Neděle se nesla zejména ve znamení různorodých workshopů, jak lékařské, tak NLZP sekce, a to třeba monitorace hemodynamiky, ECMO, POCUS a UPV, ale také polohovaní pacientů na ICU. Na závěr úvodního dne se konalo slavnostní zahájení kongresu za přítomnosti výboru ČSIM a zahraničních hostů dr. Monneta (Paříž), dr. Singera (Londýn) a dr. Caironiho (Turín), kteří se připojili se svýma sděleními.
PONDĚLÍ 17.6.2024
Real experts in real life
Dnes nás již od brzkého rána čeká hlavní den kongresu, nabitý odbornými přednáškami i dalšími workshopy. První blok hlavního programu lékařské sekce uvedli dr. Duška (Praha) a dr. Klincová (Brno) a představili panel mezinárodních expertů, kteří budou v reálném čase diskutovat o kazuistice pacientky a reagovat na dotazy publika. Nimi jsou dr. Monnet (Paříž), dr. Singer (Londýn) a dr. Caironi (Turín). Pak se již dr. Duška chopil prezentace a v úvodu k diskusi otevřel téma adekvátní hemodynamické monitorace u pacientky přijímané do pooperační péče na ICU. Poté došlo u pacientky k rozvoji hyperlaktatémie, na kterou navázala diskuse diferenciální diagnostiky tohoto stavu a možných intervencí. Stav pacientky se následně zkomplikoval významnou elevací jaterních testů, poklesem diurézy, zvýšením plicní rezistence a hemodynamickou nestabilitou. Vzneslo se tak podezření na abdominální hypertenzi, na kterou plynule navázala diskuse racionální tekutinové terapie. Dr. Monnet upozornil na iatrogenní stav weaningem indukovaný plicní edém a jaké jsou jeho příčiny a dr. Caironi vypíchl, že v rámci monitorace bilance tekutin bychom si měli časně po příjmu pacienta na ICU stanovit denní cíl, jako prevenci vysoce pozitivní bilance. Na konec bloku se zaměřil na dostupné data k podávaní furosemidu bolusově vs kontinuálně se závěrem, že...
Jaké má mít můj pacient hemodynamické monitorování?
Vedlejší program pro lékaře zahájil dr. Beneš (Plzeň), částečně v návaznosti na workshopy předchozího dne, s hemodynamickými tématy. V úvodu zdůrazňuje význam kontaktu s pacientem a fyzikálního vyšetření při hodnocení hemodynamického stavu pacienta. V dalších snímcích vysvětluje význam měření laktátu. Zdůrazňuje však, že žádný měřený parametr není absolutním ukazatelem kterékoliv fyziologické funkce pacienta. Tvrzení dosazuje do kontextu právě laktátu, ale také CO2-gap, kdy velký rozdíl mezi saturací venózní a arteriální krve oxidem uhličitým vypovídá o snížené úrovni vymývání CO2 z tkání krví. Poskytuje nám tak přesnější informace oproti klasické kapnografii. Dr. Beneš také vyzdvihuje význam POCUS v intenzivní medicíně. Dalšími zmiňovanými parametry jsou EKG a křivka pulzu. Právě tvar a plocha pod křivkou je dobrým ukazatelem tepového objemu a společně s jejím tvarem vypovídá mnoho o hemodynamice pacienta. Složitě analyzovatelný, ale kvalitní parametr je také variabilita pulzního tlaku. Může být ovlivněna mnoha parametry, ale při odstranění některých může poskytnout cenné informace. Koncem přednášky dr. Beneš krátce zmiňuje benefity návratu k měření centrálního žilního tlaku. Take-home message této přednášky by dle autora měla být, že různé hemodynamické parametry mohou zlepšit naše klinické rozhodování, ale jejich hodnocení musíme provádět klinicky.
Jak indikuji mechanickou podporu oběhu?
Dr. Bělohlávek (Praha) taky částečně navazuje na workshop z předchozího dne s tématikou přístrojů ECMO. Dnešní přednášku začíná kazuistikou, ve které představuje množství parametrů, které sleduje u svých kardiologických pacientů. Představuje koncept skóre PAPi, které vypovídá o funkci pravé komory. Přestože funkce levé komory určuje, jestli je mechanická podpora potřeba, zdůrazňuje, že právě funkce pravé komory sdělí, jestli bude levostranná podpora účinná. Kazuistika však hlavně vypovídá o důležitosti invazivního měření u komplexních pacientů v kardiogenním šoku. Vysvětluje nutnost cílevědomého uvažování při indikaci mechanické podpory oběhu, tedy co si od podpory slibuji. Představuje dva základní přístupy v intenzivní medicíně. Přístup reaktivní, kdy reagujeme na změny pacienta, a přístup proaktivní, kdy se změnám u pacienta snažíme předcházet. V duchu obou přístupů dr. Bělohlávek zdůrazňuje, že pokud indikuji zařízení Impella, je lepší ji zavést dříve než později. Při rozhodování se, které zařízení použijeme je také třeba si uvědomit, že zařízení ECMO nepomáhá levé komoře. Jako jeden z posledních bodů nabízí pomůcku pro indikaci mechanické cirkulační podpory – klasifikaci kardiogenního šoku dle SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), kdy u několika skupin nejkritičtějších pacientů indikujeme právě zařízení Impella, ECMO nebo dokonce kombinovaný protokol ECMELLA.
Novinky v akutní kardiologii
Druhý, rovněž anglický blok hlavního programu, zahajuje dr. Balík (Praha) svojí přednáškou s názvem “Beta blocker derivative propafenone in shock related arrythmias”. V úvodu mluví o významu přístupů rate control vs rythm control na ICU. Propafenon má dle jeho slov ve srovnání s nyní nejpoužívanějším amiodaronem několik výhod – u pacientů s arytmiemi vyvolanými septickým šokem vede terapie propafenonem k dřívější kardioverzi než ekvivalentní léčba amiodaronem a snižuje počet rekurencí. Tato data však platí pouze pro pacienty bez dysfunkce levé komory, kdy amiodaron dosahuje lepších výsledků. Průběžně navazuje zahraniční přednášející dr. Singer (Londýn) přednáškou s názvem “Betablockers in shock”. Upozorňuje, že u pacientů na ICU nejsou rizikové jenom arytmie, ale také samotná tachykardie je negativním prognostickým faktorem. Ve své prezentaci zvedá povědomí o méně diskutovaných nežádoucích účincích katecholaminů, zejména katecholaminy-indukovaná kardiomyopatie. Vynáší pak na světlo množství rozporuplných studií, některé popisují zlepšení hemodynamických parametrů u pacientů v septickém šoku, kterým byly podány betablokátory, jiné, novější poukazují na zvýšenou mortalitu a tak dr. Singer pokládá otázku: “Co bylo v nedávných studiích s landiololem jinak?” Nabízí poněkud nečekanou odpověď, a to nedostatečná hemodynamická monitorace u velké části pacientů. S přednáškou na téma “Stress induced cardiomyopathy” pokračuje dr. Pařenica (Brno). Mluví o Takotsubo syndromu neboli stresem indukované kardiomyopatii, našich aktuálních znalostech a současných terapeutických postupech. Zdůrazňuje podobnost klinického a laboratorního obrazu s infarktem myokardu a nutnost jej vyloučit. Jako užitečný nástroj v diagnostice doporučuje použití ultrazvuku, z kterého vypíchl tzv. balooning levé komory a za nejlepší biomarker označil NTproBNP. Management je problematický, protože dostupné terapie pro srdeční selhání a podobná onemocnění Takotsubo neovlivní. Upozornil, že terapie při komplikacích, jako je plicní edém, srdeční selhání nebo kardiogenní šok má svá četná specifika. Blok uzavírá dr. Ošťádal (Praha) s tématem “Mechanické podpory oběhu u kardiogenního šoku”. Popisuje čtyři hlavní dnes používané systémy mechanické podpory oběhu – IABP, Impella, Tandem Heart a ECMO. Z uvedených podpor Tandem Heart není součástí žádných randomizovaných studií u pacientů v kardiogenním šoku a IABP neposkytuje benefity v cirkulační podpoře oproti běžné terapii. Z dvojice ECMO a systém Impella pouze Impella vykazuje statisticky významný nárůst v přežití pacientů. Dr. Ošťádal pokládá otázku, jestli je tedy Impella jediným druhem mechanické cirkulační podpory vhodným pro pacienty v kardiogenním šoku. Obrací však zraky obecenstva k problematickému zadání studií, a to v oblasti výběru pacientů. V prvé řadě definice kardiogenního šoku pro účely těchto studií je dle dr. Ošťádala nedostačující. Základními kritérii jsou hypotenze a hypoperfuze, které však nevyloučí množství šoků jiných etiologií. Dalším kontroverzním krokem je zahrnutí pacientů po srdeční zástavě, kteří splňují takto zadaná kritéria kardiogenního šoku a mají mnohdy podklad v ischémii myokardu, ale patofyziologicky se na tomto druhu šoku podílí i krátkodobá celotělová ischémie, někdy popisovaná jako “sepsis-like” syndrom. Za řešení považuje zahrnout do definice kardiálního šoku i snížení srdečního výdeje a vyloučit pacienty po srdeční zástavě.
Workshop: Simulační trenink pro smíšené týmy lékařů a NLZP
Po obědní pauze jsme se měli možnost zapojit do simulačního workshopu, organizovaného týmem lékařů pod vedením dr. Štourače (Brno) a dr. Sterna (Praha). V úvodu jsme se seznámili s ostatními účastníky, prostředím a pomůckami s kterými budeme pracovat a nechybělo ani definování fiktivního kontraktu a vyslovení očekávaní nás všech. Pak jsme se již v týmu, složeného z vedoucího lékaře a 3 NLZP vrhli na první ze dvou připravených scénářů. Čekalo nás prostředí UP, kde jsme měli v péči pána Karla, dovezeného RZP z místní techno party pro palpitace a výraznou excitaci. Druhý scénář se pak zabýval seniorním pacientem stěžujícím si na dušnost a bolesti na hrudi. Po každé simulaci následoval společný debriefing formou facilitované diskuse. V závěru jsme si shrnuli také-home messages, mezi kterými byla nejvíc skloňována týmová spolupráce a komunikace a organizátoři si ověřili, jestli byla naplněna naše očekávaní – všichni účastníci jsme se jednohlasně shodli, že bez pochyb ano.
Stará onemocnění znovu v Evropě
Blok zahajuje dr. Ševela (Praha) s přednáškou “Těžká forma horečky dengue”. Popisuje výskyt virů horečky dengue ve světě a její příchod na jih Evropy. Vysvětluje, jakou roli mají protilátky v druhé infekci dengue u jednotlivce a proč má horší průběh než primoinfekce a zdůrazňuje význam očkování. Co se léčby týče, zdůrazňuje, že je převážně nespecifická a odpovídá běžným postupům v terapii na JIP a trombonáplavy by měly být podávány až při známkách závažného krvácení. Dle jeho slov jsou glukokortikoidy v šedé zóně a pro jejich použití nejsou žádná konkrétní doporučení. Následuje přednáška “Co potřebujeme vědět o malárii” pod taktovkou dr. Stejskala (Praha). Popisuje nejdříve základní algoritmus přístupu k horečnatým pacientům po návratu z tropů a pak se už zaměřuje na malárii s těžkým průběhem, a tedy způsobenou zejména P. falciparum. Vyzdvihuje potřebu zahájit diagnostiku a terapii ještě před nástupem malarického záchvatu. Za hlavní diagnostický nástroj při průkazu malárie považuje krevní nátěr. Upozorňuje, že komplikovaná forma vyžaduje podání i.v. preparátů uložených pouze v Praze a Olomouci. Odkazuje na aktuální klinické guidelines dostupné na stránkách České infektologické společnosti. V závěru vyzdvihuje vysokou účinnost profylaxe v prevenci těžkých stavů. Pokračuje dr. Bartoš (Praha) s tématem “Import zakázán”, v kterém pro změnu rozebírá infekce bakteriální. Zdůrazňuje důležitost adherence k aktuálním guidelines, tedy nutnost umístění každého pacienta hospitalizovaného v zahraničí do preventivní izolace, dokud není vyloučena infekce či kolonizace klinicky významnými importovanými patogeny. Sérii pokračuje přednáška “Multirezistentní mikroorganismy – jak se bránit?” slovy dr. Flaksy (Praha). V úvodu pragmaticky konstatuje, že dokud budeme pacienty léčit ATB a hospitalizovat je, nárustu incidence rezistentních patogenů se plně nevyhneme. Rezistence klasifikoval na skupiny “difficult to treat” (DTR), “multi drug resistence” (MDR), “extensive drug resistence” (XDR) a nakonec “pan-drug resistant” (PDR). Za typické bakterie pro vznik rezistencí označil skupiny skrývající se pod akronymem ESCAPE. Nejlepší obranou proti multirezistetním kmenům však zůstává prevence jejich vzniku zodpovědným užíváním ATB. Blok uzavírá krátkým vstupem dr. Nalos (Ústí n. Labem) s prezentací na téma “Vibrio – dovolená u moře”. Bakterie najdeme převážně v teplých mořích, ale přesto se vyskytuje prakticky po celém světě. Popisuje základní klinický obraz se zaměřením se na extraintestinální infekce – infekci ran. Upozorňuje, že v době diagnostiky mají již často fulminantní průběh a nesou s sebou mortalitu přibližně 50 %, která ještě výrazně stoupá s oddálením zahájení antibiotické terapie, kterou by měl také doplnit časný chirurgický debridement.
Střevní mikrobiom v podmínkách ICU
V rámci odpoledního programu NLZP jsme se podívali na témata spojená se střevním mikrobiomem v prostředí ICU, který zahajuje Bc. Šitinová (Brno) s přednáškou „Střevní mikrobiom a jeho změny v podmínkách ICU“. Po krátkém teoretickém úvodu do problematiky střevního mikrobiomu na kazuistikách poukazuje na možné souvislosti mezi jeho složením a některýma zdánlivě nesouvisejícíma stavy, jako obezita, depresivní poruchy a určité autoimunitní onemocnění. Vypichuje specifika mikrobiálního složení kriticky nemocného pacienta – a to úbytek komensálních a přibývání patogenních mikrobů, stav všeobecně označován jako střevní dysbióza. Za příčinu označila četné invazivní zákroky, agresivní ATB terapie, ale i další léčiva, například vasopresory a opioidy. Následkem tohoto stavu je pak malabsorpce, oslabení imunitního systému a tím zvýšená susceptibilita k infekčním komplikacím. Následuje dr. Bartoš (Brno) se svojí prezentací „Základy antimikrobiálního stewardshipu”. Svoje sdělení otevírá ne příliš optimistickým prohlášením, že pokud bude nárůst ATB rezistence pokračovat stejným tempem, bude v roku 2050 na infekční nemoci umírat víc lidí než na zhoubné onemocnění. Za masivní problém považuje přehlídání používaní humánních ATB preparátů v živočišném průmyslu, kde je celková spotřeba větší než u lidí. Přesto nemůžeme opomíjet důležitost racionální ATB terapie. Uvádí, že až v 50 % případů jsou v nemocnicích používaný špatně. Jako částečné řešení vidí zavedení interních guidelines a pravidelný screening rezistentních kmenů na pracovištích. Navazuje PharmDr. Halačová (Praha) s přednáškou „Problematika bezpečného podávání antibiotik v ošetřovatelské péči na ICU”. Za cíl tohoto sdělení si pokládá zodpovědět na otázku „Co můžou NLZP udělat pro zvýšení efektivity a bezpečnosti podávaní ATB?” Začíná vysvětlením různých režimů podávaní dle mechanismu účinku a od toho odvíjející se délka podávaní infuze. Zdůrazňuje důležitost nárazového podáni první dávky pro rychlé dosažení MIC (Minimální inhibiční koncentrace). Pokračuje s popisem nežádoucích účinků, způsobených nesprávným podáváním, zejména pak riziko krystalické nefropatie při nedostatečném naředění ko-trimoxazolu. Nakonec se zabývá problematikou TDM (therapeutic drug monitoring) z pohledu NLZP, a to odbíraní vzorku ve vhodný čas – těsně před podáním další dávky ATB. Upozornila na důležitost poznamenat případné odchylky při podání do žádanky, aby nedošlo k falešně negativně nízkému výsledku a tím k nepřiměřenému navýšení dávky a tím i toxicity. V pořadí čtvrtá přednáší Mgr. Florčíková (Ostrava) s tématem „Péče o pacienty s multirezistentními kmeny“. Zaměřila se na praktickou příručku pro NLZP k správnému postupu dekontaminace MRSA z kůže a sliznic. Za nejvhodnější označila dostupné protokoly z Velké Británie. Blok uzavírá dr. Rehořová (Praha) s přednáškou o probíhající klinické studii FEBATRICE, zabývající se fekální bakteriální transplantací u kriticky nemocných. V úvodu sděluje, že rychlost vzniku dysbiózy je asi 6 hodin po příjmu na ICU, i u předtím zdravých osob. Z hlediska samotné FMT (fekální mikrobiální transplantace) považuje za nejnáročnější výběr vhodného dárce stolice. Poukazuje na nevhodné složení střevní mikroflóry i u zdravých jedinců, u kterých ale nezpůsobuje klinické projevy. V závěru upozorňuje, že jako post-antibiotický průjem můžeme označit vznik průjmu ještě 14 dní od ukončení ATB terapie.
Můj pacient má teplotu
V této stručné přednášce se dr. Gabrhelík (Olomouc) prakticky zaměří na některá specifika zvýšené teploty u pacientů na ICU. Jako febrilie označil teplotu 38.3 °C měřenou centrálně. Specifickou populaci představují imunokompromitování a neutropeničtí pacienti u kterých je terapeutický práh nastaven níže a je indikována empirická ATB terapie. Upozorňuje na možnost falešně negativních hodnot u pacientů na CRRT anebo extrakorporálním oběhu. Dále se věnuje etiologiím centrální febrilie a vysvětluje, že v tomhle případě by vždy měla být snaha teplotu snížit. Mezi příčiny zařazuje zejména neinfekční patologie CNS (např. SAK) ale i značné množství léků používaných i v intenzivní péči. Následně vysvětluje rozdíly mezi horečkou a hypertermií. Druhá zmíněná nereaguje na podáni antipyretik, protože příčina není v “špatném nastavení termostatu”, ale nadměrné produkci nebo vystavení se teplu. Za komplikace febrilií označuje, kromě četných patofyziologických jevů, i nadužívaní neindikovaných ATB a s tím spojený nárůst ATB rezistence a zvýšené náklady na péči. V druhé časti se zaměřuje na praktický popis přístupu k pacientovi s febriliemi na ICU. Opět připomíná, že horečka není indikací k zahájení ATB terapie, na ní musí existovat opodstatněné podezření na infekci. Indikace antipyretické terapie zjednodušeně shrnuje do čtyř nejdůležitějších, a to centrální febrilie, febrilní neutropenie, závažná febrilie nad 40 °C a u ostatních, pokud se klinický stav nezhoršuje, prvních 72 h po nástupu infekce febrilie nesnižovat. Obecně označuje paracetamol za preferovaný pro svůj bezpečnostní profil a dobrou biologickou dostupnost, ale u pacientů bez kontraindikací radí zvážit spíše NSAID. Upozorňuje, že u pacientů se sepsi nevede antipyretická terapie ani fyzikální chlazení ke snížení mortality. V závěru ještě vyzývá k vyvarování se nejčastější chyby – nerozeznání febrilní neutropenie.
Jak postupovat při život ohrožujícím krvácení?
Za cíl svého sdělení dr. Černý uvádí usnadnění formulování individuálního přístupu k pacientovi s potenciálním ŽOK, bez ohledu na etiologii. V první části zaměřující se na fyziologii krvácení vypíchl za dvě úplně klíčové hladinu fibrinogenu a stav organismu – teplota, pH a kalcémie. Dále se věnuje algoritmizaci přístupu k pacientovi s podezřením na ŽOK a představuje otázky, které se sám sebe ptá u každého z nich - 1. Je pacient kritický? 2. Jaká je povaha poranění/traumatu? 3. Jsme schopní dosáhnout kontroly zdroje krvácení? 4. Má pacient nějakou nemoc, která ovlivňuje jeho koagulační systém? 5. Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie? 6. Jsou definovány “patient-oriented“ klinické cíle? Intervence zaměřené na hemostázu by měli být vykonány co nejdříve, ideálně předtím než dovolíme rozvoj komplikací s krvácením spojených - například šok a MODS. Představuje Octaplas Powder s jeho hlavní výhodou rychlé dostupnosti koagulačních faktorů v PNP/emergentních situacích díky možnosti rekonstituce za +- 3 minuty. Pokud máme kritického pacienta s podezřením na traumatické krvácení, je na místě empirické podání kyseliny tranexamové a fibrinogenu. V závěru představuje algoritmus RSS, který shrnuje již zmiňované 3 klíčové kroky – Replacement of blood loss (transfuze), Supporting coagulation (TXA + FBG), Systemic physiology (temp, pH, Ca2+).
ÚTERÝ 18.6.2024
SMAI - Review my case
Blok uvádí předsedkyně SMAI, dr. Klincová (Brno). Celý blok je jako již tradičně veden formou kazuistik. První kazuistika od dr. Tlapákové se zabývá pacientkou s celotělovou rigiditou, křečemi a deliriem po ortopedickém výkonu. Pacientka byla léčena pro maligní neuroleptický syndrom (NMS) dantrolenem a bromokriptinem. Po podání medikace došlo k ústupu rigidity i křečí, a i delirium se podařilo úspěšně zaléčit. Po kazuistice následuje diskuse diferenciální diagnostiky a léčby NMS a klinicky podobných stavů. S další kazuistikou pokračuje dr. Třebová (Karlovy Vary). Prezentuje pacienta, který byl nalezen doma s výraznou poruchou vědomí (GCS 9). Přestože EEG neodpovídalo nálezu status epilepticus a pacient iniciálně nereagoval na léčbu levetiracetamem, dle neurologického konzilia lékaři léčili status epilepticus. Po uvedení do celkové anestezie a deeskalaci terapie nedocházelo k obnově vědomí a byly zahájeny rozhovory v týmu i s rodinou o kategorizaci pacienta. U toho náhle, o 2 dny později dochází ke zlepšení stavu a je propuštěn do domácí péče. Po kazuistice si bere slovo dr. Strýček (Brno) a rozebírá problematiku epilepsie, zejména pak tzv. non-konvulzivní status epilepticus (NCSE). Poslední kazuistiku tohoto bloku uvádí dr. Janků (Brno). Pacientka je 13letá dívka s anamnézou opakovaných epistaxí v posledních měsících. Postupně se přidávají bolesti hlavy, kašel s hemoptýzou, nechutenství a oranžově zbarvená moč. Hospitalizace na okresní pediatrii, kde na CT obraz mastoiditidy s přechodem na meningy. Dochází k respiračnímu selhání a hospitalizaci na ARO, kde taky obraz mikroangiopatické hemolytické anémie. Dr. Matějovič (Plzeň) doplnil kazuistiku o dif.dg a terapii onemocnění spojených s tímto stavem, konkrétněji s kombinovaným renálním a plicním poškozením. Za nejklíčovější k rychlé diagnostice považuje ANCA asociované vaskulitidy, Goodpasteurův a antifosfolipidový syndrom a lupus erythematodes. Doporučuje vyšetření BAL k vyloučení difuzní alveolární hemoragie a infekcí, abychom mohli nasadit rituximab/zahájit plazmaferézu. Za typickou u těchto stavů označil fluktuaci klinického stavů pacientů, kde opakovaně dochází k dočasnému zlepšení a k náhlému zhoršení vyžadující agresivní orgánovou podporu.
Sepse
Blok začíná dr. Kula st. (Ostrava) s tématem “Hemodynamická typizace septického šoku”. Zabývá se vhodnou, nejen tekutinovou, terapií pacientů v septickém šoku. Studie napovídají, že ne každý pacient v septickém šoku má klinicky významný kapilární leak a hypovolémii. Uvádí, že v hodnocení volémie selhává i ultrazvukové vyšetření dolní duté žíly a vyšetření je nutno doplnit o zjištění srdečního výdeje. Na základě těchto parametrů můžeme pacienty dělit do čtyř skupin, fenotypů, a zlepšit tak naše klinické rozhodování. Pokračuje dr. Dostálová (Hradec Králové) opět s tématem fenotypizace, ale tentokrát v přednášce “Imunologická fenotypizace septického šoku”. Ve své prezentaci se zabývá četnými genetickými polymorfismy, které ovlivňují průběh infekčního onemocnění a také septického šoku. Přibližuje složitou problematiku interindividuální variability pacientů a jak určité skupiny dle studií reagují na různé formy terapie. V oblasti individualizace péče prezentuje také problém změn genové exprese v čase, tedy jakési intraindividuální variability. Navazuje dr. Kula ml. (Zlín) s tématem “NTproBNP a glykokalyx – další možnosti fenotypizace septického šoku”. Nabízí možnost hodnocení tekutinového stavu pacienta v septickém šoku pomocí laboratorních hodnot. Prezentuje spojitost parametrů NTproBNP, markery poškození glykokalyx a albuminurie. Míra albuminurie dle studií koreluje se sérovou hladinou NTproBNP. Prezentuje koncept indexu vaskulární permeability založeného na hodnotách hypoalbuminémie a zánětlivých parametrech, CRP nebo IL-6. Zdůrazňuje význam ochrany a obnovy glykokalyx. Můžeme tak učinit například podáním plazmy místo jiných roztoků, vyvarováním se volume overloadingu, podáním kortikosteroidů nebo heparinu blízkého glykosaminoglykanu sulodexidu. Blok uzavírá dr. Petejová (Ostrava) svojí online přednáškou na téma “Plazmaferéza u septického šoku”. Zabývá se výhodami a indikacemi plazmaferézy v oblasti intenzivní péče. Srovnává mezi sebou metody membránová plazmaferéza, centrifugační plazmaferéza a hemodialýzy. Oproti hemodialýze může plazmaferéza odstranit pouze dostatečně velké molekuly a vhodnými kandidáty jsou tak například imunoglobuliny, albumin nebo fibrinogen. Mimo indikace však také zdůrazňuje rizika a kontraindikace plazmaferézy.
HOT TOPICS - Jak zajistit aby nemocný přežil intenzivní péči s nejlepším výsledkem?
Poslední blok letošního kongresu ČSIM zahajuje dr. Šrámek (Brno) se sdělením na téma “Potřebují všichni nestabilní nemocní příjem na JIP?” Jedna z hlavních myšlenek jeho sdělení je, že do budoucna vidí nutné, aby měli fragilní a jiní rizikový pacienti terapeutický plán ještě před tím, než dojde k deterioraci stavu a hospitalizaci. Bude možné tak předejít marné terapií a zároveň vyhradit lůžka, zdroje a personál pro ty, kteří budou z intenzivní péče nejvíc profitovat. Následuje sdělení dr. Balíka (Praha) v kterém ve zkratce shrnul novinky v Rapid Response systému. Zaměřil se zejména na potenciální úlohu telemonitorace na neintenzívních lůžkách a roli centrálního dispečinku intenzivní péče v předcházení NZO v nemocničním prostředí. Pokračuje dr. Suk (Brno) zabývající se ICU trial – kdy ano a jak má vypadat? Popisuje, že by měl sloužit k rozhodnutí se, jestli má intenzivní péče smysl, když jsi nejsme jistí – buď povede k přechodu do paliativní péče, pokračovaní v intenzivní péči anebo při přetrvávání nejistoty se time-limited trial prodlouží. Upozornil na nadměrnou skepsi lékařů při odhadování přežití u vybraných skupin pacientů, například exacerbace CHOPN. Poslední přednášky, z trochu jiného soudku, se chopil dr. Dušek (ÚZIS, Praha) s prezentací “Výsledky intenzivní péče v ČR”. Uvedl publikum do světa medicinských dat a prozrazuje, že aktuálně dochází k propojení dat mezi NZIS (národní zdravotnický informační systém) a nově vzniklým NSIS (sociální) a to poprvé umožní sledování trajektorie a trendů různých skupin pacientů, i vzhledem k jejich socio-ekonomické situaci. Prezentuje jedny z prvních výstupů tohoto projektu a na příkladech statistik uvádí, jak velký potenciál pro optimalizaci péče táto změna může v budoucnu mít. Umožní například sledování dlouhodobé mortality pacientů odvíjející se od délky napojení na UPV, případně jejich další osud, jako návrat do práce nebo dlouhodobá invalidita a mnohé další ukazatele.
V úplném závěru kongresu došlo k ocenění nejlepších letošních posterů. Z lékařské sekce se vítězným stal poster “Role satelitních svalových buněk v patogenezi svalové slabosti kriticky nemocných” od dr. Krajčové (Praha) a kolektivu. Za NLZP sekci to je poster “Potenciálně riziková korekce hypokalcémie u kriticky nemocných standardní metodou regionální citrátové antikoagulace při CVVHD?” od Bc. Dolákové (Plzeň) a kolektivu. Výhercům gratulujeme! Následuje už jenom oficiální ukončení s pozvánkou na kongres ČSIM 2025, opět v Mikulově a tím se s vámi za reportážní tým AKUTNĚ.CZ srdečně loučíme.
