Kongres AORA 2023 konající se v Nové budově Národního Muzea v Praze zahájila paní dr. Nosková (Praha) spolu s prof. Pařízkem (Praha) a paní inženýrkou Bártovou (Praha). Po čtyřech letech účastníky konference opět přivítali prezenčně a připomněli dlouhodobý cíl kongresu, který spočívá v mezioborové spolupráci. Pan profesor Pařízek v úvodu zavzpomínal na rok 2021, kdy vzhledem k probíhající pandemii Covid-19 byl kongres AORA veden v online prostoru. Krátce nastínil dnešní program a také poděkoval panu profesorovi Vokurkovi (Praha), pod jehož záštitou se AORA koná. Na závěr prof. Pařízek přehrál animované video vytvořené umělou inteligencí, které mělo demonstrovat rychlý vývoj nejnovějších technologií s nimiž se budou lékaři i medici v následujících letech setkávat.
I. FARMAKOLOGIE
Farmakologický blok započal pan docent Bláha (Praha) přednáškou věnující se výběru lokálních anestetik a adjuvancií v porodnictví. V dnešní době již není volba anestetika ovlivněna farmakoekonomikou, ale hlavně faktorem času, a to nejen nástupem anestetického účinku, ale taktéž samotnou předoperační přípravou. Uvádí, že zlatým standardem v regionální anestezii v porodnictví je 2% Lidokain. Doc. Bláha připomněl i základní adjuvans využívána v regionální anestezii a jejich výhody. Především se věnoval morfinu, jehož analgetický účinek přetrvává až šest hodin a jehož tlumivý vliv na dechové centrum byl u těhotných vyvrácen, není tedy třeba speciálního monitorování. Z vazokonstriktorů dominuje adrenalin, svým lokálně vazokonstrikčním účinkem prodlužuje efekt anestetika a snižuje nežádoucí účinky ze systémového vstřebávání. Na pana docenta navázala dr. Nosková přednáškou Alternativy epidurální analgezie u porodu. Zdůraznila velký význam periporodní analgezie dokonce i jako prevence poporodních depresí. Věnovala se především nejvíce užívanému alternativnímu analgetiku - remifentanilu, který lze podávat od 30. týdne těhotenství. Slovo přebral opět doc. Bláha s prezentací na téma Antikoagulancia a neuroaxiální blokády. Riziko krvácení při antikoagulační terapii je u regionální anestezie jedním z největších komplikací. Dle doc. Bláhy neexistující studie účinku antikoagulancií u těhotných žen nás nutí se řídit údaji získanými od negravidních osob. Problematika byla také nastíněna kazuistikou. V současnosti je dle doc. Bláhy známo, že se díky rychlému metabolismu gravidní ženy koncentrace antikoagulancií rychle snižují a regionální anestezii bychom tedy mohli podávat dříve než je zvykem.
II. NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDA V PORODNICTVÍ
Doc. Bláha zahájil druhý blok přednáškou o vyšetření těhotné před neuroaxiální blokádou, zdůrazňujíc základní laboratorní parametry, jako je vyšetření krevního obrazu a koagulace. Důvodem těchto vyšetření je obava z výskytu spinálního epidurálního hematomu. Podrobněji hovořil o koagulačních faktorech a počtu trombocytů. V další části výkladu zdůraznil důležitost anamnézy krvácivých stavů. Posledním významným krokem je vyšetření zad, zejména zjištění anatomického konce míchy, což ovlivní správnou volbu místa zavedení katetru. Doc. Bláha představil novinku v podobě využívání ultrazvuku, který má podle něj budoucnost ve správné lokalizaci místa zavedení a v minimalizaci postkatetrizačních komplikací. Následně přednesl prof. Pařízek přednášku o epidurální analgezii u porodu. Diskutoval negativní dopad porodní bolesti na matku a průběh porodu, a vysvětlil, že epidurální analgezii lze použít k úlevě od bolesti a zároveň ušetřit ženě síly pro fyziologický porod. Dodal, že se epidurální analgezie nespojuje s vyšším počtem císařských řezů nebo extrakčních metod. Posledním tématem bloku byla postpunkční cefalea, o níž hovořila dr. Nosková. Vysvětlila rozlišení mezi bolestí hlavy způsobenou cefaleou a zmínila možnosti léčby, včetně konzervativní terapie a farmakologické intervence multimodální analgézií. Dr. Nosková také zmínila alternativní možnosti, včetně blokády parasympatiku a zdůraznila důležitost komunikace s pacientkou a jejího dostatečného poučení o možných komplikacích. Zároveň upozornila a poukázala na zaostávání v České republice ve srovnání se zahraničím v tomto směru.
KAZUISTIKY I.
V bloku s kazuistikami dr. Hladík (Praha) prezentoval případ pacientky s trombózou žilních splavů, zdůrazňujíc, že tato diagnóza vyžaduje zvýšenou pozornost při výskytu symptomů. Dr. Šubrtová (Praha) přinesla příběh o komplikacích spojených s umístěním epidurálního katetru, a dr. Čechák (Praha) se zabýval hypotenzí při aplikaci epidurální anestezie před plánovaným císařským řezem. Kazuistika prof. Pařízka se dotkla endokanabinoidů a jejich analgetických účinků, s pozorováním agonistického působení metabolitů paracetamolu na receptory v CNS.
III. (PATO) FYZIOLOGIE A PERINATÁLNÍ FARMAKOLOGIE V TĚHOTENSTVÍ
Třetí blok konference zahájil odborný garant konference prof. Pařízek vyjádřením pocty nedávno zesnulému bývalému ministru zahraničních věcí Schwarzenbergovi. Slovo převzal dr. Gumulec (Ostrava) svojí prezentací na téma Těhotenské mikroangiopatie v těhotenství a po porodu. Mimo základní patofyziologické mechanismy se věnoval především diagnostice TMA. Problém diferenciální diagnostiky vzniká od 20. gestačního týdne až do porodu, kdy je TMA manifestace obdobná v rámci různých dalších dg včetně např. preeklampsie. Pozornost byla věnována také terapii. Navázal prof. Černý (Praha) blokem s názvem Sepse v těhotenství, ve kterém se však nevěnoval základním poznatkům o sepsi, nýbrž otázkou Jak být dobrým doktorem? Jak se správně rozhodnout v daném klinickém kontextu? Prof. Černý uvádí, že nejdůležitější roli v tom hraje znalost fyziologie a patofyziologie, klinická zkušenost a využití EBM. Tzv. red flags značícího závažného stavu v souvislosti sepse je přítomnost závažné infekce a hypotenze. Esenciálními kameny léčby jsou tedy včasné podání ATB a léčba hypotenze. Poslední blok byl věnován přednášce dr. Suchopára - Proč jsou u novorozenců odlišnosti v lékových interakcích? Dle dr. Suchopára se člověk stává dospělým až od 20. roku věku, jelikož teprve tehdy aktivita enzymů dosahuje referenčních hodnot. Uvedl, že lékové interakce se nejvíce uplatňují u seniorů, ale můžeme se s nimi také setkat na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče. Z důvodu nedostatečné exprese enzymů a transportních mechanismů nemusí být komplikace zdravotního stavu hned zřejmé, což může vést k vážným následkům.
IV. ANESTEZIE V PORODNICTVÍ
V přednáškovém bloku s dr. Seidlovou (Brno) bylo zdůrazněno, že při volbě typu anestezie pro císařský řez (SC) je nutné zohlednit bezpečnost pro rodičku i novorozence. Díky moderním technologiím, jako jsou laryngeální maska a videolaryngoskopie, se SC stává méně rizikovou možností. Spinální anestezie je však vysoce riziková u nezralých plodů kvůli možné hypotenzi po její aplikaci u rodičky. Při výběru anestezie je také důležité zvážit psychologický efekt, časové hledisko a pooperační péči pacientky. U plánovaného SC zůstává epidurální anestezie s katetrem optimální volbou, s celkovou anestezií jako alternativou pouze při kontraindikacích pro regionální anestezii nebo nespolupráci pacientky. Následně dr. Darázs (Praha) vysvětlil fyziologické změny u těhotných žen a také zdůraznil vliv těchto změn na intubaci. V rámci přednášky byl probrán postup intubace před akutním císařským řezem, včetně otázek týkajících se použití neuroaxiální blokády, hmotnosti pacientky a použití videolaryngoskopu. Pan doktor podrobně popsal postup obtížné intubace u těhotné ženy a zdůraznil, že riziko aspirace není vyšší než u normální populace. V případě selhání intubace je nutné přistoupit ke koniotomii. Přednáškový blok byl zakončen diskuzí, kde byly sdíleny praktické poznámky, jako např. opuštění Sellickova manévru a výhody podání Metoclopramidu před císařským řezem.
V. KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
Poslední blok zahájila dr. Seidlová na téma neuroaxiální blokády - časné komplikace. Vyzdvihla možné komplikace jako jsou toxické reakce, hemodynamické a technické komplikace. Shrnula na co si dávat pozor a jak postupovat při jejich řešení. Zmínila, že poloha při punkci může ovlivnit hemodynamické komplikace, s pacientkami na boku vykazující menší riziko. Dr. Dolenská (Willesborough, UK) následně představila pozdní komplikace neuroaxiální blokády, zahrnující neurologická poranění, bolesti páteře, hematomy, abscesy, cefaleu, arachnoiditidy a ochrnutí. Vyzdvihla důležitost prevence a přednášku zakončila shrnutím, jak předcházet komplikacím - mít doporučené postupy, vést dokumentaci, při problému včasný zásah. Uvedla anglickou zkratku AARR (assess – avoid – reduce – review). Poslední část bloku o komplikacích regionální anestezie přednesl dr. Novotný (Praha), zabývající se resuscitací těhotných. Zmínil příčiny srdeční zástavy, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, tromboembolismus a epilepsie, a upozornil na fyziologické změny v hemodynamice těhotných žen, zejména na aortokavální kompresi. Při resuscitaci těhotných zdůraznil potřebu spolupráce s porodnickým a neonatologickým týmem, nedoporučoval použití mechanických nástrojů na stlačování hrudníku, ale zdůraznil význam odtlačení dělohy doleva. Na závěr zmínil i přípravu na peri-mortem císařský řez s ideálním provedením do 5 minut od kolapsu a s důrazem na připravenost porodnice na tento zákrok.
KAZUISTIKY II.
Dr. Daniš (Bratislava) uvedl případ 36-leté pacientky, které v 38 t.g. začaly nepravidelné kontrakce. Nejprve sledovaná jen ambulantně, později byla hospitalizována s přetrvávajícími nepravidelnými kontrakčními činnostmi a abnormálním vaginálním nálezem. Následovalo CTG vyšetření, po kterém bylo indikováno ukončení těhotenství akutním císařským řezem. Pan doktor zdůraznili důležitost histopatologického vyšetření a při nevysvětlitelné abdominální bolesti spolu s abnormálním vaginálním nálezem vždy myslet na možnou rupturu dělohy. Dr. Vargová (Bratislava) nás provedla kazuistikou 25-leté prvorodičky s perimandibulárním abscesem. Připomněla, že sepse je jedna z hlavních příčin mateřské mortality a morbidity. Řešila sa důležitost preventivní prohlídky u stomatologa u těhotných žen (ideálne absolvovat až dvě). Stomatologické zákroky lze provádět i během těhotenství a je nutné apelovat na stomatology ať neodkládají ošetření až po porodu. V kazuistikách představily paní doktorky zajímavé případy. Doktorka Relovská z Brna nás zavedla do situace pacientky, která byla přijata na KARIM s metroragií po porodu. Zde byla klíčová pečlivě získaná anamnéza, která nakonec vedla k diagnostice akutního srdečního selhání v důsledku peripartální kardiomyopatie. Díky úspěšné léčbě bylo pacientce implantováno ICD. Doktorka Pešková, též z Brna, představila případ těhotné pacientky, která se potýkala s antifosfolipidovým syndromem a jeho projevy. Kazuistika se zaměřila na peripartální komplikace vyvolané preexistující trombocytopatií, jež vedly k předčasnému porodu a krvácivému stavu. Stabilizace byla dosažena podáním léků, včetně Dicynonu, Exacylu, Prostinu a dalších.
Mockrát děkujeme všem organizátorům za přípravu opět velmi vydařeného kongresu a již teď se těšíme na další ročník AORA.
