemný postoj a přístup k pacientovi. 

Dobrý lékař léčí nemoc, vynikající lékař léčí pacienta. 

Pan Vácha zdůraznil, že lékaři by měli brát svou práci spíš jako povolání, nikoliv pouze jako zaměstnání. Zkušenost ukazuje, že lidé udělají svou práci lépe, pokud jsou hrdí na to, co dělají a jak odžívají své životy. Bytí lékařem může být cestou častokrát trnitou, ale odměňující. Zodpovědný život je ten nejlepší život, který existuje, a stojí za všechnu bolest a frustraci.

SÁL RUBÍN

Plicní hypertenze

Mezitím v sále Rubín začal blok přednášek zaměřený na plicní hypertenzi. Jako první si posluchači poslechli přednášku dr. Al-Hiti (Praha) o diagnostice a léčbě plicní hypertenze. Dr. Al-Hiti zmínil, že v současné době hraje naprosto zásadní roli v diagnostice echokardiografie, avšak definitivní vyšetření představuje pravostranná srdeční katetrizace. PH ovšem stále bývá diagnostikována pozdně kvůli nespecifické symptomatologii. Vyjádřil se k možnostem farmakoterapie, ale také vysvětlil indikace k transplantaci plic. Druhá v pořadí zazněla přednáška týkající se CTEPH (chronické trombembolické plicní hypertenze) od dr. Jansy (Praha). U přibližně poloviny pacientů po prodělání plicní embolie přetrvávají potíže, které v kombinaci s plicní hypertenzí tvoří CTEPH. Mezi rizikové faktory rozvoje patří opakovaná plicní embolizace, onkologické onemocnění, trombofilie aj.. Diagnostika je stále založena na V/P scintigrafii, jelikož CT angiografie nebývá tak výtěžná, pokud není prováděna radiologem s výbornou expertízou. 

U pacientů po plicní embolii s přetrvávajícími symptomy a bezpříznakových rizikových pacientů bychom měli provádět aktivní screening pro CTEPH. 

Ve farmakoterapii dominuje doživotní antikoagulace. V současnosti se vede diskuze o dostatečnosti NOAC, preferovanou volbou zůstává warfarin, zejména pak u antifosfolipidového syndromu. Život zachraňující výkon představuje plicní endarterektomie. Dr. Šimonek (Praha) následně přiblížil publiku téma transplantace plic ve vztahu k plicní hypertenzi. Klíčová je včasná konzultace s transplantačním centrem a zařazení na čekací listinu. Podělil se také o výsledky transplantačního centra ve FN Motol. Zde se u těchto pacientů vždy provádí bilaterální transplantace na periferním VA ECMO. Významným prostředkem je peroperační transesofageální echokardiografie, která poskytuje důležité informace jak anesteziologovi, tak i chirurgovi při provedení anastomózy na plicní tepně. Kvůli ochraně transplantovaných plic dramatickou reperfuzí po operaci je pacient ponechán na prolongovaném ECMO s postupným zvyšováním průtoku plícemi. Dále si dr. Kieslichová (Praha) připravila prezentaci o hepatopulmonálním syndromu a portopulmonární hypertenzi. Hepatopulmonální syndrom představuje narušení plicní oxygenace s souvislosti s tzv. V/P mismatch a rozvojem pravolevého zkratu. I zde je diagnostika komplikována nespecifičností příznaků (dušnost, únava). Až na experimentální využití inhibitorů angiogeneze neexistuje žádná medikamentózní terapie. Klíčová je transplantace jater, po které dojde k rezoluci až v 95% případů. Po transplantaci by měla následovat intenzivní dechová rehabilitace, inhalační epoprostenolol, NO nebo methylenová modř. V případě kontraindikace transplantace jsou pacienti odkázání na domácí oxygenoterapii a paliativní péči. Naproti tomu portopulmonální hypertenze spočívá v kombinaci portální hypertenze a plicní arteriální hypertenze. Jedná se o onemocnění, které výrazně ovlivňuje funkční stav a prognózu pacienta. Narozdíl od dříve zmíněného hepatopulmonálního syndromu není POPH indikací k transplantaci jater, naopak těžká nekontrolovatelná POPH je absolutní kontraindikací transplantace. Na závěr bloku jsme se vrátili k CTEPH a dozvěděli se více o perioperační péči při endarterektomii plicnice od dr. Michálka (Praha). Tento výkon je třeba provádět v DHCA tedy hluboké hypotermii. Pacient je chlazen na 18 °C a projde dvěma až třemi kompletními oběhovými zástavami bez perfuze mimotělním oběhem po dobu 15-20 minut. Dr. Michálek provedl publikum od předoperační péče, přes úvod do anestezie a kanylace až k samotnému výkonu a pooperační péči, závěrem rozebral typy krvácení se kterými se při výkonu můžeme setkat, z nichž nejriskantnějším je masivní krvácení plnící ETR, které musí být vyřešeno zavedením obturátoru bronchu. 

Akutní kardiologie

Před plný sál jako první předstoupil dr. Šramko (Praha) s přednáškou týkající se poruch rytmu nereagujících na léčbu z pohledu kardiologa-intenzivisty. Zaměřil se na fibrilaci síní (FiSi) a komorové arytmie. Standardem terapie FiSi zůstává kardioverze nebo rate control. Obě je třeba vhodně indikovat. Faktory podporující spíše volbu kardioverze jsou např. kardiogenní šok, posttachykardická dysfunkce levé komory a také selhání přístupu rate control. Dr. Šramko zdůraznil, že uvolnění existujícího trombu není jediný mechanismus trombembolické příhody po kardioverzi. Mnohem častější je tzv. “omráčení” síně a vznik trombu de novo.

Nejvíce trombembolických příhod tedy vzniká až druhý den po kardioverzi.

Jako nově dostupnou metodu uvedl akutní ablaci. Z oblasti komorových tachykardií mluvil přednášející zejména o arytmických bouřích. Do jejich managementu patří mimo farmakoterapii a nápravu iontových dysbalancí také sedace, overdrive stimulace, katetrizační ablace a také blokáda ganglion stellatum. Poslední možností zůstávají mechanické oběhové podpory. Slovo dostal také dr. Přeček (Olomouc) s přednáškou o kardiální dysfunkci při sepsi. První část se týkala septické kardiomyopatie, nejasně definované diagnózy přítomné u 10-70 % septických pacientů. Její diagnostika je náročná, mnohdy bývá diagnózou per exclusionem, ale afterload-related cardiac performance (ACP) je relativně novým parametrem schopným identifikovat septickou kardiomyopatii lépe než jiné parametry. Doporučeným postupem zůstává přidání dobutaminu. K diferenciální diagnostice patří zhoršení existujícího srdečního selhání nebo stresová kardiomyopatie (Takotsubo). Sepse může být spouštěčem dekompenzace srdečního selhání, které negativně ovlivňuje přežití septických pacientů. Sepse si žádá agresivní tekutinovou a srdeční selhání naopak tekutinovou terapii zdrženlivou. U těchto pacientů je nezbytná individualizace léčby a důsledná monitorace volémie. Další vstoupil na pódium dr. Ošťádal (Praha) s přednáškou Kardiogenní šok v roce 2025. Kardiogenní šok je definován jako syndrom způsobený kardiální dysfunkcí s následnou tkáňovou hypoperfuzí a klinická kritéria v současnosti zůstávají hypotenze a hypoperfuze. Ta však nejsou specifická pouze pro kardiogenní šok. Kardiologická společnost se tak obrací k přidání kritérií srdečního výdeje a tlaku v zaklínění. Dr. Ošťádal také zdůraznil, že pacienti po zástavě nejsou v kardiogenním šoku, ale spíše ve stavu sepsis-like šoku způsobeném tkáňovou hypoperfuzí během zástavy. S přihlédnutím k výše uvedeným informacím tak můžeme přehodnotit pohled na mechanickou podporu u pacientů v kardiogenním šoku. Slovo následně převzal dr. Pazderník (Praha) a ve své přednášce Endokarditida v roce 2025 nabídl svůj pohled na toto onemocnění. Standardem diagnostiky zůstávají Duke kritéria, ale možnosti diagnostiky se rozšiřují. U rizikových pacientů zdůraznil význam antibiotické profylaxe před stomatologickými výkony. K tématu rychlé diagnostiky zmínil mimo klasickou kultivaci také MALDI-TOF z plné krve nebo T2 analýzu. Ze zobracovacích metod doporučil transezofageální echokardiografii spíše než echokardiografii transthorakální. Poslední studie také ukazují, že pacient nemusí strávit celý průběh endokarditidy v nemocnici. Každý odborník se dnes ovšem může obrátit na web spravovaný Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) na adrese www.endokarditida.cz, kde nalezne aktuální informace ohledně endokarditidy pro klinickou praxi. K řečnickému pultu následně přistoupil dr. Pudil (Praha) a hovořil o plicní embolii v roce 2025. V oblasti diagnostiky se objevují nové metody spojené mimo jiné s umělou inteligencí, ale ještě se nedostávají do praxe. V terapii si upevňují místo rekombinantní analoga tPA, jako jsou altepláza nebo tenektepláza, ale také alfa2-antiplasmin. Alternativou k systémové trombolýze může být lokální trombolýza s katetrem nebo ultrazvukem asistovaná katetrová embolektomie. Jako rescue metoda je dnes relativně dobře dostupné VA-ECMO. Jak tedy nejvhodněji zvolit terapii různých stupňů plicní embolie? Praxe se pohybuje k zavedení Pulmonary Embolism Response Teams (PERT na pracovištích). Tyto trénované multidisciplinární týmy musí být zkušené v terapii plicní embolie a mohou tak nejlépe indikovat vhodnou terapii. Dr. Pudil pokračoval přednáškou eCPR. V roce 2025 se nejedná o novou metodu, ale její implementace zůstává mimořádně náročnou. Dr. Pudil krátce vysvětlil cestu pacienta se zástavou oběhu až k ECMO přístroji. Čas hraje v eCPR naprosto zásadní roli.

Mortalita pacientů napojených na ECMO po 60. minutě od zástavy výrazně stoupá.

Zásadní je také časná příprava kanylace. V rámci tohoto systému dostává ECMO centrum oznámení o zástavě společně se ZZS a tedy ještě dřív, než je ECMO vůbec indikováno. K minimalizaci času v zástavě bez podpory oběhu se také na mnoha místech včetně Prahy začíná zvažovat přednemocniční kanylace a napojení přístroje.

SÁL ANTRACIT

Výběr ze segmentu Věda a výzkum

Atmosféra v sále Antracit se nesla v duchu vědy a výzkumu. Dr. Gabrhelík (Zlín) vysvětlil v rámci své přednášky základní pojmy, které pomohou autorům zorientovat se ve světě článků, vydavatelství a databází. Je třeba dát si pozor nejen na predátorské časopisy, ale také na časopisy, které se nachází v tzv. šedé zóně, které by mohly autorovi případně zhoršit reputaci. Při přípravě publikace nám může pomoci několik lidí, ať už samotný vedoucí práce nebo i jazykové a editační služby. Od dr. Čundrleho (Brno) se publikum dozvědělo, jak napsat originální a přehledový článek. Vysvětlil, jaké otázky si podle něj v průběhu tvorby článku musí autor klást. Doporučil napsat kostru celého manuskriptu najednou a pak doplňovat a upravovat detaily. Ideální je podle něj začít metodikou. Upozornil že i na metodiku se vztahuje self-plagiátorství, proto nám mohou dopomoci parafrázovací programy. Co se týče výsledků, je vhodné využít tabulky a grafy, musíme si však dát pozor na duplikaci dat. Vůbec nejdůležitější částí manuskriptu je diskuze, ve které bychom neměli zapomínat ani na kontradikční studie. Závěrem ještě vysvětlil typy review článků a obecné zásady jejich tvorby. Důvody, proč publikovat kazuistiku nastínila dr. Klementová (Olomouc). Kazuistikou jsme schopni popsat situace, které doposud nebyli zcela popsány. Jedná se o unikátní vzdělávací nástroj přinášející praktické informace a může rovněž vést ke zlepšení klinické praxe. Nevýhody kazuistik spočívají ve velkém riziku zkreslení a nadhodnocení, protože se zaměřují jen na vzácné případy. Při jejím psaní si musí autor uvědomit, pro jakou cílovou skupinu píše, zachovat strukturu textu a nepodcenit ani diskuzi. Závěrem promluvil dr. Sklienka (Ostrava) o analýze a interpretaci vědecké studie. Doporučil, že v prvé řadě je třeba se podívat na jaké pacienty byla studie zaměřena a jaká byla kritéria pro jejich (ne)zařazení. Následně postupně prošel jaké faktory mohou zkreslit výsledky studie.

STŘEDA

SÁL SAPPHIRE

Metabolizmus

Druhý den Colours of Sepsis v sále Sapphire odstartoval dr. Těšinský (Praha) s přednáškou Sval: klíč k přežití. Na úvod povídal o tom, že pacientovi v kritickém stavu se metabolismus přesouvá do fáze katabolismu a v řádu několika dnů po inzultu se dusíková bilance postupně srovnává, až dojde k shiftu do anabolické fáze. Problém je, pokud k tomuto shiftu nedojde. Pacient se dostává do perzistentního inflamatorního katabolického syndromu, což významně hraje v neprospěch svalů. Tato fáze je také charakteristická rozvojem anabolické rezistence. Dle uvedené studie během 1. týdne pobytu na ICU dochází ke ztrátě 15 % svalové hmoty a následně 2 % každý další den. Při ztrátě více než 20 % svalové hmoty je pouze 50% úspěšnost weaningu z orgánové podpory. Do třetího dne tělo pouze minimálně zvládá utilizovat exogenně podávané substráty. S postupující rekonvalescencí tato schopnost stoupá, s čímž přichází příležitost intervence po nutriční stránce. Pokud pacient nemá renální selhání, tak se jeví být s benefitem podávat více bílkovin, ale být opatrní s kaloriemi kvůli overfeedingu. Od 4. dne na ICU by mělo být mířeno na minimum 1,3 g/kg/den bílkovin, ideálně 1,5 g/kg/den. V dalších dnech je možné navyšovat až na 2 g/kg/den. Biomarkery perzistentního inflamatorního katabolického syndromu jsou zvýšené zánětlivé markery, nízký albumin a trvající nízká hladina lymfocytů. Kromě řešení příčiny stavu je po metabolické stránce důležitá právě vhodná, personalizovaná výživa, časná mobilizace a rehabilitace, antiinflamatorní terapie a následná péče. S přednáškou Játra: bez nich to nejde navázal dr. Krivuš (Martin). Uvedl, že mortalita mezi pacienty se sepsí s dysfunkcí jater se pohybuje mezi 54 a 68 %, což je více než úmrtnost pacientů se sepsí s dysfunkcí dýchacího systému. Játra hrají ústřední roli při zánětu a poškození orgánů při sepsi. V diagnostice poškození jater používáme standardní biochemické jaterní markery a vybrané zobrazovací metody. Pro terapii poškození jater při sepsi nejsou dostupné guidelines, řídíme se tedy terapií sepse. Na závěr dr. Krivuš shrnul důležitost včasné identifikace poškození jater, personalizovanou péči a upozornil na užívání hepatotoxických léků.  Dr. Blaha (Hradec Králové) dále přispěl svou přednáškou zaměřenou na tukovou tkáň. Na úvod upozornil na to, že funkce tukové tkáně přesahují pouhé ukládání energie a popsal základní terminologické údaje jako bílá, hnědá, béžová tuková tkáň, růžové a žluté adipocyty. Tyto různé typy se vyvíjí z preadipocytu a mají schopnost se v průběhu času měnit na jiné druhy tukové tkáně. Zásadní je rozdíl mezi normální a hypertrofovanou tukovou tkání. Zdravá tuková tkáň působí protizánětlivě, hypertrofovaná prozánětlivě. Dále zmiňoval paradox obezity, což je fenomén, kdy je obezita rizikovým faktorem v obecné populaci, ale ochranným faktorem úmrtnosti u pacientů s chronickými onemocněními, jako je chronické onemocnění ledvin, srdeční selhání, nebo diabetes mellitus, což naznačuje složitější vztah mezi BMI a úmrtností. V tomto kontextu je třeba rozlišovat viscerální a podkožní tuk. Za zmínku u paradoxu obezity také stojí fakt,

že podváha je spojena s výrazně vyšší úmrtností v kritických stavech, než nadváha nebo obezita.

Pan doktor se také věnoval endokrinní funkci tukové tkáně. Bílá tuková tkáň produkuje adipokiny, kdežto hnědá batokiny. Adipokiny přispívají k inzulinové rezistenci a zvyšují mortalitu, naopak batokiny působí protizánětlivě a snižují inzulinovou rezistenci. Adipokiny se v praxi dají využít dvěma způsoby. Jako prognostické markery sepse, kdy se ve studiích kontrolovala hladina omentinu-1 a vyšší hladina korelovala s negativním prognostickým výhledem, nebo jako terapeutické cíle, což je dle slov pana doktora spíše hudba budoucnosti. Na závěr tento blok uzavřel dr. Novák (Praha) s přednáškou na téma Střevo: cestou necestou. Na úvod shrnul funkce střeva a vyzdvihl bariérové funkce střeva, které jsou v kritickém stavu ohroženy. Byl popsán odklon od dřívější teorie přestupu bakterií skrze střevní stěnu v kritických stavech. Dle studií se zdá být pravděpodobnější rozvoj střevní dysfunkce vlivem omezené tvorby hlenu pohárkovými buňkami, důsledkem toho jsou bakterie více v kontaktu se střevní stěnou, což vede k jejímu poškození. Tímto poškozením se aktivuje imunitní systém a do lymfatické tkáně jsou uvolňovány škodlivé působky. V sepsi dochází ke změně složení mikrobiomu vlivem léků, celkového stavu a nedostatku substrátů pro bakterie. Je třeba zachovat alespoň minimální enterální výživu, pokud to lze, dále podávat pro- a prebiotika, omezovat PPI a opiáty, případně zvážit např. fekální transplantaci. Symptomy AGI mohou být intolerance enterální výživy, nitrobřišní hypertenze, zvracení, průjem, střevní dilatace nebo krvácení do GIT. Závěrem pan doktor zdůraznil, že zachování enterální výživy zlepšuje prognózu kriticky nemocných.

Mikrobiom v intenzivní péči, intenzivní péče o mikrobiom

Blok s názvem Mikrobiom v intenzivní péči, intenzivní péče o mikrobiom nabízí pohledy různých specialistů na péči o tento často přehlížený aspekt lidské fyziologie. Problematiku mikrobiomu v sepsi divákům osvětlil dr. Coufal (Praha). Jeho funkce jsou četné a mimo zažívací trakt ovlivňuje také metabolismus, imunitu a nervový systém. Zánětlivé procesy ve střevech vedou k rozvoji mikrobiální dysbiózy, která je sama zdrojem dalších onemocnění. Mnohdy je tedy těžké odlišit, jestli je dysbióza důsledkem nebo příčinou onemocnění. Neonatologové mají zkušenosti s dysbiózou v podobě nekrotizující enterokolitidy (NEC). Ze studií se zatím zdá být pro NEC významný kmen Proteobacteria. Dr. Coufal prezentoval výsledky své studie zkoumající význam intestinal-fatty acid binding protein (I-FABP) jakožto markeru NEC. Do prevence NEC lze určitě zařadit podávání mateřského mléka a také podávání probiotik. Jako internista před sál předstoupil dr. Vejmelka (Praha) a jeho mikrobiota (Praha) s jejich náhledem na problematiku. Mikrobiom je snadno ovlivnitelný léky, a to zejména v negativním smyslu. Mezi léky s pozitivním efektem patří nejen prebiotika, probiotika a postbiotika, ale také dlouho sledované statiny. Základem vyšetření mikrobiomu je důkladná anamnéza zaměřená na porod, dětství, stravu a další faktory. Pro udržení zdravého mikrobiomu je zásadní právě výživa. Dobře známým faktorem je příjem vlákniny, který je zásadní jak pro standardní pacienty, tak pro pacienty na JIP. 

Je moudré tedy zařadit vlákninu do parenterální výživy pacientů na JIP. 

Méně často se mluví o benefitech fyzické aktivity a respektování cirkadiánních rytmů. Další přistoupil se svou přednáškou dr. Kohout (Praha) a promluvil o dárcovské bance stolice v ČR. Ta se otevřela ve fakultní Thomayerově nemocnici v roce 2023 a od té doby vydává transplantáty. Od pandemie COVID-19 pozorujeme velký nárůst dysbióz a s nimi spojenými infekcemi jako jsou klostridiové enterokolitidy. V takovém množství není čas na hledání a zdlouhavé vyšetřování potenciálního dárce. Naštěstí je v nové bance karantenizovaná stolice dobře vyšetřených dárců k dispozici prakticky nepřetržitě. Vzorky jsou zde stabilní a úbytek viabilních mikrobiot je minimální. Slova se ujal dr. Hurych (Praha) s pohledem klinického mikrobiologa na střevní mikrobiom. V první části mluvil o vyšetření, a to zejména metodami metagenomického sekvenování a analýzy 16S rRNA. Dále měli účastníci možnost si poslechnout o vlivu podávání antibiotik na mikrobiom.

Pro mikrobiom riziková antibiotika mají mnemotechnickou pomůckou 4C - klindamycin, cefalosporiny, co-aminopeniciliny a ciprofloxacin. Mezi riziková antibiotika můžeme zařadit také vankomycin.

Riziko rozvoje klostridiové kolitidy je nejvyšší krátce od antibiotické terapie a klesá v čase. Dalšími indikacemi k podání fekálního transplantátu je např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba a také rekurentní infekce multirezistentními kmeny bakterií. Dr. Hurych se závěrem podělil o výsledky své studie o fekální transplantaci pacientům se syndromem dráždivého tračníku (IBS). Zlepšení subjektivních příznaku IBS byla statisticky nevýznamná, ale u všech účastníků studie, kteří neobdrželi placebo došlo k dlouhodobému zlepšení střevní mikrobiózy. Další předstoupil dr. Peřina (Brno) s pohledem stomatologa a stomatochirurga na ústní mikrobiom. Dnes víme, že fokální infekce dutiny ústní může vést k rozvoji infekční endokarditidy, mozkových abscesů a také dekompenzace diabetu. Stran mikrobiomu je dutina ústní složité prostředí pro jeho vysokou diverzitu tkání, s velmi rozdílným mikrobiomem v různých částech a na různých površích v ústech. Studie dávno prokázaly ovlivnění kardiovaskulárního systému ústní mikroflórou (zejména produkcí NO), roli v rozvoji revmatoidní artritidy, nádorů nebo Alzheimerovy demence. Z pohledu intenzivisty je významný častější rozvoj ventilátorových pneumonií. Svůj příspěvek dále přinesl dr. Skladaný (Banská Bystrica) s pohledem hepatologa na mikrobiom. Slovensko má největší prevalenci jaterní cirhózy na celém světě a onemocnění jater spojené s alkoholem (ALD) je zde dominantní příčinou. Do popředí ovšem vstupuje i nová klinická jednotka. tzv. akutní alkoholová hepatitida (AH). Proč si někteří pacienti rozvinou tento syndrom a jiní při stejné konzumaci alkoholu ne je zásadní otázka. Dosavadní studie prokázaly, že mikrobiom není příčinou alkoholové hepatitidy, ale může mít význam v terapii. Na pracovišti v Banské Bystrici se rozhodli provést fekální transplantaci u těchto pacientů a jejich malý soubor z ní benefitoval. Blok uzavřel dr. Bakalář svým intenzivistickým pohledem na střevní mikrobiom. V udržení eubiomu je naprosto zásadní gradient mezi kyslík-bohatým enterocytem a kyslík-chudým lumen střeva. Kolem enterocytu je drobné množství kyslíku, které je využíváno fakultativně anaerobními bakteriemi. U pacientů v kritickém stavu dochází k systémové hypoxii a hypoperfuzi a následnému poškození enterocytů, které po iniciální terapii a reperfuzi nejsou schopny udržet kyslík mimo střevo. Nárůst dostupnosti kyslíku vede k náhlému bujení fakultativních anaerobů a úhynu těch obligátních. Bakteriální lipopolysacharidy nebo bakterie samotné prostupují do lymfy a následně do žilního řečiště. I bez průniku bakterií a bakteriálních produktů se do řečiště dostávají cytokiny, které mohou vést až k rozvoji syndromu akutního respiračního selhání (ARDS). Kladný účinek antibiotik na toto bujení je omezený až negativní. Pokles bakteriálních butyrátů a serotoninu v krvi má navíc negativní vliv na imunokompetentní buňky organismu. V terapii je klíčové včasné dosažení normoxémie, časná enterální výživa, restriktivní antibiotická politika, podpora kinetiky a podání pre- a probiotik. Budoucí terapie bude možná zahrnovat fekální transplantace, terapii fágy nebo butyrátová klysmata.

Pestré barvy chirurgie

Poobědový blok započal svým povídáním o prehabilitaci dr. Skořepa (Hradec Králové). Pan doktor v úvodu povídal o obávaných chirurgických komplikacích a o tom, že v ČR se až 50% populace potká za život s velkou operací. 

Chirurgické komplikace jsou 3. nejčastější příčinou úmrtí celosvětově a proto je prehabilitace důležitá.

Základní pilíře prehabilitace jsou cvičení, nutriční podpora a psychologická intervence. Pacienti s nádorem GIT by měli 5-7 dnů před výkonem užívat sipping (2 lahvičky denně) s imunomodulačním účinkem. Chirurg v ČR má možnost předepsat sipping až měsíc před výkonem. Křehcí pacienti, kteří podstoupili prehabilitační program měli o 44% nižší výskyt komplikací. Jako další dostal slovo dr. Ryska (Lancaster) s jeho přednáškou na téma mimonemocniční prehabilitace s využitím moderních technologií. V ideálním světě by se pacient měl začít připravovat 8 týdnů před operací se zaměřením na zhodnocení celkového stavu, navýšením bílkovin na <1,5g/kg/den, přidat omega-3 MK, přestat kouřit, zavést >30 minut aerobní aktivity denně a >20 minut silového tréninku 3x týdně, řešit anémii, psychiku, edukovat pacienta o výkonu a upravit medikaci. 3-4 týdny před operací kontrola a úprava přípravy, přidat na intenzitě tréninku. Mimonemocniční přístup se zdá být lepší než nemocniční, protože tím aktivně zapojujeme pacienta a navádíme ho k trvalé úpravě životního stylu. O zvláštnostech operace pacienta vyššího věku jako další vykládat dr. Urbánek (Brno). Pan doktor na úvod popsal syndrom křehkosti u geriatrické populace. Tento syndrom se dá diagnostikovat různými metodami jako Frailty index, Hand grip strength, Six-minute walk test nebo dotazníkovými metodami. Dostupná data ukazují vysokou mortalitu starších pacientů po velkých operacích. 

U pacientů nad 90 let po velké operaci do roka umírá až 40% pacientů. 

Mimo mortalitu jde také o následnou funkční nezávislost pacienta. Návrat k původní nezávislosti může trvat až 6 měsíců. Před operací by mělo proběhnout posouzení celkového stavu pacienta komplexním a zkušený týmem chirurga, anesteziologa, praktického lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta a dalších specialistů. Na závěr pan doktor vyzval své kolegy k zamyšlení nad otázkami zda mohou zlepšit stav pacienta přípravou, jestli vůbec máme operovat, jak nejlépe provést výkon a co na to vlastně říká pacient. Dále nám dr. Hanke (Hradec Králové) přednesl přednášku na téma neintubační anestezie u hrudní chirurgie. Dr. Hanke na úvod objasnil co je non-intubated thoracic surgery (NITS) a jakým způsobem se dá zajistit. Srovnával výhody a nevýhody one lung ventilation (OLV) a NITS s tím, že hlavním rozdílem je zachování funkce bránice a schopnost efektivně odkašlávat. NITS je elegantní a přispívá k rychlejší pooperační rekonvalescenci, ale podmínkou je zajištění dostatečné analgezie kombinací i.v. analgezie s epidurální, lokální analgezií a periferními bloky. Absolutní kontraindikací může být intrakraniální hypertenze, očekávané či známe obtížné zajištění DC, vysoké riziko regurgitace žaludečního obsahu. Mezi relativní kontraindikace patří např. obezita nebo extenzivní adheze v pleurální dutině. Předposlední přednášku tohoto bloku obstaral dr. Bystřický (České Budějovice) na téma “Open abdomen – od patofyziologie nitrobřišní hypertenze po nové možnosti dočasného uzávěru laparotomie”. V úvodu povídal o patofyziologii nitrobřišní hypertenze (IAH). IAH způsobuje oligurii, hypoxii a hyperkapnii, snížený srdeční výdej, zvýšený ICP, metabolickou acidózu a ischemii střeva. Při IAH nebo břišním compartment syndromu přichází do hry open abdomen (OA), kdy se břišní stěna po operaci nezavírá. Indikací k OA mohou být stavy, kdy břicho nelze zavřít, jako např. těžká fasciitida, edém střeva, compartment syndrom, nebo stavy kdy by břicho nemělo být definitivně zavřeno, jako např. předpoklad reexplorace, těžká peritonitida, střevní ischemie a další. Možnosti dočasného uzávěru laparotomie mohou být statické nebo dynamické. Obávané a poměrně časté komplikace OA jsou rozsáhlé adheze (frozen abdomen), enteroatmosferická píštěl nebo ztráty tepla a tekutin. Na závěr dostal slovo dr. Kočí (Hradec Králové) a blok zakončil s přednáškou “Pět mýtů o traumatu, kterým se věří”. Jako první mýtus uvedl, že správně provedená koniotomie je horizontálním řezem. Tvrdí, že je jedno jestli je provedena horizontálním nebo vertikálním, záleží na zkušenostech a aktuální pozici lékaře u těla pacienta. Jako druhý mýtus uvedl „Fibrinogen je adekvátní řešení traumatem indukované koagulopatie“. Dle slov pana doktora je fibrinogen nadužívaný a není to zázračný lék na koagulopatii. Je potřeba kombinovat mraženou plazmu s fibrinogenem ve správných indikacích. Třetím mýtem je „Celotělové CT zlepšuje přežití pacientů“. Celotělové CT u traumat by se mělo používat s rozvahou a v případech, kdy si myslíme, že to může ovlivnit naši diagnosticko-terapeutickou rozvahu. Jako čtvrtý mýtus pan doktor uvedl „Hrudní drenáž v urgentní péči je bezpečně provedena pomocí trokaru“. Dle jeho slov opět nejvíce záleží na zkušenostech lékaře, ovšem poukázal na skutečnost, že po drenáži trokarem se spíše může stát, že perforujeme plíci. U posledního mýtu pan doktor uvedl, že svatý grál neexistuje, tedy že medicína není černobílá a vše záleží na aktuální evidenci a zkušenostech lékaře.

Hemodynamika

Koncem dne byl pro účastníky připraven hemodynamický blok. Zahájila jej dr. Benešová (Plzeň), která publiku poradila, jak si poradit s rizikem hemodynamické nestability při intubaci. Definovala hypotenzi po úvodu do celkové anestezie (GAIH) jako pokles MAP pod 65 mmHg po úvodu do CA. U pacientů s GAIH je až dvakrát vyšší mortalita a u 3 % pacientů dojde k náhlé zástavě oběhu. Dle INTUBE study propofol způsobuje statisticky častěji oběhovou instabilitu oproti ostatním anestetikům. K minimalizaci rizika rozvoje GAIH bychom můžeme časně zahájit podávání vazopresorů (nikoliv však preventivně), minimalizovat množství pokusů pro ETI nebo zajistit arteriální katétr před indukcí a kontinuálně monitorovat TK a EtCO2. Jako indukční agens u urgentních indukcí můžeme preferenčně využít ketamin. Podání bolusu 500 ml krystaloidů před intubací lze zvážit u pacientů s dehydratací, nemělo by však být plošné. Je třeba si uvědomit, že dostatečný TK nutně nezaručuje hemodynamickou stabilitu a již vzniklou hypotenzi po intubaci je nutné řešit včas. Pokračoval dr. Kafka (Praha) s přednáškou týkající se hemodynamické nestability po výměně vazoaktivní infuzní pumpy (CVIP). 

CVIP je málo popsaný fenomén, který se však vyskytne až u jedné třetiny všech výměn NA infuzních pump. 

Vzniká v důsledku toho, že NA má velmi úzké terapeutické okno a krátký poločas rozpadu. Existují tři možnosti výměny infuzní pumpy, a to tzv. quick syringe changeover, double pumping changeover a automated changeover. Z nich se dle studie z roku 2020 jeví jako nejlepší automatizovaná výměna, nejhorší výsledky byly u metody double pumping. Na chvíli jsme se zastavili i u podávání NA do periferie, které lze zvolit jako přemostění před zavedením CŽK nebo také u pacientů s individualizovanou zastropovanou péčí. K ředění by neměl být používán FR kvůli údajné inaktivaci oxidací v solných roztocích. Tato teorie však nebyla doposud dostatečně podpořena studiemi. Kromě samotné výměny pump bychom si měli dát pozor také na předávání pacientů na jiné oddělení s odlišnou koncentrací NA. Tekutinovou bilancí se zabýval dr. Chvojka (Plzeň). Pozitivní kumulativní tekutinová bilance není většinou pro pacienta výhodná, může vést k přetížení a bývá spojená se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Upozornil ale na to, že samotná kumulace tekutin může být známkou již vzniklého orgánového poškození a celá problematika je tedy značně komplexnější. Je nutné zaměřit se na individualizaci přístupu k jednotlivým pacientů, protože část pacientů bude profitovat z benevolentnější tekutinové resuscitace, zatímco jiná část nikoliv. V úvodní tekutinové resuscitace a optimalizaci na urgentním příjmu lze využít jednoduchých markerů jako je kapilární návrat, ale i ultrazvukového vyšetření. V potaz musíme vzít i podané tekutiny v rámci přednemocniční péče. Během pobytu na ICU tvoří největší část podávaného objemu tekutin ATB. V rámci fluid stewardshipu je nutné minimalizovat ředění, pravidelně přehodnocovat stav pacienta a opět lze využít ultrazvuk. Kdy a jak léčit tachykardie kriticky nemocných vysvětlil dr. Lipš (Praha). Tachykardie představuje pro organismus excesivní adrenergní stres, který může vyústit až ve stresovou kardiomyopatii. Dr. Lipš zmínil studii Landi-SEPT, která srovnávala efekt landiololu v porovnání s kontrolou na tachykardii u pacientů v septickém šoku. Výsledky studie ukazují, že landiolol efektivněji snižuje tepovou frekvenci, avšak potřebná dávka noradrenalinu byla u této skupiny vyšší. Hemodynamický efekt po nastolení sinusového rytmu je variabilní, přičemž pacienti s lehkou dysfunkcí levé komory benefitují nejvíce. Den v sále Sapphire uzavřela dr. Smékalová (Plzeň) se svou prezentací o komplikacích po odpojení od UPV. Zmínila guidelines pro weaning a nejčastější příčiny selhání weaningu. Zaměřila se pak zejména na weaningem indukovaný plicní edém, na kterém se podílí overload levé komory, kumulativní bilance a hypertenze. 

Plicní edém se objevuje až v 60 % selhání extubace. 

Abychom se selhání extubace vyvarovali, je důležité se ujistit, že je pacient připravený k weaningu, tedy že stav, který vedl k UPV je v regresi, má spontánní respirační drive a expektoraci, je hemodynamicky stabilní a během extubace není sedován. Před a během weaningu můžeme využít biochemické markery, echokardiografii a ultrazvuk plic. Pokud k selhání weaningu dojde lze v rámci terapie zvážit negativní tekutinovou bilanci diuretika, antihypertenziva, nitráty, ACEi, vazoaktivní látky, ionotropika a neinvazivní ventilace. Okrajovým řešením je léčba případné myokardiální ischemie spolu s intervenčními kardiology.

SÁL RUBÍN

Něco nového?…. VILI, PEEP, RM, V/Q match?

Paralelní blok o UPV otevřel dr. Dostál (Hradec Králové) s přednáškou, na které se zamýšlel nad tím, zda je pro rozvoj VILI horší kolaps nebo overdistenze. Pohled na tuto problematiku se historicky vyvíjel, v současnosti bychom se měli snažit najít kompromis mezi tolerancí atelektáz a prevencí overdistenze. Zásadní je zaměřit se na individualizaci nastavení UPV. Neměli bychom zapomínat na sledování hemodynamických parametrů. Navázal dr. Mojoli (Pavia), jenž si připravil přednášku na téma Is recruitability assessment useful to set PEEP? Poukázal na možný klíč k posouzení potenciální recrutability plic – morfologii plic. Fokální zánětlivé procesy se jeví jako nerekruitabilní, zatímco non-fokální (difuzní) procesy naopak. K posouzení fenotypu pacienta nám může pomoci qCT nebo měření z PV křivky. Otázku polohování pacienta následně rozebral dr. Otáhal (Praha). Nejčastější motivací k polohování, obzvláště k pronaci pacienta je snaha o zfunkčnění dorzobazálních partií plic, zachování jejich funkce a ochrana proti destrukci při dlouhodobé atelektáze. Polohování by mělo být nedílnou součástí péče o ICU pacienta a spolu s recruitment manévry může významně vylepšit ventilaci a oxygenaci pacienta. Navíc pronační poloha může značně snížit riziko overdistenze plíce při recruitment manévrech. Sekci o UPV zakončil dr. Batista Borges (Praha) s přednáškou Ventilation/Perfusion Monitoring at the Bedside, ve které se věnoval elektrické impedanční tomografii a dalším bedside metodám, kterými můžeme posuzovat ventilaci a perfuzi plic. 

Perioperační péče

Odpolední paralelní blok o perioperační péči zahájil tématem perioperační monitorace srdečního výdeje dr. Beneš (Plzeň). 

Operační výkon je pro pacienta jako hypotéka – buď na ní pacient má, nebo si musí půjčit, 

konkrétně ve formě kyslíkového dluhu, jehož velikost a eventuelně jeho „splacení“ výrazně ovlivňuje mortalitu a morbiditu. Obzvláště u rizikových pacientů hemodynamická optimalizace perioperačně ovlivňuje míru kyslíkového dluhu a outcome pacienta. Pro hemodynamický monitoring máme široké spektrum vybavení od echokardiografie, přes kontinuální neinvazivní monitoraci krevního tlaku, až po pokročilé invazivní metody pro intenzivní péči. Navázal dr. Horáček (Praha), jenž se zabýval významem předoperační prehabilitace pro pooperační průběh. Prehabilitace, jako opatření s cílem co nejvíc zlepšit fyzickou kondici, je známé již od dob 2. světové války. Prehabilitací před operací se snažíme zvýšit fyziologickou rezervu, snížit mortalitu a morbiditu, omezit ztrátu soběstačnosti po operaci obzvláště u rizikových pacientů. Neméně důležitá je kognitivní prehabilitace. O prevenci pooperačního deliria promluvila dr. Klementová (Olomouc). Pooperační delirium může vznikat 10 minut až 7 dnů po operačním výkonu. Během operace je CNS vystavena zánětlivým složkám, oxidativnímu stresu i účinkům mnohých farmak. Porovnala různé typy a projevy pooperačního deliria, objasnila rizikové faktory a nejrizikovější skupiny pacientů. Vyzdvihla prevenci deliria odstraněním vyvolávajících příčin, peri- a pooperační adekvátní analgezií, podáváním dexamethasonu perioperačně, a časný screening deliria na standardních odděleních. S přednáškou Úloha multimodální analgézie v prevenci chronické pooperační bolesti pokračovala dr. Uchytilová (Praha), která na začátku zadefinovala, co je to chronická pooperační bolest, které typy operací jsou pro ni rizikové a jaká se za ní skrývá patofyziologie. Vysvětlila problematiku senzitizace periferních i centrálních neuronů, neuropatickou složku chronické bolesti způsobenou poškozením nervů při operaci, ale i opioidy indukované hyperalgezie. V prevenci vzniku chronické pooperační bolesti nesporně dominují techniky regionální anestezie, dalšími možnostmi je perioperační podávání ketaminu, lidokainu nebo dexmedetomidinu. Perioperační blok uzavřel dr. Protuš (Praha), který se podíval na pátou životní funkci, kterou nazval opomíjenou Popelkou intenzivní medicíny. Perioperační péče o diabetika je komplexní a je důležité znát již rozvinuté komplikace daného pacienta. Předoperační příprava diabetika k operaci by měla být dlouhodobá, avšak operace nedokonale kompenzovaných pacientů by neměly být příliš odkládány, tito pacienti by měli být jen víc monitorováni pro možný rozvoj komplikací. Doporučuje se předoperačně snížit hladiny bazálních inzulinů, PADy vysazovat dle aktuálních doporučení.

Hematologie

Hematologický blok zahájil dr. Gumulec o trombotických mikroangiopatiích (TMA) v graviditě a šestinedělí. Podstatou této skupiny onemocnění je porucha mikrocirkulace vedoucí k hemolytické anémii, trombocytopenii a ischemii cílových orgánů. Kromě základních biochemických a hematologických vyšetření je k diagnostice TMA třeba přidat i laktátdehydrogenázu (LDH) a přímý antiglobulinový test (PAT). Standardními příčinami jsou například sepse nebo paraneoplázie. V těhotenství je nutné zařadit ještě HELLP syndrom, trombotickou trombocytopenickou purpuru a atypický hemolyticko-uremický syndrom (aHUS). Proces diagnózy ukázal dr. Gumulec na kazuistice 29-leté rodičky po akutním císařském řezu. U pacientky se rozvinula trombocytopenie a hemolytická anémie s vysokou LDH. Sepse však nebyla příčinou TMA a plasmaferéza byla neúčinná. Příčinou se nakonec ukázal být aHUS. S první přednáškou ze série o antitrombotické profylaxi v mezních situacích, v tomto případě při selhání ledvin vystoupil dr. Kessler (Pelhřimov). Začal shrnutím používaných přípravků a jejich vztahu k ledvinám. Přestože kyselina acetylsalicylová (ASA) je kontraindikována při těžkém selhání ledvin, tato kontraindikace se vztahuje spíše na antipyretické dávky a při antitrombotických dávkách je její podání z velké části bezpečné. U nízkomolekulárního heparinu (LMWH) je riziko předávkování vysoké, ale spíše u terapeutické dávky, zatímco profylaktická dávka je převážně bezpečná. Dr.Kessler doporučil redukci prvních tří dávek LMWH a následně se řídit výsledky vyšetření aXa. Jedno z pozitiv warfarinu je, že se nevylučuje ledvinami a jeho efekt lze snadno zrušit faktory protrombinového komplexu (PCC). Xabany jsou dle SPC kontraindikovány, ale v krajních situacích mohou být s rozvahou použity. Dr. Radocha (Hradec Králové) navázal s dalším tématem o mezních situacích, nyní o situacích s vysokým rizikem krvácení. Na začátek upozornil na důležitost původní indikace antikoagulace. Riziko krvácení pak lze rozdělit na nízké, střední a vysoké. Na základě stratifikace rizika jsou dostupná doporučení pro jednotlivé skupiny přípravků. 

Ve většině případů tyto léky nevyžadují bridging na LMWH navzdory tomu, co vidíme v praxi.

Rozhodnutí vysadit nebo antikoagulovat je ve výsledku na posouzení tíže rizika krvácení a případných komplikací při vysazení. K pultu se opět vrátil dr. Gumulec, aby se podělil o své zkušenosti s pacienty se selháním jater. Zdůraznil, že selhání jater není primárně krvácivý ani trombofilní stav, protože selhávající játra produkují méně faktorů koagulačních i antikoagulačních. V těle se tak ustálí nová křehká rovnováha a podávání PCC nebo derivátů ji může narušit. Cirhotici jsou ve skutečnosti spíše trombofilní a antitrombotická terapie je u nich často podužívána. U pacientů s lehkou jaterní dysfunkcí (CP-A) jsou dobrou volbou LMWH, warfarin i nová antikoagulancia (DOACs), pacientů s těžkou dysfunkcí (CP-B) pak LMWH případně s opatrností DOACs. Jestliže má pacient s těžkou dysfunkcí jater zároveň selhání ledvin, je třeba sáhnout po nefrakcionovaném heparinu (UFH) a monitorovat hladinu pomocí vyšetřování aXa. Následně se slova ujal dr. Demel (Ostrava) o heparinem indukované trombocytopenii (HIT) a použití mimotělního oběhu. Patofyziologicky se jedná o složitý proces s aktivací a konzumpcí trombocytů. Při diagnostice HIT se můžeme řídit skórem 4T. U mimotělních oběhů je nutná dostatečná antikoagulace a v případě odeznělé nebo subakutní fáze B se doporučuje standardní užití UFH (ACT> 480s). V případě subakutní HIT A, kdy operaci nelze odložit musíme přistoupit k alternativním antikoagulanciím, ze kterých nejlépe vychází bivalirudin nebo provedení operace s UFH a zároveň plasmaferézou nebo s mimořádně silným antitrombotikem, například epoprostenolem. Blok a také celý den uzavřel opět dr. Radocha s přednáškou o CAR-T buněčné terapii (chimeric antigen receptor T-cell therapy). Krom hematoonkologických malignit se začíná indikace rozšiřovat i na autoimunitní onemocnění nebo solidní tumory. Terapie však s sebou nese riziko syndromu z uvolnění cytokinů (CRS), immune cell associated neurotoxicity syndrome (ICANS) a v neposlední řadě infekční komplikace spojené s imunosupresí. Léčba těchto reakcí je vysoce specifická a skládá se z užití tocilizumabu a případně steroidů.

SÁL ANTRACIT

Biomarkery deliria

Brzy z rána uvítala publikum v sále Antracit dr. Káňová (Ostrava) svou přednáškou zaměřenou na biomarkery deliria. Delirium je velice častý stav provázející kriticky nemocné pacienty, který vzniká na podkladě celé řady stavů jako např. sepse, stres, polypragmazie nebo metabolický rozvrat. Upozornila, že ve většině případů se jedná o hypoaktivní delirium, jehož diagnostika je podstatně obtížnější než u deliria hyperaktivního. Delirium stále dosud přetrvává klinickou diagnózou, ke které můžeme využít dotazníky jako je CAM-ICU. Guidelines navíc doporučují denní screening, a to minimálně u pacientů s rizikovými faktory. Dlouhotrvající delirium může způsobit i změny strukturální zobrazitelné na CT nebo MR. 

Každý další den deliria zvyšuje riziko úmrtí pacienta do jednoho roku po propuštění z ICU o 10 %.  

Právě z těchto důvodu je třeba dbát na časnou diagnostiku základního onemocnění, ale i deliria samotného. Zde by se mohly zdát nadějné diagnostické biomarkery. V současné době ovšem zatím nemáme žádný jednoznačný specifický marker pro diagnostiku deliria. Existuje ale celá řada biomarkerů s prognostickým významem. Abychom mohli plně porozumět tématu biomarkerů, je třeba porozumět patofyziologii deliria. To může vznikat na podkladě neurotransmiterové imbalance, zejména pak snížení cholinergní aktivity. V současné době probíhá vývoj nových metod měření hladin acetylcholinu in vivo v mozku, ovšem ty v dohledné době nenajdou uplatnění v klinické praxi. Dr. Káňová se vyjádřila také k roli aminokyseliny tryptofanu, jenž má významný vliv na kognitivní funkce, jelikož dává vzniku kynureninu, ale také serotoninu a melatoninu tzv. serotoninovou cestou. Ovšem v období infekce se syntéza posouvá více na stranu kynureninu, přičemž této skutečnosti můžeme využít jako biomarkeru. Dalším biomarkerem, který je společný pro delirium i demenci, je apolipoprotein E4. Druhým zásadním procesem vedoucím k deliriu je systémový zánět. Zde lze využít tedy biomarkery neuroinflamace (IL1, IL6, TNF, RAGE,...), adhezivní molekuly, NSE, neurotoxiny apod., které ovšem nejsou specifické pro delirium. Nesmíme opomenout ani farmakologicky navozená deliria. Dr. Káňová připomněla Beersova kritéria a možnost konzultace s klinickým farmaceutem při preskripci léků zejména starším pacientům. Mezi další biomarkery deliria patří také kortizol, estradiol nebo protein S100B exprimovaný astrocyty. Do budoucna představuje potenciál rozvoj genomiky v intenzivní medicíně a také Multi-Omics analýza. 

The frailty syndrome

Jako další zaujal v sále Antracit své místo dr. Skladaný (Banská Bystrica) se svou přednáškou o syndromu křehkosti. Začal spíše kontextuálním úvodem a zkušenostmi z jeho domovské kliniky, kde se věnuje zejména hepatologii. Následně byli posluchači uvedeni do problematiky diagnostiky ztrátových syndromů, jako jsou sarkopenie, kachexie, malnutrice a právě křehkost. Snahy o diagnostiku uvedených syndromů se vyvíjejí a přesto zůstávají problematickými. Sarkopenie byla dlouhou dobu diagnostikována pomocí CT/MR/UZ zobrazení bederní páteře a následným měřením množství svalové tkáně a tuku. Metoda se však ukázala být nespolehlivou, stejně jako analýza biochemických markerů. V případě sarkopenie se studie obrací k testování svalové síly, výsledky však zatím nejsou v dostupné hmatatelné podobě. Křehkost je z historického hlediska nový syndrom poprvé zaveden do praxe v roce 2001. Jedná se o přímý předstupeň disability a má tak velký vliv na outcome pacientů všech oborů. V hepatologii se diagnostické nástroje křehkosti původem z geriatrie ukázaly být přesné v prognostikaci pacientů nezávisle na jaterních prognostikačních parametrech. Geriatricky uznávaný test je tzv. eyeball test, který však nebere v potaz primární diagnózu. Jednoduché testy syn