První blok zahájil prof. Štourač s tématem “Proč je monitorace důležitá?”. Význam monitorace se rozhodl nejdříve ukázat na řadě příkladů mimo medicínu. Mimo v tomto kontextu klasicky uváděné letectví zmínil také například gastronomii. Poukázal na nejednotnost toho, co patří do tzv. “standardní monitorace”. Na medializovaném případu pochybení při monitoraci během anestezie ukázál jeden z nejhorších možných důsledků. Na případu fiktivního znaleckého posudku demonstroval důležitost monitorace nejen hloubky nervosvalové blokády. Dalším přednášejícím bloku byla dr. Veličková z Frýdku-Místku na téma Anestetika v praxi. Připomněla historii vzniku anestezie a pokračovala popisem jednotlivých anestetik. Zahájila pochopitelně propofolem. Z pozitivních vlastností zmínila příjemný pocit usínání, snížení laryngeálních reflexů, mírný bronchodilatační efekt a žádaný antiemetický efekt. Z nežádoucích účinků zdůraznila hlavně negativní účinek na hemodynamiku a zpochybňovanou alergii na vaječný bílek a sóju. U etomidátu jako ultrakrátce působícího anestetika poukázala na útlum kůry nadledvin již po jediné dávce. Ketamin a jeho anestetické účinky zmínila jako výhodné u hemodynamicky nestabilních pacientů. Dále se věnovala inhalačním anestetikům, u kterých pochválila zejména jejich dobrou říditelnost. Na druhé straně zmínila snižení cévní rezistence, zvýšení rizika PONV a možnost vyvolání maligní hypertermie. Přednášku zakončila možnými budoucími anestetiky. Následovala přednáška dr. Šamaje z Ostravy na téma monitorace hloubky anestezie. Chceme se vyhnout jak mělké anestezii, tak příliš hluboké. Až ve ⅔ případů dochází k neadekvátnosti hloubky anestezie při úvodu a vyvádění z anestezie. Možné okno procitnutí ukazuje při odeznění úvodní dávky propofolu a ještě nenastoupaných hladin inhalačních anestetik. To byly úvodní teze, od kterých se dr. Šamaj odrazil také směrem k monitoraci během anestezie. Pokračoval popisem možností monitorace hloubky anestezie. Metody PRST skóre, EEG, CONOX nebo BIS. Na závěr představil základy popisu surové EEG křivky jako možnost řešení limitací jiných metod. Další přednášející dr. Petlachová ze Zlína představila myorelaxancia. Shrnula základní fyziologii nervosvalového přenosu a rozdělila relaxancia tradičně na depolarizující a nedepolarizující. Zástupcem depolarizujících myorelaxancií je sukcinylcholin, u kterého zdůrazňovala dávkování podle absolutní hmotnosti pacienta. Větší skupinou jsou nedepolarizující myorelaxancia, dále dělená dle chemické struktury. Liší se svými vlastnostmi, biologickým poločasem, druhem metabolismu, mírou histaminoliberace a dalšími. Krátce dr. Petlachová zmínila specifika každého z nich. Doplnila možnosti ukončení nervosvalové blokády pomocí inhibitorů cholinesterázy a sugammadexem. Poslední přednášku prvního bloku na téma Jak monitorovat svalovou relaxaci předvedla dr. Mařátská z Prahy. Jako nejpoužívanější techniku hodnocení uvedla kinemyografii a související hodnoty TOF, TOF ratio atd. Další metodou je EMG, které je nezávislé na pohybu, ale neměří svalovou odpověď. Zdůraznila výhody monitorace nejen při vyvedení z anestezie, ale i v úvodu a průběhu anestezie.
Přednáškou “Pár nevyžádaných rad z intenzivní medicíny mladým anesteziologům” zahájil druhý blok profesor Ševčík z Ostravy. Historickou oklikou se dostal ke svým 12 “přikázáním”. U většiny hypovolemických šoků jsou ztráty PODCENĚNY. Pokud lék není indikován nebo není-li účinný, vysaďte jej. Denně se zamýšlejte nad skutečnou potřebou každého vstupu. Neudržujte pacienty na UPV déle než je třeba. Rozumně nakládejte s antibiotickou terapií, nosičství není možné eradikovat. Zdůraznil také tichou epidemii syndromu z odnětí alkoholu, benzodiazepinů i dalších. Nezatracuje myšlenku podání alkoholu potřebným v intenzivní péči. Doporučuje být přítomen alespoň jedné toalety pacienta denně a naslouchat postřehům sester, které tráví u pacienta násobně více času než ošetřující lékař. Poslední radou je nedělat z kritického pacienta více nemožného, než právě je. Být tak invazivní, jak je potřeba, ale tak konzervativní, jak je možné. Analgetika v perioperačním období nám představila dr. Němcová z Ostravy. Zahájila své sdělení definicí bolesti a jejím rozdělení, (pato)fyziologií. Představila pojmy multimodální a preemptivní analgezie a WHO žebříček analgezie. Pokračovala výčtem a krátkým popisem jednotlivých analgetik. Zajímvostí je farmaceutická interakce ketoprofenu s tramadolem, kdy spolu v jedné infuzi precipitují. Kromě notoricky známích látek zmínila i méně známé koanalgetické látky jako esmolol, magnézium, dexametazon, dexmedetomidin, lidokain a další. Další přednášku bloku zahájil dr. Holeček z Ústí nad Labem s tématem monitorace bolesti. Poznamenal, že bolest jako subjektivní vjem pacient v anestezii necítí, měli bychom mluvit o monitoraci nocicepce. Monitorace je důležitá, abychom byli schopni nastavit euanalgezii, tj. vhodnou míru analgezie, která vede k minimu komplikací. Základem je klinické hodnocení pacienta, které však není samostatně dostačující. Monitorace na úrovní CNS je založeno na hodnocení EEG subkortikálních struktur. Příklady jsou spektrální entropie, CONOX. Možnosti na úrovni autonomního nervového systému hodnotí srdeční frekvenci, cévní tonus, aktivita zornic atd. Příkladem jsou Surgical plethysmography index, Analgesia nociception index a pupilometrie. Jako take home message zmiňuje neexistenci standardu, ale nutnost zhodnocení předností jednotlivých metod. Další přednášky se ujala dr. Pycz z Brna, která se zabývala teplotou a termomanagmentem. Již v úvodu zmínila, že se zaměří spíše na hypotermii, stran např. maligní hypotermii nás pozvala k interaktivnímu algoritmu AKUTNĚ.CZ. V anestezii se pacient nemůže zahřívat pomocí cíleného chování a tudíž je odkázán na vliv sympatiku a pomoc zvenčí. Hypotermie je součástí letální triády, mění se farmakokinetika léčiv, vlivem vazokonstrikce se zvyšuje riziko infekce, prodlužuje se délka hojení ran a také diskomfort při probuzení z anestezie. Zmínila doporučení monitorovat tělesnou teplotu u dětí a dopělých u výkonů delších 30 minut, u novorozenců a kojenců vždy!! Teplotu lze monitorovat invazivně v pulmonální arterii, distálním jícnu, nosohltanu, v močovém měchýři, rektu i neinvazivně na kůži. K zábraně ztrát tělesné teploty využíváme podložky, teplomety, zahřívání infuzí, ohřívání vdechovaného plynu, zvýšení teploty na operačním sále a další. Na závěr byla zmíněna důležitost prevence. Přednášku s tématem “Kapnometrie a kapnografie” představila dr. Litvina z Ústí nad Labem. Popsala kapnografickou křivku a přesunula se k metodám měření kapnometrie. Popsala metody mainstream a sidestream, jejich výhody a úskalí. Kapnografie je dnes zlatým standardem monitorace, jedná se o spolehlivé ověření zajištění DC. Na algoritmu ABCDE ukázala možnosti využití kapnometrie ve všech jednotlivých krocích. Kapnografie pomůže odhalit úplnou i částečnou obstrukci dýchacích cest, pomáhá optimalizovat ventilaci, odhalit mělkou relaxaci obrazem “Curare cleft”. Svůj význam má kapnografie pří KPR jako marker kvality prováděné masáže a odhalí ROSC. Závěrem nám představila možnost kapnometrie měřené pomocí kyslíkových nosních kanyl.
Odpolední blok zahájil dr. Vrbica z Brna na téma život ohrožující krvácení. ŽOK stojí na světě každý rok asi 1,5 milionu životů. Zmínil úzkou mezioborovou vazbu při řešení ŽOK. Znova zazněla letální triáda acidózy, hypotermie a koagulopatie. Monitorujeme laktát, base excess, pH. Míříme na systolický tlak 80-90 mmHg, na hladinu Hb alespoň 60-70 g/l. Zde mimo jiné zmínil falešnou “příznivost” vyšetření krevního obrazu v časných fázích. Tekutiny hradíme ideálně balancovaným krystaloidem, koloidy postupně z doporučení ustupují. Důležitou složkou jsou vazopresory. U koagulopatie představil mnoho otázek stran hodnocení koagulopatie. Jako řešení nabídl viskoelastické metody. Součástí managementu je i tranexamová kyselina, doporučovaná pouze u traumatického krvácení. Např. u nevarikózního krvácení z horního GIT je tranexamová kyselina nedoporučena. Hradit krevní ztráty by se mělo v poměru FFP: ERD 1:2 i více. Významné je hradit fibrinogen přednostně formou fibrinogenového koncentrátu. Pokračovala dr. Pavlicová z Ostravy s kazuistikou “Zrádná relaxace”. Týká se nedostatku pseudocholinesterázy a prodloužení relaxace krátce působících myorexancií jako mivacurium a sukcinylcholin. Deficit může být způsoben vrozeným defektem, iatrogenní i získaný. Terapií je překlenutí doby do odeznění prodloužené blokády, monitorace hloubky relaxace a opatrná reverze blokády pomocí inhibitorů acetylcholinesterázy. Další přednášku s názvem “Hledání jehly nejen v kupce sena” uvedla dr. Kašparová z Mostu. Představila kazuistiku pacientky, kdy se pro císařský řez pokusili o subarachnoidální blokádu. Po druhém neúspěšném pokusu vytáhli značně krátký zbytek spinální jehly. K extrakci zalomené jehly bylo třeba pozvat chirurga. Následuje dr. Romanová z Ostravy s tématem chirurgické stresové reakce. Představuje mesenteriální trakční syndrom neboli eventerační syndrom. Při operacích dutiny břišní s tahem za mesenterium vzniká flush, hypotenze a reflexní tachykardie. Tahem za mesenterium dochází k ischemii střeva a uvolnění vazodilatačních působků, dominantně prostaglandinů. Jak mohou bobule otrávit život se nám představil dr. Kousalík z Bánské Bystrice s kazuistikou otravy bobulemi tisu červeného. Jedovatý je prakticky celý keř kromě červeného obalu semena. Jedovaté flavonoidy taxin A a taxin B působí jako vysoce kardioselektivní blokátor Ca kanálu. Po několikahodinové KPR a intenzivní péči zmiňovaný pacient přežil a dokonce bez deficitu. Specifická terapie neexistuje, stav je při této intoxikaci prakticky nezvratný. Jako jednu z variant specifické léčby, nicméně s nedostatkem dat pro raritnost těch případů, zmínil použití protilátky proti digoxinu, kdy využíváme chemickou podobnost taxinů a digoxinu. Na závěr představila kazuistiku “Žena s modrou maskou” dr. Gogová z Bánské Bystrice. Úvodem prozradila zápletku, kdy byla volána k případu masivní plicní embolie. Pacientka trpěla zřetelnou stagnační cyanózou v obličeji. Plicní embolie je jedním z příčin obstrukčního šoku a je součástí reverzebilních příčin zástavy oběhu. Terapií masivní PE je podání trombolýzy.
