Zahájení konference
Ještě před začátkem prvních přednášek se ujala slova dr. Albrechtová (Brno), která přivítala účastníky a zahájila celou konferenci. Vyjádřila se k tomu, že se zdravotníci v urgentní medicíně stále častěji setkávají s problematikou porodů, duševního zdraví, ale také paliativní péčí. Nabízí se potom otázka, zda jsme připraveni na tyto změny, a to jak kompetencemi, tak i dostatkem záchranářů a urgentistů. Právě z těchto důvodů se těmto tématům bude letošní ročník ve velké míře věnovat.
Přednáškový blok I.
Porod 21. století
Dr. Janků (Brno) odstartoval konferenci přednáškou zaměřenou na domácí porody. Zmínil, že tyto porody preferuje přibližně 1 % žen v České republice a většinou probíhá s pomocí porodní asistentky nebo duly. Relativně časté bývají domácí porody ve Velké Británii a některých dalších zemích Evropy, kde je zejména u multipar sledováno pouze malé množství komplikací. Je ovšem třeba si uvědomit, že systém porodní péče je v těchto státech koncipován jinak než u nás a existují zde podrobná guidelines.
Za důležité aspekty v řešení této situace považuje dr. Janků vytvoření systému legislativy a vzdělávání v této oblasti, zajištění kvalitního včasného transportu při komplikacích a také umožnění činnosti kvalifikovaným porodním asistentkám. Následovala Mgr. Zemanová (Brno), která nám nastínila problematiku porodu zejména z pohledu porodní asistentky. I ona se zaměřila na domácí porody a věnovala se roli záchranářů. Poukázala na to, že limitacemi, se kterými se záchranáři setkávají, jsou zejména neznámé prostředí, neporozumění potřebám ženy a také nedostatek praxe v této oblasti. Za velmi důležitou považuje nutnost dostatečného multioborového propojení mezi záchranáři a porodními asistentkami. Vyjádřila se tedy k možnosti zavolat si porodní asistentku. Na závěr vyzdvihla nutnost edukace záchranářů, a to také například formou simulací v Simulačním centru LF MU. Pokračoval dr. Vaňatka ze ZZS KV. Na začátek připomněl, že porody mimo nemocnici nemusí být pouze porody plánované, ale i spontánní neplánované. Ty pak bývají většinou fyziologické, s malým množstvím případných komplikací. Mnohem těžší případy pak bývají porody plánované mimo nemocnici. Zde se setkáváme se spektrem od nekomplikovaných porodů až po velmi kritické stavy, které vedou k nárůstu perinatální mortality.
Měli bychom tedy učinit určité kroky ke zlepšení situace, např. registrace rodiček, jejich důsledná edukace, prenatální poradna atd. Jako poslední z prvního bloku vystoupil Dr. Macko (Zlín). Prvně vysvětlil kroky potřebné k vykonávání profese soudního znalce a popisoval, jak by měl takový posudek vypadat. Nastínil, jakým způsobem funguje systém péče v Nizozemí, kde má těhotná žena právo si zvolit, kde bude rodit, ovšem v případě domácího porodu přebírá právní odpovědnost. Na závěr problematiku znázornil na dvou kazuistikách, první z nich se týkala plánovaného domácího porodu, ke kterému ovšem nedorazila dula, druhá se pak týkala překotného porodu ve 28. týdnu gravidity, rodičky dlouhodobě léčené psychofarmaky.
Přednáškový blok II.
Bude mít kdo zachraňovat?
Druhý blok přednášek s názvem Bude mít kdo zachraňovat započal dr. Dušek, jehož přednáška byla zaměřena na kapacity záchranářů dle dat dostupných NZIS. Účastníkům přiblížil statistické údaje týkající se rozložení záchranářů v jednotlivých krajích, dle poskytovatele služeb, věku a pohlaví. Upozornil, že v současných kapacitách ZZS chybí minimálně 100 úvazků ZZ. Ovšem v rámci následujících 5-10 let lze očekávat ztrátu dalších 300-700 úvazků z důvodu odchodu záchranářů a všeobecných sester do důchodu. Je nutné, aby se systém přednemocniční péče připravil na stárnutí populace, protože lze očekávat významný nárůst nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku. Zdůraznil, že je proto nezbytné navýšit kapacity NLZP oborů. Tématicky navázal Mgr. Jarušek ze ZZS JMK s přednáškou týkající se vývoje trhu práce v oboru zdravotnického záchranářství v ČR. Zmínil, že v následujících letech dojde k úbytku absolventů oboru ZZ způsobenému zrušením oboru ZZ na VOŠ. Naopak poptávka po ZZ u poskytovatelů ZZS stále narůstá. Pozastavil se nad pouhými 10 % ZZ ve věkové kategorii 21-30 let. Možnými příčinami z pohledu poskytovatelů ZZS jsou povinná roční praxe, ukončení oboru ZZ na VOŠ, absence VŠ v některých krajích, lepší podmínky v ZZ oproti ZZS a náročnost profese. Je tedy nezbytně nutné zvýšit kapacity vzdělávání a zlepšit spolupráci ZZS se vzdělávacími institucemi. Stejně tak je diskutována změna legislativy, tedy zrušení povinné roční praxe. Třetí v pořadí vystoupil Mgr. Cmorej, jenž se zaměřil na akreditaci oboru bakaláře záchranáře. Zmínil, jaké jsou požadavky na získání akreditace, popsal nároky na garanty studijního programu a personální zajištění. Mimo to je bezpodmínečně nutné mít dostatečné materiální a přístrojové vybavení. Celou situaci navíc komplikuje i administrativní stránka žádosti o akreditaci. Blok zakončil Mgr. Pospíšil (Brno), který sdílel zkušenosti vzdělavatelů Zdravotnického záchranářství s mezinárodním přesahem. Pověděl o International Paramedic Education Network, které se konalo letos v březnu na LF MU. Hlavními cíli tohoto setkání byl rozvoj výměnných pobytů pro studenty a akademiky, prohlubování možností výzkumu v přednemocniční péči a cesty ke sdílené výuce. Na závěr upozornil na výměnné pobyty mezi Masarykovou univerzitou a Edge Hill University v Manchesteru.
Přednáškový blok III.
Od mrtvého k živému
Krátce po obědě se účastníci opět setkali v sále Aurelius, kde třetí blok přednášek zahájil dr. Bělohlávek (Praha). Debatoval o různých aspektech oživování pacienta, jak v přednemocniční péči, tak v nemocnici. Popsal důležitost včasné laické první pomoci a její dopad na následné neurologické funkce pacienta. Probral několik studií zaobírající se eCPR, včetně Prague OHCA trial. Přednášku zakončil prohlášením, že ECPR by měla být standard u vybraných pacientů s refrakterní srdeční zástavou u fibrilace komor. V sérii přednášek pokračovala Dr. Oborská ze ZZS JMK. Sdělila, že eCPR je i po 10 letech stále rescue postup vyvolávající diskuzi kvůli malému množství dat a nedefinovaným standardům. Poznamela, že eCPR se spouští už na základě volání a posádka následně určí, zda je pacient opravdu vhodným kandidátem. Slovo převzal dr. Suk (Brno), který se na problematiku podíval z opačné strany, tedy ze strany VA-ECMO centra. Připravil si statistické zhodnocení pacientů na eCPR. Dodal, že prostor ke zlepšení představuje v současnosti zejména zkracování času v místě zásahu. Dr. Durila (Praha) se soustředil na použití eCPR u hypotermické zástavy oběhu. Na začátek připomenul patofyziologii hypotermie.
Poskytování KPR takovému pacientovi má ovšem jistá specifika - například ověřování známek života by mělo trvat až 1 minutu, při významném podchlazení pod 28 °C lze také alternovat mezi 5 minutami KPR a 10 minutami transportu. Prezentoval tři kazuistiky hypotermních pacientů, kteří přežili eCPR bez neurologického deficitu. U těchto pacientů došlo k napojení na ECMO v průměru do 70 minut. V závěru poukázal na fakt, že u hypotermické zástavy oběhu není určujícím faktorem pro prognózu pacienta čas do zahájení eCPR. Na závěr bloku promluvila Mgr. Telecká (Brno), která v úvodu zmínila možnosti transplantací orgánů v rámci ČR. Vysvětlila princip předpokládaného souhlasu v ČR, rozdělení dárců na žijící a nežijící, ze kterých významnou část tvoří pacienti s mozkovou smrtí. Vymezila práci transplantačního koordinátora a jeho vlastnosti a kompetence. Dál objasnila spolupráci se ZZS, Armádou ČR a dalšími institucemi. Kruciální je zejména transport orgánů v co nejkratším čase. Na konec předala myšlenku, že žádná konzultace s transplantačním centrem není zbytečná a žádný potenciální dárce není příliš starý nebo příliš nemocný.
Přednáškový blok IV.
Dr. Šeblová (Praha/Kladno) obrátila pozornost účastníků od pacientů ke zdravotníkům. Soustředila se na mezinárodní studii HEROES, dlouhodobou prospektivní kohortovou studii zaměřenou na vliv pandemie COVIDU-19 na psychiku zdravotníků. Seznámila publikum s výsledky této studie, která jasně ukazuje nárůst depresivních projevů a spánkových problémů v souvislosti s pandemií. Značná část respondentů také vykazovala projevy posttraumatické stresové poruchy. Fenomén, se kterým se respondenti také potýkají je tzv. morální trauma, které se rozvíjí pokud jedinec nemůže konat v souladu se svými morálními zásadami. Zdravotníci v dotaznících vyjádřili potřebu ocenění a uznání. Dr. Šeblová na závěr upozornila, že každý má právo na odpočinek a na zotavení, a to i zdravotníci. Dr. Veselá (Praha) upoutala pozornost publika tématem návykových látek v přednemocniční neodkladné péči. Popsala některé z častých legálních i nelegálních látek, se kterými se zdravotníci mohou potenciálně setkat. Zejména se zaměřila na HHC, syntetický kanabinoid, který je v současnosti zakázaný. Ovšem HHC představuje pouze začátek celého koloběhu, na jeho základě vznikají a budou vznikat velice rychle nově upravené látky, s naprosto nepředvídatelnými účinky. Dále upozornila na v současnosti legální mitragyna speciosa - kratom, což je silně návyková opioidní droga. Představila ale i méně známé drogy jako jsou různé výměšky z žab, extrakty z fazolí nebo nová droga kush, která obsahuje i lidské kosti. Sociální první pomocí u ZZS JMK se zabývala Bc. Pochylá ze ZZS JMK. Úskalí představuje GDPR, proto by prioritou mělo být nabídnout pacientovi v nouzi síť kontaktů a on sám pomoc kontaktuje, aby si zajistil potřebnou péči. Pro úspěšnost je klíčová okamžitá dostupnost kontaktů v terénu. Bc. Pochylá představila projekt, který má za cíl zlepšit sociální první pomoc a zdůraznila, že za pět měsíců jeho existence byl již 97krát předán kontakt na návaznou síť pomoci. Blok přednášek uzavřela Dr. Dubská (Brno) prezentací o transformaci PN Brno, ke které dochází na základě Národního akčního plánu. Ukázala několik statistik týkajících se podílu jednotlivých diagnóz a přijetí pacientů bez souhlasu. Vyjádřila se také ke spolupráci PN Brno s komunitními službami JMK. Mimo PN cítí nutnost mít služby pro dlouhodobě hospitalizované pacienty s potřebou podpory 24/7, dále zvýšit kapacity zdravotnických a sociálních pracovníků v terénu a kapacity bydlení s různou mírou podpory.
Přednáškový blok V.
Když už urgentní medicína nepomůže aneb paliativní terapie v PNP
Posledný blok dnešního dne zahájil Dr. Peřan (Praha), který hned na úvod upozornil, že paliativní pacient nemusí nutně znamenat pacienta, kterému byla ukončena kurativní léčba. Paliativní péče se totiž s léčbou kurativní prolíná mnohdy již od začátku diagnózy. Nastínil nepříjemnou skutečnost, že často bývá až posádka ZZS tím, kdo vysvětlí pacientovi závažnost jeho stavu. Jednoduchý nástroj, jak rozeznat pacienta, který by mohl profitovat z paliativní péče a naopak je u něj snížený benefit z akutní hospitalizace, je Rapid-PCST. Další přednášející Ing. Večerková ze ZZS MSK se snažila shrnout možnosti komunikace s pacientem v paliativní péči. Vysvětlila, že bychom měli mluvit s pacientem otevřeně, citlivě, empaticky a srozumitelně laickou mluvou. Podtrhla význam práce s tichem, kterým poskytneme člověku prostor pro emoce. Představila publiku dva jednoduché protokoly o komunikaci, a to 5P (pojmenovat, porozumět, projevit respekt, podpořit člověka, prozkoumat) a REMAP (Reframe, Emotions, Mapping the values, Align, Plan). V tématice paliativní medicíny pokračovala Bc. Šperková ze ZZS JMK, která uvedla, že přibývá výjezdů ZZS, a to zejména v naléhavosti III nebo IV. Může se jednat např. o pacienty, u kterých dojde k celkovému zhoršení stavu nebo o které se již rodina nedokáže postarat. Častým argumentem proti implementaci paliativní péče do urgentní medicíny bývá, že ZZS není paliativní tým. Je ovšem třeba si uvědomit, že ZZS je prvním článkem řetězce a může nastavit trajektorii pacienta tak, aby se dostal do správné péče. Rovněž se tím snažíme eliminovat opakované výjezdy a opakované hospitalizace. První přednáškový den byl zakončen přednáškou Koordinace návazné péče na ZZS Karlovarského kraje paní Luhanové ze ZZS KVK. Podělila se o zkušenosti s projektem, který vznikl v jejich kraji. Připravila si dvě kazuistiky - muže s generalizovaným adenokarcinomem prostaty s četnými metastázami, druhou o pacientovi s exacerbací CHOPN.
Přednáškový blok VI.
Záchranář nebo právník
Druhý přednáškový den byl zahájen dr. Mlynářovou (ZZS PK) s tematikou, zda může RZP ponechat pacienta na místě události. Popisovala kompetence záchranářů dle vyhlášky 55/2011 Sb. - sledovat, monitorovat, hodnotit vitální funkce, stanovit předběžnou diagnózu, zahájit KPR apod. Vychází z faktu, že dokáže-li záchranář poznat kriticky nemocného pacienta na základě vitálních funkcí, musí být i schopen posoudit, že tyto funkce ohroženy nejsou a není indikován transport. V případě, kdy se rozhodneme ponechat pacienta na místě, je třeba pečlivě sepsat dokumentaci, včetně popisu vývoje stavu pacienta, jeho zhodnocení, případně informace o konzultaci s lékařem. Bc. Báča ze ZZS JMK navázal na předchozí sdělení. Zmínil, že 7,6 % výjezdů na ZZS JMK v roce 2023 bylo ponecháno na místě. Paradoxem je, že RZP naléhavosti III a IV bývají mnohdy náročnější než I a II, protože v tu chvíli musí záchranář myslet také jako právník nebo psycholog. Připravil si kazuistiku o opakovaném výjezdu RZP pro prostou ebrietu a následný pád, což vyústilo až v podání stížnosti na spoluodpovědnost ZZS za úraz. I on zdůraznil, že je potřebné vše pečlivě dokumentovat. Přednášku zakončil myšlenkou, zda nelze systém nastavit jinak, aby záchranáři skutečně zachraňovali, nikoliv zastupovali jiné segmenty péče. Blok uzavřel dr. Knor (ZZS PAK), který upozornil na problémy a paradoxy, se kterými se urgentní medicína potýká. Na statistikách dokázal publiku, jaký špičkový systém PNP v ČR máme. Pozastavil se nad zneužíváním záchranné služby, jak ze strany pacientů, kteří urgentní péči evidentně nepotřebují, tak i ze strany systému. Vyjádřil se i k tématu paliativní péče, která podle něj rozhodně do urgentní medicíny patří, ZZS by ovšem neměla suplovat práci jiných specialistů. Dotknul se i tématu úzkostných poruch u dětí a byrokracie.
Přednáškový blok VII.
Kazuistiky, simulační medicína, varia
Následoval poslední blok konference, pro který si Mgr. Vlková ze ZZS JčK připravila kazuistiku 18letého muže s napohled banální diagnózou otitis media. ZZS byla zavolána pro neustupující horečku a kvalitativní poruchu vědomí, na místě pak byl nalezen pacient AVPU-V/P, s výrazně pozitivními meningeálními jevy. Pacient byl směřován na ORL, kde byl podán ceftriaxon a z hemokultur byl zjištěn původce Fusobacterium necrophorum. Na základě CT a MR mozku bylo odhaleno závažné prosáknutí sklípkového systému hnisem s rozsáhlými intrakraniálními komplikacemi. Mgr. Vlková nás provedla dalším průběhem léčby včetně farmakoterapie, chirurgických zákroků a následné intenzivní rehabilitace. Pacientovi se nakonec i přes přetrvávající parézu n. facialis podařilo zařadit se do běžného denního režimu bez kognitivního deficitu. Přednášku ukončila myšlenkou, že i z obyčejné horečky a bolesti v uchu se může vyvinout otogenní purulentní meningitis, labyrinthitis, hydrocefalus a jiné život ohrožující stavy. Další v pořadí následovala Mgr. Danosová (Olomouc), která mluvila o potřebě lepšího vzdělávání záchranářů. Popisuje, jak probíhá výuka záchranářů v Olomouci, provedla nás různými technikami simulační výuky, které jsou používány jako např. roleplay, při kterých si studenti vyzkouší role v pozici posádky, pacientů, ale i kolemjdoucích.
Z nevýhod naopak uvedla časovou a ekonomickou náročnost. Dr. Keselica (ZZS SK) se zaobíral ALS ve 2členných výjezdových skupinách. Poukázal na to, že dodržovat klasický ALS algoritmus ve 2členném týmu může představovat značnou výzvu. Z několika simulačních studiích vyplývá, že by možné zlepšení mohlo spočívat v použití mechanické KPR a předplněných stříkaček. Dr. Keselica se domnívá, že je výhodnější zahájit komprese hrudníku z pozice za hlavou. Kladl důraz na rychlé zhodnocení rytmu a případnou včasnou defibrilaci. Představil alternativní algoritmus pro 2členné týmy, který by rád otestoval v simulační studii. Další v pořadí zazněla přednáška dr. Sýkory ze ZZS KVK o poresuscitační péči v PNP. Záchranáři mají totiž kompetenci provádět po ROSC i poresuscitační péči včetně analgosedace. Upozornil na skutečnost, že existují zásadní nedostatky v doporučeních týkající se poresuscitační péče v PNP. Kladl důraz na potřebu optimalizace oxygenace/ventilace, perfuze/hemodynamiky a případné sedace. Obzvlášť pro sedaci po ROSC neexistují žádná doporučení pro konkrétní kombinace léků. Přiblížil publiku, jaké postupy platí na ZZS KVK. Dr. Sýkora doporučil udržovat hodnoty PaCO₂ na 45 mmHg a MAP vyšší než 65 mmHg. Co se týče analgosedace přistupují na ZZS KVK k používání propofolu do max. dávky až 200 mg, sufentanilu do dávky 20 mg a midazolamu do celkové dávky 5 mg. Jako poslední z této série přednášek a zároveň letošní konference zazněla přednáška s tématikou otrav oxidem uhelnatým. Dr. Popela (ZZS JMK) pro začátek vysvětlil patofyziologii a epidemiologii těchto otrav, které představují jedny z nejčastějších intoxikací. V ČR má intoxikace CO ročně přibližně 150 obětí. Ze symptomů upozornil zejména na cefaleu, dále pak nauzeu, zvracení nebo palpitace. Je třeba si ale uvědomit, že příznaky se mohou výrazně lišit v závislosti na koncentraci CO. Ukázal Ostravskou klasifikaci a její doporučení při otravě CO. V přístupu k pacientovi v PNP kladl důraz na neurologické vyšetření v rámci ABCDE, cooxymetrii a vyšetření hladiny laktátu. Slovo poté předal dr. Gavronové (Olomouc), která nám přiblížila toto téma z pohledu soudnělékařského. Zpočátku vysvětlila práci soudního lékaře, následně rozebrala různé kazuistiky pacientů otrávených CO. Typické bývají růžové posmrtné změny a nespecifické známky dušení. Diagnóza se opírá o toxikologické vyšetření post mortem.
Vyhlášení výsledků finálového kola Resusci Cupu
Již potřetí se v rámci Brněnských dnů urgentní medicíny uskutečnila soutěž Resusci Cup, do které se letos přihlásilo sedm týmů. Během finále se pak utkaly dva týmy, kterým se dařilo v prvním kole nejlépe, a to ZZS Pardubického kraje a ZZS Moravskoslezského kraje. Čekala je nelehká simulace, při které se museli postarat o septického pacienta na urgentním příjmu. Vítězství a pohár nakonec vybojoval tým ze ZZS Moravskoslezského kraje. Tím byl letošní ročník Brněnských dnů urgentní medicíny zakončen. Reportážní tým se s Vámi loučí a opět za rok se setkáme v hotelu Galant.
