II. konference AKUTNE.CZ

S nadšením se tým AKUTNE.CZ ve složení MUDr. Baláková Lenka, MUDr. Bártíková Ivana, Brandová Markéta, MUDr. Dadák Lukáš Ph.D., Drašková Michaela, MUDr. Ďurišová Zuzana, Harazim Martin, MUDr. Kališ Václav, MUDr. Klučka Jozef, MUDr. Kolářová Gabriela, Kosinová Martina, Krajtlová Eliška, Krátka Elena, MUDr. Křikava Ivo, MUDr. Křížová Jitka, Kuchař Dominik, MUDr. Kyjas Petr, Longauerová Ľubomíra, MUDr. Malá Klára, MUDr. Malý Roman, MUDr. Rapi Marie, MUDr. Pelikán Karel, MUDr. Smékalová Olga, Stodůlková Marta, Suchomelová Hana, MUDr. Suk Petr, MUDr. Štoudek Roman, MUDr. Štourač Petr, Wolfová Jana setkává ještě za tmy v nových prostorách Univerzitního Campusu Masarykovy univerzity, aby vše připravil na II. konferenci AKUTNE.CZ, pořádanou pod záštitou České lékařské komory, České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a České společnosti intenzivní medicíny a pod záštitou děkana LF MU prof. Mayera.

8:30 – 8:50 Slavnostní zahájení konference

Slavnostního zahájení se ujal dr. Štourač, přivítal čestné hosty prof. Ševčíka, dr. Kulu a dr. Dinu Štěrbovú, všechny účastníky konference a poděkoval sponzorům portálu, kolegům, lékařům i medikům, kteří věnují svůj volný čas a nadšení činnosti portálu a pořádání konference. Se svou činností v pohoří Karakoram nás seznámila patronka nadačního fondu dr. Dina Štěrbová a vyzvala mladé lékaře se zájmem o pomoc k poskytování lékařské péče v této oblasti.

I. Blok

Předsedající: P. Ševčík, R. Kula

První blok zahájil zakladatel Česko-Slovenského fóra pro sepsi dr. Kula, věnující se již dlouhodobě problematice sepse. Představil hypotenzi hibernačního MODS, v literatuře zatím jednoznačně nedefinovaného pojmu. Jde o způsob, kterým strukturální buňky přežívají podmínky nedostatku kyslíku bez ireverzibilních změn typu nekrózy. Navrhl možnosti, jak tento žádoucí stav docílit a nastínil dosud otevřenou problematiku diagnostiky stavu hibernace buněk. Princip léčby MODS je možné shrnout příslovím méňe je někdy více, z osobní zkušenosti intenzivistů známá skutečnost, když se stav pacienta zlepší při méně agresivní léčbě.

Druhá přednáška prvního bloku se věnuje postupu na konci života v intenzivní medicíně. Vymezuje pacienty, o kterých hovoříme. Jak pracovat s vůlí a přáním pacienta, jakou roli hrají jeho příbuzní. Zmiňuje etické principy, které mají být zachovány a kdo a s jakou odpovědností rozhoduje o postupu na konci života. Jsou definovány pojmy týkající se tématu (Nerozšíření léčby, vysazení léčby…). Důležitým bodem je představení Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu v změně léčby intezivní v léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni výjádřit svou vůli. Závěrem je připomenuta jak konečnost každého života, tak nezpochybnitelná důležitost a přínos intenzivní medicíny.

Tento blok ukončovala zajímavá přednáška Dr. Šulaje nazvaná "Neberte si svoje orgány do neba... alebo dobrovolný dárca". V úvodu nás dr. Šulaj seznámil s histroií transplantací a označil je za jeden z největších medicínských úspěchů 20. století. Následně jsme se dozvěděli, jaká je úloha anesteziologa/intenzivisty v transpalntačním programu. Dr. Šulaj podrobně probral úkoly anesteziologa/intenzivisty, kterými jsou identifikace dárce, nahlášení pacienta koordinátorovi transplantačního centra, péče o pacienta a prolášení smrti mozku (podrobnosti naleznete v plném znění přednášky). Dalšími zajímavostmi přednášky bylo srovnání systému vyslovování nesouhlasu s dárcovstvím v České a Slovenské republice. V přednášce najdete i kritéria pro zařazení/nezařazení do transplantačního programu, metodu hormonální resuscitace, fyziologické změny spojené se smrtí mozku a další informace.

II. Blok

Předsedající: B. Stibor, D. Seidlová

Po prestávke nasledoval pútovo spracovaný príspevok zahraničného hosťa Dr. Stibora z Badenu. V úvode prehľadne zhrnul históriu a riziká krvných transfúzií. Ako najväčšie v súčastnosti označil riziká imunologicky-sérologické. Trend je minimalizácia podávania allogénej krvi, a to hlavne aplikáciou predoperačnej autolónej transfúzie, peroperačnej rekuperácie a normovolemickej hemodilúcie. Pri rozhodovaní o podaní krvnej transfúzie je potrebné mať na zreteli, že existuje riziko infekčne prenosných chorôb, ktoré nie sme schopní úplne eliminovať. Je preto nutné zvážiť ich podanie obzvlášť pri mladých pacientoch - samotná hodnota hemoglobínu okolo 75g/l nemusí znamenať nutnosť podania krvnej stransfúzie a keď už je indikovaná je dobré podávať viac jednotiek.

Po zajímavé přednášce Krevní transfuze a bezkrevní medicína následovala prezentace tématu, které přímo navazovalo na tuto přednášku, a to Život ohrožující krvácení. Velice vyčerpávající výklad zahrnoval koplexní a přehledné zhodnocení faktorů, podílejících se na problematice krevního srážení a udržování homeostázy. Velký důraz byl kladen zejména na správnou interpretaci laboratorních výsledků u pacienta z ŽOK s tím, že je třeba brát v potaz velmi rychle se vyvíjející a progredující stav pacienta, kdy výsledky i půl hodiny staré jsou již pouhou hisrotií a proto je vždy třeba hodnotit převážně klinický stav a jeho vývoj a podle něj rozhodovat o dalším postupu léčby. Jako významné faktory, které nám komplikují léčebnou intervenci u pacienta s ŽOK byly uvedeny zejméma hypotermie a acidosa. Oboje ovlivňují hemokoagulační kaskádu v pacientův neprospěch a zvyšují odlišnosti mezi laboratorními výsledky a skutčným stavem pacienta. Na závěr bylo pohovořeno o rekombinantním FVII a jeho roli ve srážecí kaskádě, zároveň s uvedením klinického použití zejména v problematice ŽOK, a to především v souvislosti s krvacením během porodu. Dle uvedených výsledků má jeho použití opodstatnění v případech, kdy by další metodou volby zůstala již jen hysterektomie. Zároveň však bylo zmíněno, že nejsou dosud jendoznačné indikace v použítí FVII v těchto situacích, byť klinické výsledky pokazují na dobrý efekt při jeho podání.

Namísto slíbené přednášky Srdeční selhání na podkladě akutního infarktu myokardu (J. Pařenica) jsme si vyslechli briskní dvacetiminutovou instruktáž o léčbě kardiogenního šoku od Romana Miklíka. Po krákém úvodu shrnujícím klasifikaci srdečního selhání následuje kazuistika, poté je zmíněn závěr SHOCK Trial Registry studie, dle které časný invazivní revaskularizační přístup vykazuje dlouhodobě lepší přežívání pacientů než farmakologická léčba. V této souvislosti padla poznámka, že infarkt myokardu je nejlépe utrpět v České republice z důvodu nejvyššího procenta na světě v zastoupení časného revaskularizačního zákroku v léčbě pacientů s infarktem myokardu. Dále je zmíněna farmakologická léčba, dočasné náhrady srdeční, podání katecholaminů a co dělat v případě rezistence na katecholaminy. Na závěr je vysloveno kladné stanovisko k podání vazopresinu pacientům s kadiogenním šokem, byť zatím v našich podmínkách off-label.

III. Blok

Předsedající: R. Gál, K. Pelikán

Prim. OUP FN Brno Dr. M. Doleček PhD. uvedl ve své přednášce obecné aspekty intoxikací. V ČR existují tři střediska, kde o intoxikacích získají informace i laici. Nejčastější příčinou intoxikací jsou běžně dostupné léky, užité v suicidálním úmyslu. Výplach žaludku je při p.o. požití indikován do 1 hod. po požití, Carbosorb se má podávat již v přednemocniční péči. Tabulka nejčastěji užívaných specifických antidot je uvedena v přednášce. Dále nás prim. Doleček seznámil s novými guidelines KPR 2010, seznámil nás s odlišnostmi oproti postupům z r.2005. Tyto novinky včetně algoritmů naleznete v přednášce.

Následující sdělení sice nepatřilo přímo do urgentní medicíny, ale to nic nemění na tom, že léčba bolesti je nadále naléhavá součást medicíny jako takové. To potvrdila i konference v Montreálu v září 2010, která prohlásila léčbu bolesti za základní lidské právo. Dr. Křikava nejprve představil rozdíly v terapii akutní a chronické bolesti, zejména upozornil na doporučený „sestupný“ žebříček WHO při velké bolesti, kdy se má začít se silnými opioidy a behěm několika dnů je nahradit slabšími analgetiky. Mezi neopioidními analgetiky zdůraznil zatracovaný metamizol, tento lék byl dokonce určitou dobu nedoporučován. Bylo to však na základě studií, které proběhli v severní Evropě a jejich výsledek byl negativně ovlivněn genetickým pozadím skandinávců. Riziko vzniku nežádoucích účinků u populace střední Evropy je nesrovnatělně nižší. Mluvilo se i o nežádoucích účincích silných opiodů, které však jsou známé, dobře prozkoumané a tudíž očekávatelné. Otázkou při jejich podání tedy není „Zda-li?“ ale „Jak?“. Mezi zákroky s očekávanou velkou pooperační bolestí patří otevřená torakotomie, operace v epigastriu, nefrektomie, operace skoliózy a totální kloubí náhrada kolene. Při použití regionální analgezie při operaci se doporučuje pokračovat v podávání analgetika cestou epidurálního katetru, při systémové analgezii se přistupuje k silným opioidům. Pokud nejsou dostatečně účinné, doporučuje se kombinovat je s analgetiky nižšího stupně anebo kontinuální metodou léčby bolesti- PCA (patient-controlled analgesia). Ta využívá intravenózního nebo epidurálního podaní analgetika pumpou, kterou aktivuje sám pacient tlačítkem, tzv. „on demand“. Softvér pumpy zaručuje nastavení určité doby (lock-out interval), kdy je systém refrakterní k dalším požadavkům pacienta a tak brání jeho předávkování. Mezi používané látky patří piritramid, sufentanil, fentanyl a remifentanil. Algoritmy léčby poooperační bolesti pro jednotlivé operační zákroky se dají nalézt na webových stránkách postoppain.org a rozhodně nezapomeňte navštívit portál akutně.cz, kde je k dispozici interaktivní algoritmus Pooperační bolest.

Dalším řečníkem posledního bloku byl prof. Gál z FN Brno se svým tématem Neurotrauma stálá hrozba, jelikož netřeba zapomínat, že kraniotraumata jsou až v 1/3 příčinou smrti lidí do 45 let. Zdůraznil nutnost urgentní operace (zevní komorová drenáž, evakuace hematomu/kontuze, dekompresní kraniektomie), komplexní monitoring a udržení CPP nad 60 mmHg a s tím spojenou léčbu nitrolební hypertenze (při ICP nad 25 mmHg). Také upozornil na možnosti monitorace tkáňové oxymetrie (ve FN Brno metodou LICOX). Hyperventilaci doporučil jako rescue postup za monitorace SvjO2 (hodnoty nad 55%). Základními opatřeními při řešení kraniotraumatu tedy jsou: včasná dekomprese mozkové tkáně (operace, tarmaky), udržení CPP, normoxie, normoglykémie a prevence iontové dysbalance. Ve zbytku času jemu určenému představil použití léčebné hypotermie a jejich neuroprotektivních účinků.

Dr. Pelikán zahájil svoju prednášku obľúbeným sv. Blažejom a pozvaním na školiace kurzy a workshop LMA Academy. Potom predal slovo Dr. Kubalovej, ktorá zaujímavo odprednášala o alternatívnych prístupoch do cievneho riečiska. Venovala sa predovšetkým intraoseálnemu vstupu. Napriek vysokej cene je to prístup rýchly. K jeho výhodám patrí tiež fakt, že krvné riečisko v kosti nekolabuje. Naopak nevýhodou je maximálna doba inzerce 24 hodín. Slovo si opäť vzal Dr. Pelikán a so svojím povestným humorom porozprával o obtiažnom zaistení dýchacích ciest. Z laryngeálnych masiek vyzdvihol LMA Fastrach, ktorú výstižne označil za „blbůvzdornú“, lebo sa s ňou nedá nič pokaziť. Medzi ďalšie metódy patrila Gum elastic Bougie, ktorú dobře nalubrikovanú sám používa aj při nasotracheálnej intubácii. Následne bola pozornosť venovaná koniotomii. Na otázku pre publikum, kto z nich už vykonával koniotomiu v praxi, odpovedali pozitívne dvaja. Pútavým a vtipným rozprávaním jako prednášajúci znova zabodoval a jeho prezentáciu je možné označiť jako zlatý klinec dnešných prednášok.

Zakončení zdařilé konference s více než 250 účastníky se ujal Petr Štourač. Neopomněl poděkovat všem účastníkům, předsedajícím a přednášejícím za jejich účast, přičemž vyzdvihl vysokou odbornou úroveň všech sdělení. Připomněl termín dalšího ročníku, který se bude konat na stejném místě 19.11.2011 a pozval účastníky na kuloární diskuzi konanou po sekci workshopů v kultovním brněnském klubu Mersey. Závěrečné osobní poděkování kyticí růží věnoval členkám organizačního týmu Martině Kosinové a Olze Smékalové.

...sejdeme se na AKUTNE.CZ 19.11.2011