Reportáž z 1. Nekvasilova dne dětské intenzivní medicíny

Ani ranní deštivé počasí neodradilo zájemce a účastníky letošní konference, aby se shromáždili v nádherných prostorách Divadla Husa na provázku v Brně. Pobyt v divadelním sálu přidával celé akci speciální atmosféru a obecenstvo přivítali prof. Petr Štourač, doc. Michal Fedora, dr. Milan Kratochvíl, doc. Petr Jabandžiev, doc. Martina Kosinová a Mgr. Markéta Říhová. V úvodu dr. Kratochvíl citoval ze vzpomínek na dr. Jonáška na doc. Nekvasila, který říkával:

“Dítě, to je továrna na život”.

BLOK I

Vzpomínka na doc. Romana Nekvasila:

V prvním bloku se ujal slova doc. Fedora z Brna, který měl možnost doc. Nekvasila znát i osobně. Díky Nekvasilovu přínosu pro dětskou intenzivní péči, vizionářství, přehledu na mezinárodním poli a vlastnímu vývoji technických vylepšení ho přirovnal k českému Stevu Jobsovi. Nekvasil se věnoval hlavně respiračnímu selhání u novorozenců a do praxe zavedl mimo jiné použití vysokofrekvenční oscilace, kapalinové ventilace nebo ECMO u těchto pacientů. Na závěr zazněla kazuistika o bývalém závodním plavci, který v dětském věku tonul, poté byl napojen na ECMO a po letech, i když se k vrcholovému sportu nikdy nevrátil, byl schopen vyjít na Mont Blanc.

Technologie, co ti chrání záda…

Vzhledem k tomu, jaký byl doc. Nekvasil nadšenec do nových technologií a propagátor inovací, rozhodli se organizátoři věnovat jeden blok všem přístrojům, které nám pomáhají v péči o dětského pacienta. Začali jsme pohledem praktického lékaře pro děti a dorost, kde všechny přítomné pozitivně šokovala dr. Tauer z Brna množstvím přístrojové techniky, kterou disponuje její ambulance a umožňuje tak široké diagnostické možnosti dětských nemocí: vyšetření očí pomocí přístroje Plusoptix, dermatoskop, otoskop, analyzátor moči, CRP nebo krevního obrazu. Mezi důležité pomocníky v kritických stavech patří “akutní kufřík”, kde najdete vybavení pro ventilaci, kanylaci periferní žíly a medikaci, přenosný ultrazvuk na kanylaci žil Vscan nebo AED. V prostředí ZZS nám při nečetných setkáních s dětským pacientem dle dr. Sýkory z Karlových Varů pomáhá zejména telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR) spojená s použitím videa. Ačkoli klade vyšší nároky na dispečera ZZS, umožní kvalitní resuscitaci už od začátku a tím zvedá šance na přežití pacienta. Malá četnost zásahů u dětských kritických stavů vede k většímu výskytu medicínských chyb, zejména v dávkování léčiv, použitých pomůckách a nízké sebedůvěře zasahujícího týmu.

Za nejdůležitější dr. Sýkora při pediatrických výjezdech považuje správně podávanou oxygenoterapii, použití správného vybavení, vždy provést kontrolu glykémie a kvalitně prováděnou KPR.

Neocenitelným pomocníkem je Broselowa páska, která vám stanoví pro určitý věk a váhu dětského pacienta konkrétní dávky léků i velikost pomůcek. V neposlední řadě k úspěšnosti zásahu nepochybně přispívá opakované použití simulací v nácviku zásahu u kritických dětských stavů. Svá typická technologická specifika mají i neonatologové, dr. Jouza představil třeba speciální postýlky na uložení novorozence těsně po porodu, které umožní opožděný podvaz pupečníku. Zdůraznil nesporné výhody použití EKG k detekci srdeční akce novorozence po porodu, která poskytuje tuto informaci rychleji než pulsní oxymetrie a přesněji než auskultace. Zajímavé je použití UZ v novorozeneckém “crush protokolu” a také jeho využití v aplikaci surfaktantu. Měření oxygenace tkání po porodu lze provádět pomocí NIRS - nejen ke sledování stavu oxygenace mozku ale také splanchniku. Do budoucna lze počítat s dalším rozvojem metod umělé placenty a umělé dělohy, kde již nyní jde vývoj velmi dopředu zejména v experimentech na zvířecích plodech. Jako poslední uzavřela blok svým pohledem dětské intenzivistky dr. Klabusayová. Kromě zákonného minimálního vybavení se cítí komfortně na ICU, pokud má k dispozici ultrazvuk, videolaryngoskop, bronchoskop, intraoseální vrtačku a v kapse mobilní telefon s užitečnými aplikacemi (MD Calc, PediHelp, Mediately) a přístupem k internetu. Nic z toho by ale nemělo ten efekt, kdyby si nemohla opakovaně udržovat své znalosti a zručnosti pomocí simulací. Z toho pokročilejšího vybavení ICU uvedla high-flow nasal oxygenotherapy, neinvazivní ventilaci a ECMO - kterému byl věnován celý další blok.

BLOK II

Technologie vyšší intenzivní péče (eCPR, ECMO, UPV)

O možnostech použití ECMO při kardiopulmální resuscitaci (eCPR) promluvil dr. Leden z Prahy. Dle definice se musí proběhnout napojení na ECMO během KPR nebo do 20 minut od obnovy oběhu a drtivá většina eCPR v registru ELSO je z kardiální příčiny.

Bohužel pacienti s respirační zástavou oběhu mají velmi nízkou pravděpodobnost přežití.

Taktéž přežití při mimonemocniční zástavě oběhu s eCPR je velmi nízké, tyto případy představují pouze 3 % pacientů na eCPR a nejlepší prognózu mají při akcidentální hypotermii. Pro úspěch celého procesu je nezbytná rychlá dostupnost ECLS týmu (do 30 minut). V následující přednášce navázal dr. Kulhánek (Praha) na použití ECMO u novorozenců. I když počet implantací u této skupiny pacientů má díky lepší péči tendenci k poklesu, jeho význam a benefity jsou nezpochybnitelné. Dr. Kulhánek uvedl, že nejčastěji se u novorozenců používá VA ECMO a nejlepší přežití je u diagnózy aspirace mekonia. Poukázal na potřebu neagresivní ventilace a také na použití vyšších dávek léků kvůli zvýšenému distribučnímu objemu. Metodou volby antikoagulace zůstává nefrakcionovaný heparin. Také bylo nastíněno použití tzv. premECMO u předčasně narozených novorozenců ve 28.-32. týdnu gravidity. Na pediatrickou populaci a ECMO se zaměřil dr. Vobruba (Praha). Zdůraznil, že se nejedná o léčebnou metodu, ale o způsob, jak získat čas k uzdravení a rozhodnutí o případné změně terapie nebo transplantaci orgánů. Upozornil na to, že by se u použití ECMO nemělo spěchat s weaningem a předčasně zatěžovat plíce, ale vytrvat u tzv. resting mode. Uvedl také základní indikace použití ECMO u dětí, přičemž první místo zaujímá ARDS a komplexnější nemoci. Na závěr nás historií umělé plicní ventilace provedl od jejích počátků dr. Kratochvíl (Brno). Představil, jakým způsobem jednotlivé generace získávaly postupně jednotlivé funkce a možnosti nastavení parametrů. Zajímavými funkcemi u nejnovější, 5. generace ventilátorů, je možnost měření jícnového tlaku nebo tzv. NAVA - Neurally Adjusted Ventilatory Assist, tedy snímání elektrických signálů z bránice pomocí nasogastrické sondy, která umožňuje lepší synchronizaci s pacientem.

BLOK III

Jaké stavy patří na JIP/ARO

Třetí přednáškový blok se věnoval tématu „Jaké stavy patří na JIP/ARO“. Pohled zdravotnické záchranné služby představila dr. Jiráčková. Pro lékaře záchranné služby jsou výjezdy ke kriticky nemocnému dítěti jedny z nejnáročnejších a to i proto, že frekvence zásahů je poměrně nízká.

Mezi nejčastější výjezdy ZZS k dětem patří výjezdy ke křečujícímu dítěti nebo akutním intoxikacím.

V případě triage pozitivity je zásadním úkolem ZZS pacienta zajistit a bezodkladně ho transportovat do traumacenta. Následně paní doktorka shrnula základní a nejdůležitější kroky v přístupu ke kriticky nemocnému dítěti – rozpoznání kriticky nemocného dítěte, quick look assesment, pediatrický řetězec přežití, ABCDE přístup a postup „treat as you go“ a „treat first what kills first“. Za zásadní považuje pravidelné vzdělávání a mezioborovou spolupráci. Pohled neonatologa představil dr. Berka z Prahy. Na neonatologickou JIP jsou příjmání všichni pacienti, kteří jsou hladší 32. gestačního týdne a/nebo novorozenci s porodní hmotností pod 1500 gramů. Kromě toho by na neonatologickou JIP měli být směřováni patologičtí novorozenci (nezralost, nízká porodní hmotnost,novorozenci s vrozenými vývojovými vadami, prodělaná perinatální asfyxie, infekce a další), ačkoliv kategorie příjmu se velmi často překrývají. Konkrétněji pan doktor hovořil o problematice kongenitální diafragmatické hernie, novorozenecké sepsi a perinatální asfyxii. Za poslední roky neonatologie ušla velkou cestu kupředu, hlavní posun v tomto oboru spočívá spíše než v posunování hranice viability k nižším gestačním týdnům především ve snižování těžkých následků nezralosti a zlepšení kvality života. Paní doktorka Venclů představila pohled pediatra a indikace k přijetí pacientů na pediatrickou JIP, mezi které patří akutní/hrozící orgánová dysfunkce, náhrada funkce orgánů, nebo např. nutnost monitorace. Pro správné směřování pacienta a identifikaci kriticky nemocného je doporučeno používat skórovací systémy, které hodnotí časné varovné příznaky (early warning signs). Podrobně představila systém PEWS (pediatric early warning system), který hodnotí 3 kritéria: kardiovaskulární systém, dýchací systém a chování pacienta. Následně hovořila o kritériích používaných v Dětské nemocnici FN Brno, která kromě zmíněných kritérií hodnotí i znepokojení ošetřujícího personálu či znepokojení rodičů dětského pacienta. Na závěr uvedla několik kazuistických příkladů z praxe, kdy byl aktivován systém včasného varování. Závěrečný pohled lékaře ARO přiblížil dr. Kovář. Přijímací kritéria na ARO se mohou lišit dle toho, kdo pacienta referuje, zlatým standartem je však hodnotit pacienta dle systému ABCDE s největším důrazem na riziko kompromitace dýchacích cest a problémů s ventilací. Proto představil „urgentní abecedu“, která může být mnemotechnickou pomůckou při hodnocení jednotlivých orgánových systémů kriticky nemocného dítěte. Abecedu dále rozšířil na „intenzivistickou abecedu“, který již pokrývá všechny orgánové systémy a zmínil tak několik dalších kritérií pro příjem na ARO i mnoho dalších klinických výzev, se kterými se intenzivisté potýkají. Mezi ně patří např. delirium (D=disability), iontové disbalance (E=electrolytes), volemický status a hodnocení tekutinové bilance (F=fluids), malnutrice a jaterní dysfunkce (G=gastrointestinal), poruchy v krevním obraze (H=hematology), antibiotický stewardship (I=infection) a péče o příbuzné a komunikace s nimi (K=kin) – sdělování nepříznivých zpráv, paliativní péče, dárcovský program. 

BLOK IV

Etika a paliativní péče v prostředí dětské a neonatologické intenzivní péče

Poslední blok krásného prvočervnového dne byl završen povídáním o etice a paliativní péči. Zahájila jej dr. Staníčková z Prahy pohledem lékařky neonatologické JIP. Na úvod hovořila o stratifikaci pacientů, kteří budou mít z paliativní péče benefit. Mezi ně patří: nenarozené děti, které se můžou nebo nemusí dožít porodu; novorozencí, kteří mohou přežít jen několik hodin nebo dní (typicky novorozenci na hranici viability); kongenitální vady ohrožující vitální funkce; novorozenci u kterých se adekvátně zahájila intenzivní péče, ale rozvinula se nevyléčitelná nemoc nebo nezvratný stav s nejistou prognózou.

Mezi najčastější etická dilemata patří společně s rodiči určit, co je nejlepším zájmem dítěte a jaké jsou cíle naší péče. 

Nepřiměřená péče může být totiž významným faktorem pro morální distres a zhoršení etického klimatu na pracovišti.

Mělo by se proto diskutovat cíle péče, zapojit sestry do rozhodování o závěru života a také se vzdělávat v této problematice. Jako poslední přednášela dr. Stepaková (Brno) o úskalích v komunikaci s dětskými pacienty a rodiči v intenzivní péči a při přípravě na zákrok a celkovou anestezii. Jelikož až 40-60 % dětí do 7 let zažívá stres a úzkost před celkovou anestezií, měl by být kladen důraz na správně zvolenou komunikaci, nefarmakologické strategie a farmakologickou premedikaci. Separační úzkost dětí není neobvyklá ani na NICU, distress u novorozenců je možno zlepšit tzv. klokánkováním nebo skin-to-skin kontaktem.

Workshop: NIV & NHF a základy UPV v pediatrii: hands-on workshop

Na začátku workshopu s dr. Kratochvílem a dr. Kovářem z Brna byly představeny základní způsoby neinvazivní ventilace. Mezi jejich výhody patří zabránění OTI a p-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury) a zlepšení výměny plynů v dýchacích cestách. K jejich použití je vhodný dexmedetomidin pro sedaci, u kterého je limitací bradykardie jako nežádoucí účinek. Naopak použití NHF (Nasal High Flow) terapie přináší možnost vyšší frakce kyslíku dodané pacientovi a je lépe tolerována, zvyšuje washout oxidu uhličitého a při zavřených ústech pacienta generuje také PEEP. K rozhodnutí, kdy už neinvazivní ventilace nebude stačit a je potřeba zaintubovat, nám pomůže tzv. ROX index (Respiratory rate oxygenation index). Jako novinku uvedl dr. Kovář nosní kanyly s asymetrickými průduchy, které efektivněji zvyšují PEEP a washout CO2 z dýchacích cest. V dalším průběhu kurzu měli účastníci možnost si sami vyzkoušet jednotlivé přístroje k NIV a také se naučit základy umělé plicní ventilace s aplikací v konkrétních klinických případech, jako je například astma nebo bronchiolitida u dítěte.

Závěrem konference organizační tým v čele s prof. Štouračem sdělil své dojmy z prvního ročníku Nekvasilova dne a poděkoval všem za účast. Nechybělo ani pozvání na raut a přátelské posezení ve venkovních prostorách divadla. A i když něco končí, víme, že to znamená, že něco nového začíná, a to tradice vzpomínkového dne doc. Nekvasila, a my už se nemůžeme dočkat dalšího ročníku, který proběhne 6. 6. 2025.