ÚTERÝ
SÁL RUBÍN – Aktuality v dětské intenzivní péči
Slávnostní zahájení
Již 21. Aktuality v dětské intenzivní péči společně zahájili dr. Zaoral a dr. Kula (oba Ostrava). Ještě před začátkem první přednášky dr. Zaoral zapojil i účastníky a udělal malý průzkum složení a očekávání publika. Pak už pokračoval svou přednáškou o historii dětské mortality, která byla až do období po druhé světové válce téměř 50 %. K zamyšlení pak zmínil skutečnost, že v rozvojových zemích je dětská mortalita stále vysoká a jaké kroky by měly být vykonány, aby se tomu předešlo.
Zprávy z kongresů a cest
Následoval blok věnovaný zprávám z kongresů a cest. Jako první se dr. Dominik (Brno) podělil o své zkušenosti z loňského ESPNIC v Athénách. Promluvil o některých přednášejících, kteří zde vystoupili včetně dr. Maitland, která se zaměřila na tekutinovou terapii v Africe, nebo dr. Inwald s přednáškou o tekutinách inotropicích. Zdůraznil, jak je důležitá individualizace k dosažení nejoptimálnějších výsledků. Nakonec ještě zmínil přednášku dr. Peterse týkající se oxygenace, konkrétně studie Oxy-PICU, ze které vyplývá, že konzervativní přístup je s ohledem na orgánovou podporu i mortalitu výhodnější oproti liberálnímu přístupu.
Navázal dr. Raffaj (Nottingham), který se v loňském roce zúčastnil kongresu Critical Care Nephrology in Children v Londýně. Vyjádřil se k tomu, že nikdy nebude dostatek dětských pacientů na studie a tím nebude ani dostatek zkušeností. Proto je důležité spolupracovat i s ne-pediatry. Dále se zaměřil na CRRT a vyjádřil se k tomu, jak důležitý je trénink sester, které obsluhují dialyzační přístroje.
Sepse u dětí – nevšední kazuistiky
Téma nevšedních kazuistik odstartoval dr. Heinige (Praha) přednáškou o iGAS u dětí vyžadujících intenzivní péči v ČR, přičemž porovnával období září 2022 - červen 2023 a červen 2023 - prosinec 2023. Mezi nejčastější diagnózy spojené s invazivní infekcí pyogenními streptokoky se řadila zejména sepse/septický šok nebo pneumonie. Často se jednalo i superinfekci nasedající na virové onemocnění. Druhá v pořadí navázala dr. Kozáková (Praha) svým sdělením o aktualitách z NRL pro streptokokové nákazy. Na začátek připomněla vlastnosti Streptococcus pyogenes. Na grafech ukázala prudký vzestup incidence onemocnění streptokoky v roce 2023 u dětí zejména mladšího školního věku. Poznamenala, že v České republice není zaveden surveillance program a z toho důvodu mohou být skutečná čísla onemocnění streptokoky skupiny A podstatně vyšší než je známo.
Dr. Nosál' (Martin) si připravil kazuistiku z vlastní praxe o 3 měsíčním chlapci, u kterého se rozvinulo ARDS. Opakovaně docházelo ke zhoršení klinického stavu, progresi kožních projevů a nutné opakované UPV a i nutnost tracheostomie. Léčba však byla neúspěšná a nakonec byl konstatován exitus letalis. Později byla odhalena in-frame duplikace aminokyseliny v genu IKBKG, přičemž tento fenotyp nebyl doposud popsán. Jednalo se o incontinentia pigmenti, pro kterou neexistuje žádná specifická léčba a většinou je pro chlapce letální již v embryonálním věku. Následovala dr. Mikušová (Banská Bystrica) s přednáškou o neočekávané příčině multiorgánového selhání, kterou byl virus chřipky. Popsala případ 3leté dívky s febrilním respiračním infektem, u které došlo právě k multiorgánovému selhání. Stav byl navíc komplikován pseudomonádovou pneumonií a sepsí. Dr. Mikušová objasnila principy eliminační léčby akutního hepatálního selhání a vysvětlila chřipkovou encefalitidu.
Další přednášející dr. Petrík (Banská Bystrica) se zaměřil na mimotělní oxygenaci u septického pacienta. Po krátkém prvotním vysvětlení sepse, septického šoku a principu ECMO pokračoval o indikacích pro mimotělní podporu. Rozhodující úlohu má stále systolická funkce srdce, srdeční výdej a srdeční index. Vysvětlil publiku princip kanylace jak u pacientů nad 20 kg, tak i u novorozenců a dětí do 20 kg. Dr. Klabusayová (Brno) přednesla příspěvek o syndromu toxického šoku u dětí na PICU. Na kazuistice 14letého chlapce ukázala, s jakými otázkami se lékaři na PICU při výběru terapeutického postupu potýkají. Věkově se totiž jednalo o dítě, velikostně spíše už o dospělého. Bylo proto potřebné zvažovat doporučení jak pro děti, tak i pro dospělé. Tento rozhodovací proces se týkal řešení těžké ventilačně oxygenační poruchy, těžkého šoku s poruchou mikrocirkulace, progrese multiorgánového selhání nebo také rhabdomyolýzy. Jako poslední zazněla přednáška ECMO v terapii septického šoku, kterou si připravil dr. Leden (Praha). Navázal tak na dr. Petríka a uzavřel tak problematiku využití ECMO u pediatrických pacientů. Na konec shrnul výsledky jeho pracoviště ve VFN.
Individuální terapie dětské sepse
Na úvod bloku Individuální terapie dětské sepse se představil dr. Zaoral (Ostrava) a odpověděl na otázku, jestli je důležitá genetika pro personalizovanou medicínu. Interindividuální variabilita mezi PAMPs a DAMPs ovlivňuje, jaký průběh bude mít onemocnění u konkrétního pacienta a taky, jak bude reagovat na zvolenou léčbu. Navázala dr. Linda Drábková (Brno) přednáškou o použití antibiotik u dětské sepse. Nejvyšší incidence dětské sepse je u novorozenců a u dětí s chronickým onemocněním. Pokud se původce podaří prokázat, jedná se nejčastěji o gramnegativní bakterie, zejména pseudomonády. V terapii volíme širokospektrá antibiotika, která musíme podat co nejdříve. U sepse nejlépe do 3 hodin, u septického šoku už do hodiny. Po 72h, resp. 48 hodinách je nutné přejít na ATB s užším spektrem, abychom nepřispívali k rozvoji antibiotické rezistence. Dr. Kořístková (Ostrava) mluvila o monitorování hladiny antibiotik u dětí. U pediatrických pacientů se snažíme o co nejmenší invazivitu, a proto je cílem provést co nejméně odběrů. Mezi nejčastěji monitorovaná antibiotika patří amikacin a gentamicin. Pokud léčime pacienta beta-laktamovými antibiotiky a zvolíme dávku nad MIC, odběr po podání není potřebný a neměl by výpovědní hodnotu. Závěrem se zaměřila na TDM a kdy bychom ho použili. Dr. Průcha (Praha) úvodem zopakoval základní pojmy a zavzpomínal na prof. Vilčka, který patentoval monoklonální protilátku proti TNF-alfa. Jako zajímavost uvedl, že existují geny, které mohou zvyšovat nebo snižovat riziko mortality u sepse. V diagnostice infekčního agens jsou důležité tzv. -omics technologie. Dr. Fedora (Brno) zakončil blok přednášek prezentací o individualizované terapii sepse. S genomickými studiemi jako první začal Hector Wong, který roztřídil téměř 7000 genů do jednotlivých tříd. Protože jeho metoda byla velice časově náročná, začaly se používat jiné metody, jako například analýza pomocí mRNA.
Cévní mozkové příhody u dětí opravdu existují
Blok dedikovaný CMP u dětí zahájila dr. Kopecká (H. Králové) s přednáškou Když se podaří, co se dařit má. Publiku představila kazuistiku 11leté dívky, která se na tréninku sesunula k pravé straně, nehýbala pravostrannými končetinami a nemohla mluvit. Na MR byl obraz akutní ischemie bazálních ganglií vlevo. Byla zahájena trombolýza a následně provedena angiografie, u které byl zaveden stent a provedena mechanická rekanalizace. Na MR 18 hodin po výkonu byl viděn obraz dokonané ischemie, konečné NIHSS 11. Jako nepříznivé faktory uvedla časové prodlevy při přesunech mezi různými pracovišti a chybějící postup pro dětské pacienty, který se ale momentálně snaží sestavit. Se svým návrhem na CMP - protokol u dětí navázal dr. Heinige (Praha). Na začátek je dle něj důležité identifikovat pacienta s CMP pomocí FAST, je třeba ale myslet i na možnost poruchy zraku a čití. PodpůrnýmI faktory CMP jsou známé srdeční onemocnění, protrombotický stav, onkologické nebo předcházející VZV onemocnění.
Ještě při vyšetření by měla být zahájena terapie alteplázou. Indikací rekanalizační léčby jsou: významný neurologický deficit a časové okno do 4,5 hodin od vzniku potíží. Od 16 let věku je doporučováno postupovat podle dospělého protokolu. Následoval dr. Dominik (Brno) s přednáškou o tom, jak CMP u dětí umí překvapit. Zmínil, že hemoragická CMP má u dětí stejnou incidenci jako ischemická. Prezentoval kazuistiku 3letého chlapce s bolestí hlavy, zvracením a febriliemi. Na CT bylo prokázáno rozsáhlé intrakraniální krvácení, indikováno k dekompresní kraniektomii. Pacient byl pozitivní anti-SARS-CoV-2, co mohlo představovat asociaci s jeho stavem. Neurologicky časem došlo ke zlepšení stavu, pacient chodí a učí se nová slova. Další případ byla 5letá dívka po náhlé poruše vědomí, rovněž s hemoragickou CMP, která byla propuštěna domů po 19 dnech hospitalizace bez omezení v běžném životě. Dr. Štěpánová (Ostrava) poté prezentovala přednášku CMP u dětí - 2 v jednom týdnu?
Dále prezentovala kazuistiky týkající se dvou chlapců s podobnou symptomatologií. První 9letý chlapec byl sledován pro Klippel-Feilův syndrom. Na MR byly nalezeny čerstvé i starší ischemické změny mozku. Na angiologii prokázali vrozenou tvarovou atypii cévního systému a pacient byl propuštěn. Po několika měsících dochází k okluzi a. basilaris s mechanickou rekanalizací a zavedením stentu. Druhý 8letý chlapec se objevil týden po prvním, s křečemi později s progresí do soporu. Na MR byla prokázána akutní trombóza a. basilaris a došlo ke komplexní rekanalizaci. Vzhledem k časové prodlevě byla prognóza nejistá, po výkonu byla přítomna centrální kvadruparéza. Blok zakončil dr. Procházka (Ostrava) s přednáškou CMP u dětí - soubor. Zmínil statistické údaje intervenčních výkonů na Ústavu radiodiagnostky FNO. Vyzdvihnul velkou časovou prodlevu mezi začátkem neurologické symptomatologie a provedením rekanalizačního výkonu.
SÁL ANTRACIT
Antibiotický stewardship
Blok přednášek o antibioticích zahájil dr. Kolář (Olomouc) se svou přednáškou o tom, kdy zahájit a kdy ukončit ATB léčbu v IP. Důležité je dle něj správně interpretovat výsledky vyšetření a důkladně diagnostikovat, zda vůbec jde o infekci či pouze o kolonizaci. Diskutoval roli mikrobiomu, a to zejména v plicích, kde jsme schopni vytvořit infekci narušením mikrobiomu. Rovněž zmínil přílišnou snahu o eradikaci všech mikrobů z endosekretů, což dle něj není vždy úplně správný postup. Na otázku kdy ukončovat ATB léčbu odpovídá, že co nejdříve, tudíž po 5 dnech. Rizikem je vyvolání dysbiozy a možného vzniku komplikující infekce. Dále zmiňuje rovněž riziko vzniku multirezistentních bakterií. Pokračovala dr. Doubravská (Olomouc), která diskutovala roli včasného a pozdního podání antibiotik a jak poznat, komu antibiotika dát a komu ne. Zatímco pacienti v septickém šoku a prokázanou bakteriální infekcí profitují z včasného podání antibiotik, tak pacienti neseptičtí a bez hypotenze z terapie neprofitují.
Slovo si poté převzala dr. Htoutou Sedláková (Olomouc) a zahájila tím panelovou diskuzi s názvem Antibiotická profylaxe versus terapie u pooperačních stavů - chirurgova jistota vs. state-of-the-art. Antibiotická profylaxe by měla být podána v jedné dávce 120 minut před operačním výkonem a zároveň 30-60 minut před říznutím nožem, co ale není vždy dodrženo. Nejčastějším důvodem pro nedodržování guidelines je podle ní strach. Profylaxe by měla být podávána pouze u pacientů se zvýšeným rizikem infekce během operačního výkonu. Do různých skupin lze pacienty zařadit podle typu znečištění operační rány, ASA skóre, podle délky výkonu a podle závažnosti možných komplikací. Poslední přednáškou v tomto dopoledním bloku byla přednáška dr. Lengerové (Brno) o molekulární diagnostice pro klinické obory. Zmínila, že rutinně se molekulární diagnostika (nejčastěji PCR) používá v diagnostice virových infekcí, lze ji však využít i u kvasinek, plísní a i u obtížně kultivovatelných bakterií.
Nevýhodou je vysoká specificita, kdy příčinou je přirozená genetická variabilita mikroorganismů.
SÁL SAPPHIRE
Farmakokinetika léčiv a její změny u pacientů v intenzivní péči
První blok části Klinická farmacie v intenzivní péči uvedla dr. Gregorová (Praha) a představila první přednášející dr. Linhartovou (Praha). Paní doktorka pomocí kazuistiky popsala použití levetiracetamu u renální insuficience. Šlo o 34 letou ženu, která trpěla deficientní kongenitální svalovou dystrofií a epileptickým syndromem, na který užívala právě levetiracetam. Pacientka byla přijata kvůli epileptickému paroxysmu, po kterém došlo k respirační insuficienci a dávka levetiracetamu jí byla navýšena. Po změření plazmatické koncentrace levetiracetamu byla zjištěna intoxikace a bylo vysloveno podezření na poruchu ledvin.
V běžné praxi se na zhodnocení renálních funkcí používá nejčastěji odhad glomerulární filtrace pomocí sérové koncentrace kreatininu nebo cystatinu. Obě hodnoty byly zvýšeny, v dalším průběhu hospitalizace byl levetiracetam vysazen, pacientce se upravily renální funkce a pak se levetiracetam opět nasadil, ale již v nižší dávce. Druhou prezentaci měla také dr. Linhartová (Praha), tentokrát prezentovala kazuistiku o použití vankomycinu u glomerulární hyperfiltrace. Vankomycin se podobně jako levetiracetam v organismu metabolizuje minimálně a z organismu se eliminuje téměř v nezměněné formě pouze renální cestou. Dále se zaměřila na augmentovanou renální clearance a změny kinetiky vankomycinu při poruchách renálních funkcí. Další přednášející dr. Gregorová (Praha) se věnovala léčivům a jejich clearance při RRT. U pacientů na eliminačních metodách je nutné myslet na změnu dávkování a také na změny farmakokinetiky léčiv. Zaměřila se na kroky, které musíme udělat před tím, než pacientům s RRT nasadíme léčiva vylučující se renální cestou, a léčiva, které se ve vyšší míře vážou na plazmatické bílkoviny. U těchto léčiv je třeba dbát na měření plazmatických koncentrací a měřit efekt a toxicitu. Jako poslední přednášela dr. Brezinová, která na kazuistice znázornila dávkování kolistinu u CVVD. Vždy si musíme při dávkování kolistinu zjistit, zda je nutno změnit dávkování, jaké vlastnosti léčiva jsou při kontinuální dialýze změněny a co to ovlivní. Popsala změny vylučování kolistinu u renální insuficience a při použití eliminačních metod. Závěrem zdůraznila důležitost nasycovací dávky a TDM.
Intenzivní péče v infektologii - tsunami streptokokových infekcí?
Blok intenzivní péče v infektologii uvedli dr. Sagan (Ostrava) a dr. Bartoš (Praha) a představili první přednášející, dr. Krůtovou (Praha). Paní doktorka zodpověděla, zda známe důvod pro zvýšenou incidenci a virulenci S. pyogenes v minulých letech, přičemž po COVID-u jsme zaznamenali až 700% nárůst. Odpověď na otázku nárůstu incidence streptokokových infekcí jsme se snažili hledat pomocí metod genomové sekvenace. Z analýz ale vyplývá, že zvýšené množství streptokokových nákaz po skončení pandemie koronaviru, nesouvisí jenom s genetickou výbavou bakterie, ale taky se zvýšenou citlivostí hostitelů na patogeny. Jako druhá přednášela dr. Krejčí (Ostrava), která se zaměřila na citlivost pyogenního streptokoka k antibiotikům.
Antibiotickou terapii nejčastěji zahajujeme beta-laktamovým antibiotikem, někdy v kombinaci s gentamicinem, protože ze začátku nevíme jasně určit původce sepse. Z tohoto důvodu může k nasazení cíleného ATB dojít až později.
Pokračoval dr. Štefan (Praha) s přednáškou o invazivní infekci streptokokem s protrahovaným průběhem a rekurencí. Na třech kazuistikách doktor vysvětlil stále častější rekurence streptokokových infekcí, a to i po dostatečném zaléčení pacienta. Na závěr se zaměřil na důvody, proč k těmto rekurencím dochází stále víc. S kazuistikou o infekci pyogenním streptokokem u pacientky v kritické péči navázal dr. Máca (Ostrava). Na úvod se zaměřil na GAS onemocnění, co jsou streptokokové nákazy, kdy je S. pyogenes prokázán v krvi, likvoru, či jiném primárně sterilním materiálu. Pozastavil se nad faktem, že pneumonie se v souvislosti se streptokokem často vynechává, ale pacientka, kterou nám představil, měla pneumonii jako primární onemocnění. Později se u ní vyvinul těžký vazoplegický septický šok s MODS a rozvinula se těžká gangréna na všech končetinách, která na dolních končetinách nakonec vedla až k jejich amputaci v bércích. Dr. Cimrman (Ústí nad Labem) pokračoval se svou přednáškou o syndromu toxického šoku jako komplikace varicelly.
Kazuistikou představil případ mladého muže s progredujícím otokem a zarudnutím oka, která se rozvinula jako komplikace varicelly. Pacient měl ale refrakterní hypotenzi i po terapii vazopresiny, a k tomu poruchu vědomí, respirační selhání s ARDS, anurii, hyperlaktatémii a metabolickou acidózu. Standardní terapie při toxickém šoku, tedy volumoterapie a vazopresory, source control a podání antibiotik, pořád nestačilo. Byl podán IVIG, protože bylo vysloveno podezření na toxický šok. Po hemoadsorpční léčbě byl pacientův stav stabilizován, byly mu ale amputovány obě dolní končetiny z důvodu progredující gangrény.
Jako poslední přednášel dr. Mikolášek ♡ (Brno) o streptokokovém septickém šoku. Definoval septický šok jako mnohovrstevný dynamický proces mezi hostitelem a mikroorganismem. Kazuistika, kterou nám ukázal, se týkala 13leté dívky, která přichází s horečkou a suchým kašlem. Bylo vysloveno podezření na streptokokovou pneumonii, která vznikla jako komplikace virové infekce.
Klinická výživa na JIP - Nutriční otazníky a vykřičníky v intenzivní péči
Po krátké pauze přišel čas na blok týkající se klinické výživy na JIP, který byl připraven ve spolupráci se Společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Blok zahájil dr. Novák (Praha) přednáškou zaměřenou na intestinální selhání. Na začátek charakterizoval typy intestinálního selhání, zejména pak typ II jinak také zvaný abdominální katastrofa, který vyžaduje komplexní multidisciplinární péči. Důležitou roli v prevenci rozvoje intestinálního selhání hraje enterální výživa. Vysvětlil jaké kroky bychom měli učinit u jednotlivých stupňů intestinálního selhání. Tématicky navázal dr. Kohout (Praha), který se podrobně zaměřil na modulaci střevní mikrobioty. Střevo a střevní mikrobiom ovlivňuje v podstatě všechny další orgánové systémy a má v intenzivní péči centrální úlohu. Pro charakterizaci zdravé mikrobioty je zásadní zejména bakteriální diverzita a harmonizace vztahu mezi lidským organismem a mikrobiotou. Poškození střevní mikrobioty je spojené s vyšším rizikem vzniku sepse. Vysvětlil jaké jsou možnosti modulace střevní mikrobioty, zejména pak prostřednictvím enterální výživy, působením vlákniny, zmínil se i o fekální transplantaci a snižování užívání antibiotik. Vyjádřil se i k užívání probiotik, které není v současnosti u kriticky nemocných pacientů doporučováno. Slovo převzala dr. Káňová (Ostrava) s přednáškou Sval je klíčem k přežití: jak na to? V první řadě připomněla typy svalových vláken a charakterizovala sval i jako endokrinní orgán produkující myokiny.
O svalovou hmotu ovšem v průběhu života přicházíme a s věkem roste incidence sarkopenie. Charakterizovala tzv. Post Intensive Care Syndrom a vyjádřila se k výzvě, se kterou se v současné době intenzivní péče potýká - tedy to, aby byla zachována dlouhodobá kvalita života pacientů i po propuštění z intenzivní péče. Prevencí PICS je zejména časná rehabilitace, EMG a nastartování anabolismu. Za velmi důležitou považuje protrahovanou nutriční podporu post-ICU. Na závěr dr. Těšínský (Praha) promluvil o nutričních výzvách na JIP. Porovnal různá doporučení pro výživu u kriticky nemocných pacientů. Zmínil se o jednotlivých rizikových obdobích pro kriticky nemocné, počínaje samotným přijetím až po propuštění pacienta z péče. Upozornil, že snaha o zavedení časné plné výživy u kriticky nemocných (zejména s orgánovým selháním) není prospěšné a naopak vede ke zhoršení stavu nemocných.
Financování a management intenzivní péče
Úterní přednáškový den zakončil blok Financování a management intenzivní péče, který uvedli dr. Folwarczny a dr. Ševčík (oba Ostrava). Představili přednášejícího ing. Vojáčka z VZP. Zdůraznil, že v letech 2017 až 2019 měla VZP vyšší příjmy než výdaje, proto někteří kritici vyčítali VZP dělání rezerv. V roce 2020 se ale dělání rezerv vyplatilo a příjmy a výdaje se vyrovnaly. V roce 2022 po začátku války na Ukrajině ale začaly postupně výdeje převyšovat příjmy a všechny pojišťovny vykazovaly klesající rezervy na svých účtech. Podle pana inženýra je potřeba v budoucnu změnit financování, což by přispělo k pozitivní změně a zefektivnění celého systému. Také se musí udělat změny v legislativě a posílit rozhodující pravomoci pojišťoven. V druhé části sa zaměřil na regionální statistiku v pobočce VZP Ostrava. Na přibližně 1300 lůžek JIP a ARO pracuje 700 lékařů plně způsobilých, L3. V posledních letech jsou nejčastější diagnózy mozkové infarkty a pneumonie. Plynule se dostal k cenovým úhradám za jednotlivé výkony na jednotkách intenzivní péče, které mají stoupající tendence. Blok zakončil kazuistikou o nejdražším pacientovi za posledné roky v daném regionu, kterým byl pacient psychiatrického oddělení a pojišťovnu stál více než 7 milionů korun.
STŘEDA
SÁL SAPPHIRE
Úvodní přednáška s panelovou diskusí
Středeční hlavní program Colours of Sepsis byl zahájen dr. Kulou (Ostrava) a jeho přednáškou Colours of Sepsis - the show must go on. Nejprve představil předsedající dr. Galkovou (Nitra), dr. Černého (Praha), dr. Ševčíka (Ostrava) a dr. Pauliniho (Bratislava). Zavzpomínal na začátky festivalu intenzivní medicíny a konstatoval, že jsme se od první přednášky v roce 2004 výrazně posunuli. Zmínil ale, že navzdory bravurní léčbě stále okolo 50% pacientů zůstává dlouhodobě na JIP a zároveň se tato skupina podílí z ⅔ na úmrtích spojených se septickým šokem. Jako hlavní problém vyzdvihnul nedostatečnou kauzální léčbu sepse. Dále zmínil typy managementu septického šoku pomocí tekutin a důležitost zjištění fenotypu pacienta pro výběr správné terapie. Pomocí nejnovější studie diskutoval otázku, zda pacientovi podávat balancované krystaloidní roztoky nebo fyziologický roztok, kdy přesnou odpověď nechává na diskuzi mezi lékaři. Vysvětlil pojem autofagie a jeho role v homeostáze organismu. Dále zmínil možnost role terapeutického zahřátí pacienta jako pomocné terapie sepse. Následovala plodná panelová diskuze mezi členy předsednictva a publikem.
HOT TOPICS IN INTENSIVE CARE
Blok přednášek s názvem Hot topics in intensive care zahájil prof. Matějovič (Plzeň), který uvedl prvního přednášejícího prof. Molnara (Budapešť, Maďarsko) s jeho přednáškou Challenges of the morbidly obese patient in critical care. Začal se statistikou znázorňující vliv obezity na péči o pacienty na lůžkách intenzivní péče. Obezita prodlužuje dobu, kdy je pacient držen na umělé plicní ventilaci, komplikuje perioperační management a zvyšuje riziko tromboembolické nemoci. Problém začíná již při intubaci, která může být častěji obtížnější v porovnání s pacienty s normálním BMI. Zde nabývá na významu použití neinvazivní ventilace při preoxygenaci před intubací a následně provedení recruitment manévru těsně po ní. U těchto pacientů je též důležitá důsledná titrace PEEP, protože jeho hodnota může být často vyšší, než jste doufali. V přípravě na extubaci je ideální test spontánní ventilace, abychom mohli reagovat na případnou zvýšenou dechovou práci. Prezentoval výsledky SepsEast Registru retrospektivně hodnotícího mortalitu na onemocnění COVID-19 ve střední a východní Evropě a zde reagoval na tzv. obesity paradox, kdy lidé s vyšší nebo normální hodnotou BMI měli srovnatelné přežití, zatímco naopak lidé s nízkých BMI vyšší. Svůj příspěvek zakončil právě myšlenkou “Is a happy attitude to life associated with better ICU outcomes?” Následující dr. Giamarellos-Bourboulis (Athény, Řecko) online přispěl svou prezentací o imunoterapii. Jeho hlavní vizí je, aby u pacienta hospitalizovaného s infekcí, kterému byl odebrán biomarker a byl vyšetřen fenotyp, byla zahájena cílená terapie. Při takové léčbě klesá dle jeho výzkumu i riziko sekundární sepse. V závěru se věnoval syndromu aktivovaných makrofágů. Definoval ho a popsal výhodu používaní Anakinry u Covid-19, resp. u septických pacientů. Dr. Hahn (Švédsko) pokračoval tématem o řešení hypovolémie u pacientů s edémem, kdy se na vzniku a progresi otoku podílí nejen zvýšený příjem tekutin během operace, ale také nízký arteriální tlak, inhibice lymfatické pumpy a redukce intersticiální tekutiny způsobená cytokiny. Při celkové anestezii a chirurgických výkonech je exkrece krystaloidů velmi pomalá narozdíl od stavu při vědomí, a na inhibici lymfatické pumpy se též podílí různá anestetika. Věnoval se zvýšené dysbalanci v udržování ECV a plazmy při anestezii při významném kapilárním leaku. Přednášku zakončil sdělením, že v určitých případech můžeme předcházet vzniku otoků při operaci nahrazením krystaloidů za koloidy, kdy po 1,5 l podání krystaloidů může změna na koloidy omezit tvorbu otoků. Pokračoval Dr. Regenmortel (Antwerp, Belgie), který zmínil, že ledviny nemají žádný mechanismus na vyloučení sodných iontů proto, že během evoluce bylo zásadní šetřit s vodou. Ovšem v současnosti je průměrný příjem sodíku několikanásobně vyšší, což vede i k restrikci vody. Zmínil proto se studií TOPMAST, kde srovnával použití izotonických (Na 154 mmol/l) a hypotonických roztoků. Během studie ve větvi s vyšším Na častěji docházelo ke kumulaci sodíku.
Celý blok zakončil dr. Robergs (Brisbane, Austrálie) přednáškou nebo spíše podrobnou lekcí z biochemie o laktátu a metabolické acidóze. Když člověk vytváří laktát během sportu, jeho tvorba je limitovaná pouze fyzickou aktivitou. Jinak je tomu u metabolických poruch. Připoměl biochemické aspekty glykolýzy, LDH reakce a ATP-ázové reakce. Popsal změny v rychlosti jednotlivých reakcí v závislosti na aktuálním pH. V závěru dodal, jak důležitá je vědecká a klinická spolupráce.
Pestré vrstvy chirurgie
Chirurgický blok přednášek odstartoval dr. Kočí (Hradec Králové) se svou přednáškou o použití fibrinogenu v traumatologii. Uvádí, že je vždy nutné zvážit čas od úrazu, přidružená poranění, současný stav pacienta a své vlastní zkušenosti. Dále je nutné počítat s dostupností fibrinogenu, který není v každé nemocnici dostupný v dostatečně velkém množství. Zmínil studii, ve které bylo doporučeno při incidenci traumatické koagulopatie použít 15 ml/kg plazmy a nebo 50 mg/kg fibrinogenu. Přičemž, ale mortalita pacientů léčených fibrinogenem je v uvedené studii dvojnásobná. Závěrem lze tedy říct, že nelze v tuto chvíli postulovat užití fibrinogenu jako preferovaný postup při řešení traumatem indukované koagulopatie. Pokračoval dr. Ryska (Lancaster, Velká Británie) s přednáškou Prehabilitační balíček může snížit riziko pooperačních komplikací po elektivní kolorektální operaci. Uvádí vliv stárnutí populace a s tím spojený větší výskyt komorbidit u chirurgických pacientů.
Pro pacienty doporučuje v rámci prevence HIIT trénink, ačkoliv uznává, že u onkologických pacientů na to není mnoho času. Ke cvičení lze přidat i optimalizaci diety ve formě zvýšeného příjmu proteinů a také konzultaci s psychologem u indikovaných pacientů. Ve své studii zjistil, že i jednoduchý PreHab balíček sníží riziko pooperačních komplikací. Následoval dr. Skoblej (Havířov) s přednáškou o nejčastějších intervencích na chirurgické JIP. Nejprve diskutoval téma přetížení tekutinami, kdy je podle něj třeba se za každou cenu vyhnout přetížení, protože bilance tekutin větší než 2 litry pacienta ohrožují. Dále se věnoval tématu nadměrné sedace, kdy doporučeno je sedovat co nejméně. Zmínil problematiku iracionální ATB léčby. Zabýval se také profylaxí stresových vředů a je podle něj třeba správná indikace této medikace, z důvodu nežádoucích účinků a možnosti mnohých lékových interakcí. Abusus laboratorních testů byl dalším diskutovaným tématem, kdy je třeba myslet na nadměrné množství odběrů krve a možnosti vytvoření iatrogenní anémie. Věnoval se také roli výživy, refeedingu a rehabilitaci. Dr. Urbánek (Brno) prezentoval téma paralýzy GIT a její farmakologické intervence. Zmínil, že léčba pooperačního ileu je komplexní záležitostí a farmakologická intervence je pouze jednou ze složek léčby. Jako první léčivo uvedl metoklopramid primárně určený pro nevolnost a zvracení, který dle výzkumů nemá prokázaný efekt na průběh ileozního stavu. Dalším lékem je ATB erytromycin, který má teoretický prokinetický efekt na střevní peristaltiku, avšak prodlužuje QT interval a dle studií také nemá prokázaný efekt na průběh ileozního stavu. Neostigmin je dalším uvedeným léčivem, který je dle studií účinný a bezpečný pro léčbu ileu. Antagonisté μ-opioidních receptorů zkracují dobu zotavení střeva po velké břišní operaci, ale nejsou užitečné pro prevenci ileu. Antibiotika v chirurgické intenzivní péči – State of the Art byl název poslední přednášky chirurgického bloku prezentované dr. Adámkovou (Praha). Jako největší výzvu označuje odlišení klinicky neinfikovaného defektu od infikovaného, zbytečně dlouho nasazená ATB, jejich neadekvátní dávkování a špatnou volbu ATB. Dále diskutovala ovlivnění přirozeného mikrobiomu pacienta při užívání antibiotik.
Význam glykokalyxu v klinické medicíně
Blok Význam glykokalyxu v klinické medicíně uvedl dr. Černý (Praha) a představil prvního přednášejícího dr. V rámci bloku Význam glykokalyxu v klinické medicíně nejdřív promluvil doc. Astapenko (Hradec Králové). Ve své přednášce Úvod do problematiky, představení glykokalyxu, stavy s jeho poškozením/dysfunkcí, výsledky experimentálního výzkumu přiblížil, co to glykokalyx je. Glykokalyxu může být v těle obrovské množství, například na endotelu je ho až několik kilogramů. Popsal, že glykokalyx je v klinické medicíně důležitý zejména v onkologii, na jednotkách intenzivní péče, u diabetu a při ateroskleróze. Ve svém výzkumu zkoumal antioxidační vlastnosti vodíku vzhledem k glykokalyxu a pozitivní vliv albuminu na endoteliální glykokalyx. V druhé části navázal dr. Černý (Praha) s tématem Význam glykokalyxu v klinické medicíně, oblasti možné terapeutické modulace. Glykokalyx je gel a kromě endotelu cév přikrývá i mnoho buněk. Funkční glykokalyx mění reologii krve, zabraňuje iniciaci koagulace a inflamatorním dějům. Při porovnání vlivu regionální a celkové anestezie na glykokalyx nemáme pořád dostatek dat, nicméně zatím ze studií vychází výraznější negativní vliv CA. Podle různých výzkumů publikovaných v odborných časopisech má hypervolémie výrazně negativní vliv na glykokalyx. Online přednášel Dr. Navrátil (Hradec Králové), jenž se věnoval významu glykokalyxu v transplantologii. Zjistil, že riziko odvržení štěpu po transplantaci jater a plic výrazně narůstá při zvýšené míře poškození glykokalyxu. Endoteliální glykokalyx má klíčový význam pro správné fungování mikrocirkulace orgánů. Zakončil prof. Hahn (Švédsko) s tématem - Maldistribution of fluid by volume kinetics. Nejdřív se zabýval vlivem kinetiky vaskulární kinetiky na poškození glykokalyxu. Závěrem uvedl fakt, že také hypoalbuminémie přispívá ve velké míře k degradaci glykokalyxu.
Slavnostní otevření Colours of Sepsis a přednáška vzácného hosta
Poslední přednáška druhého dne Colours of Sepsis byla věnovaná vzácnému hostu - Ing. Daně Drábové Ph.D., dr. h. c. mult, předsedkyni Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (Praha). Slovo si nejprve vzal dr. Kula a představil další hosty: dr. Kopeckého, dr. Maďara, dr. Havrlanta, dr. Firmenta a dr. Ševčíka a každý z nich pronesl pár vřelých slov. Dr. Ševčík dále představil dr. Drábovou a přiblížil její akademickou kariéru. Dr. Drábová poté přednesla svou přednášku s názvem Jaderné technologie ve službách lidí. Zmínila, že naše obory jsou si více podobné než je první pohled vidět, nejvíce jaderných technologií je totiž právě v medicíně. Dále povídala o historii objevu rentgenových paprsků a jejich využití v diagnostice. Obeznámila také publikum s objevem radioaktivity a s prací Marie Curie - Sklodowske, vůbec první ženy, která obdržela Nobelovu cenu. Jako kuriozitu uvedla radiový emanátor, který obohacoval pitnou vodu o radium. Dále také předvedla ukázku jaderných technologií pro použití mimo medicínu, například v archeologii, restaurátorství, stavebnictví či geologii. Poukázala také na velké množství energie uvolněné při jaderném štěpení a jeho možné využití a zneužití.
SÁL GOLD
Dětská intenzivní péče – sesterská sekce
Ráno se reportážní tým rozhodl podpořit i první polovinu sesterské sekce, která začínala v zlatém sále prezentováním zajímavých kazuistik. Jako první přednášela p. Nečasová (Brno) o syndromu toxického šoku u dětského pacienta. Kromě prezentace kazuistiky a lékařského managementu se ke konci přednášky zaměřila i na ošetřovatelský management, přičemž za největší úskalí považuje pacientovo delirium a nutnost za hospitalizace amputovat obě pacientovy končetiny. Navázal p. Jatagandzidis (Dresden) přednáškou o ECLS (ECMO). Začal kazuistikou o 14letém chlapci, který se narodil s Ebsteinovou anomálií. Celý případ začal chlapcovou zástavou dechu, přivoláním záchranky a napojením pacienta na ECMO.
Pan Jatagandzidis se dále zaměřil na popis typů ECMO a postupů, které byly u pacienta provedeny. Případ byl poněkud smutný, ale nakonec se šťastným koncem po úspěšné transplantaci srdce. Pokračoval dr. Laurinc (Bratislava) o bolesti u dětského pacienta po kardiochirurgické operaci. Na začátek vyvrátil mýty, definoval hlavní úskalí v léčení dětské bolesti a fakt, že děti často bolest vnímají jinak a na jiných místech než dospělí. Dále popsal léčbu bolesti, se zaměřením na nefarmakologickou terapii, kterou na NÚSCH používají velice často. Mezi ně patří Kiwanis panenky, odpoutávací techniky a nebo také chobotničky, které si na ústavu sami šijí. Dále prezentovaly p. Manová a p. Šolcová (obě Ostrava) o CMP u 8letého chlapce. Paní Manová popsala léčebné postupy a zobrazovací metody použité u pacienta. Navázala p. Šolcová rehabilitační částí terapie o pacienta. Fyzioterapie byla zahájena 3 dny po zahájení hospitalizace, iniciálním stavem byla nulová hybnost končetin. Po 5 dnech rehabilitací chlapec začal poprvé pohybovat končetinami. Po dalších pár týdnech byl pacient již schopen chodit a problém s řečí byl vyřešen logopedickou intervencí.
SÁL RUBÍN
Varia
Již brzy z rána se nadšenci dětské intenzivní medicíny opět setkali v sále Rubín, kde je přivítali předsedající dr. Pavlíček (Praha) a dr. Handlos (Ostrava). Prvním řečníkem byl dr. Kulhánek (Praha), který se zaměřil na nezávislou plicní ventilaci. Její indikací je rescue terapie respiračního selhání při asymetrickém plicním postižení. Benefit spočívá v možnosti nastavení ventilačních parametrů zvlášť pro obě plíce a také separátní toaleta plic. Vysvětlil existující limitace týkající se instrumentária, a to především absence pediatrických biluminárních kanyl. Tyto limitace se odrazily i v kazuistice 6měsíční dívky s progredujícím respiračním selháním, která byla nakonec zaintubována dvěma ETC č. 3 za využití dvou ventilátorů s manuální synchronizací. Kazuistiku předčasně narozeného chlapce s náročnou poporodní adaptací si připravila dr. Pokorná (Hradec Králové). U pacienta došlo k rozvoji pozdní sepse, kultivačně byl identifikován S. aureus a byla potvrzena multifokální osteomyelitida. Do antibiotické terapie byl zařazen i fosfomycin, který se vyznačuje baktericidními vlastnostmi a dobrým průnikem do tkání včetně kostí. Indikací k jeho použití jsou těžké život ohrožující infekce. Výhodou fosfomycinu je možnost použití u všech věkových kategorií, a to právě i u předčasně narozených novorozenců. Jako třetí se ujala slova dr. Klabusayová (Brno) s přednáškou o nutrici v dětské intenzivní péči. Popsala, že nutriční screening by měl probíhat vždy při příjmu na JIP, ale pak i v průběhu hospitalizace. Pro stanovení nutriční potřeby je nejlepší nepřímá kalorimetrie, která ovšem není dostupná na všech JIP. Je nutné zajistit optimální dodávku proteinů a tím minimalizovat negativní proteinovou bilanci. Dál se dr. Klabusayová zaměřila na enterální výživu a na její indikace a kontraindikace. EN je potřeba zahájit co nejdříve, pokud je to možné, tak do 24 h po příjmu, protože má pozitivní vliv na udržení integrity střevní bariéry. Zmínila se také o managementu intolerance dle lokálního protokolu a vyjádřila se k totální i doplňkové parenterální nutrici. S tématem paliativní péče na dětském ARO obeznámila publikum dr. Hrdličková (Praha). Přiblížila, jak vypadá paliativní péče u dětských pacientů ve FN Motol a jakým činnostem se jejich tým věnuje. Vyzdvihla především zajištění porozumění prognóze. Vysvětlila, že limitace péče by měla být součástí plánu při stanoveném cíli péče, nikoliv samotným cílem léčby. Vyjádřila se k ordinaci DNR a k nutnosti specifikace významu tohoto širokého termínu u konkrétních pacientů. Další přednášející byla dr. Gřegořová (Ostrava) s tématem Smrtí diagnostika nekončí. Věnovala se genetické analýze post mortem, která je důležitá nejen z hlediska samotného určení diagnózy, ale také pro určení rizika pro příbuzné a další těhotenství. Zjištěné informace mohou být využity pro prevenci včetně prenatální diagnostiky, ale také volby profese.
Svou práci přiblížila prostřednictvím několika kazuistik, ze kterých se účastníci dozvěděli více o například o Alströmově syndromu. V další kazuistice nám pak dr. Gřegořová ukázala případ, kdy k definitivní diagnóze došlo až po 5 letech díky rozvoji nových metod. Jako poslední vystoupil dr. Handlos (Ostrava), který na úvod představil svůj obor soudního lékařství. Ukázal, s jakými případy se setkávají na ústavu soudního lékařství ve FN Ostrava. Podobně jako v jiných oborech i v soudním lékařství dochází v posledních letech ke snaze o zavedení nových metod. Běžnou součástí je v dnešní době toxikologické vyšetření, zobrazovací metody, ale také již zmíněná genetická vyšetření. Uplatnění se najde ale i pro biochemická a antropologická vyšetření a radionuklidové metody. Některé metody mají však jisté limitace vlivem rozvoje posmrtných změn.
Intoxikace a návykové látky u dětí
Blok přednášek o intoxikaci a návykových látkách u dětí zahájil dr. Mravčík (Brno) a představil nám novinky v drogové situaci v ČR. Na začátek vysvětlil, že je zakázáno konzumovat psychoaktivní látky mimo léčebné účely. Vysvětlil kontext, ve kterém vzniká závislost a nutnost konzumovat návykové látky. Porovnal škodlivost a závislostní potenciál různých návykových látek. Zmínil také objevení nových psychoaktivních látek, jako například kratom, HHC nebo CBD, kterých problémem je momentálne velmi dobrá dostupnosť. Poznamenal také, že zákony zakazující konzumaci návykových látek ne vždy vedou ke snížení jejich užívání, často vedou právě k opaku. Navázala dr. Ducháčová (Ostrava) s přednáškou Intoxikace před, v průběhu a po Covidu. Jmenovala riziková období u dětí pro užívání návykových látek. První rizikovou skupinou jsou batolata a předškoláci, u kterých jde nejčastěji o náhodné požití a poté adolescenti v rámci suicidálních pokusů. Ve své studii se zaměřili na období před, během a po pandemii. Jak ve FNO tak i v celorepublikovém průměru došlo v období největších restrikcí k poklesu celkového počtu intoxikací. Po konci pandemie došlo opět k nárůstu. Dr. Kotíková (Praha) přednesla svou prezentaci na téma Sebevražedné pokusy dětí a mladistvých v dotazech Toxikologického informačního střediska. Nejprve seznámila publikum s fungováním TISu, které poskytuje poradenství jak zdravotnickým pracovníkům, tak laické veřejnosti. Dále zmínila, že počet konzultací každým rokem stoupá, přičemž převažují dotazy na dětské intoxikace. Do věku 11 let převažují náhodné intoxikace, poté začíná stoupat počet sebevražedných pokusů, zejména u dívek. Nejčastěji užívanými látkami jsou léky jako třeba paracetamol, antidepresiva nebo benzodiazepiny.
Jako antidotum se používá N-acetylcystein. Intoxikaci u dětí z pohledu pedopsychiatra prezentoval dr. Uhlíř (Ostrava). Uvedl, že z jeho zkušeností jde u dospívajících spíše k sebepoškozování než o sebevražedný pokus. Avšak sebevražda je stále 3. nejčastější příčina úmrtí u adolescentů, kvůli nepředvídatelným fyzickým a psychickým změnám.
Diskutoval snížení zdrojů odolnosti mladých a tím jejich větší náchylnosti k suicidiu. Jako možná řešení uvádí psychoterapie, dostupnost skupin zvládacích technik či farmakoterapii. Slovo si poté přebrala dr. Koudelková (Brno) a seznámila nás s tématem intoxikace psychofarmaky. Prezentovala kazuistiku otravy karbamazepinem, popsala jeho vlastnosti a možné toxidromy, které může vyvolat a uvedla i obecné principy léčby intoxikací. Zmínila také možné použití hemoperfuzní kapsle při terapii závažných intoxikací. Blok zakončil dr. Nosáľ (Martin) se svou přednáškou o intoxikaci organofosfáty. Organofosfáty se používají jako insekticidy a za rok na tuto otravu zemřou asi 2 miliony lidí celosvětově. V příznacích dominují muskarinové a nikotinové toxidromy. V této kazuistice šlo o vzácný případ intoxikace z roku 1995, vzhledem k tomu, že v našich končinách se tato intoxikace téměř nevyskytuje. V specifické terapii se používá atropin, který se má podávat dokud má pacient suchou kůži a sliznice a přetrvává sinusová bradykardie. Dále se užívá Toxogonin nebo pralidoxim jodid, které však nejsou jednoduše dostupné.
Perioperační medicína u dětí
První odpolední blok uvedl dr. Pavlíček (Praha) a představil prvního přednášejícího, kterým byl dr. Divák (Ostrava) se svou prezentací o rozdílech mezi předoperační přípravou zdravého dítěte a dítěte s komorbiditami. Shrnul zásady a význam předoperačního vyšetření.
Dále je nutno dbát na zhodnocení zdravotního stavu a stanovení rizika dítěte ve vztahu k výkonu / anestezii. Zdůraznil snahu nevysazovat chronickou medikaci a všechny léky, které pacient bere, pečlivě zhodnotit. Důležité je dát si pozor i na alergickou anamnézu, protože některé alergie mohou vyvolávat nežádoucí reakce při podání anestetik. Slova se po něm ujala dr. Teplá (Praha), která přednášela o pooperačních komplikacích vzhledem k předoperačním faktorům. Mezi nejčastější pooperační komplikace zařadila laryngospasmus, hypotermii, resp. hypertermii, PONV, hypotenzi a emergentní delirium. Dále představila hlavní skupiny pacientů, které mají vysoké riziko vzniku pooperačních komplikací. Mezi tyhle skupiny patří prematuritní pacienti, novorozenci, pacienti s geneticky podmíněným syndromem a pacienti s respiračním infektem. Jako zajímavost uvedla, že zrzaví pacienti mají jinou reakci na anestetika a jejich spotřebu. Třetí přednášel dr. Čutora (Banská Bystrica) o pediatrickém pacientovi s DIVA. Mezi predisponující faktory pro obtížné zajištění venózního vstupu patří dětská obezita, prematurní novorozenec, děti s VVV a nebo patologiemi kůže. Upozornil i na důležitost používání DIVA skóre na zhodnocení obtížnosti zajištění venózního vstupu. Svou přednáškou o regionální anestezii v perioperačním období u dětí navázala dr. Ťoukálková (Brno). Na úvod uvedla hlavní zásady pro vyšetření před převezením dítěte na sál, popsala vlastní provedení blokády a zápis anesteziologického záznamu. Na KDARu je tak velký rozvoj regionální anestezie z důvodu častých ortopedických a traumatologických zákroků. Na sále blokáda vždy probíhá v CA, většinou na začátku výkonu a používá se nejčastěji 0,25% bupivacain + 0,1 mg/kg dexamethasone i.v. Mezi nejčastější blokády patří femorální, popliteální, FIC a nebo interskalenická blokáda plexus brachialis. Přednášku o viskoelastických testech měla dr. Lauková (Bratislava). Popsala princip viskoelastického vyšetření a zásadní rozdíly mezi viskoelastickými testy a plazmatickými koagulačními testy.
Hodnotíme na něm clotting time, který hovoří o iniciaci srážení, pevnost koagula, která je dána šířkou grafu a fibrinolytické procesy, u kterých nás zajímá parametr maximální lýzy. Poslední přednášel dr. Kenderessy (Banská Bystrica) o fragile child. Definoval frailty syndrom a ASA škálu, přičemž zdůraznil, že víc než všechny škály, je důležitější individualizace medicíny. Dále se zabýval identifikací rizika křehkého dítěte.
