Čtvrtek
Krvácení z GIT
Jeden z prvních bloků letošního kongresu zahájil dr. Martin Kutěj (Ostrava) představením jednotlivých přednášejících. Úvodní přednášky se ujal dr. Roman Kula (Zlín) s tématem Krvácení z GIT z pohledu anesteziologa. Zmínil problematiku klasifikace závažnosti stavu pacienta a hodnotících kritérií. Dále se věnoval studii hodnocení jednotlivých laboratorních a fyziologických parametrů při hemoragickém šoku a zdůraznil význam hladiny laktátu pro mortalitu pacienta. Jako velmi důležitou část hodnocení stavu pacienta dále vyzdvihl správnou indikaci krevní transfuze. Dále zmínil častý požadavek na preventivní intubaci pacienta a zdůraznil její nevýhody a rizika pro pacienta i ve vztahu k současným výsledkům studií. Na závěr pak zmínil i problematiku monitorace a následné péče o pacienta.
Na dr. Kulu navázal svou přednáškou dr. Přemysl Falt (Olomouc), který přinesl pohled gastroenterologa na tuto problematiku. Krátce se věnoval klasifikaci krvácení do GIT a následně pokračoval s problematikou přípravy pacienta na výkon samotný. Zdůraznil důležitost správného načasování endoskopie vzhledem k nutnosti přípravy pokud možno co nejlepších podmínek pro provedení zákroku. Jako důležitou součást péče o pacienta s krvácením z GIT zmínil také problematiku antiagregační a antikoagulační léčby pacientů a trend omezování vysazení těchto léčiv v ohledu k možným závažným následkům. Dále jako zásadní vyzdvihl nutnost kombinování přístupů k zastavení krvácení a následnou multioborovou spolupráci.
S dalším pohledem, a to pohledem chirurga, předstoupil dr. Lubomír Martínek (Ostrava). Zmínil odlišné dělení krvácení a zdůraznil spíše záložní roli chirurgické intervence. Jako důležité místo chirurgické intervence pak označil především pacienty s opakovaně neúspěšnou endoskopickou intervencí. Ve své přednášce se pak dále věnoval raritním příčinám krvácení, při kterých je chirurg nezastupitelný.
Pohled hematologa přinesl dr. Jaromír Gumulec (Ostrava) a jako roli svého oboru pak označil primárně podíl na diferenciální diagnostice. Krátce vysvětlil rozdíly mezi posthemoragickou a sideropenickou anemíí a dále se věnoval problematice trombocytopenie a možnostem její terapie. Upozornil také na získanou hemofilii A a významnou roli aPTT v diagnostice.
Z pohledu hematologa pak také zdůraznil hereditární hemoragické teleangiektázie a možnosti antiangiogenní léčby. Posledním přednášejícím byl dr. Martin Harazim (Brno), který si připravil přednášku přibližující pohled intenzivisty na problematiku krvácení do GIT. Zdůraznil korelaci mortality s agresivitou léčby a to především v kontextu častých komorbidit pacientů jako např. jaterní cirhóza související s chronickou anémií, diabetem, hypertenzí atd. Dále se věnoval různým přístupům k medikaci, rozdílům mezi aplikací terlipresinu a somatostatinu. Dále zmínil i problematiku podání inhibitorů protonové pumpy a antibiotickou terapii.
Na závěr znovu zdůraznil nutnou rozvahu a vysoké rizika související s příliš agresivní terapií. V panelové diskuzi pak následně byla probírána problematika stavění krvácení balónkovou sondou ve srovnání s Danišovým stentem, anestezie při endoskopickém výkonu, možnosti využití viskoelastických metod a antibiotické terapie při krvácení při portální hypertenzi.
Analgosedace u zubaře … aneb jak to dělám já
Se svou přednáškou Netradiční způsoby analgosedace dětí ve stomatologii zahájila jeden z prvních bloků přednášek letošního ČSARIM dr. Eva Svobodová (Praha). Definovala skupinu pacientů, u kterých je sedace při vědomí vhodná, a to například obtížně ošetřitelné děti, pacienti s PAS nebo DMO. Výhodou této metody je přítomnost rodiče po celou dobu premedikace, výkonu i probouzení. Zmínila také zvláštnost v podávání léků - je snaha o “neinjekční” způsoby aplikace, léčiva se tedy podávají často perorálně, intranazálně nebo i rektálně. Jako netradiční farmaka používaná k analgosedaci vypíchla například Skopolamin, Klonidin nebo Oxytocin.
Od hluboké analgosedace k CA - byl název přednášky dr. Michala Otáhala (Praha). Zmínil specifika privátní praxe a vyzdvihl přítomnost kvalitní sestry a důležitost dodržování principů správné klinické praxe. Představil možnost nastavení TIVA prostřednictvím naředěním propofolu do fyziologického roztoku. K zajištění dýchacích cest doporučuje armovanou LMA.
Dr. Lucie Svobodová (Praha) navázala s přednáškou Remifenanil v analgosedaci u zubaře. Na začátek zopakovala základní farmakokinetické a farmakodynamické údaje o remifentanilu a dále uvedla možnosti nastavení TCI. Nevýhodou remifentanilu je ohraničení analgetického účinku a nutnost zajištění analgezie i po výkonu. V programu se pokračovalo s tématem Anestezie u zubaře od dr. Roberta Šachly (Benešov), který hovořil o zavedeném postupu anestezie v jeho praxi a jeho postupných obměnách během několika let. Zmínil, že primárně upřednostňuje celkovou anestezii před analgosedací, kterou přirovnal k chůzi po tenkém ledě.
Analgosedace - v jednoduchosti je kouzlo a jak co nejdál od CA a proč přednášel dr. Roman Malý (Brno). Dr. Malý mluvil o právních a věcných specifikách poskytování ambulantní analgosedace. Dále jmenoval zásady kvalitní a bezpečné sedace a jako příklad uvedl problematičnost používání Ketaminu. Nakonec zmínil tipy ze své praxe o tom, jak vést analgosedaci co nejbezpečněji a také důvody proč nepreferuje užití celkové anestezie.
Dítě u ambulantního zubaře bylo téma přednášky dr. Vojtěcha Jarkuliše (Ostrava). Jmenoval kritéria výběru vhodného dětského pacienta, přičemž preferuje děti starší 3 let, které mají více než 10 kilo. Vyzdvihl také nutnost získat si důvěru rodiče i dětského pacienta. Dále se zaměřil na specifika celkové anestezie u dítěte ve stomatologické ambulanci.
Blok stomatologické anastezie zakončila dr. Lucie Štětková (Brno) se svou přednáškou Když analgosedace nestačí. Paní doktorka uvedla, že v Dětské nemocnici probíhají stomatologická ošetření v celkové anestezii z důvodu délky výkonu, většího počtu sanovaných zubů a také spektra ošetřovaných pacientů. Nejčastěji dochází k ošetření pacientů kteří jsou obtížně ošetřitelní, s PAS nebo i psychiatrickými diagnózami. Jako specifikum zmínila využití EMLA krému pro zavedení i.v. vstupu a následný intravenózní úvod do anestezie.
EEG monitorování v AIM
Svou přednáškou Hloubka anestezie: indexy, křivky, spektra – co sledovat uvedl blok přednášek o EEG monitorování v AIM dr. Jan Divák (Ostrava). Zaměřil se hlavně na hloubku celkové anestezie a jak ji pomoci EEG hodnotit. Stav vědomí je odrazem EEG křivky, kdy elektrody jsou umístěny na frontální oblast, a přes specifický algoritmus jsou tyto signály zpracovávány a nejčastěji jsou přepisovány do indexu hloubky celkové anestezie jako je např. BIS. Tento index je ale oproti současnému stavu vědomí časově posunutý také zde není zohledněn věk pacienta. Dále zmínil typický patologický obraz v anestezioologi na EEG křivce jako burst-suppression a jak jej identifikovat. Dle jeho slov jsou spektrální analýza EEG a surová EEG křivka důležitými atributy při hodnocení hloubky anestezie a neměla by se opomíjet jejich výuka. Zmínil že spektrogramy jsou přesnější pro určení hloubky anestezie ale je nutné dodat, že každé anestetikum má svůj typický obraz na spektrogramu. Dodal, že u ketaminu je hodnocení hloubky anestezie přes EEG spektrogramy složitější, jelikož funguje přes jiný receptorový systém než většina celkových anestetik.
Dr. Michal Horáček (Praha) navázal svou poutavou přednáškou Personalizace anestezie: jak z EEG získat co nejvíce. První zmínil proč vůbec monitorovat EEG. Dle jeho slov je monitorace nutná z důvodu příliš mělké nebo hluboké anestezie (zde je problém vzniku patologických burst suppressions), intenzity antinocicepce, ztráty vnímání, well-beingu neuronů a pro predikci deliria. Zmínil jak EEG umožňuje personalizovat anestezii a vypíchnul, že nelze spoléhat pouze na index hloubky anestezie. Popsal jak tvary na surové křivce spolehlivě hodnotit a zmínil alfa dropout jako známku příliš hluboké anestezie u břišních výkonů. Na závěr zmínil, že pokud zejména u diabetiků najdeme před operací příliš velký BIS, tak se může jednat o hyperglykémii.
Přednáškou EEG u dětí: jak, kdy a v čem pomáhá dr. Michaela Ťoukálková (Brno) potvrdila tezi dr. Horáčka, že indexy hloubky anestezie vždy nekorelují s hloubkou anestezie. Vypíchla, že nezbyde nic jiného než se EEG křivce a spektrogramu aktivně v dalších letech věnovat. Započala svou přednášku popisem odlišností u anestezie dětí, u kterých dominuje v prvních letech delta aktivita a alfa je minoritní. Zmínila, že EEG má důležité místo v dětské anestezii a to např. z důvodu titrace anestetika, která je obzvlášť důležitá u kojenců, pacientů s neurologickým onemocněním (náchylnější ke vzniku burst suppression) a u hemodynamicky nestabilních pacientů. Dále je nutná monitorace pro posouzení účinku narkózy při kombinaci anestetik. V diskuzi byla položena otázka, zda je rutinně tato metoda EEG analýzy využívána, v Brně zatím u všech výkonů není, ale dr. Ťoukálková se o toto snaží alespoň u delších výkonů.
Poslední přednáškou EEG v intenzivní péči: jak a proč se hodí zakončil tento blok dr. Petr Aulický (Brno). Zmínil že v intenzivní medicíně je na výběr rutinní monitorace EEG a a kontinuální EEG monitorace. Kontinuální vykazuje vyšší senzitivitu pro záchyt záchvatů. Indikací k vyšetření EEG je dle jeho slov řada a zejména v případech nejasného stavu mozku pacienta. Zásadně u nonkonvulzivních statů záleží na původu statu. Popsal typické patterny patologických výbojů u těchto záchvatů. Dále zmínil typy záchvatů u pacientů s nonkonvulzivními záchvaty – na elektrografické a elektroklinické. Dle jeho slov je po srdeční zástavě lepší monitorovat kontinuální monitorací a nebo v intervalech monitorací rutinní. U těchto pacientů jsou typické non-konvulzivní záchvaty a jsou spojeny s špatným outcomem pacienta. Popsal dále vysoce maligní EEG vzorce jako je např. suppresion a burst-suppresion. Dále zmínil, že hodnocení EEG bezprostředně po srdeční zástavě nemá vysokou výpovědní hodnotu a je třeba počkat min. 24h. S zahájením EEG je nutné začít u RSE s podáním anestetika a následně je potřeba dávat pozor na SRSE. Na konec shrnul, kdy je praktické EEG v intezitvní medicíně sledovat.
Zahájení kongresu
Letošní 30. jubilejní kongres ČSARIM 2024 zahájil dr. Petr Štourač (Brno) představením všech přítomných a následně předal slovo dr. Vladimíru Černému (Praha), který pokračoval v uvítání všech partnerů a významných osobností. Následně vyzdvihl kam až se ČSARIM jako odborná společnost dokázala za 30 let posunout a to hlavně v oblasti výzkumu. Následně předal slovo děkanovi Lékařské fakulty dr. Martinu Repkovi (Brno), který ocenil spolupráci Lékařské fakulty s odbornou společností a s portálem Akutně.cz a také posun v oblasti simulační medicíny. Za Fakultní nemocnici u Sv. Anny převzal slovo náměstek pro lékařskou preventivní péči dr. Jindřich Olšovský (Brno), který vyzdvihl důležitost kongresu a jeho konkurenceschopnosti s mezinárodními kongresy. Dále navázal dr. Jan Beneš (Plzeň) s videem, rekapitulujícím historii odborné společnosti a zmiňujícím mnoho významných osobností, kteří stáli a stojí za úspěchem odborné společnosti. Následovalo předávání cen, kde byl oceněn tým dr. Martiny Klincové (Brno). Za nejlepší knižní publikaci obdržel cenu dr. Pavel Michálek. Za nejlepší publikaci v impakt faktoru obdržel cenu dr. David Astapenko (Hradec Králové) a dr. Michaela Richtrová. Za rozvoj oboru AIM obdrželi ceny dr. David Doležal, dr. Tomáš Gabrhelík, dr. Martina Klincová, dr. Pavlína Nosková, dr. Michal Otáhal a dr. Jiří Vyhnal. Čestné členství obdržela nadcházející prezidentka ESAIC dr. Idit Matot. Nadcházející prezidentka všem poděkovala a ocenilia naši společnost a náš přístup k ní. Další čestné členství převzal dr. Antonín Pařízek a následně převzal slovo dr. Petr Štourač, který předal medaili Celestýna Opitze předsedovi dr. Vladimíru Černému za jeho obrovský přínos oboru AIM a odborné společnosti. Dále byla nově předána Göttingerova cena, na připomínku první éterové anestezie v České republice, kterou proved August Göttinger ve fakultní nemocnici u sv. Anně v Brně. Tuto cenu obdrželi dr. Karel Cvachovec, dr. Pavel Ševčík a dr. Vladimír Šrámek. Všem oceněným gratulujeme. Tradiční Lemonovu přednášku tento rok přednesl dr. Antonín Pařízek (Praha). V přednášce vyzdvihl roli primářů a dalších osobností, které ho ovlivnily a umožnili mu se rozvíjet. Následně pokračoval historií České porodnické anestezie a porodnictví, kde nastínil několik významných úspěchů a historických událostí. Následně zmínil také problémy porodnictví v ČR, a to zejména obezitu, ze kterých plynule přešel na novinky v zdravotnictví, a to hlavně elektronizaci zdravotnictví. Ke konci přednášky parafrázoval Steva Jobse “Neptejme se lidi, co chtějí, ale řekneme jim co mají chtít” a tím zdůraznil důležitost lékařů v osvětě lidí. Konec provázal s loňskou Lemonovou přednáškou.
Sympozium CSL Behring - Život ohrožující krvácení
Sympozium CSL Behring tento rok s tématem Život ohrožující krvácení – proč to dělám jinak než ostatní, započal dr. Jan Bláha (Praha) se svou přednáškou Kapesní průvodce peripartálním krvácením. V přednášce se nejdříve zaměřil historii a vývoj problematiky peripartálního krvácení. Netradičně uvedl na začátek take home messages jako např. jednat co nejrychleji při rozpoznání peripart. krvácení nebo podávat krevní přípravky. Vyjádřil svůj názor, že naprosto majoritní příčinou krvácení je atonie dělohy. Jeho řešení je dnes komplexní a vyzdvihnul důležitost REBOA intervence. Dle jeho názoru je anesteziologická intervence je důležitá až při 1500 ml. Věnoval se volumoterapii a zdůraznil důležitost koloidů v terapii peripartálního krvácení. U masivního krvácení je fibrinogen prvním faktorem, který dosáhne kriticky nízké hladiny a proto je nutné jeho hladiny zohlednit v terapii. Vypíchnul důležitost kys. tranexamové jako antifybrinolytika, při snižování hladiny fibrinogenu dané hypoperfuzí acidifikující se tkáni. Zdůraznil klíčovou roli koagulačních faktorů v blízkosti porodnického sálu pro případ peripartálního krvácení.
Dále z řečníků následoval dr. Kamil Vrbica (Brno) s přednáškou Život ohrožující krvácení s DOAC. Začal s přednášku s farmakologickou definicí přímých orálních antikoagulancií a jejich užitím v medicíně. Dále se bavil o tom jak poznat život ohrožujíci krvácení. Dle jeho názoru je velmi ošemetný apixaban, jelikož neprodlužuje koagulační časy, proto je zde nutná anamnéza a také laboratorní testy (např. TT, hladina DOAC) nebo viskoelastické metody (ClotPro). Následovala kazuistika pacienta s suspektním život ohrožujícím krvácením v mozku způsobeným gatrany nebo xabany. V zakončení uvedl terapii dabigatranu. Zde je nutná intervence idarucizumabem dle guidelines. U apixabanu a rivaroxabanu je nutné použít Andexanet alfa nebo PCC (prothrombin complex concentrate). Dále se věnoval úvaze, co je lepší u pacienta na DOAC’s: Antidota nebo klasická substituční léčba? Pomocí antidota je lepší intervenovat v případě stabilizace krvácení, ale je zde vysoké riziko tromembolické nemoci. Nutné je tedy léčbu individualizovat.
Posledním z přednášejících byl dr. Petr Kopecký (Praha), který se ve svém výkladu zaměřil na to co dělat, když pacient po pumpě pořád „teče“. Na začátku uvedl statistiky krvácení v kardiochirurgii. Zdůraznil nutnost použití viskoelastických testů v kardiochirurgii, ale uvedl i jejich limitace. Uvedl stavební kameny koagulační poruchy fibrinogen, kys. tranexamová, PCC, krevní deriváty atd.
Znovu byla zmíněna hypofibrinogenémie jako častý doprovod operací na dlouhodobém ECC (např. disekce aorty), zopakováno bylo jak je nutné podávat vysoké dávky fibrinogenu v tomto případě. Své místo v kardiochirurgii dle jeho názoru má i PCC, ve vysoké dávce zlepšuje outcome u kritických pacientů. Věnoval se kyselině tranexamové a jejím užitím. Vypíchnul reziduální heparinizaci pacienta u na ECC jako velmi rizikový faktor krvácivosti. Dále se věnoval FFP (fresh frozen plasma) vs. SD plasmě (solvent detergent). Nakonce jeho přednášku zakončil tezí, že je nutné v kardiochirurgii podat tzv. všechno co je dostupné!
Na závěr následovala krátká diskuze auditoria s přednášejícími. Byla probírána témata právě jako: Specifika pacientů na DOAC’s a antidota nebo klasická substituční léčba u těchto pacientů. Vícekrát odpovídal dr. Gumulec (Ostrava) a zmínil jeho pohled na individualizaci léčby.
SMAI Rewiev my case
Blok sekce Mladých anesteziologů a intenzivistů započal přednáškou Plicní hypertenze a plánovaný výkon od dr. Martiny Valachové (Brno) a dr. Milana Jelínka (Brno). Dr. Valachová v roli mladé lékařky nastínila podrobnosti své kazuistiky pacienta s CTEPH přijatého k TEP kyčle pro nekrózu hlavice femuru. Pacient měl vstupně MPAP 63mmHg a pravostranné srdeční oddíly byly výrazně dilatované. Pro operaci zvolili spinální anestezii s monitorací arteriálního tlaku i tlaku v plicnici. Operační výkon proběhl bez komplikací a pacient se momentálně zotavuje. Dr. Jelínek poté objasnil dotazy publika a celý případ okomentoval z pohledu zkušeného lékaře. Zaměřil se hlavně na nevýhody CA u pacientů s plicní hypertenzí, kdy dochází ke kolísání preloadu, zvýšení afterloadu a snížení systémového tlaku se zhoršením perfuze věnčitých tepen. Jako první take home message uvedl :
Zejména je důležité zajistit dostupnost léčiv k terapii krize PH. Jako poslední take home message uvedl, že u pacientů s významnější plicní hypertenzí je třeba doporučit ortopedům necementovanou variantu THA. Se svou přednáškou Komplikace spinální anestezie navázali dr. Tomáš Filipský (Hradec Králové) a dr. Pavel Dostál (Hradec Králové). Dr. Filipský uvedl svou kazuistiku pacienta s fibrilací síní přijatého pro TEP kolene. Anestezie byla zvolena subarachnoideální, výkon proběhl bez komplikací. Asi 40 hodin po SAB dochází k rozvoji lumbalgií progredujícími do syndromu kaudy z důvodu tvorby intradurálního hematomu. Následně byla provedena laminektomie L1/2, ale u pacienta stále přetrvává perianogenitální anestezie. Dr. Dostál poté přidal svůj komentář k dané problematice. Dodal, že pokud přetrvává blokáda déle než 4 hodiny tak je třeba konzultovat anesteziologa, po 4 hodinách je třeba provést screening motorické blokády a pokud je blokáda těžká, tak je třeba provést MR. Blok kazuistik byl zakončen přednáškou Obtížně zajistitelný pacient na detašovaném pracovišti od Mgr. Júlie Kečkéšové (Brno) a dr. Martiny Klincové (Brno). Kazuistika se týkala zajištění pacienta na MR s těžkou faciální dysmorfií a s anamnézou předchozí anestezie s KPR. Mgr. Kečkéšová uvedla, že je důležité si v tomto případě jasně seznámit s plánovaným postupem v rámci celého týmu. Jako take home message vypíchla právě důležitost komunikace mezi anesteziologem a anesteziologickou sestrou. Dr. Klincová poté dodala komentář k případu z pohledu anesteziologa.
Polytrauma
Odpolední blok přednášek na téma polytrauma zahájil dr. Martin Doleček (Brno) s krátkým úvodem do tématu a nastínil průběh bloku, který byl zasazen do reálné kazuistiky.
Následně se slova ujal dr. René Mezulianík (ZZS JMK) s pohledem lékaře v terénu. Shrnul algoritmus přístupu ke kritickému pacientovi a představil vybavení záchranné služby. Následoval úvod do kazuistiky přehledem výzvy k výjezdu k dopravní nehodě a následným přehledem jednotlivých kroků ZZS doplněných o časovou osu. Pokračoval s popisem stavu pacienta. Závěrem pak nadnesl pár otázek k zamyšlení jako např. možnost podání plné krve. Přednášku zakončila krátká diskuze na téma užití ultrazvuku v přednemocniční péči.
S následující přednáškou a to konkrétně Pohled lékaře urgentního příjmu předstoupila dr. Eva Freyová (Brno) a začala s představením rolí jednotlivých členů traumateamu. Po krátké rekapitulaci ABCD algoritmu přešla k problematice damage control resuscitation a to především k stabilizaci oběhu. Dále se věnovala strategii hemoterapie a ABC score. Navázala pak pokračováním úvodní kazuistiky popisem pacienta při přijetí na UP a vysvětlila postup jejího týmu a následnou péči o tohoto pacienta. Na závěr krátce vystoupil i dr. Doleček a upřesnil problematiku transfuzního protokolu.
Kazuistika dále pokračovala pohledem traumatologa, který přinesl dr. Petr Nestrojil (Brno). Zdůraznil spolupráci mezi lékařem UP a traumatologem a pokračoval s představením Injury Severity Score a dalších klasifikačních systémů. Zdůraznil nutnost udržení časových kritérií terapeutických fází a damage control surgery, a pokračoval s časovou osou dalších fází léčby. Dále pokračovala samotná kazuistika a zhodnocení jednotlivých diagnostických a terapeutických výkonů včetně časové osy. Závěrem pak shrnul celkové množství zákroků, které pacient v důsledku polytraumatu podstoupil a tento výčet zakončil celkovou sumou finančních nákladů na léčbu úrazu vzniklého v důsledku řízení pod vlivem alkoholu.
Další přednášející byla dr. Kristýna Řiháková (Brno) s pohledem anesteziologa. Zmínila velmi komplikovanou problematiku péče o polytraumatizované pacienty, kteří představují pro ošetřující personál skutečnou výzvu. Zdůraznila především roli managementu teploty pacienta vzhledem ke krvácení. Poté se vrátila zpátky ke kazuistice, kdy zmínila problematiku zajištění dýchacích cest (a obtížného zajištění dýchacích cest), zajištění adekvátní oxygenace a ventilace a drenáže hrudníku. V rámci algoritmu přístupu ke kritickému pacientovi pokračovala zhodnocením písmena C, a zmínila také hodnocení viskoelastických metod. Ve své přednášce poté pokračovala i zbylými kroky algoritmu doplněnými o konkrétní hodnoty přednášeného pacienta.
Na závěrečnou přednášku, a to o pohledu intenzivisty, dostala slovo dr. Tereza Prokopová (Brno). Znovu pokračovala nutným iniciálním zhodnocením pacienta po přijetí na lůžko intenzivní péče a demonstrovala na konkrétních hodnotách sledovaného pacienta. Následně pak nastínila péči a jednotlivé terapeutické kroky, které pacient podstoupil po příchodu ze sálu. Přednáška se nadále nesla v duchu hodnocení výsledků vyšetření, stanovení dalších terapeutických kroků a vývoje stavu pacienta v průběhu času. Závěrem pak nadhodila debriefing postupu v týmu a možné změny v celém procesu v rámci dané kazuistiky, kdy napříč odbornostmi nedošlo ke shodě na tom zda některé kroky přehodnotit, případně jaké by měli jiné postupy benefity. Dále pak pokračovala se shrnutím péče, kterou pacient v průběhu hospitalizace na jejím oddělení dostal až po překlad na JIP kliniky úrazové chirurgie, kde následně pokračovalo doléčování.
Osobnosti oboru
Předsedající Petr Štourač (Brno) a Vladimír Černý (HK) otevřeli tento inspirativní blok – Osobnosti v oboru AIM. Hned na úvod se představila Idit Matot (Izrael) a ujala se první přednášky na téma Personalized videos in the preop workup. Na úvod zdůraznila význam informovanosti pacientů, což vede k tomu, že mohou činit kvalifikovaná a informovaná rozhodnutí o svém zdravotním stavu a léčbě. Toto téma vztáhla na pandemii SARS-COV19, kde zdravotnictví v této roli selhalo. A právě to nám umožnilo uvědomit si naše nedostatky, a tak vznikl i tento nápad na personalizované videa v předoperačním období. Videa byla zaměřena na dětské pacienty a využívala metafory a prvky přizpůsobené jejich kulturnímu prostředí. Cílem bylo pomoci dětem lépe pochopit a přiblížit neznámé aspekty spojené s hospitalizací a operacemi. Video se vytváří na základě vyplněného dotazníku dítětem, případně rodičem. Tím pádem dosáhneme unikátního videa pro daného pacienta a jeho nadcházející operaci. Tato videa umožnila redukovat předoperační návštěvy, úzkosti spojené s výkony, a také snížila množství zrušených operací. Stejný princip úspěšně aplikovali i při ambulantních kolonoskopiích, kde dosáhli zlepšení v dodržování přípravy střeva a v adherenci k vysazení antikoagulační medikace. Následně bylo slovo předáno dr. Pavlovi Ševčíkovi (Ostrava), který započal svou přednášku Iracionalita a kritické myšlení. Z hlavních důvodů, které ho k tématu této prezentace vedly, uvedl pandemii COVIDu, antivaxerské hnutí, obezitu a růst populace. Dále se věnoval jednotlivým způsobům jak si planetu a její ekosystém ničíme. Podal zde i svůj náhled na možná řešení. Zbytek přednášky se nesl ve znamení, co všechno lidstvo dělá špatně. Na závěr bloku dostal slovo Tomáš Gabrhelík (Zlín), který představil téma Předoperační přípravy v ČR v roce 2029. Na úvod identifikoval největší problémy, které podle něj v ČR máme. Za největší problémy označil nedostatek času na komplikované pacienty, což vede k jejich nedostatečné informovanosti. Z pohledu chirurgie je dalším problémem nedostatečná standardizace předoperační přípravy, která je často nahodilá a špatně načasovaná. Autor rovněž poukazuje na legislativní neznalost a problémy spojené s podpisem informovaných souhlasů jako další významný problém. Zdůraznil důležitost přípravy ERAS a hlavně dostatečný čas, který je na ni potřebný. Jedním z možných řešení informovanosti pacienta je zavedení různých aplikací a programů zaměřených na předoperační přípravu, jako příklad uvedl aplikaci HealthBuddy, kterou využívají v Singapuru. Následně přednesl svůj pohled na to, jak by mohla vypadat operační příprava v roce 2029. Dle autora by příprava mohla být přes aplikaci na chytrém zařízení a definoval jak by tato aplikace měla vypadat a co by měla splňovat.
Následná intenzivní péče a paliativní péče
Indikace přijetí do NIP a specifika chronické nemoci byla první přednáškou v bloku o následné intenzivní péči. Přednášku zahájila dr. Kateřina Čadová (Praha) a uvedla, že asi 10% pacientů intenzivní péče přechází do fáze chronické kritické nemoci. Ta má své rizikové faktory jako například vyšší věk, pneumoniI, sepsi, rozvoj ARDS, polytrauma a další. Pacienti jsou v hej, v trvalé fázi zánětu a v imunosupresi, což je vystavuje riziku nozokomiální nákazy rezistentními kmeny. Průměrná doba hospitalizace těchto pacientů je 80-120 dní a jejich úmrtnost je 19%. Navázal dr. Petr Jelínek (Brno) s přednáškou Co mě nejvíc pálí v NIP. Nejprve se věnoval problematice neuromuskulárního postižení, které souvisí s rozvojem kritického stavu - například se SIRS nebo MOF, kde dochází k sekundárnímu postižení NS. Tyto komplikace prodlužují pohyb na JIP a zhoršují prognózu. Následně nastínil problematiku delirantních stavů. Nejdříve definoval tento stav a vysvětlil rozdíl mezi hypo- a hyperaktivním deliriem. Důležitá je dle něj prevence deliria ve smyslu komunikace s pacientem, zaručení fyziologického nočního spánku, časné mobilizace a použití pomůcek u pacientů se senzorickým deficitem. Dále diskutoval možnosti terapie a také rizikovou medikaci pro vznik deliria. Péče v závěru života na JIP – co můžeme zlepšit, byla další přednáškou prezentovanou dr. Janem Maláskou (Brno). Dr. Maláska hovořil o možnostech zlepšení v rámci péče v závěru života. Zaměřil se na změnu trajektorie pacienta ve smyslu toho, že není žádoucí, aby se na lůžko intenzivní péče dostal pacient, který tam nepatří. Diskutoval možnosti systémových změn, neboť stále 42% pacientů má nežádoucí trajektorii v závěru života, což ve světle nedostatku zdravotnického personálu a stárnutí populace není ideální. Na závěr zmínil důležitost společného rozhodování v závěru života pacienta, roli zástupného rozhodování, stanovení plánu péče a také zapojení paliativní péče v intenzivní péči. Blok zakončila s přednáškou DUPV radosti a strasti dr. Tereza Bartošová (Praha). Dr. Bartošová uvedla, že k dnešnímu dni je přibližně 350 pacientů v České republice na nějaké formě domácí dechové podpory. Podle ní je nejdůležitějším aspektem DUPV kvalitní rodinné zázemí pacienta. Jako radosti DUPV uvedla návrat do rodinného prostředí, možnost výletů a dovolených, pacienti mohou být také nadále součástí společnosti a věnovat se svým koníčkům. DUPV má samozřejmě i mnoho strastí mezi něž patří přetíženost pečující osob, které se o tyto pacienty starají 24 hodin denně a také nulová finanční podpora pečujících osob. Problematický je také terminální weaning pacientů, i když si většina pacientů přeje zemřít doma.
Kriticky nemocné dítě
Blok přednášek o problematice kriticky nemocného dítěte uvedla dr. Martina Kosinová (Brno) a nastínila formát panelu. Dále pak představila přednášející.
Prvním přednášejícím byl dr. Jan Gretz (Hradec Králové). Úvodem demonstroval některé statistiky popisující stav ošetřovaných pacientů v kraji a jejich věkové složení. Ve své přednášce pak vyzdvihl roli dispečera ZZS jakožto prvního zdravotníka v kontaktu s pacientem a dopad jeho práce na outcome pacienta.
Pokračoval s problematikou rozpoznání kriticky nemocného dítěte, s pomůckami a algoritmem EPALS. Zdůraznil také nutnost zachování chladné hlavy a doporučil při cestě k pacientovi včas využít spíše tvorbou strategie a dohledání fyziologických hodnot a možných specifik péče z dostupných zdrojů. Upozornil i na jiné možnosti zajištění dýchacích cest než intubace, a zdůraznil pak především roli ambuingu. V rámci problematiky zajištění cévního vstupu zmínil situace, kdy zajištění žilního vstupu není iniciálně nutná, a připoměl také alternativu v podobě intraoseálního přístupu. Jako velmi problematickou část péče v terénu pak označil zajištění tepelného komfortu novorozence a nutnost myslet na všechny možné faktory a cesty jak optimální teploty mimo nemocnici dosáhnout. Krátce se také věnoval problematice traumatických dětských pacientů v PNP a jejich specifikách jako například doporučení nepoužívat krční límec, triage a umístění do konkrétních zařízení. Závěrem zdůraznil přínos EPALS kurzů obzvláště pro lékaře záchranné služby.
Dr. Kosinová následně předala slovo dr. Marii Venclů (Brno) aby přiblížila auditoriu pohled pediatra na kriticky nemocné dítě. Po krátké rekapitulaci přístupu ke kritickému pacientovi přešla k popisu vybavení na ambulanci pediatra a terapeutickým možnostem, které pediatr v příjmové ambulanci má. Zdůraznila problematiku tréninku kritických stavů a nutnosti tyto tréninky podstupovat také u ambulantních lékařů, pro které se jedná spíše o doporučenou než povinnou praxi. Dr. Venclů dále pokračovala s rozborem nejčastějších stavů vedoucích k dušnosti specificky v dětské populaci. Věnovala se i stavům spojeným s kardiovaskulární nestabilitou, specificky pak s důrazem na vrozené vývojové stavy srdce a možným diagnostickým mezerám. V rámci písmena D algoritmu kriticky nemocného pacienta vypíchla dr. Venclů problematiku diabetu mellitu v dětské populaci, kde zmínila především rozložení výskytu tohoto onemocnění napříč věkovými skupinámi v populaci. Zdůraznila, že s DM se můžeme setkat již v batolecím věku a fakt, a že zachycení onemocnění nejčastěj bývá až v době, kdy je pacient symptomatický. Dále se věnovala možným diagnostickým postupům vzhledem k onemocnění DM. Závěrem pak zdůraznila doporučení v oblasti managementu závažné ketoacidózy a chybám, které se opakovaně v procesu péče o takto nemocného pacienta objevují. Jako další specifickou problematiku, vyskytující se v souvislosti s kritickými stavy u dětí, zmínila možné komorbidity a možné invazivní vstupy a komplikace z toho pramenící.
Slovo převzala dr. Sylwie Pycz (Brno), která přišla přiblížit pohled anesteziologa na tuto problematiku. Zdůraznila roli ABCD přístupu a fokusované anamnézy doplněné o fyzikální vyšetření. Zmínila přínos pečlivé přípravy na možnost rozvoje závažných stavů a případné pomůcky které nám mohou usnadnit práci i vzhledem k velmi vzácným onemocněním, které se v dětské populaci mohou objevit. Vysvětlila, že i anestezie nese svá rizika, která mohou zhoršit již kritický stav pacienta, a proto je důležité být připraven na možné komplikace. Upozornila také na přítomnost vrozených vývojových vad a malformací, které mohou komplikovat zajištění dýchacích cest a ovlivnit potřebná opatření. Systematicky probrala také specifika dalších kroků přístupu k kritickému pacientovi. Závěrem pak rozebrala některé konkrétní situace a patologie se kterými se jako anestezioložka může v kontextu dětských pacientů setkat.
Na závěr se slova ujal dr. Tomáš Bačkai (Praha), který přijal výzvu v 15 minutách shrnout problematiku kriticky nemocného dítěte z pohledu intenzivisty. V úvodu své přednášky představil svoji domovskou kliniku a péči kterou zde poskytují. Krátce vysvětlil, jaké kritéria by měl dětský pacient splňovat, aby byl umístěn na dětské resuscitační oddělení. Jako hlavní myšlenku bloku pak vyzdvihl otázku, jak rozpoznat kriticky nemocné dítě. Představil hodnotící systémy, které na svém pracovišti využívají a položil do pléna otázku, zda posluchači ve svých domovských zařízeních nějaké systémy využívají také. Zdůraznil důležitost prvního pohledu, ale také to, že toto hodnocení má trvat pouze několik sekund. Věnoval se také anatomickým rozdílům mezi dítětem a dospělým a zdůraznil nutnou praxi v oblasti intubace dítěte pro snížení rizik s intubací dítěte souvisejících. Dále postupoval s jednotlivými kroky algoritmu a jejich specifiky vzhledem k dětskému pacientovi. Zdůraznil také možnost užití AVPU klasifikace v úvodním vyšetření a její korelace s (P)GCS klasifikací. Krátce se také zmínil o specificích příjmu od ZZS a primárního transportu, vyzdvihl důležitost informace zda je dítě intubované nebo ne. Závěrem se teké věnoval sekundárnímu transportu.
V rámci panelové diskuze se pak následně řešily otázky a témata jako možnost kooperace ZZS se zdravotnickým zařízením v oblasti aplikace EMLA vzhledem k délce nástupu účinku, charakter pacientů po ECPR se kterými se dr. Bačkai v praxi setkal, problematika RSI v různých věkových skupinách, prodechování v apnoické fázi, problematika volby myorelaxancia v dětské anestezii a Early warning systém a adherence personálu k těmto systémům.
Dárcovství orgánů, Etika v oboru AIM
Jeden z posledních přednáškových bloků čtvrtka zahájila dr. Eva Pokorná (Praha) se svou přednáškou Vývoj a trendy v dárcovském programu v ČR. Zmínila počty transplantací v minulém roce a také to, že v ČR žije s transplantovaným orgánem asi 10 tisíc lidí. Srovnala také podíl DCD a DBD dárců, kde významně převažují DBD dárci. Ve srovnání ve Španělsku, Belgii nebo Nizozemí je velký podíl také DCD dárců. Připomněla také existenci no-touch intervalu, který je současně 5 minut, kde ale u dárců plic je doporučeno provést reintubaci až po 10 minutách. Dále navazovala přednáška Optimalizace funkce orgánů odebraných od zemřelého dárce dr. Evy Kieslichové (Praha). Dr. Kieslichová uvedla, že péče o dárce se smrtí mozku je vlastně péčí o kriticky nemocného. Zmínila sled patofyziologických změn po ireverzibilní smrti mozku a nutnou reakci zdravotníků na tyto změny pro zachování budoucí funkce transplantovaných orgánů. Následující přednáška Diagnóza smrt mozku je klinická diagnóza od dr. Evy Pokorné (Praha) byla započata vyvrácením tvrzení, že smrt mozku je radiologická diagnóza. Uvedla zákonné podmínky pro stanovení mozkové smrti a také počet odmítnutých dárců z důvodu nesmyslných směrnic. Popsala také samotný proces stanovení diagnostiky smrti mozku, vyplnění protokolu o zjištění smrti a roli obou lékařů, kteří se procesu účastní. Závěry studie DePPaRT prezentoval dr. Matouš Schmidt (Praha), který hovořil o závěrech vyplývajících z této studie. Ve své studii se mimo jiné snažili o potvrzení fenoménu autoresuscitace - více známém jako Lazarův fenomén. Autoresuscitace byla definovaná jako tepová křivka IBP >5mmHg navazující na QRS komplex po periodě min. 60 sekund bez pulzového záznamu IBP, kde u 14% pacientů došlo k přechodné obnově pulzatilní křivky. Nejdelší čas po kterém se objevila autoresuscitace byla 4 minuty a 20 sekund, po tomto časovém intervalu můžeme tedy konstatovat nevratnou zástavu oběhu. U žádného ze sledovaných pacientů však nedošlo k dlouhodobé obnově cirkulace nebo návratu vědomí a žádný ze sledovaných pacientů nepřežil. Blok byl zakončen přednáškou Právní a etické hranice provádění intervencí před průkazem smrti u možného dárce dr. Renaty Černé Pařízkové (HK). Ta zmínila legislativu týkající se průkazu smrti a diskutovala také etické hranice medicíny, vzhledem ke stále nedokonalé definici smrti.
Pátek
Bariatrické výkony
Jeden prvních bloků druhého dne kongresu ČSARIM věnující se bariatrické chirurgii byl zahájen přednáškou Pohled poradkyně pro poruchy metabolismu a výživy od dr. Miroslavy Navrátilové (Brno). Dr. Navrátilová uvedla, že ČR je na 4. místě na světě v prevalenci obezity, popsala historii výživových tvrzení a dietářství. Dále definovala obezitu jako metabolický zánět, který je třeba léčit a který má spoustu rizikových faktorů jako například inzulinovou rezistenci nebo erektilní dysfunkci. Věnovala se také vlivu psychiky na vznik obezity, kdy často konzumujeme potraviny jako “měnič nálady” a nevynechala ani vliv spánku. Nakonec vysvětlila možnosti terapie obezity pomocí sníženého příjmu energie, fyzické aktivity, farmakoterapie i druhy chirurgických výkonů.
Navázal dr. Jan Maláska (Brno) se svým Pohledem intenzivisty. Konstatoval, že přijetí pacientů na JIP po bariatrických výkonech bylo potřeba v 5% případů. V ⅓ případů ale bylo neplánované. Takto přijatí pacienti mají častější komplikace a stráví v nemocnici více času. Věnoval se také perioperačnímu managementu obézních pacientů, podmínkám extubace a vyzdvihl nutnost prevence výskytu HŽT, neboť diagnostika PE je u pacientů s obezitou často problematická.
Pohled chirurga nám zprostředkoval dr. Pavol Holéczy (Ostrava). Dr. Holéczy představil historii bariatrické chirurgie, indikace pro provedení výkonu a také kontraindikace. Podmínkou výkonu je 3-5 let trvalé snahy o snížení hmotnosti a poté také další specifické podmínky, zdůraznil však, že chirurgická terapie obezity by měla být až poslední možností. Celosvětově i tak proběhne ročně přibližně 800 tisíc bariatrických operací. Na závěr popsal typy různých bariatrických operací a jejich výhody, nevýhody a nutnost pečlivého výběru vhodného pacienta pro výkon.
Nakonec se dr. Dagmar Seidlová (Brno) věnovala Pohledu anesteziologa. Zmínila, že anestezie k bariatrickým výkonům se v principu neliší od běžné anestezie, je ale třeba myslet na to, že spousta pacientů přicházejících k operaci jsou obézní a jejich počet se zvyšuje. Zvýšené množství tukové tkáně jsou přímou příčinou komplikací obezity, které můžeme rozdělit na komplikace metabolické a mechanické. V předanestetickém vyšetření se doporučuje doplnit EKG, zvážit ECHO, spirometrii nebo vyšetření ve spánkové laboratoři a zvážit také fibrooptickou intubaci. V premedikaci je vhodné zajistit prevenci TEN a zvracení. Dále je třeba myslet na to, že i po letech od bariatrické operace se i při jiných typech operačních výkonů doporučuje v rámci CA rychlý úvod s intubací.
Anestezie pro velké výkony
Blok věnující se anestezii při různých velkých výkonech otevřela dr. Martina Krečmerová (Praha) s tématem anestezie u robotických operací. Na úvod nám dr. Krečmerová představila robotický systém Da Vinci a jeho stále častější využití v FN Motol. Následně jsme se přesunuli k specifikům hrudní robotické chirurgie, kde byly zmíněny hlavně nutnost plné relaxace, selektivní intubace a zkušenost anesteziologa. Dalším důležitým aspektem je dodržování nízkého tlaku založeného kapnothoraxu a zabránění pohybu pacienta po startu robotické operace. Dále jsme se posunuli k robotickým resekcím jícnu, kde jsme si prošli základní fázi tohoto dvoudutinového výkonu a na jaké hlavní problémy a komplikace si třeba dávat pozor. Dále se ujala slova dr. Jaroslava Podešvová (Plzeň) s tématem anestezie u velkých stomatochirurgických výkonů, kde jsme se hned ponořili do problematiky velkých operací nádorů v oblasti obličeje. Podrobně jsme se věnovali odkladně předoperačnímu vyšetření a přípravě. Jako jeden z největších problémů u tohoto typu operací je zajištění dýchacích cest a následná fixace kanyly. Po operaci je nutná intenzivní péče, kde dochází k weaningu 2. pooperační den.
Jako další následovala anestezie u thorakoskopických korekcí skolióz od dr. Jana Hudce (Brno). Po základním uvedení do problematiky skolióz jsme přešli na úskalí klasické korekce skoliózy za pomoci fúze páteře. Následně dr. Hudec popsal inovativní způsob korekce skolióz za pomoci miniinvazivní thorakoskopie, která neklade až takovou velkou zátěž na pacienta. Specifika této operace jsou hlavně nutnost intraoperačního neurofyziologického monitoringu, intravenózní vedení anestezie a polohování pacienta. Dále jsme se podívali na možné faktory, které mohou ovlivnit neurofyziologický monitoring. Probrali jsme specifika zajištění dýchacích cest a problémy polohování pacienta. Na závěr jsme se podívali na samotné vyvedeni z anestezie a pooperační péči.
Blok uzavřela přednáška od dr. Pauly Dzurňákové (Ostrava) na téma anestezie k neintubační hrudní chirurgii. Na úvod přednášky jsme se podívali na vývoj hrudní chirurgie a jak se k tomu přizpůsobovala anesteziologická technika. Toto přizpůsobení zahrnovalo techniky regionální anestezie a možnost awake hrudní chirurgie, která probíhá za mírné sedace. Tato technika umožnila redukovat pooperační komplikace u pacientů. V závěru jsme se věnovali možným komplikacím na straně chirurga a pacienta při awake hrudní chirurgii.
ČSIM
Na počátku dr. Filip Burša (Ostrava) v přednášce Mechanická energie UPV – bezpečná ventilace nejen pro ARDS obecně mluvil o mechanické energii a jak ji stanovit u lůžka pacienta. Při stanovení mechanické energie přístroje pracují s dechovou frekvencí, objemem, PEEP atd. Dále pan doktor diskutoval mechanickou energii UPV s tlakovou podporou a její důsledky na parenchym. V přednášce jsme se dostali k specifické mechanické energii, kdy se snažíme zohlednit heterogenitu plic. Koncept výpočtu specifické mechanické energie dle přednášejícího zde vychází z body weight. Dr. Burša představil vliv mechanické energie na mezní hodnoty pro vznik VILI. Diskutoval co nás jako anesteziology zajímá na JIP i operačním sále při UPV. K stanovení mechanické energie na operačním sále dle přednášejícího by mělo dojít v případě, že pacient má preexistující plicní onemocnění, ARDS nebo u plicních výkonů s nutností unilaterální ventilace. Dále bylo diskutováno jaké je současné použití výpočtu mechanické energie u lůžka a jaké hodnoty jsou v souladu s guidelines. V diskuzi po přednášce bylo diskutováno jak výkon ventilátoru ovlivňuje V/Q poměr a že nesmíme zapomínat právě na perfuzi plic.
Na první prezentacu bylo navázáno anglickou přednáškou dr. Jense Meiera (Linec) Artificial intelligence in the ICU. Na počátku představil, jak budou muset být budoucí studie, nejen v oboru intenzivní medicíny, vybírány s pomocí umělé inteligence pro individualizovanou terapii pacientů, která povede k co nejlepšímu výsledku. Představil koncept supervizovaného modelu strojového učení pro studie, který je aplikovatelný do medicíny – nejčastěji do IM. Zde budeme moci v budoucnosti predikovat mortalitu z mnoha dat, které jsou dostupné online. Diskutoval jak tím pádem bude v budoucnu možná předpověď stavu pacienta a jak toto budeme moci zohlednit v návazné terapii. Zmínil dnešní aplikaci tohoto konceptu na předpověď MAP. Dále se věnoval nesupervizovanému modelu strojového učení a jak tento koncept v informatice funguje, představil jeho nedostatky a jeho naděje, také se věnoval jeho současnému uplatnění. Předposledním konceptem AI, který byl představen bylo zpětnovazební učení a jak je uplatnit v IM. Pouze jedna aplikace tohoto konceptu strojového učení byla doposud v IM použita. Na závěr byl diskutován large language model machine learningu jaké je jeho využití v medicíně. V konkluzi přednášející uvedl, že o AI a jejich aplikacích se všude mluví ale je otázkou kdy AI bude plošně využíváno. V diskuzi se řešily hlavně problémy plynoucí z plošného používání AI v klinickém rozhodování v IM.
Přednáška Betablokátory v sepsi v podání dr. Marka Nalose (Ústí nad Labem) byla 3. přednáškou v bloku přednášek ČSIM. První byla diskutována role sympatiku v těle a také a historie léčby adrenalinem. Dále se přednášející přesunul k roli betablokátorů v sepsi. Byla položena otázka zda by blokáda β receptorů mohla snížit sympatickou aktivitu v sepsi a následně dr. Nalos diskutoval právě jejich implikace v rámci septických stavů. V jedné z metaanalýz dr. Nalose byla vznesena asociace, že pokud pacientovi na β blokátorech, který již tyto léky bral před septickým stavem, tyto betablokátory odebereme, tak outcome se zhorší. Dále byla diskutována role β blokátorů v peri septickém období, zde se zjevně z více studií ukázalo že např. short-acting blokátor landiolol byl asociován s vyšší mortalitou. Zmiňoval také podávání β blokátorů jako metoprololu v enterální formě, které vede nejspíš k lepší perfuzi splanchniku po septickém statu. A jaká byla praktická doporučení podávání β blokátorů v sepsi? Nejlépe je po nich sáhnout v případě SVT či rychlé FISI v peri septickém období a post septickém např. pro zvýšení perfuze splanchniku. Kdy nesáhnout po β blokátorech? Dle přenášejícího v případě hypovolemie nebo velmi sníženém LVEF/RVEF. V konkluzi β blokátory mohou být prospěšné u některých pacientů, ale ne vždy to funguje a je vždy potřeba pacienty monitorovat.
Poslední přednáškou byl Management arytmií s pomocí echokardiografie dr. Martina Balíka (Praha) na začátku diskutoval, která data máme dnes k dispozici pro echokardiografii v IM. Definoval jaké jsou rozhodovací algoritmy v rámci managementu SVA. Bavil se o extenzivně používanému antiarytmiku amiodaronu a jeho nežádoucích účincích na plíce a srdce na celulární úrovni. Bavil se o tom jak není špatné nahrazovat amiodaron propafenonem, který je antiarytmikem 1C a tím pádem má i své jiné nežádoucí účinky, jež se projevují u pouze u lidí se sníženou LVEF. Opíral se ve svém výkladu o jeho retrospektivní studii, že amiodaron je dlouhodobě stejně účinný jako propafenon. Byla provedena i prospektivní studie, která jen tuto doměnku potvrzovala a také ukazovala že septičtí vertovaní pacienti na propafenonu v jsou rychleji v sinusovém rytmu než pacienti na amiodaronu. Poukazoval na toto v kazuistice, kde byl pacient právě léčen propafenonem.
Závěrem zopakoval 3 důležité body k echokardiografii u SV arytmií: u atriální fibrilace chronické nebo paroxysmální je nutné echokardiografické vyšetření, rate control je důležitým aspektem u pacientů na vasopresorech a echokardiografie je esenciální pro farmakoterapii antiarytmiky a kardioverzi.
Kraniotrauma
Blok přednášek uvedl dr. Tomáš Korbička (Brno), seznámil nás s programem bloku a následně představil prvního přednášejícího. Úvodní přednášku následně prezentoval dr. Stanislav Popela (Brno, Olomouc) s pohledem lékaře ZZS a UP na problematiku kraniotraumatu. Jako důležitou součást této problematiky na začátku přednášky zmínil i téma dárcovství orgánů ve vztahu ke krátké kazuistice z jeho praxe. V rámci péče o pacienty s kraniotraumatem pak zdůraznil roli tlaku krve, princip zlaté hodiny a nutný rychlý a důsledný transport do traumacentra 1. typu. Dále zmínil protokoly PHTLS a ATLS, ale zdůraznil i nezastupitelnou roli ABCD přístupu. Krátce se zmínil o specificích leteckého transportu pacienta, a to zejména v kontextu udržení optimálního intrakraniálního tlaku, a také o benefitech, které letecký transport pacientovi přináší. Jako neméně důležitý pak označil i sekundární transport pacienta po kraniotraumatu a v rámci otázky přípravy pacienta na transport vyzdvihl roli dispečinku. Následně se z prostředí přednemocniční péče přesunul do prostředí urgentního příjmu. Zdůraznil roli času, ve kterém jsme schopni pacienta úspěšně přijmout a ošetřit na minimalizaci dalších komplikací a následků. Závěrem pak znovu vyzdvihl důležitost zvrácení rozvoje sekundárního postižení, timingu doporučených postupů a respektování specifik péče o tyto pacienty. Svou přednáškou Pohled neurochirurga pokračoval dr. Andrej Mrlijan (Brno). V průběhu přednášky demonstroval diagnostickou úvahu a možné zásahy neurochirurga na krátkých kazuistikách. Zdůraznil i nutnost monitorace pacienta včetně sledování ICP. Na závěr zdůraznil důležitost jistoty a rozhodnosti operatéra pro zdárný průběh operačního výkonu. V rámci vyhlídek do budoucna vyslovil přání většího rozvoje a výzkumu monitorace mozku. S Pohledem anesteziologa následně pokračovala dr. Vlasta Dostálová (Hradec Králové), která na začátek shrnula problematiku epidemiologie kraniotraumat a také jejich častý podíl na polytraumatech. Dále pokračovala problematikou sekundárních poranění a jejich možných preventivních opatření. Zdůraznila specifika a důležitost přípravy na takového pacienta v rámci primárního přístupu.
Dále se věnovala specifikům léčebné strategie v případě, že nemáme k dispozici intrakraniální monitoraci tlaku a porovnala tuto strategii se situací kdy monitorace dostupná je. Zbytek přednášky pak věnovala různým situacím vzniklým v průběhu intra a extrakraniálních operací u takto postiženého pacienta, a možnostem jak jim předcházet a jak se na ně připravit.
Dalším pohledem v řetězci péče o pacienty s kraniotraumatem je pohled intenzivisty a právě ten přijela prezentovat dr. Eva Wittenbergová (Ústí nad Labem). Zmínila vývoj v poznání tohoto traumatu a překonání některých zažitých postupů. Krátce se zmínila i o studii TRACK - TBI srovnávající funkční outcome pacientů po traumatickém postižení mozku v čase. Zmínila problematickou váhu některých postupů, která je často velmi nízká a nemůže se často opřít o tolik dat. V důsledku toho zmínila i problematické zavádění guidelines. Zdůraznila roli multimodální monitorace, ale zároveň musela i dodat, že bohužel často nepanuje shoda na tom, jaké hodnoty chceme dosáhnout. Vyzdvihla roli monitorace tkáňové oxygenace, a demonstrovala ji na studiích srovnávající hloubku anestezie nebo množství podaného manitolu v případech kdy tato monitorace dostupná byla ve srovnání s jednoduchou monitorací intrakraniálního tlaku. Závěrem pak zdůraznila, že zatím bohužel nerozumíme problematice natolik jak by bylo potřeba a celou přednášku zakončila pozitivním sdělením, že péče o tyto pacienty skutečně smysl má.
Posledním přednášejícím byl dr. Tomáš Korbička (Brno), který navázal na předchozí řečníky tématem následné intenzivní péče. Následnou péči pak označil jako nejdelší etapu péče o tyto pacienty a vyzdvihl roli komplexní individuální rehabilitace pro znovuzačlenění pacientů do společnosti. Představil fázový model neurorehabilitace a zdůraznil její multioborový charakter. Krátce se věnoval i problematice podání amantadinu a cerebrolysinu v kontextu farmakologické terapie. Následně se věnoval jednotlivým rehabilitačním procedůrám, které máme k dispozici v péči. Závěrem pak představil projekt NINR, který si klade za cíl ověření návrhů koncepce časné navazující intenzivní péče, a vysvětlil indikační kritéria zařazení pacienta do tohoto programu.
Forenzní anesteziologie
Blok přednášek na téma Forenzní anesteziologie uvedl dr. Vladimír Černý (Praha), představil řečníky a rovnou se ujal první přednášky bloku s názvem Forenzní rizika oboru - není důvod k obavám, pokud…, ve které krátce představil historii této problematiky a dále se věnoval vytyčení cílů tohoto sympozia. Zdůraznil, že obor anesteziologie, rozhodně rizikový je a je potřeba s možnými stížnostmi počítat.
Následně předal slovo dr. Václavu Zvoníčkovi (Praha) s přednáškou Jak musí soudní znalec postupovat při posuzování případu. Popsal z jakých částí se skládá znalecký posudek a vymezil specifické termíny nutné k pochopení této problematiky. Dále demonstroval srovnání medicínského myšlení a znaleckého posouzení, především pak v kontextu toho, že posudek musí mít jednoznačný závěr a musí obsahovat fakta, která musí být odůvodněna a dokázána. Uvedl také problematiku chyb v dokumentaci a jak ty ovlivní věrohodnost dokumentace. Upozornil na častý nešvar kopírování dekurzů a dalších zápisů, což může vést k chybnému závěru v terapeutické rozvaze. Zdůraznil že základní zásadou znaleckého hodnocení je hodnocení ex ante. Slovo si následně převzala dr. Renata Černá Pařízková (Hradec Králové) s problematikou nejčastějších chyb v informovaném souhlasu v anestezii. Zdůraznila, že informace a poučení musí být podáno anesteziologem samotným aby pacient informovaný souhlas mohl poskytnout. Pokračovala s příklady nejčastějších nedostatků, jako například neinformovanost pacienta o alternativních postupech (konverze z regionální na celkovou anestezii, atd.), vliv medikace, kognitivní dysfunkce svéprávného pacienta atd. Vyzdvihla pak čtyři body, kterým by se chtěla dnes dále věnovat a to souhlasu bez poučení, individuálnímu poučení o rizicích, záznamu času a jazykové bariéře. Dále pokračovala s kazuistikami zabývající se různými pochybeními příslušnými judikáty.
Dalším řečníkem byl dr. Lukáš Prudil (Brno) s přednáškou Jaká je role a význam odborných doporučení z pohledu soudu? Nejvíce stížností připadá na porodníky v souvislosti s vysokým emočním nábojem u případných komplikací nebo pochybení. Následně dodal, že urgentní obory jsou ale hned v závěsu na druhém místě a musíme počítat s tím, že v dnešní době se budeme s případnými soudními spory budeme setkávat čím dál tím více. Dále se věnoval problematice lege artis postupů, možnostem odchýlení od těchto postopů a znalosti odborných doporučení jednotlivých odborností. Na závěr také všechny vyzval, aby se lékaři nespokojili s informacemi ze školy ale stále se vzdělávali ve svých oborech, aby jejich rozhodování mohlo být na základě aktuálního poznání.
Závěrem slovo znovu převzal dr. Černý s přednáškou Ponaučení z reálných případů pro naši praxi. První kazuistika byla věnována absenci monitorace NM blokády i přes možnost jejího využití na pracovišti, vedoucí k náhlému pohybu pacienta v operačním sále a následnému závažnému poškození oka. Dále pokračoval s kazuistikami zástavy oběhu po ERCP a neodůvodněné ukončení resuscitace po tonutí v ledové vodě.
Na závěr zmínil 4 opakující se vzorce, které ve své praxi posuzování situací a výkonů vídá. Konkrétně pak podcenění abnormálních hodnot základních fyziologických funkcí, oddalování život zachraňujících intervencí nebo postupů, nedostatečnou znalost současného stavu odborného poznání a ignoraci zásad bezpečné péče. Dále zdůraznil, že cesta k předcházení soudních sporů nevede přes defenzivní medicínu. Na závěr vyzval k trvalému vzdělávání se a k síle postavit se proti tlaku na poskytování péče v podmínkách neumožňující poskytovat péči v odborně a bezpečně.
