ČTVRTEK
SÁL SAPPHIRE
Úcta k přírodě - má své místo v péči o kriticky nemocné?
Čtvrteční přednáškový den v sále Sapphire započal blokem Úcta k Přírodě. Zahájil jej dr. Maňák (Hradec Králové) přednáškou týkající se reinfuze chymu. Nejdříve představil kazuistiku pacientky s akutní biliární pankreatitidou, u které došlo ke vzniku nekróz a následné perforaci duodena. Po zahájení reinfuze chymu se dostavil téměř okamžitý efekt v podobě snížení počtu stolic, možnosti vysazení parenterální výživy, snížení potřeby infuzních roztoků a celkové zlepšení stavu pacientky. Zmínil retrospektivní studii, která ukazovala, že většina pacientů po dvou dnech od nasazení reinfuze chymu již nepotřebuje parenterální výživu.
Za nevýhody této metody považuje nutnost příznivých anatomických poměrů, manipulaci se střevním obsahem a možný odpor personálu. Navázala dr. Řehořová (Praha) s přednáškou o mikrobiomu u kriticky nemocných. Znázornila, jak je střevní mikrobiota ovlivňována i cvičením, stresem a léky a vyjádřila se také k ose střevo-mozek. Mikrobiota se do velké míry podílí na správné funkci imunitních kaskád. Podle nejnovějších studií již intrauterinně dochází k předdefinici střevní mikrobioty, jejíž dysbióza je spojována s celou řadou onemocnění. Pacienti na JIP jsou navíc ovlivňováni celou řadou dalších faktorů jako např. antibiotiky, opioidy nebo inhibitory protonové pumpy. Zmínila preparáty, které mohou naopak působit protektivně na mikrobiotu, jako je DaV-132 neutralizující antibiotika v tlustém střevě nebo ribaxamasu, která hydrolyzuje reziduální ceftriaxon. Podrobně se zaměřila na fekální transplantace a zmínila, že pouze přibližně 20 % všech dárců je vhodných kvůli osídlení patogenními bakteriemi. Dr. Duška (Praha) si připravil prezentaci ohledně kosterního svalu. Poznamenal, že JIP mortalita většiny syndromů se stále snižuje, ovšem za cenu toho, že narůstá tzv. post-ICU mortalita a stoupá taky podíl přeživších s permanentní disabilitou. Upozornil, že časný nástup plné výživy není ideální a vykazuje vyšší mortalitu oproti hypokalorické výživě. Navíc při větším příjmu bílkovin dochází dokonce k potenci katabolismu svalů. Mechanismus spočívá v inhibici autofagie, která je aktivována hladověním. Roli v tomto procesu hrají ketolátky, které stimulují autofagii a podporují regeneraci kosterního svalu. Do budoucna vidí potenciál v intermitentní výživě, suplementaci ketolátek a ketogenních dietách. “Prožitek blízké smrti. Víme, co čeká na druhé straně?” bylo znění názvu poslední přednášky dr. Chvojky (Plzeň). I přes to že je smrt běžnou součástí života každého z nás, jedná se stále o velmi tabuizované téma, a to i na lékařských fakultách. Tzv. prožitky blízké smrti (NDE) figurují napříč civilizacemi a kulturami a již v minulosti byly detailně popsány. Jako příklad uvedl třeba Platónův mýtus o Érovi nebo obrazy Hieronyma Bosche. Z pacientů, kteří prožili klinickou smrt popisuje NDE asi 20% pacientů ze “západních” zemí a až 30% ze zemí “východních”. Nejčastěji uvádí pocit absolutního klidu a míru a uvědomění sebe sama silněji než při vědomí. Další pacienti zmiňují setkání s nadpozemskou bytostí nebo se zesnulými blízkými, cestu světelným tunelem a pocit hlubokého propojení s celým lidstvem. Naopak přibližně 1-2 % popisuje svoje zážitky jako “cestu peklem”. Společné všem je, že NDE měly silně transformativní vliv na jejich charakter. Tito lidé ztratili zájem o materiální věci, větší pozornost začali věnovat pomoci ostatním a ztratili strach ze smrti. Celý blok zakončil otevřenou otázkou k publiku - co je to dobrá smrt?
KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE A URGENTNÍ MEDICÍNA
Blok o KPR zahájil dr. Líčeník (Peterborough, Velká Británie) s konceptem hybridní mobilní iktové jednotky. Popsal, že mobilní iktová jednotka, neboli MSU (mobile stroke unit) poprvé vznikla v Hamburku v roce 2008. Důvodem pro její založení je faktor času pro management mozkové příhody, protože stále úplné minimum pacientů dostane reperfuzní terapii během tvz. zlaté hodinky. Vyjmenoval všechna místa, kde se ve světě MSU nachází, ale podotknul, že jich stále mnoho není. Zmínil také svůj pokus o sestavení jednotky v hornatém prostředí Beskyd. Následoval dr. Gretz (Hradec Králové) s tématem Nástrahy sepse v přednemocniční neodkladné péči.
Zaměřil se na možnost screeningu sepse v přednemocniční péči pomocí NEWS2, které by mohla počítat již elektronická karta pacienta a upozornit tak zdravotníky na možnou sepsi. Pokud dojde k zástavě oběhu, je doporučeno postupovat podle standardních ALS guidelines. Mýtům a faktům o plicní embolii se věnoval dr. Varhaník (Hradec Králové). Zmínil velké množství mýtů týkající se PE a dále se věnoval vyvracení některých z nich. Pro diagnostiku PE můžeme využít klinickou diagnózu, Wellsovo skóre nebo Geneva skóre. Hovořil také o roli D-dimerů a jejich využití v YEARS algoritmu. Dr. Škulec (Bratislava) přednášel o diagnostice akutního aortálního syndromu v přednemocniční péči. Akutní aortální syndrom definoval jako akutní onemocnění aorty s porušením integrity její stěny. Četnost tohoto syndromu je nízká a také je velice obtížně rozpoznatelný. Uvedl důvody pro diagnostiku pro AD v přednemocniční péči a to zejména vysokou mortalitu. Diagnostika spočívá v klinickém podezření a jeho ověření spolehlivou zobrazovací metodou. Klinické podezření můžeme získat z bolesti na hrudi a v zádech, náhlý nástup prudké bolesti, rozdíl TK PHK-LHK větší než 20 mmHg nebo pulzový deficit. D-dimery mohou pomoci vyloučit AD u pacientů s nízkým rizikem. Diskutoval roli ultrazvuku při potvrzení AD, kdy aortu můžeme vidět v parasternální dlouhé a suprasternální projekci. Definitivním vyšetřením je potom CTAG aorty. Co přinesl rok 2023, nám pověděl dr. Trenkler (Krompachy). Prezentoval několik nejnovějších poznatků z výzkumů týkajících se KPR. Prvním z nich byla resuscitace bez adrenalinu, kde se zvažuje, že užití adrenalinu nemá velký vliv na dlouhodobé přežití pacientů, stále ale platí doporučení z roku 2022. Seznámil publikum s novými defibrilačními strategiemi DSED a VCD, kde tyto strategie ukazují větší přežívání pacientů. Téma ECPR bylo také diskutované, kdy studie nezjistila rozdíly přežívání mezi ECPR a konvenčním CPR. Diskutoval také cílovou hodnotu krevního tlaku podle nejnovějších studií přičemž skupiny s 77 nebo 63 mmHg měli stejné přežívání. Dále prezentoval výzkum, který porovnal hyperkapnickou a normokapnickou skupinu, přičemž nebyl prokázán benefiční efekt hyperkapnie.
ČSIM
Blok ČSIM odstartoval dr. Čundrle (Brno), který vysvětlil rizika spojená s rychlou korekcí poruch natrémie. Samotná léčba hyponatremie je komplexní a existují na ni velmi přísná guidelines. Zejména se pak v praxi obáváme rizika rozvoje demyelinizačního syndromu v důsledku příliš rychlé korekce hyponatremie. Je tato obava ale skutečně podložená fakty? Dr. Čundrle zmínil nové studie, ze kterých vyplývá, že pomalá korekce nesnižuje riziko rozvoje demyelinizace a naopak vede k vyšší mortalitě, delšímu pobytu na JIP a vyšším ekonomickým nákladům. Z toho důvodu se jeví výhodná liberální strategie 15-20 mmol/l/48 h. Svou roli při rozvoji demyelinizace tedy zřejmě hrají i další rizikové faktory jako malnutrice, cirhóza apod. Molekulární podstatou může být dysfunkce Na/K-ATPázy a s ní související zvýšená citlivost k osmotickému stresu. Sepsí na urgentním příjmu a její časnou diagnostikou se zabýval dr. Chvojka (Plzeň). Vysvětlil, proč je samotná definice sepse náročná. Podle staré definice by kritéria pro sepsi splnila téměř každá infekce, na druhou stranu současné pojetí může vést k nerozpoznání sepse. Z nejběžnějších symptomů rozhodně stojí za zmínku alterovaný mentální stav. V prvním kontaktu na UP pak hrají roli i biomarkery jako CRP, PCT nebo distribuční šíře monocytů. PCT má navíc i prognostickou úlohu. Z fyzikálních známek je třeba nezapomínat na mramorář a CRT, které bývají někdy zanedbávány. Uvádí, že někdy se v praxi musíme řídit svým šestým smyslem.
Navázal dr. Černý (Praha) o sepsi v porodnictví. Fyziologické změny v těhotenství mohou do jisté míry ovlivnit, jakým způsobem se sepse v těhotenství projevuje, a proto může být aplikace typických diagnostických nástrojů zavádějící. Neopomenutelná je také omezená evidence o sepsi v těhotenství, protože těhotenství je vylučovacím kritériem ze studií. Na závěr zmínil tři klíčové klinické otázky ve vztahu k sepsi - a to zda je přítomna infekce, zda jsou přítomny známky orgánové dysfunkce a zda je přítomna hypotenze. I on připomněl, že u všech stavů, u kterých pomýšlíme na sepsi, postupujeme jako by se o ni skutečně jednalo až do momentu, kdy se nám sepsi podaří skutečně vylúčiť. Jako další řečník přišel na řadu dr. Balík (Praha), který se zaměřil na arytmie v septickém šoku, kde figurují zejména supraventrikulární arytmie. Zmínil se o tom, že amiodaron, který je často považován v intenzivní péči za jakýsi všelék, má celou řadu toxických vlastností. Z toho důvodu představil dr. Balík retrospektivní studii srovnávající skupinu pacientů s amiodaronem a skupinu s propafenonem, léčiva 1C třídy. Tato studie prokázala lepší outcome pro pacienty ve skupině s propafenonem zejména pak u pacientů s nižším LAVI. Na závěr si publikum vyslechlo přednášku o Landiololu v septickém šoku (LandiSep Trial) dr. Dušky (Praha), který prezentoval dosud nepublikovanou studii.
Urgentní příjem - není resuscitace jako resuscitace!
Poslední blok hlavního programu věnovaný urgentnímu příjmu zahájil dr. Leden (Praha) s tématem ECPR u dětí. Nejprve definoval pojem ECPR jako připojení k ECMO za probíhající KPR nebo napojení na ECMO do 20 minut od návratu oběhu. Pro úspěšnost ECPR je dle něj nutná včasná iniciace, správná indikace a zkušený a sehraný tým.
U nemocniční zástavy mají největší benefit z ECPR pacienti s limitovaným LV, limitovaným průtokem plicním řečištěm a nebo limitovanou cerebrální perfuzí. Nejlepší prognózu poté můžeme očekávat u pacientů s hypotermií. Zmínil také, že u dětských pacientů se doporučuje kanylace krčních cév, z důvodu nedostatečné velikosti cév běžně užívaných při ECMO dospělých. Navázal dr. Knor (Praha) s prezentací o prognóze neodkladné resuscitace seniorů. Na úvod uvedl, že cílem urgentní medicíny je prodloužení smysluplného života a zábrana prodlužování utrpení. Momentálně se v Evropě nachází 24% populace ve věku nad 60 let, kdy typickým pacientem ZZS je polymorbidní senior, který se dekompenzuje. Úspěšnost KPR u pacientů je nad 60 let 27%, nad 70 let 21,8% a nad 80 let 14%, zpátky do běžného života se ale vrátí jednotky procent pacientů. Nakonec zdůraznil že indikace KPR by měla zohlednit i biologický věk. Slovo si poté převzala dr. Otáhalová (Ostrava) s tématem traumatické zástavy oběhu u pacienta s ICD. Prezentovala kazuistiku dopravní nehody pacienta s implantovaným ICD. Na místě nehody došlo k zástavě oběhu a k resuscitaci, kdy rytmus byl vždy vyhodnocen jako nedefibrilovatelný a přesto ICD stále podával výboje. Po několika minutách byl stanoven exitus letalis. Tento případ otevřel spoustu otázek ohledně KPR s ICD. Na analýze ICD bylo zjištěno, že všechny výboje byly adekvátní, první defi rytmus vznikl až 18 minut od výzvy a výboje nebyly způsobeny NSM. Dr. Šipula (Ostrava) poté diskutoval indikace ICD, jeho typy a princip jejich fungování. Limitované ultrazvukové vyšetření srdce nekardiologem bylo téma dr. Grenara (Hradec Králové). Definoval pojem POCUS - point-of-care-sonography, což je provedení a interpretace UZ u lůžka pacienta. U pacientů se zástavou oběhu nesmí vyšetření narušit algoritmus ALS, zobrazení probíhá během kontroly rytmu, kdy se nahrává sekvence o délce 10 sekund, která se poté interpretuje.
Ačkoli by standardní POCUS vyšetření jistě přineslo mnohé výhody, tak dle studií není dostatečné projít ani několikadenním kurzem pro zvládnutí této dovednosti a je třeba dlouhodobého systematického vzdělávání. Dr. Popela (Olomouc) se věnoval poranění po KPR. Jmenoval možnosti provádění KPR a to od manuálních kompresí až po různou přístrojovou techniku. Mechanické síly vyvolané kompresemi mohou vyvolat poškození tkání, přičemž nejčastější jsou poranění hrudního koše, vzácná ale nejsou ani tracheobronchiální poranění, lacerace a kontuze plic a mnohá další. Poslední přednáškou tohoto dne byla prezentace dr. Šeblové (Praha) o etických aspektech dětské urgentní péče. Zmínila pojem autonomie, kde i velmi malé děti mohou být zapojeny do rozhodovacího procesu. Rozhodovací kapacita dítěte musí být individuálně posuzována, nelze usuzovat pouze podle věku. Dalším tématem hodným diskuze je dětská paliativní péče, protože se stále zvyšují počty dětí s životem ohrožujícím onemocněním.
SÁL PLATINUM
Kardiologický blok
První ranní blok po náročném večírku začal dr. Folwarczny (Ostrava) a představil přednášejícího dr. Marka (Přerov), který na úvod kardiologického okénka přednášel o zobrazovacích metodách v kardiologii. Zaměřil se nejprve na echokardiografii, která je důležitá při zobrazení viability myokardu a srdečních chlopní. Dále zmínil magnetickou rezonanci, která umí velmi přesně měřit objemy komor a pomocí kontrastu dokáže rozlišit i náplň velkých cév. PET/CT je důležité hlavně na detekci infekční endokarditidy, na což se dá využívat i SPECT, kde se jako radiofarmakum používají značené leukocyty. Ukázal nám i využití virtuální reality v kardiologii, její výhody a úskalí. Na závěr zdůraznil důležitost fonendoskopu a vlastního úsudku, které mají vždy přednost před zobrazovacími metodami a virtuální realitou. Jako druhá přednášela dr. Gregořová (Ostrava) o využití genetického vyšetření v kardiologii. Vyzdvihla hlavní indikace odeslání pacienta na genetické vyšetření a jaké red flags by nás mohly upozornit na přítomnost hereditárního onemocnění. Úlohou genetika je stanovit prognózu, diagnózu, léčbu, rizika pro příbuzné a také zhodnotit sociální aspekty pacienta. Jedním z hlavních onemocnění detekovaných pomocí genetického vyšetření, jsou kardiomyopatie.U dilatační kardiomyopatie je testování doporučeno u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou, výrazně zvýšenou CK, AV blokádou a nebo přítomností arytmie. Vyšetření by mělo probíhat zvážením rizika dědičného onemocnění, následnou fenotypizací, určením rodokmenu, genotypizací pacienta s interpretací výsledků a v poslední řadě kaskádovým screeningem. Navázal dr. Pastucha (Ostrava), tělovýchovný lékař, který se představil s přednáškou o legislativním rámci prevence náhlé smrti ve sportu. Zaměřil se na obsah tělovýchovných lékařských prohlídek, doping ve sportu a doplňky stravy. Mimořádná lékařská prohlídka by se měla dělat vždy tehdy, kdy došlo během daného období k náhle změně zdravotního stavu.
Poslední přednášku měla dr. Klásková (Olomouc) o PIMS syndromu u sportujících dětí a adolescentů.
Popsala etiologii, která se vyvíjí abnormální imunitní odpovědí na virus, také popisujeme možnou korelaci s makrofágy. Paní doktorka často PIMS porovnává s Kawasakiho syndromem, protože mohou mít podobné symptomy. Rozdílem je přítomnost GIT potíží, které se při Kawasakiho nemoci nevyskytují. Paradoxně většina dětí trpících PIMS byly sportovci, vysvětlením může být, že sportovci často sportují i přes nemoc. U sportovců je proto před návratem do tréninku po PIMSu doporučeno EKG holter, zátěžové EKG a MR srdce. Návrat ke sportu je u většiny děti odporučen po 3-6 měsících.
Práce mladých intenzivistů
Čtvrteční přednáškový den pokračoval blokem Práce mladých intenzivistů, který uvedla dr. Káňová (Ostrava). Přivítala prvního přednášejícího Dr. Renzu (Praha), který se věnoval Transpozici simulačních studí do klinické praxe. Ve svém výzkumu ověřoval význam simulace v přednemocniční péči. Z výsledků vyplynulo, že u záchranářů se zvýšila kompetence podání sufentanylu bez předchozí konzultace s lékařem. Druhému tématu s názvem Methoxyfluran, možnosti a vize se věnoval dr. Irecký (Zlín). Věnoval se nejprve historii, pak uvedl i biochemické a farmakologické vlastnosti methoxyfluranu. Klinické využití je u pacientů kontrolovaných analgezií. Je nutné ho podávat v nízkých dávkách, protože má výrazné nefrotoxické a hepatotoxické účinky. Další přednáškou s názvem Význam a využití Alveolo-arteriální diference (AaD) v hodnocení mechanismu poruchy výměny plynů u CARDS pokračoval dr. Kutěj (Ostrava). Studie se věnovala odhadu míry poškození alveolokapilární membrány pomocí rovnice AaD. Z dané studie vyplynulo, že poškození alveolokapilární membrány se z dané rovnice odhadnout nedá. Pokračovala dr. Prokopová (Brno) s tématem Paliativní péče na JIP. Popsala studii PEOpLE-C19, která se týkala morálního distresu u zdravotníků během pandemie Covid-19. Uvedla, že nejčastějším paliativním zákrokem je vysazování orgánové podpory. Závěrem zdůraznila několik bodů, které zapříčinily morální distress, a jak se mu v budoucnu vyhnout. Přednášku ECMO program na Slovensku - všeobecně přednesl dr. Nagypal (Banská Bystrica). S kolegy v Banské Bystrici se zabývají projektem mimotělní membránové oxygenace. Také spolupracují s Horskou záchrannou službou v Banské Bystrici, kde společně vytvořili protokol pro hypotermního pacienta. Pokračoval dr. Smoleňák (Banská Bystrica), který tématicky navázal na předchozího řečníka přednáškou ECMO program na Slovensku - vize. Uvedl, že se svou klinikou by se rádi stali stabilním referenčním centrem pro hypotermii. Závěrem ukázal vize vytvoření eKPR programů.
SÁL SILVER
Simulace v medicíně - Specifika vzdělávání v různých fázích profesního růstu
Čtvrtek ráno uvedl dr. Štourač (Brno) blok Simulace v medicíně - Specifika vzdělávání v různých fázích profesního růstu. Uvedl dr. Prokopovou (Brno) s její přednáškou Pregraduální výuka. Dle jejích zkušeností prezentovala, že v rámci pregraduální výuky se můžeme setkat se spíše homogenní skupinou studentů. U postgraduálních studentů je naopak heterogenita vyšší. Popsala jednotlivé části simulačního vzdělávání z nichž první je pre-learning. Nemůže být dlouhý a musí mít pochopitelnou strukturu. Pokud přidáme na konec pre-learningu jednoduchý test, tak zvýšíme motivaci studentů se připravit. Následuje praktická část a po ní debriefing, ve kterém studenti zhodnotí, co udělali dobře a co by se do budoucna dalo udělat lépe. V druhé přednášce pokračovala dr. Kosinová (Brno) s tématem Postgraduální vzdělávání. Prezentovala článek svých kolegů o tom, jak se změnila výuka v simulační medicíně po pandemii COVID-19. Představila Simulační centrum v Brně (SIMU) jako místo na trénink přednemocniční i nemocniční péče. Prezentovala High-fidelity kurzy v SIMU a jejich časové rozložení, které musí být naplánováno na minuty. Paleta nabízených kurzů není pouze pro obor anesteziologie a intenzivní medicína, ale i pro gynekologii, pediatrii, chirurgii a další. V třetí části sa věnoval Mgr. Dvořáček (Brno) tématu Nelékařské profese. Zmínil své zkušenosti, dle kterých je nutné nejdřív definovat výukové cíle, dále modalitu, finanční, lektorské a prostorové možnosti. Až po zhodnocení výše zmíněného můžeme pokračovat dál. V rámci simulací určených pro nelékaře je potřebné sa zaměřit na hraní jednotlivých rolí a v rámci debriefingu se případně zaměřit i na doplnění teoretických znalostí. Jako výzvu hodnotí informovanost nelékařů o simulačních kurzech. Zahraniční host dr. Lausch (Maďarsko) mluvil o Single Hero rescuers. Definoval, kdo je to Single rescuer a jak je potřebné simulační vzdělávání při procesu získání kompetencí samostatných záchranářů. Dle jeho zkušeností si člověk pracující sám musí počínat samostatně a poradit si i přes velké množství úkolů. Proces vzdělávání v simulační medicíně má naučit záchranáře reflexům zachraňující životy. Do budoucna je potřebné sa zaměřit nejen na trénování zdravotníků, ale i policistů, vojáků, astronautů i řidičů automobilů. Blok zakončil dr. Vafek (Brno) s tématem …A jak na to připravit lektory? Shrnul, že v posledních letech se začíná měnit systém vzdělávání s implementací nových metod, jako je například právě simulační vzdělávání. Představil tři atributy dobrého lékaře, kterými jsou technické dovednosti, přístup k výuce a profesionalita. Podle nejnovějších zjištění má mít lektor ještě více pozitivních atributů. Měl by být facilitátor s dostatečným zdrojem informací, měl by být vzorem, manažerem a profesionálem. Na závěr se věnoval vzdělávání lektorů a nabídl několik kurzů pro výuku lektorů v Simulačním centru.
Workshop: Jak připravit simulační výuku pro různé cílové skupiny?
Workshop Jak připravit simulační výuku pro různé cílové skupiny uvedl dr. Štourač (Brno). Slovo předal dr. Kosinové (Brno), která celý workshop vedla. Po úvodním představení pokračovali účastníci diskuzí o používání AED na jednotlivých pracovištích. Dále se debata dotkla tématu, jak by mělo vypadat vzdělávání jednotlivých zdravotnických pracovníků. Každý si zkusil naplánovat simulační výuku s jednotlivými výstupy z učení pro studenty. Důraz byl kladen zejména na participaci studentů na výuce. Účastníci se věnovali algoritmu bradykardie a evaluaci studentů po výuce. Na závěr workshopu nesměl chybět debriefing.
PÁTEK
SÁL GOLD
Neurointenzivní péče
Poslední den zakončil v zlatém sále blok neurointenzivní péče. Předsedající dr. Volný a dr. Hon (oba Ostrava) přivítali hosty a zároveň dr. Volný začal se svou přednáškou. Týkala sa aktuálních doporučení k rekanalizační léčbě iCMP. Na úvod se věnoval základním zobrazovacím metodám a zaměřil se zejména na roli CT. Věnoval se i softwarům umělé inteligence, kterou na jejich pracovišti začali nově používat v diagnostice CMP. AI nově dokáže přímo určit uzávěr postižené tepny. Doporučení v minulosti říkala, že pokud má pacient podezření na uzavření velké mozkové tepny, tak by měl jít přímo na angiolinku a trombolýza by neměla být indikována. Dnes se již doporučuje podání trombolýzy před provedením mechanické trombektomie pokud pacient splňuje daná kritéria. Druhou přednášku o endovaskulární léčbě u pacientů s uzávěrem v zadní mozkové cirkulaci měl také dr. Volný. CMP v zadní mozkové cirkulaci nejsou až tak časté, ale pokud má pacient okluzi a.basilaris, tak mortalita tohoto stavu celosvětově dosahuje až 80%. Etiologie je nejčastěji intrakraniální ateroskleróza, embolizace a nebo disekce. Okluze bazilární arterie se manifestuje nejčastěji jako akutně vzniklá porucha vědomí, dále může jít o těžké bolesti hlavy, decerebrační rigiditu, dezorientaci a nebo FAST příznaky. Tyto nespecifické prodromy a různorodá klinická manifestace často prodlužují diagnostiku. Pokračoval prezentováním dvou kazuistik.
Poslední den zakončil v zlatém sále blok neurointenzivní péče. Předsedající dr. Volný a dr. Hon (oba Ostrava) přivítali hosty a zároveň dr. Volný začal se svou přednáškou. Týkala sa aktuálních doporučení k rekanalizační léčbě iCMP. Na úvod se věnoval základním zobrazovacím metodám a zaměřil se zejména na roli CT. Věnoval se i softwarům umělé inteligence, kterou na jejich pracovišti začali nově používat v diagnostice CMP. AI nově dokáže přímo určit uzávěr postižené tepny. Doporučení v minulosti říkala, že pokud má pacient podezření na uzavření velké mozkové tepny, tak by měl jít přímo na angiolinku a trombolýza by neměla být indikována. Dnes se již doporučuje podání trombolýzy před provedením mechanické trombektomie pokud pacient splňuje daná kritéria. Druhou přednášku o endovaskulární léčbě u pacientů s uzávěrem v zadní mozkové cirkulaci měl také dr. Volný. CMP v zadní mozkové cirkulaci nejsou až tak časté, ale pokud má pacient okluzi a.basilaris, tak mortalita tohoto stavu celosvětově dosahuje až 80%. Etiologie je nejčastěji intrakraniální ateroskleróza, embolizace a nebo disekce. Okluze bazilární arterie se manifestuje nejčastěji jako akutně vzniklá porucha vědomí, dále může jít o těžké bolesti hlavy, decerebrační rigiditu, dezorientaci a nebo FAST příznaky. Tyto nespecifické prodromy a různorodá klinická manifestace často prodlužují diagnostiku. Pokračoval prezentováním dvou kazuistik.
Jako třetí přednášel předsedající dr. Hon o analgosedaci v průběhu endovaskulárních intervencí. Uvedl, že názor na to, jestli intubovat nebo neintubovat se v různých studiích liší. Prevenci zvětšení rozsahu ischemie bychom měli udržovat hemodynamickou stabilitou, normokapnií, normoxémií, normoglykémií a normotermií. Důležitá je periprocedurální monitorace, apeloval na důležitost IABP. Důležitá je podle pana doktora i časná extubace pacienta. Slovo si poté převzala dr. Bučková (Ostrava) a hovořila o respirační insuficienci u pacientů s myasthenia gravis. Na úvod se zabývala definicí MG, která ve vystupňované formě může dospět až k respirační insuficienci. Diagnostika je hlavně klinická se specifickými testy, kde patří CT mediastina pro vyloučení thymomu, který myasthenii způsobuje úplně nejčastěji. Zaměřila se na hlavní příznaky myastenické krize. Management je v první řadě kyslíkovou terapií, při progresi stavu přidáme ventilační podporu a při selhání ventilační podpory přistupujeme k invazivní ventilaci. Základní akutní terapií je léčebná plazmaferéza a IVIG. K weaningu přistupujeme při znovunasazení iAChE. Poslední navázala dr. Blahutová (Ostrava) o léčebných výměnných plazmaferézách/imunoadsorpci u kriticky nemocného neurologického pacienta. Zaměřila se na definici uvedených metod, jejich indikace a zmínila i výhody a nevýhody.
SÁL SAPPHIRE
Klinická biochemie a intenzivní péče
Páteční blok o Klinické biochemii a intenzivní péči otevřela dr. Franeková (Praha). Přivítala dr. Jabora (Praha), který se věnoval Sodnému kationtu: od základu k současnosti. Zopakoval doporučení WHO k příjmu soli, který by měl být do 5 gramů. Uvedl, že česká populace konzumuje násobně větší množství, než je doporučeno. Popsal studii, ve které zkoumali celkovou mortalitu vzhledem k příjmu sodíku. Zjistilo se, že u populace nad 60 let šlo o signifikantní rozdíl. V další studii se zaměřili terapii hyponatrémie, která by podle výsledků měla být postupná a indivualizována. Závěrem se věnoval chloridům a korekci hyperchloremie. V druhé části se dr. Káňová (Ostrava) věnovala tématu Biochemické markery svalového postižení u PICS. Vysvětlila význam zkratky PICS- Post intensive care syndrom, syndrom po pobytu na jednotce intenzivní péče. Ve svém výzkumu studovala vliv fyzických a mentálnych dopadů.
Prezentovala studii, kde množství svalové hmoty ovlivňuje prognózu přežití při pobytu pacienta na JIP. Popsala důležité biochemické markery sarkopenie a úbytku svalové hmoty. Vyzdvihla důležitost studie o korelaci sarkopenického indexu (poměr kreatinin/ cystatin) a prognóze pacienta. Dále dr. Jabor (Praha) přednášel o Biochemických markerech akutního selhání ledvin. Popsal jednotlivé biochemické markery jako jsou NGAL, kreatinin, KIM-1 a IL-18. Prezentoval novou studii o přístroji NeprhoCheck, který měří TIMP-2 a IGFBP-7, což jsou markery s důležitou výpovědní hodnotou u akutního selhání ledvin. Poslední přednášku začala dr. Hagerf (Praha) s tématem o kontinuálním monitorování glukózy v časném post-transplantačním období. Shrnula možnosti použití přístrojů na měření koncentrace glukózy v intersticiu. Ve své studii popsala kontinuální monitoraci glukózy v intenzivní péči v IKEM. Blok zakončil dr. Protuš (Praha), který mluvil o výzkumu se senzorem kontinuální monitorace glykémie. Dle studie byla přesnost kontinuálního měření glykémie po operačních výkonech srovnatelná s kontinuálním sledováním glykemie v ambulantní péči.
SÁL RUBÍN
Páteční dopoledne v sále Rubín se již tradičně neslo v duchu život zachraňujících výkonů. Ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.cz byla pro účastníky připravena série přednášek a na ně navazující praktický workshop. Po té co posluchače přivítal předsedající dr. Štourač (Brno) společně s dr. Otáhalem (Praha), pokračoval dr. Otáhal se svou přednáškou týkající se nutnosti neustále se vzdělávat a opakovat si své dovednosti. Připravil si zajímavou kazuistiku pacienta se submandibulárním abscesem, kde byla nutná intubace pomocí FOB. Na resuscitačním oddělení pak došlo k autoextubaci a následně neúspěšné reintubaci, při progredující desaturaci byl proveden BACT. Následovala přednáška dr. Křikavy (Brno), který se zaměřil na obtížné zajištění dýchacích cest. Nejdříve objasnil, jaké jsou prediktory obtížného zajištění. Zmínil, že on sám má rád mnemotechnickou pomůcku LEMON, která zahrnuje zevní pohled, zhodnocení 3-3-2, Mallampati, obstrukci a mobilitu krku. Zmínil doporučené postupy týkající se obtížného zajištění dýchacích cest včetně nejnovějších ASA guidelines (2022). Plynule přešel k tématu videolaryngoskopie, u kterých je vyšší četnost úspěšných pokusů a vyšší četnost úspěšného prvního pokusu. Doporučil, aby byl videolaryngoskop vždy pohotovostně uložen s kompletně nabitou baterií. Každý by pak měl být plně seznámen s jeho ovládáním a také používat zavaděč. O fibrooptické intubaci se publikum dozvědělo více díky přednášce dr. Brožka (Praha). Vysvětlil pojmy difficult to ventilate a difficult to intubate.
Zmínil doporučené postupy pro awake intubaci. Uvedl 8 základních doporučení, z nichž vyzdvihl zejména neustálé prohlubování schopností a znalostí. Závěrem řekl, že bychom se neměli bát awake intubace, jedinou kontraindikací je totiž nesouhlas pacienta. Dr. Michálek (Praha) se zaměřil na supraglotické zajištění dýchacích cest. Začal dvěma kazuistikami, ve kterých opět figurovalo difficult airway. Vysvětlil, co to vůbec supraglotické pomůcky jsou a zavedl nás i do historie, konkrétně do roku 1983 k první laryngeální masce. Historie supraglotických pomůcek však sahá ještě dál. SGA mohou být použity k dočasnému zajištění průchodnosti DC, jako pomůcka pro ventilaci/oxygenaci nebo jako vodič pro zavedení bužie, fibroskopu nebo endotracheální kanyly. Porovnal nové supraglotické pomůcky včetně optických laryngeálních masek nebo i-gel. Dr. Klabusayová (Brno) seznámila publikum se zajištěním dýchacích cest u dětí. Upozornila, že zajištění DC u dětí je specifické zejména kvůli anatomickým odlišnostem jako je subglotické zúžení nebo třeba větší prokrvení sliznic.
Z toho důvodu, je třeba se v zajištění neustále vzdělávat. Objasnila v jakých případech je vhodné zvolit laryngeální masku a porovnala mezi sebou tracheální kanylu s manžetou a bez. Balónkové kanyly poskytují lepší těsnost, nižší incidenci aspirací a komplikací. Zmínila výzkum, který proběhl na jejich pracovišti, ve kterém srovnávali videolaryngoskopii a přímou laryngoskopii, ze kterého plyne, že lepší vizualizace nutně nevede k vyšší úspěšnosti a je třeba se zaměřit na dostatečný trénink práce s videolaryngoskopem. Na závěr se ještě věnovala očekávanému obtížnému zajištění DC u dětí. Zmínila, že pokud dojde k obtížné intubaci, musíme počítat i s obtížnou extubací a mít připravené všechny pomůcky pro případnou reintubaci. Dále se slova opět ujal dr. Otáhal s přednáškou ohledně infraglotického zajištění DC, tedy o koniotomii a BACT. Za velmi důležité považuje zejména deklarovat, že máme problém, informovat o tom tým a požádat o pomoc. Vysvětlil základní pojmy a objasnil anatomické poměry. Upozornil, že řez lig. cricothyroideum by měl být veden vždy horizontálně ve střední linii kvůli štěpitelnosti kůže. Prostřednictvím videí vysvětlil správný postup BACT. Dr. Otáhal blok přednášek i zakončil, kdy zastoupil dr. Kubalovou (Zlín). Věnoval se intraoseálním vstupům, vysvětlil výhody IO a také samotný postup zavedení. Zakončil sdělením, že komplikace IO jsou opravdu raritní a neměli bychom se ho tedy obávat. Po teoretickém úvodu přišla řada na praktický nácvik dovedností na modelech pod dohledem jednotlivých přednášejících.
