MATEŘSKÁ A PERINATÁLNÍ MORTALITA
Dr. Pařízek (Praha) v úvodu konference mluvil o významu sběru dat v medicíně. V porodnictví je hlavním systémem sběru dat národní registr reprodukčního zdraví, který zajišťuje centralizaci a modernizaci těchto dat a dále umožňuje i validaci a kontrolu jejich kvality.
PŘEDČASNÝ POROD
O významu neonatální enterovirové infekce hovořil dr. Švihovec (Praha). Upozornil na možný těžký průběh této infekce, která v dětském věku probíhá jako běžné nekomplikované respirační onemocnění. U novorozenců ovšem může probíhat pod obrazem těžké myokarditidy nebo i formou septického stavu. V posledních dvou letech se zvyšuje incidence tohoto onemocnění. Důležité je nepodcenit informaci o respirační infekci matky před porodem a s tímto údajem pracovat v následující péči o novorozence.
Dr. Adámková (Praha) nám představila studii, která zkoumala vliv ATB terapie na matku i na plod podané při císařském řezu před uzávěrem pupeční šňůry. Dle studie byl prokázaný jednoznačný pozitivní efekt na matku při infekci reprodukčních orgánů s minimální vlivem na plod. Naopak v případě respiračních nebo močových infekcí není efekt aplikace ATB před podvazem pupečníku dostatečně výhodný, proto je doporučeno ATB před podvazem nepodávat. Lékem volby při infekcích reprodukčních orgánů jsou betalaktamová ATB. Na střevní mikrobiom plodu má použití antibiotik minimální vliv, podstatně větší roli zde hraje způsob vedení porodu.
Dr. Kacerovský (Most) připomněl starší randomizovanou studií, která zkoumala efekt ATB při předčasném porodu. U žen s předčasným odtokem plodové vody byl prokázán výrazně pozitivní efekt z profylaktického podání erytromycinu i co-amoxiclavu. Naopak…
Plošné podávání ATB těmto ženám, u kterých není prokázaná intraamniální infekce, tedy není doporučováno. Dr. Suchopár (Praha) promluvil o tzv. Medical errors, kdy dochází při preskripci, výdeji a užívání léků k chybám a omylům, a vlivu těchto errors na zdraví a život lidí. Doporučil publiku využívat databázi lékových interakcí, díky které můžeme předcházet vzniku lékových interakcí a jejich nežádoucím důsledkům.
INTERNÍ CHOROBY V TĚHOTENSTVÍ
Dr. Pařízek v úvodu třetího bloku mluvil o diabetu mellitu v těhotenství. Definoval nejčastější časná i pozdní rizika gestačního diabetu mellitu postihující matku a plod. Matka s diagnostikovaným gestačním diabetem má…
Incidence GDM stoupá, v současné době je to až 14 %, hlavními rizikovými faktory zůstávají obezita a vyšší věk. Mezi rizika gestačního diabetu patří předčasný porod, operační vedení porodu a poporodní poranění. Dalším významným rizikem je vyšší výskyt VVV plodu. Až u 75 % žen s GDM není potřebná farmakologická terapie, postačuje dieta. Dr. Pařízek zdůraznil působnost specializačních prekoncepčních center, kam by měly být tyto ženy odesílány.
Dr. Kokrdová (Praha) pro nás měla připravenou prezentaci na téma preeklampsie. Incidence preeklampsie je 2-5 % těhotných. Třetina případů pak vede k porodu před 37. týdnem těhotenství. Ke stanovení rizika vzniku preeklampsie se využívá FMF algoritmus. Časná forma PE vzniká v důsledku chybné transformace spirálních arterií a vzniku této formy můžeme předcházet podáváním aspirinu od 16. týdne gravidity. Naproti tomu pozdní forma PE je onemocněním kardiovaskulárního systému, kde má největší význam prevence vzniku vhodným načasováním porodu dle rizika.
Dr. Trunečka (Praha) promluvil o infekci viry hepatitidy v těhotenství. Diagnóza infekce hepatitidy B díky screeningu v těhotenství je zásadní k včasné léčbě a prevenci negativního efektu na matku i plod. V případě autoimunitních chorob je důležitá spolupráce s hepatologem. Jaterní cirhóza není kontraindikací těhotenství, ale je nutné preventovat její komplikace. Naproti tomu intrahepatální cholestáza s koncentrací žlučových kyselin nad 100 mikromolů na litr je indikací k ukončení těhotenství.
Dr. Kuchynka (Praha) představil prezentaci na téma peripartální kardiomyopatie. Průměrný výskyt peripartální kardiomyopatie je 1:2000 těhotných. Jedná se o srdeční selhání vyskytující se v souvislosti s graviditou, definováno ejekční frakcí levé komory méně než 45 %. Etiologie onemocnění je multifaktoriální, ve většině případů se nalezne genetická odchylka spojována s kardiomyopatiemi. Z hlediska diagnostiky je…
Při diagnostice lze využít také nekontrastní magnetickou rezonanci, jelikož nebyly prokázány negativní účinky pro plod. Magnetickou rezonanci s kontrastem využíváme pouze v nezbytných případech. Farmakoterapie je velmi omezená, indikovány jsou betablokátory, kličková diuretika, nitráty a hydralazin. Po porodu při kojení můžeme do léčby přidat ACE inhibitory. Relaps onemocnění v dalších graviditách je asi 30 %.
Kazuistiky I. – poprvé unikátně s NEDOKLUBKO
První blok kazuistik ve spolupráci s pacientskou organizací Nedoklubko se nesl v duchu preeklampsie. Blok otevřela Ing. Řehořová (Praha), která představila organizaci Nedoklubko a prostřednictvím videa přiblížila publiku svůj příběh dvou předčasných porodů a prodělaného záchvatu eklampsie. Porovnala tuto zkušenost z roku 2009 se současnou situací a možnostmi screeningu a léčby. Zmínila, jaké kroky může v dnešní době podniknout těhotná žena, aby zabránila rozvoji rizik.
Navázal dr. Pařízek (Praha), který pro začátek rozdělil typy preeklampsie a možná rizika pro plod a matku. Pak už se věnoval právě situaci před patnácti lety. V roce 2009 se jednalo pouze o klinickou diagnózu hypertenze s proteinurií a případnými edémy. Znalosti patofyziologie preeklampsie nebyly ani zdaleka tak široké jako nyní, s souvisely pouze omezené možnosti prevence a léčby.
Slovo převzala dr. Kacerovská Musilová (Hradec Králové), která shrnula proces angiogeneze v placentě, zdůraznila zejména vliv biomarkerů (PLGF, sFlt-1), které pak hrají roli v predikci preeklampsie. Zmínila, že jednoznačnou intervencí u rizikových žen je použití kyseliny acetylsalicylové. Upozornila, že existuje i skupina žen, u kterých se i přes nízké riziko nebo léčbu, preeklampsie rozvine. Právě z těchto důvodů existuje i další screening ve druhém i třetím trimestru, které identifikují téměř 100 % případů preeklampsie.
Dr. Pařízek se následně vrátil k porovnání roku 2009 a 2024. Vyzdvihl zejména současné možnosti screeningu kombinací biomarkerů, ultrazvuků a měření krevního tlaku a modelů pro stratifikaci rizik. Do budoucna očekává využití biomarkerů nové generace, personalizaci léčby, AI modely a telemedicínu. Zmínil důležitost dlouhodobého sledování rodiček stran kardiovaskulárních a metabolických onemocnění i poporodně. Jako naprosto zásadní považuje vzdělávání a šíření osvěty o prevenci a léčbě a to nejen v Evropě.
Na závěr krátce promluvila opět Ing. Řehořová, která celý blok uzavřela příběhem se šťastným koncem, na kterém znázornila důležitost prevence.
PLOD JAKO PACIENT
Čtvrtý blok zahájil Dr. Krofta (Praha) představením dvou randomizovaných studií zaměřených na fetální růstovou restrikci (FGR), přičemž zdůraznil jejich přínosy i negativa. Hlavním tématem jeho prezentace bylo určení optimálního načasování pro ukončení těhotenství. Díky dopplerovskému vyšetření, které hodnotí placentární patologii, hypoxii a známky acidózy, lze odhadnout časový rámec, dokdy je vhodné těhotenství ukončit. Základním problémem u pozdní FGR je její diagnóza, řešení je jednoduché – ukončujeme těhotenství. Časnou FGR diagnostikujeme pomocí dopplerovského vyšetření a CTG. Na základě dopplerovského vyšetření a výskytu pozdních decelerací na CTG rozlišujeme čtyři stádia závažnosti fetální růstové restrikce. Stádia II, III, IV ukončujeme císařským řezem, stádium I lze v určitých případech ukončit i vaginálním porodem.
Na dr. Kroftu navázal dr. Záhumenský (Bratislava) s tématem dystokie ramének. Incidence dystokie ramének je asociovány s obezitou a diabetem. Informoval, že syndrom polycystických ovarií je taktéž spojen s vyšším rizikem vzniku dystokie ramének. Byly nám představeny preventivní postupy k předejití vzniku této komplikace, které představuje indukce porodu. Porod indikovaný před termínem snižuje incidenci o 36 %.
...který by měl tedy být vždy metodou první volby. Algoritmus postupu při dystokii a při výskytu turtle sign je následující:
vypnout infuzi oxytocinu, vyčkat další kontrakce, netahat za hlavičku, naopak zpomalit progresi hlavičky rukou, nechat ramínka samovolně dorotovat. Dr. Záhumenský také upozornil, že bychom neměli nikdy využívat Kristellerův manévr.
Téma domácích porodů přiblížil dr. Křepelka (Praha). Představil statistiku znázorňující rapidní snížení novorozenecké mortality po započetí vedení porodů v gynekologicko-porodnických centrech. Perinatální úmrtí domácího porodu je nejméně 8 %, závažná morbidita ve vyskytuje ve 4%. Doposud zůstávají domácí porody v České republice legální, ovšem některé situace mohou být soudem vyhodnoceny již jako trestný čin usmrcení z nedbalosti.
Dr. Dokoupilová (Hořovice) v závěru čtvrtého bloku představila prezentaci o resuscitaci novorozenců. Zdůraznila, že většina novorozenců zvládne poporodní adaptaci bez nutnosti resuscitace. Pouze přibližně 10 % novorozenců vyžaduje mírnou podporu formou taktilní stimulace, u 5 % je potřeba inflace plic a jen 0,8–4 % novorozenců potřebuje plnou resuscitaci.
První kroky poporodní adaptace zahrnují termomanagement, opožděné podvázání pupečníku a taktilní stimulaci se zprůchodněním dýchacích cest. K usnadnění resuscitace byly vyvinuty resuscitátory Neopuff se stanovenými inflačními tlaky, které zamezují chybné ventilaci novorozence ambuvakem. Dr. Dokoupilová popsala popis resuscitace u novorozenců dle platných ERC Guidelines, kterou vždy zahajujeme 5 inflačními vdechy. Rutinní odsávání z dýchacích cest není doporučováno. Podání adrenalinu volíme jako poslední možnost v rámci resuscitační péče.
PERIPARTÁLNÍ ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ
Blok zaměřen na PŽOK zahájil dr. Blaha (Praha) se vzpomínkou na dr. Drábkovou, “první dámu československé intenzivní medicíny”. Samotné sdělení začíná srovnáním názvosloví PŽOK a zdůrazňuje důležitost časného rozpoznání a zahájení terapie. I navzdory velkému pokroku v postupech…
Upozornil na někdy chybné praktiky podávaní transfuzí a s nimi spojené nežádoucí účinky, jako hypokalcemie nebo lidská chyba. Uvedl, že...
... zejména kvůli imunitním mechanismům s dlouhotrvajícími až trvalými následky. Navzdory hojnému uvádění pomůcky 4T v literatuře upozorňuje, že trombin jako takový důležitou roli v krvácení rodičky nemá, naopak zcela klíčový je fibrinogen (FBG).
Zdůraznil, že porodní asistentka je nejklidovější pro časné rozpoznání krevní ztráty. Za značný problém považuje ohad krevní ztráty, který bývá vysoce zkreslený a subjektivní. V závěru uvedl, že šokový stav je klíčový parametr a jeho přítomnost bez ohledu na krevní ztrátu svědčí pro PŽOK.
Následoval dr. Pařízek (Praha) s novinkami v PPH. Připomíná, abychom mysleli na to, že každé těhotenství nebo porod může skončit krvácením a každé krvácení může být komplikované koagulopatií. Představil dvě novinky na trhu, a to Celox určený k packingu dělohy, kde dochází k tvorbě lokálních trombů, bobtnání materiálu a tím k zvýšení intrauterinního tlaku. Uvádí, že při souběžném použití s uterotoniky poskytuje účinnou hemostázu. Druhou novinkou je zařízení Jada, kterým, po utěsnění balónkem pod krčkem dělohy, naopak vyvoláme podtlak v dutině dělohy. Co se medikací týče, za nejdůležitější považuje časné podání kyseliny tranexamové. Také připomněl, že aktivovaný faktor VII už není off-label, nýbrž součástí algoritmu. Jeho podáním se snažíme odvrátit metody více invazivní – chirurgické a intervenční radiologie.
Pokračovala dr. Hanulíková (Praha) s tématem Placenta accreta spectrum (PAS) - základy USG screeningu. Uvedla, že ultrazvukové vyšetření je vysoce specifické a senzitivní a má vysokou negativní prediktivní hodnotu. Za gró diagnostiky označila 2. trimestr, kde jsou u PAS přítomné četné USG známky jako “ztráta clear zone”, lakuny, porušení uterovezikální linie a mnohé další. Zdůraznila důležitost vždy vyhodnocovat komplexně a na vícero známkách, ne dle jednotlivého nálezu. Také připomněla, že klíčové je pochopení patofyziologie, protože USG nález jim odpovídá.
Jako poslední přednášející bloku vystoupil dr. Procházka (Ostrava) se sdělením role intervenční radiologie při PŽOK. Definoval krizový tým a krizový plán na příkladu organizace z FN Ostrava, kde působí. Po uvedení statistiky výkonů v Ostravě představil kazuistiku nejtěžšího případu u nich. U pacientky došlo k rozvoji embolie plodové vody, DIC, hypotonií s dilatací dělohy, šokovému stavu, KPR. Po embolizaci se pacientku povedlo stabilizovat. V závěru vyzvedl důležitost interdisciplinární spolupráce a využití krizového plánu.
EMBOLIE A DALŠÍ TÉMATA
Jako první vystoupil dr. Kuchynka (Praha) s přednáškou týkající se myokarditidy v těhotenství. Ty bývají nejčastěji asociovány s virovými infekcemi, dále pak se širokým spektrem autoimunitních chorob a hypersenzitivními a toxickými reakce. Co se týče diagnostiky, představuje echokardiografie metodu první volby. Zlatým standardem je však magnetická rezonance, kde sledujeme charakteristický obraz edému v T2 vážených obrazech, na EKG mohou být patrné denivelace ST úseků. Je také třeba mít na paměti, že téměř každá myokarditida je doprovázena elevací troponinů. K endomyokardiální biopsii bychom měli přistoupit pouze v případě těžké systolické dysfunkce nebo závažných arytmií. Klinickým obrazem může myokarditida napodobovat akutní koronární syndrom, srdeční selhání či arytmie. V léčbě dominuje omezení fyzické aktivity, a dále pak specifická terapie dle příčiny.
Dr. Kvasnička (Praha) si připravit přednášku na téma tromembolické nemoci. Vysvětlil, z jakých důvodů dochází v těhotenství vlivem hormonů k fyziologické hyperkoagulaci a jaké existují kompenzační mechanismy. Ve svém sdělení se dotkl rizik pro rozvoj trombembolie a laboratorní diagnostiky. Zásadní roli v léčbě a profylaxi hraje LMWH, naproti tomu warfarin je s výjimkou těhotných s mechanickou chlopenní náhradou kontraindikován, jelikož prochází placentou. Na závěr se zmínil o specializované péči o gravidní ženy v trombotických centrech.
Dr. Gumulec (Ostrava) publiku přiblížil téma trombembolické mikroangiopatie (TMA) . Zdůraznil, že v případě progredující anemie spolu s progredujícím poklesem destiček a rozvíjejícím se orgánovým selháním bychom měli trombotickou mikroangiopatii zahrnout do diferenciální diagnostiky. Na konkrétní kazuistice vysvětlil, jaké kroky je třeba podniknout. Před zahájením terapie plazmaferézou...
O embolizaci plodovou vodou hovořil dr. Pařízek (Praha). Tu vysvětlil jako vzácný, život ohrožující stav, který je zároveň nepredikovatelný a nepreventabilní. Zmínil povinná diagnostická kritéria podle SMFM. Mezi hlavní projevy patří aura, kardiopulmonální selhání, hemoragie a neurologické příznaky v podobě záchvatů. Existuje jistá podobnost se septickým šokem bez teploty nebo anafylaktickým šokem bez kožních projevů. Diagnostika je komplikovaná a per exclusionem, a to jak v průběhu akutního stavu, tak i u přeživších, u kterých stále hraje největší roli komplement C3 a C4. Stran léčby doporučil Management embolie plodovou vodou od dr. Štourače a kolektivu brněnských autorů.
Celý blok zaměřený na různé život ohrožující stavy zakončil dr. Novotný (Praha) s tématem kardiopulmonální resuscitace v těhotenství. Vedoucí příčinu srdeční zástavy u těhotných představují v západním světě kardiovaskulární onemocnění. Bohužel u takto specifické populace, jako jsou těhotné, existuje jen velmi málo dat ohledně této problematiky. Basic Life Support však zůstává stejný jako pro běžnou populaci, hlavní důraz je kladen na kvalitní srdeční masáž. Limitaci při KPR představuje portokavální komprese v supinní poloze. Z toho důvodu bychom měli provést…
Zásadní je také…
a mít pro tyto situace připraven emergentní balíček pomůcek vedle resuscitačního batohu. Opomíjet bychom však neměli ani standardní reverzibilní příčiny zástavy 4H/4T a využít peri-arrest ultrazvukové vyšetření.
Závěr
Dr. Pařízek se chopil posledního slova, kde bilancoval letošní ročník konference a odkázal na portál lekaridnes.cz, kde jsou dostupné všechny dnešní prezentace. V úplném závěru konference oznámil datum konference AORA 2025, která se uskuteční 13.12.2025 v Praze. Za reportážní tým Vám tímto děkujeme za čtení a loučíme se s vámi!
