Úvodní přednáška patřila doktorovi Siddharthu Mukherjee, MD, DPhil., onkologovi, o kterém není vůbec chybou říct, že je špičkou ve svém oboru. Úspěšné ukončení studií na Stanford University, na Harvardu a také na Oxfordské univerzitě mluví samo za sebe. Přednáška doktora Mukherjee s názvem "Three Horizons in the Future of Medicine" ve volném překladu "Tři horizonty budoucnosti v lékařství" byla skutečně velmi zajímavá. V průběhu svého přednášení posluchače nabádal, aby se nebáli inovací, posunu a vývoje. Hezká byla věta: "Neměli bychom se bát, že nám umělá inteligence vezme práci. Měli bychom se bát, že někdo jiný bude umět s umělou inteligencí pracovat lépe než my sami, protože to bude člověk, který nás připraví o práci." Umělá inteligence byla také jedním z témat, kterým byla věnována pozornost. V dnešní době totiž existuje mnoho nástrojů, které pracují na mechanismu umělé inteligence a jsou využitelné v medicíně. Postupně se vyvíjejí aplikace, které třeba rozpoznají několik různých léčiv jen díky fotce. To, jak zmiňuje pan doktor, má velký význam a poskytuje ohromnou pomoc pro pacienty, kteří trpí různými neurologickými, psychiatrickými či jinými onemocněními s poruchou řeči, paměti nebo motorickým deficitem. Jasně zde vyplynulo, že umělá inteligence je nástroj, který se učí a my se musíme naučit jej používat v praxi. Další dva významné body budoucnosti v medicíně jsou buněčná terapie a personalizovaná terapie rakoviny. Na poli těchto dvou oblastí již probíhá důkladný vývoj a rozvoj, který mimo jiné též používá umělou inteligenci a má za cíl zaručit rychlejší, přesnější a důslednější terapii například pro pacienty s rakovinou tlustého střeva.
SEDATION FOR HIGH-RISK PATIENTS: Rules to live by
Blok přednášek o sedaci pacientů, pro které je vysoce pravděpodobně anestezie rizikovější než samotný zákrok, otevírá doktor Laeben Lester. Jeho sdělení se věnovalo hlavně ukázce toho, jak udržet pacienta hemodynamicky stabilního. Úplně na začátku je důležité identifikovat pacienty, kteří jsou v riziku kardiovaskulárního kolapsu. Jedná se o ženu ve středním věku s nadváhou a ejekční frakcí levé komory 15%. U ní bylo zřejmé, že udržet ji hemodynamicky stabilní bude oříšek. Dva základní body, jak dosáhnout této stability, jsou hemodynamická podpora a snížení dávky propofolu v průběhu anestezie. Dle pana doktora je na místě podávat inotropika a vasopresory ještě před začátkem uspávání, protože pacient má své rezervy významně omezené. Mohou se využít epinefrin nebo norepinefrin, které zabrání hypotenzi. Co se týče snížení dávky propofolu, doktor Lester poukazuje na využití multimodální anestezie, kde se využívá šetřícího efektu jiných léků. K propofolu doporučuje použití třeba opioidů jako je sufentanil, pak ketamin nebo dexmedetomidine. Dle doložených studií je zjevné, že užití propofolu v kombinaci s jiným léčivem vede k zvýšení středního arteriálního tlaku a saturace krve kyslíkem. Na závěr ještě pan doktor zdůrazňuje důležitost pomalé titrace propofolu a snahu o vyhnutí se dose-stacking-u. V přednášení dále pokračoval doktor Michael A. Mazzeffi, který publikum seznámil mimo jiné s novinkami v metodách spontánní a neinvazivní oxygenace/ventilaci a monitoringu. Nejdříve proběhlo rychlé opakování fyziologie dýchání a důsledků hypoxemie a hyperkapnie. Byly prezentovány studie na používání vysokoprůtokové nosní kanyly (HFNO), zákrokové kyslíkové masky (POM), nosního CPAPu. Výsledky u HFNO byly relativně pozitivní, protože dochází k výrazné eliminaci vzniku závažné hypoxémie. Ale zároveň vzniká riziko hypoventilace, hyperkapnie a acidémie kvůli redukci hypoxemického respiračního drive-u. Pro použití POM nejsou k dispozici žádné významné studie, které by byly směrodatné. Kdežto u nosního CPAP-u je jasně zřejmý jeho pozitivní vliv na riziko desaturace u pacientů. Co se týče nových technologií, které by mohly pomoci v monitoraci dechu, saturace hemoglobinu kyslíkem a dalších parametrů, doktor Mazzeffi očekává, že je na co se těšit. Již teď jsou dostupná bezdrátová zařízení, která dokážou sbírat takové údaje a v reálném čase je zasílat lékařům. Poslední sdělení od doktora je pravděpodobná integrace HFNO kanyl do anesteziologických přístrojů, čímž by se ulehčilo jejich používání na denní bázi. Doktora Ashley Yager se chopila slova s přednáškou, která měla za úkol shrnout rozhodovací proces pro zvolení typu sedace u vysoce rizikových pacientů. Dle jejího odborného názoru mezi rizikové pacienty patří například ti s mitrální nebo aortální stenózou, nekontrolovaným GER, s plicní hypertenzí či závažnou dysfunkcí pravé nebo levé srdeční komory. Jak říká, již na začátku a při prvním setkání s pacientem je nutno myslet na to, jak moc urgentní je zákrok či jaká je dostupnost specialistů ve vybraném zařízení. Také je potřeba provést důkladné anesteziologické předoperační vyšetření a při volbě anestezie brát v úvahu nejen závažnost a druh komorbidit, ale také fyzickou zdatnost pacienta. Základem jsou samozřejmě laboratorní a zobrazovací vyšetření, je-li to potřeba. Neméně důležitou roli hraje také diskuze s pacientem. Vysvětlit postup a průběh anestezie, jaký vliv na výběr anestezie mají jeho komorbidity nebo jestli bude nutné použít invazivní monitorování krevního tlaku a centrálního žilního katétru. Podobně jako její kolega doktor Lester, nezapomíná zdůraznit důležitost volby vhodné kombinace léčiv a využití propofol-šetřících látek, jako jsou například dexmedetomidine, opioidy nebo etomidát. Nakonec, správná volba typu zajištění dýchacích cest je nedílnou součástí rozhodovacího procesu. Přednášení na toto téma paní doktorka zakončuje třemi modelovými kazuistikami, kde právě rozhodovací proces o anestezii uvádí do praxe. Závěrem tohoto přednáškového bloku následuje plodná diskuze a zodpovězení otázek z publika.
EVIDENCE BASED APPROACH TO REGIONAL ANESTHESIA IN CHILDREN: BLOCK BY BLOCK
Jak je již z názvu přednášky zjevné, zabývá se využíváním regionální anestezie u dětí na základě dostupných dat ze studií. Doktor Suresh v přednášce vyjmenoval základní typy bloků, které by měl každý anesteziolog specializující se na dětskou anestezii umět. Patří k nim kaudální blok, TAP blok, blok femorálního nervu nebo také blok plexu brachialis v supraklavikulární oblasti. Jeden z dalších klíčových bodů přednášky se týkal otázky, zda je využívání ultrazvukové navigace vhodné, nápomocné a nutné u regionální anestezie. Dle prezentovaných dat se ukazuje, že zrovna ultrazvuk má velmi důležitou roli při zavádění kaudálního bloku. Tento trend platí zejména u mladších pacientů, kde je ultrazvuk využitelnější, především kvůli přísným omezením celkového množství použitého lokálního anestetika. Dalším prezentovaným výsledkem bylo, že není rozdíl v účinnosti suprazygomatického a intraorálního přístupu k nervus maxillaris a jeho větvím. Oba přístupy jsou stejně účinné v léčbě pooperační bolesti při operaci rozštěpu rtu. Na základě dalších publikovaných dat bylo zřejmé, jaký pozitivní vliv mají nervové bloky na hlavě a krku při zákrocích, jako jsou myringoplastika nebo tonsilektomie. Jejich využití vede k snížení množství spotřebovaných analgetik, již při nízkých dávkách lokálního anestetika a zároveň zajišťuje dobrou kontrolu pooperační bolesti. Při supraklavikulárním bloku plexus brachialis doporučuje doktor Suresh po operaci provést motorickou zkoušku prstů na ruce jako potvrzení nepoškození radiálního, mediálního a ulnárního nervu. Tento typ bloku se také ukazuje jako skvělá pomůcka vhodná k použití i u dětských pacientů. U bloků na dolní končetině zdůrazňuje doktor Suresh zejména potřebu zvážení, jak "vysoký" blok pacient potřebuje. Když není zásadní důvod k použití femorálního bloku, je vhodné posunout se distálněji a zachovat citlivost a motorické funkce stehna. Jako příklad uvádí suturu ruptury předního zkříženého kolenního vazu, kde je infrapatelární blok pod ultrazvukovou kontrolou úspěšně využíván. Pak následovala část přednášky o trunkálních blocích, jako je TAP blok nebo quadratus lumborum blok. Především co se týče TAP bloku, jedná se o hojně využívaný typ regionální anestezie, zejména u ileostomie nebo operací hernie u menších dětí. Doktor Suresh jej doporučuje před kaudálním blokem, zejména u herniací. Posledním zmíněným blokem byl blok erector spinae, který aktuálně zažívá vzestup na poli regionální anestezie u pediatrických pacientů. Jak sám doktor Suresh uvádí, má velmi všestranné využití, například při torakotomiích, nefrektomiích nebo cholecystektomiích. Několik jeho pozitivních aspektů zahrnuje snadné zavádění, nízkou technickou náročnost a možnost naprogramování bolusových dávek anestetika v různých časových intervalech při použití katetru. Závěrem své přednášky doktor Suresh dodává, že očekává do budoucna snížení dávek anestetik díky lepším farmakodynamickým modelům, zlepšení péče o pacienty využíváním regionální anestezie ve větší míře a také vývoj léčiv s delším trváním účinku bloků.
WAKE UP AND SMELL THE COFFEE! EXPLORING THE EVOLVING EVIDENCE FOR PERIOPERATIVE CAFFEINE ADMINISTRATION
Káva, nápoj, bez kterého si mnozí z nás nedokáží představit start nového dne. O účincích a možnostech využití důležité složky kávy - kofeinu v perioperačním období zazněly tři přednášky. Blok otevřel doktor Nafisseh S. Warner, který začal uvedením hlavních farmakokinetických a farmakodynamických znaků kofeinu a jeho efektů na organismus. Mimo jiné byl zmíněn obsah kofeinu v různých nápojích. Šálek kávy obsahuje kolem 100 mg kofeinu, kolové nápoje 40 - 80 mg nebo čaj s obsahem kofeínu 40 - 60 mg. Nezapomněl vzpomenout také na syndrom z vysazení, který se začíná projevovat po vysazení příjmu kávy, a to již při denní dávce kolem 100 mg kofeinu, což je jeden šálek kávy. Projevy tohoto syndromu jsou nejvíce patrné v časovém rozmezí 24 - 48 hodin od vysazení. Co se ale týče využití kofeinu v klinickém prostředí, několik závěrů různých studií se shoduje. Přídavek kofeinu jako analgetické složky do terapie má prokazatelný efekt na snížení hladiny bolesti. Dále, u pacientů, kteří jsou pravidelnými konzumenty kofeinu, má smysl zabezpečit jim přísun denní dávky i v peri- a pooperačním období. Pooperační bolest hlavy je u významné části pacientů způsobena syndromem z vysazení kofeinu. K informacím od doktora Warnera se přidalo sdělení od doktora Zheng Xie, který se zabýval schopností kofeinu urychlit probuzení z anestezie. Během přednášení bylo představeno mnoho studií, které nakonec dospěly k souhrnnému závěru. Ten říká, že kofein může usnadnit zotavení z anestezie po různých anestetikách v závislosti na dávce. Také se předběžně hovoří o pomocných schopnostech kofeinu při snižování pooperačního deliria. Doktor však dodává, že jsou plánovány další studie, které potvrdí účinnost a bezpečnost využití kombinace kofeinu a atipamezolu u lidí. Tato kombinace se totiž v zvířecích studiích ukázala jako účinný reverzní prostředek při anestezii založené na dexmedetomidinu. K možnému využití kofeinu se vyjádřil i doktor Vlisides, kterého zajímala hlavně možnost uplatnění kofeinu při pooperativním deliriu a jeho vliv na kortikální dynamiku. Tato přednáška obsahovala mnoho studií, které se těmito otázkami zabývaly. Bylo zjištěno, že u pacientů, kterým bylo podáno placebo oproti skupině s dávkou kofeinu, zažívali ve větší míře pooperační delirium. To eventuálně vedlo k zvýšeným dávkám opioidů u "kofeinové" skupiny, právě kvůli větší kognitivní a psychické přítomnosti kofeinu, jak se domnívají vědci. To je kvůli riziku vzniku závislosti na opioidech nepříjemné zjištění, nicméně pokud jde o další schopnosti kofeinu, je toto právě jeden z důležitých závěrů prezentoványch studií. Po konci této přednášky zbylo několik minut, a tak dostali prostor otázky z publika pro přednášejíci.
CARDIAC SECRETS FOR NON-CARDIAC PROVIDERS - PRACTICAL ADVICE FROM THE EXPERTS
Doktor Shook představil úvodní část bloku, kde se zaměřil na problematiku aortální stenózy a způsoby, jak s ní pracovat v rámci anestezie. Před rozhodnutím o anestezii pacienta s aortální stenózou je klíčové znát hodnoty z echokardiografického vyšetření během anesteziologického vyšetření. Schopnost rozlišit mezi závažnou a středně těžkou stenózou na základě echokardiografických hodnot je značně výhodná. Doktor Shook zdůraznil výzvy spojené s asymptomatičními pacienty. Při plánování nekardiologické operace je nezbytné zvážit transarteriální náhradu chlopně (TAVR) před samotným chirurgickým zákrokem. Směrnice od Evropské kardiologické společnosti poskytují stručný rozhodovací algoritmus pro identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z předoperačního TAVR. Důležitým aspektem je vyhýbat se bludnému kruhu hypotenze vedoucímu k ischémii a snížení kontraktility po rozhodnutí o nekardiologické operaci. Udržování MAP nad 70 mmHg a hemodynamický management jsou klíčové. Z vlastní zkušenosti doporučuje použití esmololu, připevnění defibrilačních elektrod pro případ kardioverze a zajistit dostatečnou analgesii nebo periferní nervový blok, pokud je to možné. Při TAVR zákroku preferuje sedaci s remifentanilem, doplněnou propofolem a ondansetronem, zejména k minimalizaci rizika pooperační nauzey a zvracení. Doktor Khoche se věnoval anestezii u pacientů s LVAD přístrojem. LVAD, neboli left ventricular assist device, představuje typ mechanické podpory pro selhávající srdce, který byl v posledních letech hojně využíván, zejména u pacientů čekajících na transplantaci srdce. Nové modely jsou stále spolehlivé, i když podmínky pro transplantaci srdce v USA prošly změnami. Pacienti s LVAD podstupující nekardiologickou operaci mají menší riziko ohrožení života, zejména pokud je operace plánovaná. Předoperační příprava pacienta je vhodná, pokud to situace dovoluje. S ohledem na nepulzující průtok krve u LVAD je nutné počítat s tím, že neinvazivní měření saturace pulzním oxymetrem a tlaku krve může selhat. Doporučuje se používat invazivní měření tlaku krve a cerebrální oxymetrii. Monitorace funkce pravé komory pomocí transezofageálního echa je vhodná, stejně jako udržování hemodynamické stability a opatrné podávání tekutin. Doktorka Ural se zaměřila na praktické využití echa jako záchranné sítě, známého jako "rescue echo". Toto vyšetření je užitečné zejména v situacích nové perzistentní hypotenze, hypoxie nebo náhlé hemodynamické nestability. Nepředstavuje diagnostický postup, ale slouží k rychlé odpovědi na otázky ve formě ano nebo ne. Na operačním sále se často využívá transezofageálního echa. Doktorka Ural podala krátkou instruktáž o obsluze TEE sondy a představila několik případů, kdy bylo echo klíčové k odhalení akutních poruch srdeční funkce, jako jsou hypovolemie, ischemie myokardu, plicní embolie nebo kardiomyopatie. Paní doktorka Ural ukončila svojí přednášku povzbudením k praktickému nácviku echa, kdykoliv se naskytne příležitost.
