6.den mladých intenzivistů slávnostně uvedl dr. Vodička (Ostrava), který představil hosty dnešního dne. Po něm dostali slovo další hlavní hosté kongresu - dr. Sklienka (Ostrava), dr. Štourač (Brno), dr. Kula (Ostrava), dr. Molnár (Budapešť) a dr. Ševčík (Ostrava). Zároveň poděkovali účastníkům a dalším organizátorům.
Kazuistiky
První blok přednášek zahájila dr. Klincová (Brno) se svou kazuistikou maligního neuroleptického syndromu. Šlo o 16letého chlapce přijatého pro krvácení do GIT, dehydrataci a febrilie. Časem se u něj rozvinula koagulopatie a šok, ke kterým se přidružila značná rhabdomyolýza. V diferenciální diagnostice byla zvažována řada diagnóz, přičemž nakonec byl per exclusionem diagnostikován maligní neuroleptický syndrom. Pacient měl přítomných více rizikových faktorů, přičemž tím nejpodstatnějším bylo vysazení rizikového léčiva ze skupiny antipsychotik. Dr. Klincová nás s rizikovými faktory i diagnostikou maligního neuroleptického syndromu blíže seznámila. Dr. Klimovič (Plzeň) si vzal slovo a prezentoval svou kazuistiku spontánního krvácení do retroperitonea. Pacient - 25letý muž na imunosupresivní terapii pro SLE, byl přijat do nemocnice pro 5 dní trvající bolesti v podbřišku. Na CT byl prokázán hematom v retroperitoneu, později indikován k chirurgické revizi, následované transfuzemi a podáním fibrinogenu. U pacienta se dále rozvinula trombocytopatie a krvácení po několika dnech stále neustávalo. Následně byl diagnostikován těžký deficit FXIII. Po podání suplementace, byla zjištěna přítomnost inhibitoru FXIII. Nakonec bylo publikum obeznámeno s diagnostikou a léčbou tohoto vzácného stavu. Kazuistiku o motorkáři si připravil dr. Papaj (Olomouc). Jeho pacient byl 34letý muž, který utrpěl při nehodě vážná zranění, poranil si všechny končetiny a pánev s významným hemoragickým šokem. Primární operace byla úspěšná, byly naloženy zevní fixátory a pacient byl 5. den extubován. Desátý den se ale pacient dekompenzoval, byl zahájen HFNOT, byly pozitivní CDI a následné operace byly zrušeny. 15. den byl opět zaintubován a byla zahájena pronace. Ještě ten den došlo k renálnímu selhání a bylo zahájeno VV ECMO. Po 8 dnech bylo ECMO ukončeno, ale provedení dalších operací se odmítlo i přes riziko následného výrazného pohybového deficitu pro pacienta. Po důkladné rehabilitaci ale došlo k vertikalizaci a dosažení příznivého výsledku pro pacienta, který dokonce začal chodit. Blok kazuistik zakončila dr. Tlapáková (Hradec Králové) s případem celotělové rigidity. Pacientkou byla 67letá žena, do které manžel najel autem. V nemocnici si stěžovala na bolest levého kolene, nebylo však toho času zjištěno žádné trauma. Po 9 dnech byla na kontrole zjištěna zlomenina, řešena operačně. Po operaci nastalo pooperační delirium. Třetí pooperační den došlo ke křečím a celotělové rigiditě a byl zjištěn abusus benzodiazepinů a hypnotik. U pacientky byla vyjádřena suspekce na maligní neuroleptický syndrom a po podání dantrolenu se pacientka stabilizovala.
Antimikrobiální terapie v intenzivní péči
Druhý blok dnešního dne uvedli dr. Vodička a dr. Sagan (oba Ostrava). Úvodem přivítali dr. Puškáše (Brno), který zahájil blok přednáškou o fosfomycinu. Uvedl použití dvou typů fosfomycinů. Prvním je fosfomycin tromethamine, který se používá jako léčivo infekcí močových cest. Jako druhý představil fosfomycin dinatricum, který se narozdíl od tromethaminu podává intravenózně a v anesteziologické praxi je ještě důležitější. Mezi jeho hlavní indikace patří komplikované, až život ohrožující infekce způsobeny hlavně MRSA, VRE, ESBL, MDR nebo pseudomonádami.
Pokračoval dr. Bartoš (Praha), který nás seznámil s karbapenemy. Karbapenemy představil jako “supermana”, který funguje skoro na všechno. Problém představuje fakt, že nejsou účinné na mnoho bakterií, se kterými se na JIP setkáváme stále častěji. Mezi ně patří MRSA, VRE, borélie, legionelly a nebo chlamydie. Nežádoucí účinky jsou minimální, často i méně závažné, může ale docházet ke GIT potížím, hepatopatii. U imipenemu je vysoké riziko křečí, proto bychom ho neměli používat k léčbě CNS infekcí, u pacientů po CMP a u epileptiků.
Jako třetí přednášela dr. Lečbychová (Ostrava) o fluorochinolonech. Začala představením historie a registrovaných přípravků v ČR. Nežádoucí účinky fluorochinolonů jsou obecně dobře tolerovány, avšak významné je prodloužení QT intervalu a souběžné riziko hypokalemie. Myslet je třeba také na tendinitidy až ruptury Achillovy šlachy, artropatie, fotosenzitivitu a riziko disekce aorty. Spektrum účinku je zaměřeno na gram negativní kmeny, ale působí i na některé gram pozitivní, jako například S. pneumoniae, S. aureus a částečně i na enterokoky. Fluorochinolony by neměly být antibiotikem první volby, cíleně by se měly podávat jenom při selhání léků první volby. Důvodem je stále víc narůstající rezistence.
Blok antimikrobiální terapie uzavřel dr. Šušol (Ostrava). Představil hlavní patogeny a důležitost identifikovat rizikové pacienty (například neutropenické pacienty), u kterých podáváme antimykotika profylakticky. Diagnostika mykotických infekcí se provádí pomocí hemokultur, zobrazovacích metod, kde figuruje HR-CT, a nebo pomocí biopsie / BAL. Jako první uvedl fungistatická antimykotika, a to azoly. Jsou účinné proti velkému množství hub a plísní, avšak jejich nevýhodou je častá rezistence a časté lékové interakce. Plynule pokračoval fungicidními antimykotiky, a to amfotericinem B, echinokandiny a fosfomycinem. Amfotericin B je využíván v mnoha indikacích, jeho předností je nevznikající rezistence. Je ale nefrotoxický a vykazuje riziko hypokalemie, takže monitorování iontogramu je s výhodou. Echinokandiny mají menší toxicitu, ale také užší spektrum účinku. Úskalí flucytosinu spočívá v rostoucí rezistenci, hlavní indikací je kryptokoková meningitida.
SepsEast
Anglický blok SepsEast uvedli dr. Molnár (Budapešť) a dr. Firment (Košice). První přednášky se zajímavým názvem Space medicine se ujal dr. Svoboda (Praha). Vysvětlil, že vesmírná medicína zkoumá medicínské problémy, které se objevují ve výšce více než 100 km nad zemským povrchem. Objasnil hlavní problémy, se kterými se astronauti setkávají. Mezi ně patří mikrogravitace, radiace, izolace od ostatních lidí, velká vzdálenost od Země a v neposlední řadě změny tlaku. Představil projekt Artemis, jehož cílem je vytvořit permanentní osídlení Měsíce v nejbližších letech. Ukázal publiku rovněž techniku kardiopulmonální resuscitace ve vesmíru zvanou Evetts-Rusomao a její náhled můžete vidět ve fotogalerii k dnešnímu dni.
Dr. Szigetváry (Budapešť) přednášela o intraoperativní titraci PEEP a roli hemoadsorpce v ARDS. Úvodem vysvětlila PEEP a roli jeho změny v různých typech operací. Poukázala na důležitost jeho individualizace. Z výzkumu, který probíhal v její nemocnici, totiž vyplývá, že individuálně nastavovaný PEEP má potenciál snížit riziko pooperačních plicních komplikací, může vést k lepší pooperační oxygenaci a lepší mechanice plic. Rozdíl mezi individualizovaným a konvenčním PEEP činil v průměru až 6 mmHg. Dále vysvětlila důležitost hemoadsorpce a skutečnost, že její použití vede k signifikantnímu zlepšení oxygenace, snížení dávky noradrenalinu a snížení hodnot CRP u pacientů s ARDS.
Třetí přednášku o mikrobiomu měl dr. Karim (Budapešť). Uvedl důležitost zkoumání mikrobiomu u kriticky nemocných pacientů.
Celou problematiku přiblížil prostřednictvím zajímavé kazuistiky, která se týkala 73letého muže s febriliemi a dušností trvajícími 7 dnů. Pacient byl nakažen konvenčním patogenem, ale po 5 dnech empirické terapie byla z tracheálního vzorku izolována Pseudomonas aeruginosa. Jako důvod dr. Karim uvádí vyhubení pacientova mikrobiomu antibiotikem, což umožní přemnožení pseudomonád. Dále se zaměřuje na významnost fekální transplantace jako léčby dysmikrobie.
Pokračoval dr. Papp (Budapešť), který se zaměřil na PCT-asistovanou antibiotickou terapii u kriticky nemocných pacientů. Proč je důležité snížit užívání ATB? Víme, že antibiotika vedou k velkému množství vedlejších účinků, mezi které patří například dysbióza. Ve svém výzkumu se snažil dokázat, že použití prokalcitoninu spolu s antibiotiky může vést ke zkrácení doby terapie. Z výsledků vyplynulo, že jeho použití vedlo k zkrácení délky léčby o 2 dny. Rekurence infekce u PCT-asistované ATB terapie byla ale až 1,4-krát vyšší než u terapie bez použití prokalcitoninu. Dr. Papp toto uvádí jako minoritní nežádoucí efekt, protože doba hospitalizace a také mortalita byla i přes tuto komplikaci signifikantně snížena.
Jako poslední přednášející bloku vystoupil dr. Öveges (Szeged) se svou přednáškou o MAP v hemodynamické stabilizaci. Na úvod zpochybnil užití hypotenze jako prostředku a také cíle při stabilizaci hemodynamicky nestabilního pacienta. Porovnal resuscitaci řízenou systolickým objemem, resuscitaci řízenou středním arteriálním tlakem a resuscitaci řízenou srdečním výdejem.
Když se řídíme srdečním výdejem, mohlo by dojít k nedostatečné resuscitaci, naopak při resuscitaci řízené MAP může docházet k přílišné resuscitaci.
Jak přistupovat k pacientovi se zhoršující se…
Blok s názvem Jak přistupovat k pacientovi se zhoršující se… odstartoval dr. Pařízek (Bratislava), který se zaměřil na častou problematiku dušnosti. Progrese dušnosti u pacienta může signalizovat, že se k základnímu onemocnění přidružila nová diagnóza, došlo k misdiagnóze a nebo, že z nějakého důvodu léčba selhává. Dle literatury dochází nejčastěji k nesprávnému odlišení dušnosti kardiálního a plicního původu, s čímž nám může pomoci POCUS. V první části své přednášky se dr. Pařízek teoreticky zaměřil právě na tuto problematiku diferenciální diagnostiky s důrazem na ultrazvukové vyšetření. Zmínil, že nejdůležitější je klinické vyšetření dle ABCDE spolu s ultrazvukem plic a pleury, naopak vyšetření srdce by mělo nález spíše jenom potvrdit nebo upřesnit. V druhé části publiku představil případ pacientky s dušností, která byla hospitalizována po pádu z 3. patra. Na první pohled se zdálo, že se jedná o hypoventilaci při kontuzi plic. Ovšem na základě ABCDE a POCUS byla zvažována i možnost plicní embolie. Na závěr prozradil, že příčinou dušnosti v případě konkrétní pacientky byla torze plicnice.
Druhá v pořadí zazněla přednáška dr. Petraniové (Banská Bystrica) o zhoršující se hypotenzi. Definovala hypotenzi jako pokles středního arteriálního tlaku pod 65 torrů a uvedla příklady vyvolávajících příčin hypotenze jako např. pokles systolického objemu, ztráta krve nebo anafylaxe. Upozornila však, že je třeba myslet na multifaktoriální původ hypotenze a to zejména v případě, kdy nedochází k reakci na léčbu vazopresory. Navázala na tématiku USG vyšetření z předchozí přednášky. V rámci terapeutického managementu hypotenze je třeba v první řadě zabezpečit dýchací cesty.
Dr. Nagypál (Banská Bystrica) si připravil přednášku o arytmiích, konkrétně se zaměřil na fibrilaci síní, kterou má na JIP až každý 6. pacient. Vysvětlil termín NOAF - stav, kdy se u pacienta bez předchozí historie fibrilace, FiS rozvine de novo. V první řadě je třeba se zaměřit na léky, které mohou být triggerem arytmií jako např. dobutamin. Zmínil také léčbu bolesti a úzkosti, elektrolytové abnormality a podporu dýchání. Závěrem ještě dodal, že nesmíme zapomínat na nebezpečí, které může představovat bradykardie, a proto bychom si měli dávat pozor na dávkování atropinu.
Jako poslední přiblížila dr. Bílská (Ústí nad Labem) téma zhoršující se oligurie, které představuje velice běžný a časný symptom na JIP. Ne každá oligurie je nutně patologická. Přechodná oligurie do 48 h po příjmu je benigní, déle trvající oligurie však může znamenat vážný problém. I zde je zásadní ABCDE vyšetření, při kterém musíme zvažovat hlavně stav volémie a hydratace. Dr. Bílská nám detailně popsala možné příčiny oligurie včetně mechanické obstrukce, šoku, účinku léků nebo stavu fyziologické oligurie. Nejčastější příčinu oligurie představuje septický šok.
