Reportáž z XXIX. kongresu ČSARIM 2023, Praha

ČTVRTEK 5.10.2023

MANŽELSTVÍ PO 177 LETECH

XXIX. kongres ČSARIM započal přednáškou Manželství po 177 letech dr. Křikava (Brno) formou panelové diskuze mezi psycholožkou mgr. Kalinovou (Brno), dr. Harazim (Brno), dr. Ťoukálkovou (Brno) a prof. Krškou (Praha). Název přednášky metaforicky odráží vztah mezi chirurgy a anesteziology zejména v rámci operačních sálů. Po krátkém úvodu dr. Křikavy převzala slovo mgr. Kalinová, která přiblížila úskalí nejen v pracovním životě, která mohou vyplývat z nešťastného “manželství” chirurga a anesteziologa. Dle prof. Kršky se spory mohou odehrávat denně, obecenstvo lékařů (převážně anesteziologů) pak hlasovalo pro jeden spor za týden. Diskuze byla oživena humornými videi znázorňujícími běžná nedorozumění mezi těmito dvěma obory. Spory pramení hlavně z nutnosti provést výkony co nejdříve, a zároveň dodržet bezpečnost uspání i průběhu anestezie. Prof. Krška se dotkl i aktuální problematiky přesčasů, nedostatku lékařů a platové neadekvátnosti. Správná komunikace, předcházející vzniku zbytečného napětí na operačním sále, spočívá dle mgr. Kalinové v naslouchání, vzájemném respektu, a uvědomění si společného cíle - tedy zdraví a prospěch pacienta.

TECHNOLOGIE NA OPERAČNÍM SÁLE POHLEDEM (PATO)FYZIOLOGIE

Druhý blok dnešního dne uvedl dr. Astapenko (Hradec Králové), který zároveň představil prvního přednášejícího dr. Černého (Bratislava) s přednáškou o fyziologii na operačním sále. Zaměřil se hlavně na koncept dodávky kyslíku, který je podle něj jednou z nejzásadnějších fyziologických znalostí v moderní medicíně. V druhé části přednášky se zabýval důležitostí znalosti fyziologie na operačním sále, hlavně v řízení hypotenze. Jako druhý přednášel dr. Astapenko o mikrocirkulaci. Nejdřív vysvětlil základní fyziologické principy mikrocirkulace. Zmínil metody, kterými můžeme mikrocirkulaci vyšetřovat, přičemž vyzdvihnul důležitost výzkumu základních fyzikálních principů. V úvodu své přednášky dr. Hahn (Stockholm) představil základní stratégie ve volumoterapii při operacích v závislosti na délce jejich trvání. Zdůraznil důležitost hemodynamického monitorování při výkonech delších než dvě hodiny, při kterých dochází ke krvácení. V druhé části se zaměřil na indikace pro podání albuminu, jako je například u pacientů s periferním edémem a potřeba masivní volumoterapie. Hlavní myšlenkou přednášky dr. Bláhu (Praha) bylo, že při absenci monitorace může docházet k akcidentálnímu probuzení při celkové anestezii, které pak může vést až k rozvoji PTSD s kognitivní dysfunkci.

Mezi základní rizikové faktory řadí ženské pohlaví, adolescenci nebo obezitu.

Jako poslední nám dr. Werner (Hradec Králové) ukázal nové moderní technologie a pomůcky při zajištění dýchacích cest, novinky ve videolaryngoskopii a techniku použití ultrazvuku při intubaci. Dále se zaměřil na umělou inteligenci, která podle něj zatím kromě personalizovaného hodnocení rizika obtížných dýchacích cest, nepřináší žádné další výhody.

PACIENT PO KPR / NEUROINTENZIVNÍ PÉČE

Blok věnován převážně KPR zahájila dr. Černá Pařízková (Hradec Králové) milým přivítáním. Úvodních dvou přednášek se ujal dr. Beneš (Ústí nad Labem), přičemž první Jaký je reálný přínos monitorace sedace u pacientů v intenzivní péči? byla zaměřená na důležitost sedace pacientů během jejich pobytu na JIP. Věnoval se doporučením, různým nevýhodám farmak, které se na sedaci používají a vypíchl důležitost monitorace hloubky sedace. Z přednášky vyplynulo, že pacienti by si přáli kvůli všem nepříjemným vjemům být sedováni více. Plynule a s humorem přešel k přednášce druhé, Pacient po úspěšné KPR – jak definovat ideální cílové hodnoty fyziologických funkcí v roce 2023. Hned ze začátku sdělil, že jejich definování je náročné a věnoval se způsobům, jak toho docílit. Postupně rozebíral základní vitální funkce, u kterých cílové hodnoty určené jsou a poté různá specifická doporučení po úspěšné KPR. Přednášku ukončil myšlenkou, že postresuscitační péče se od obecné intenzivní péče zásadně neliší. Třetí přednáška v podání dr. Černé Pařízkové nesla název Prognózování po KPR – update 2023. V úvodu ozřejmila prediktory klinického výsledku u pacienta po srdeční zástavě a roli, kterou sehrává neuroprognostikace. Vypíchla důležitost motorické složky GCS v prognóze pacienta a představila nám různé parametry používané k posuzování pacientova neurologického stavu. Dle jejího mínění by každý pacient měl mít zabezpečenou minimálně monitoraci EEG. Blok ukončila svoji přednáškou Dárci po nevratné zástavě oběhu (DCD) a zavedení do klinické praxe v ČR, úspěchy, úskalí, výzvy a "jak na to..."  dr. Pokorná (Praha). Po krátkém historickém exkurzu nám objasnila kritéria zjištění smrti u dárce. Následně nás provedla celým postupem odběru orgánů, ale taktéž limitujícími faktory tohoto úkonu. Zajímavé bylo zjištění, že nejvíce dárců je už několik let ve Španělsku.

SLAVNOSTNÍ ZAHÁJENÍ + Lemonova přednáška

Kongres slavnostně zahájil dr. Černý (Bratislava) představením nového výboru ČSARIM. Uvítal také zahraniční hosty, zejména kolegy ze Slovenska. Slovo dále předal dr. Krausovi , který zdůraznil otevřenost senátního výboru pro společné řešení problémů. Dr. Černý následně vyzval dr. Beneše k vyhlášení publikačních cen za tento rok. První udělenou cenou byla Počtova cena, kterou za svou práci převzal dr. Maláska (Brno). Následovalo udělení Kalendovi ceny, kterou získaly dr. Prokopová (Brno) a dr. Vafková (Brno). Keszlerovu cenu pak převzala dvojice dr. Prokopová a dr. Hudec (Brno). Dvořáčkovu cenu získala dr. Klincová (Brno). Dalším bodem přednášky byly čestná ocenění ČSARIM. První oceněnou byla dr. Černá Pařízková (Hradec Králové), následovali pak dr. Duška (Praha), dr. Bosman (Plzeň), dr. Kosinová (Brno) a dr. Kunstýř (Praha). Medaile Celestýna Opitze pak převzali dr. Hess a dr. Mach. Všem oceněným gratulujeme! Po krátké organizační vsuvce následovala Lemonova přednáška, které se letos zhostila dr. Černá Pařízková. Ve své přednášce se věnovala tématu role žen v medicíně na základě své osobní zkušenosti. Především se zaměřila na úvahu o diskriminací žen a rozdíly mezi ženami a muži.

BEZPEČNÁ ANESTEZIE - MOŽNÉ NEBO NEDOSAŽITELNÉ?

Blok zaměřený na bezpečnou anestezii otevřel dr. Vymazal (Praha) citátem od Senecu - Nevídíme, co je možné, protože se ženeme za nedosažitelným -  v jejímž duchu se nesla první přednáška stejnojmenná s blokem. Hned v začátku upozorňuje, že neexistuje bezpečná anestezie, pouze bezpečný anesteziolog.

Jako zásadní faktory ohrožující hladký průběh anestezie uvází neadekvátní komunikaci na operačním sále, rozdíly mezi originálními léky a generiky či nerozpoznání rizikových pacientů.

V pořadí druhou přednáškou Minimálně invazivní kolorektální chirurgie aneb co by měl anesteziolog vědět o práci chirurga nás dr. Kocián (Praha) vnesl do světa chirurgického. Taky trochu do pr… rekta. Krok po kroku nás obeznámil s průběhem, komplikacemi ale i náročností robotického výkonu, při kterém je nepostradatelná role anesteziologa. Pomocí mnohých videí znázornil elegantnost a šetrnost laparoskopických operací kolorekta a vyzdvihl důležitost jejich rozšíření do budoucna. Další přednáškou od dr. Bláhu (Praha) TIVA = Technika Individuálně Vedené Anestezie? jsme se dostali k anesteziologickým tématům, přičemž přednášku předem doplnili fakty a názory hosté zabývající se konceptem TIVA. Zaměřili se hlavně na její výhody oproti inhalační anestezii, ovšem neobešli ani její kontraindikace či rizika. Závěrem se představil spoluzakladatel portálu Akutně.cz a odborník na algeziologii dr. Křikava (Brno). Jak již z názvu napovídá - Dětská TIVA, snadno a hlavně bezpečně! - detailně nás seznámil s principem fungování TCI a specifikami tohoto druhu dětské anestezie. Přiblížil nám také farmakokinetiku propofolu v závislosti na věku a z toho vyplývající důležitost využívání specifických dětských modelů TCI.

ZAJIŠTĚNÍ DC 100krát JINAK

Přednášku týkající se různých způsobů zajištění dýchacích cest zahájil dr. Brožek (Praha) krátkým humorným videem. Poté předal slovo plukovníkovi AČR dr. Henlínovi, který nám představil jak zajistit DC po vojensku. Toto zajištění je atypické používáním nosního vzduchovodu, narozdíl od publikem očekávaného nejčastějšího zajištění pomocí intubační rourky. Byla také lehce probrána problematika difficult airway o jejíž existenci polemizoval. Slovo následně znovu přebral dr. Brožek (Praha) se svým segmentem “Když čekáš, že to nepůjde”, a navázal tak na téma difficult airway. Podle něj je výhodné v určitých situacích intubovat pacienta při vědomí, rovněž zdůraznil rizika při obtížném zajištění dýchacích cest.

Potíže se zajištěním dýchacích cest jsou hlavní příčinou morbidity a mortality souvisejících s anestezií.

Dr. Otáhal (Praha) navázal svou přednáškou “Když nečekáš, že to nepůjde”. Zmínil výhody koniotomie a koniopunkce, prozradil praktické tipy, jak je provést a to včetně videonávodu několika možných technik. Zvláštní pozornost byla věnována BACT technice jako preferované metodě a také diskutoval rozdíly mezi provedením horizontálního nebo vertikálního řezu. Jako poslední se svým blokem “Po švýcarsku” přednášel dr. Křička (Fribourg, Švýcarsko). Po malé informační vsuvce o Švýcarsku pokračoval popisem rozdílů mezi anesteziologií v Čechách a již zmíněné zemi. Zajímavé bylo dlouhodobé plánování a zajišťování pracovních pozic i nutnost získávání zkušeností z různých typů nemocnic pro mladé lékaře. Rozdílem v praktické anestezii je přítomnost Flava vozíků, kdy je barevně rozlišeno několik typů zajištění dýchacích cest dle obtížnosti a také rozsáhlá vybavenost videolaryngoskopy. Přednášku zakončil srovnáním pracovní doby mladého lékaře ve Švýcarsku a v Čechách. 

TO NEJ Z INTENZIVNÍ PÉČE - MODS, VÝŽIVA, INTOXIKACE

Blok zahájil dr. Šrámek (Brno), který po úvodních slovech přešel k prvnímu segmentu a tedy MODS. V této části nechybělo krátké ohlédnutí za historií dané problematiky ani patofyziologické pozadí procesu. Zmíněna byla i fenotypizace individuální odpovědi a snaha o individuální léčbu pacienta. V závěru pak proběhla krátká diskuze na dané téma mezi přednášejícími. Další segment poté převzal dr. Matějovič (Plzeň) a věnoval se tématu výživy v prostředí intenzivní péče. Zmínil změnu výživové strategie na jednotkách intenzivní péče v současnosti oproti předchozím rokům. Diskutovány byly zápory agresivní výživové terapie a možnosti organismu mobilizovat endogenní zásoby, včetně shrnutí aktuálních nutričních doporučení. Zdůrazněny byly problémy sledování nutrice po opuštění ICU a negativní vliv vysokého bed rest time na kondici pacienta. Poslední část patřila dr. Balíkovi (Praha), zaměřena na problematiku intoxikace. Po krátké části týkající se laboratorních vyšetření byla pozornost věnována nutnosti eliminaci toxinů z organismu a také roli extendované denní dialýzy v léčbě intoxikace, kdy vysvětlil výhodu high flux filtrů. Za velmi rizikovou skupinu otrav pak označil kardiofarmaka, kde má ECMO stále nezastupitelnou terapeutickou roli. Na závěr uvedl několik případů z praxe a zdůraznil, že ne vždy se lze spoléhat na výsledky laboratorních vyšetření a pro terapii intoxikací je nutný časný zásah zkušeného intenzivisty.

KRITICKÉ DÝCHACÍ CESTY

Na úvod se nám představili dr. Votruba (Praha) a dr. Flaksa (Praha), kteří tvořili moderátorské duo broncholog - anesteziolog. Jako první přednášel dr. Votruba o stenózách trachey. 

Za nejvýznamnější rizikový faktor vzniku stenózy uvádí re-tracheostomii a kanylaci delší než 30 dní.

Navázala dr. Šestáková (Praha) svou přednáškou, kde se zaměřila na možnosti bronchologické léčby komplikací po nitrohrudních operacích. Představila nám management a terapii prolongovaného úniku vzduchu, alveolopulmonálních a bronchopulmonálních píštělí. Obecně je u všech tří nejdůležitější kombinovat kontrolu infekce a vybrat vhodný způsob uzávěru píštěle. Pokračoval dr. Šimovič (Praha) přednáškou o masivním endobronchiálním krvácení. 

Při tomto insultu je vysoké riziko udušení, kvůli malému objemu mrtvého prostoru.

Zaměřil se dále na diagnostiku, přičemž podle něj je nejdůležitější metodou CT angio u stabilních pacientů, u nestabilních pacientů musíme ihned začít s bronchoskopií. Navázal dr. Otáhal (Praha) přednáškou o bronchoskopii u pacientů s respirační insuficiencí. Vysvětlil jednotlivé indikace bronchoskopie a její důležitost v zlepšení outcome pacientů.Třeba provedení bronchoskopie v prvních 24 hodinách po aspiraci vede k výrazně snížené míře mortality pacientů. Historií bronchoskopie uvedl dr. Lukeš (Praha) svou přednášku. Zdůraznil škálu LEMON v hodnocení rizikových dýchacích cest. Metoda zajištění DC závisí na indikaci k bronchoskopii - při diagnostických výkonech se nejčastěji využívá laryngeální maska, při terapeutických rigidní tubus. Na závěr bloku se k pultíku opět vrátila dr. Šestáková, která nám představila tři zajímavé kazuistiky.

KLINICKÁ HEMATOLOGIE PRO ANESTEZIOLOGY

Poslední odpolední blok přednášek zahájil dr. Černý (Bratislava) na téma “Konzilium hematologa – umíme definovat hranice našeho oboru?”. V úvodu se věnoval právně-forenzní stránce problematiky. Následovala prezentace dr. Horáčka (Praha) “Anémie v anesteziologické ambulanci”. Představil různé pohledy na definici anémie, včetně rozdílů mezi ženami a muži. 

Předoperační anémie je rizikovým faktorem zvýšené mortality a vzniku komplikací.

Dalším řečníkem byl dr. Mazánek (Brno) se svým sdělením „Monitorace anti-Xa aktivity – zásady do praxe“. Upozornil, že tato hodnota je ovlivněna mnoha faktory. Dle doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu (ČSTH)... 

…není rutinní monitorování aktivity anti-Xa při terapii LMWH, vyjma vybrané populace a klinické situace, doporučeno.

Na otázku z publika, jak monitorovat terapii v praxi zdůraznil, že při správné indikaci a dávce, je v 95% antikoagulační efekt dostatečný a bezpečný. Pokračoval, že nízká aktivita anti-Xa neznamená absenci antikoagulačního efektu, a tedy monitorovat bychom měli primárně pacienty rizikové z hlediska hemoragických komplikací. Třetí prezentaci „FVIIa v porodnictví – jak pracovat s novými SPC“ si pro nás připravil dr. Pařízek (Praha). Po představení problematiky poporodního krvácení z hlediska incidence a mortality se zabýval možnostmi její léčby. Následně se již zaměřil na… 

…nedávné zarážení poporodního krvácení do indikací NovoSeven®, díky čemu se stává jeho použití on-label.

Upozornil na fádní indikační kritéria v SPC a s tím spojené nejasné postavení tohoto přípravku v terapeutickém algoritmu. Následovala přednáška „Přístup k pacientům léčených s DOAC – vybrané zásady do anesteziologické ambulance“ v podání dr. Tylla (Praha). Vypíchl, že u DOAC se narozdíl od warfarinu, nevyužívá principu bridgingu. Představil postup na předoperační vysazení a opětovné zavedení po výkonu u jednotlivých preparátů s ohledem na riziko krvácení. Plynule na toto téma navázal opět dr. Černý se sdělením „Andexanet alfa – jaké má mít místo v naší klinické praxi?“. Poznamenal, že množství pacientů s krvácivými komplikacemi po užívání DOAC je relativně vysoké. První kongresový den uzavřel dr. Szabó (Bratislava) s prezentací „Předoperační podávání kyseliny tranexamové (TXA) v ortopedii – up to date 2023?” Představil multimodální přístup s využitím TXA a LIA (lokální infiltrační anestézie) při ortopedických výkonech na jejich pracovišti a prezentoval jeho výsledný efekt na krevní ztráty.

 

PÁTEK 6.10.2023

"REVIEW MY CASE - SMAI"

Blok Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů otevřela dr. Klincová (Brno) a uvítala druhého moderátora dr. Macha (Nové Město na Moravě), který vyzdvihl přínos sdílení zkušeností z praxe. První část tohoto interaktivního bloku s názvem E.coli jinak zahájila dr. Nekvindová (Zlín). Po krátkém představení pacienta, se kterým se setkala při výjezdu resuscitačního týmu, nám předvedla výsledky CT vyšetření jasně ukazující tenzní pneumocephalus. Následná  terapie zahrnovala neurochirurgický zákrok, po němž se ovšem stav pacienta dále zhoršoval až nakonec skončil jeho smrtí. Zjistilo se, že původcem tenzního pneumocephalu byla infekce E.coli  rozšířená míšním kanálem jejíž zdroj byla perforace střeva po kolorektálním karcinomu. V závěru části dr. Nekvindová uvedla několik bodů k zamyšlení o tom, co se mohlo udělat jinak, aby se předešlo tomuto scénáři, zejména pak nutnost pohledu na pacienta jako na celek, a ne pouze na oblast své specializace. Následující část Když vás zradí anatomie představil dr. Horejsek (Praha). Na úvod představil pacienta a specifika výkonu na který se pacient připravoval, a to zavádění stentgraftu. První otázka pro publikum byla volba anestezie pro tento výkon. Po výkonu pacient udává ztrátu citlivosti dolních končetin. Tímto byla vznesena další otázka, a to jaký bude další postup. Stav pacienta se dále měnil. Nejdříve se stav pacienta lepšil, ale později došlo k dalšímu zhoršení a následovala otázka, zda je na místě drenáž CSF. Publikem i ošetřujícími lékaři byl stanoven konzervativní přístup. Na závěr se vedla diskuse na téma předního míšního syndromu a řešení tohoto problému. Dalším řečníkem byla dr. Benešová (Plzeň) s tématem Poznáme grandmal v průběhu celkové anestezie? Představila pacienta, který byl indikován k resekci tumoru frontálně vpravo, hodnoty předoperačních vyšetření a výsledky zobrazovacích metod. Dále krátce vysvětlila specifika anestezie u neurochirurgických výkonů a položila publiku první otázku, a to jakou premedikaci by zvolili. Následně popsala průběh výkonu a situaci kdy nastal grandmal. Diskuze pak byla vedena na téma, jakou medikaci by publikum podalo, jak postupovala dr. Benešová a co je o této situaci uvedeno v guidelines. Další otázkou pak bylo, zda ve výkonu pokračovat. Na této otázce se většina publika shodla, a i v prezentované kazuistice výkon pokračoval. Závěrem pak dr. Benešová vznesla otázku, zda by tomuto vývoji šlo předcházet a navrhla svůj názor na problematiku. Poslední část pak vedl dr. Bartoš (Brno) a tématem bylo Moje první karotida. Představil nám svého pacienta a chystaný výkon a vznesl otázku jakou metodu anestezie by publikum zvolilo. Následně uvedl klady a zápory jednotlivých navrhovaných řešení. Pokračoval s popisem monitorace pacienta a uvedením rizik výkonu kterým se chceme vyvarovat. Otázkou pro publikum pak bylo jakou neuromonitoraci standardně používají na svém pracovišti. Poté se již kazuistika ubírala popisem vývoje stavu pacienta během operace včetně časového horizontu a momentem kdy došlo k alteraci vědomí. To vedlo k diskusi na téma, jak dále postupovat. Vzhledem k fázi výkonu bylo nutné jeho dokončení a následně vyšetření CT jehož výsledky dr. Bartoš také prezentoval. V závěru pak dr. Bartoš zdůraznil rizika této, byť preventivní, operace a rozebral řešení situace z pohledu různých medicínských oborů. 

KRVÁCENÍ NA ZÁCHRANCE, URGENTU A OPERAČNÍM SÁLE

Blok otevřel dr. Bláha (Praha) myšlenkou, že...

...většina úmrtí způsobena život ohrožujícím krvácením je preventabilních.

V přednášce „Tak jak to je – plasma, faktory, plná krev…?” se zabýval problematikou substituce krevních ztrát. Zaměřil se na důležitost rychlosti jejich hrazení, a detailněji rozebíral použitelnost konkrétních transfuzních přípravků v různých situacích. Po něm převzal slovo ředitel ZZS Praha, dr. Kolouch (Praha) s přednáškou „Tady ZZS, jsme na místě”. V úvodu mluvil o standardních protokolech a jejich nepostradatelnosti při iniciálním managementu pacienta. Provedl nás záchranářskou rutinou na místě nehody i při transportu, následně se zaměřil na tématiku zástavy krvácení. Zdůraznil potřebu hrazení tekutin, ale pouze v nevyhnutelném množství - “máme hmatný puls a stop!”. Nakonec diskutoval potenciální implementaci metod, jakými jsou např. REBOA, Octaplas® nebo resuscitační torakotomie a svorkování do budoucna v rámci ZZS. Rolí urgentního lékaře při život ohrožujícím krvácením nás provázel dr. Beneš (Plzeň) přednáškou „Ten musí hned na sál!”. Nejdřív popsal hlavní druhy krvácení, které musí být řešeny akutně operačně, následně objasnil složitou organizaci a úkony, které musí proběhnout před transportem pacienta na sál. Při managementu dýchacích cest připomněl, že intubace na urgentním příjmu je vždy obtížná, je nutné ji dobře zvážit a mít “plán B“. Na závěr jsme se z urgentu přesunuli na operační sál, kde prof. Cibula (Praha) přednáškou „Ten dělá to, a ten zas tohle” přinesl pohled chirurga. V počátku vyzdvihl důležitost role, kterou sehrává v úspěšném výkonu kooperace v rámci operačního týmu. Zaměřil se také na potřebu pomáhat si a nebát se přivolat pomoc starších i mladších kolegů. Nakonec zdůraznil, že celý tým by měl být srozuměn s operačním postupem, souhlasit s ním, a rovněž nezapomínat na kvalitní zpětnou vazbu.

NA POLOZE ZÁLEŽÍ…!

Blok, týkající se změn polohy pacienta, zahájil dr. Otáhal (Praha) přiznáním, že býval profesionálním rugbystou. Slovo poté předal dr. Mlčkovi (Praha), který svým segmentem objasnil fyziologii polohování. Vyzdvihl důležitost gravitace v ovlivnění fyziologických parametrů, zejména ventilačně-perfuzního poměru a využití těchto znalostí v klinické praxi. Změnou polohy pacienta můžeme selektivně ventilovat pouze jednu plíci a zabránit tak kolapsu a overdistenzi plic, což může být výhodné například u pacientů s ARDS. S polohováním v rehabilitaci nás seznámila fyzioterapeutka Chwalková (Ostrava). Zaměřila se především na rehabilitaci na ICU, kde je nejdůležitější pacienta mobilizovat, což je ne vždy reálné. V praxi se snaží kombinovat klasickou fyzioterapii s přístrojově asistovanou RHB. Rovněž se věnovala vlivu polohy na ventilaci pacienta a doporučila polohovat pacienta s určitými diagnózami na boku, při pravidelném střídání stran. Vlivu polohy pacienta na hemodynamiku se věnoval dr. Beneš (Plzeň). Nejprve se zabýval testem pasivního zvednutí nohou, který nám pomůže určit, zda bude pacient fluid-responzivní. Zdůrazňuje důležitost polohování pacienta s pomocí lůžka a použití kontinuální monitorace při hodnocení relevantních parametrů. Další probírané téma byl hemodynamický vliv pronace, v jehož závěru jsme se dozvěděli, že pouze pacienti, u kterých dojde v pronaci ke zlepšení funkce pravé komory z toho hemodynamicky profitují. U ostatních nedojde ke změně, či se stav ještě zhorší. Nakonec se zmínil o hemodynamických parametrech při různých polohách během operačního výkonu, kde zdůrazňuje riziko hypoperfuze non-dependentních regionů a tím i riziko poškození mozku při určitých výkonech. Blok zakončil dr. Otáhal (Praha) se svou přednáškou věnovanou využití polohování jako ventilační terapii. Vypíchnul výhodu časného využití pronační polohy u pacientů s ARDS. Dále zmínil optimalizaci UPV pomocí polohování, kde můžeme využít elektrickou impedační tomografii (EIT) k titraci PEEP. Své sdělení zakončil prokázáním, že…

...pronační poloha u pacientů napojených na ECMO má signifikantní vliv na přežívání.

Na závěr tohoto bloku lze dodat pouze to, že na poloze skutečně záleží.

PORODNICKÁ ANALGEZIE - JAK TO DĚLÁM JÁ

Blok o porodnické analgezii zahájil dr. Bláha (Praha) krátkým videem a představením prvního přednášejícího dr. Štourače (Brno). První přednáška nastínila, jak probíhá anesteziologická praxe na porodním sále pohledem na studii OBAAMA-COV, ve které bylo zapojených víc než 3500 rodiček a více než 90 center v celé České a Slovenské republice.  Jako druhá přednášela Mgr. Němcová (Praha), která se na téma analgesie vyjádřila z pohledu porodní asistentky. Na úvod představila hlavní zásady vedení porodu. Objasnila také kdy by z jejího pohledu měla být porodnická analgezie indukována, přičemž zdůraznila, že by epidurální analgezie jednoznačně měla být metodou první volby. Ta by měla být mimo jiné indikována při spasmech (“kroucení”), indukci porodu, vyčerpání rodičky, anebo u ženy se zkalenou plodovou vodou. 

Kromě úlevy od bolesti pomůže epidurální analgezie rodičce s relaxací pánevních svalů, rychlejší progresí vaginálního nálezu a zlepšením uteroplacentární perfuze. 

Dr. Nosková (Praha) představila svou přednáškou typy peripartální analgezie a hlavní principy, tipy a triky, kterými by se měli anesteziologové na porodním sále řídit. Přednáškovou štafetu přebrala dr. Seidlová (Brno) svojí prezentací o komplikacích v porodnické analgezii. Zaměřila se například na indikace k podání RMF a také důvody, kdy ho raději vynechat. Představila farmakologické řešení u hypotenzních, obézních i neklidných pacientek. Jako poslední přednášel dr. Koucký (Praha) o tom, co následuje po porodu a co dělat, aby se nová maminka dostala co nejrychleji domu.

POSTERY – LÉKAŘI

Sekci lékařských posterů tento rok vedl dr. Beneš (Plzeň) a dr. Astapenko (Hradec Králové), kteří po krátkém úvodu odevzdali slovo řečníkům. Výběr témat by skutečně široký – svým posterem začala paní dr. Gimunová (Brno) se zaměřením na výhody i rizika léčby tamoxifenem během operací. Druhý poster představila dr. Pokorná (Praha), která se věnovala nedostatku dárců orgánů. Třetí a zároveň vítězný poster v podání dr. Skříšovské (Brno) zkoumal efektivitu ventilace během KPR u dětí, kde jsme se dozvěděli, že často diskutované úvodní vdechy rozhodně význam mají. Od resuscitace jsme se přesunuli do prostředí operačního sálu, kde dr. Kalina představil studii o výhodách užívání ultrazvukem asistované kanylace PŽK. Jeho poster navíc obsadil třetí místo. Pátá studie se věnovala časné diagnostice sepse, kde pan dr. Dominik (Brno) představil několik biomarkerů vhodných k diagnostice a taktéž sledování vývoje sepse. Další poster, který zároveň obsadil konečné druhé místo, přednesl dr. Horejsek (Praha). Věnoval se predikci fluid responzivity v časném pooperačním období u kardiochirurgických pacientů. Sedmou studii představil dr. Fabián (Brno), ve které se zabýval vlivem HFNO preoxygenace na preintubační desaturaci u dětí, přičemž ji ve výsledku označil za možnou a bezpečnou. Sekci posterů uzavřel dr. Vrbica (Brno) s jeho zajímavou studií o vlivu podání fibrinogenu v přednemocniční péči na jeho hladinu u polytraumatizovaných pacientů přijímaných na urgent. Závěrem se strhla plodná a obohacující diskuse, která otevřela nové otázky v daných tématech. Všechny odprezentované studie byly rozmanité a vskutku zajímavé a nám už zůstává jenom pogratulovat naší brněnské paní dr. Skříšovské k prvnímu místu.

KONEC EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE V ČECHÁCH?

Na úvod dr. Gabrhelík (Zlín) přivítal všechny diskutující, nastínil formát PRO/CON diskuse na téma epidurální analgezie a ujal se prvního segmentu. Zmínil pak primární důvody volby tohoto typu analgezie a proč by ji měl každý mít ve svém portfoliu dovedností. Následně se věnoval postupnému zužování portfolia neuroaxiálních blokád. Poté již slovo převzal dr. Jelínek (Brno), aby v rámci diskuse přinesl argumenty PRO konec epidurální analgezie. Zdůraznil, že i anesteziologické techniky musí odpovídat vývoji a potřebám chirurgie, zejména pak v kontextu mini-invazivní chirurgie, možností využití multimodální analgezie a potřeby rychlé rekonvalescence, aktivní rehabilitace a vertikalizace pacienta. Za velkou slabinu metody pak považuje zároveň i její nejsilnější stránku, a to zablokování velkého segmentu těla. V rámci argumentace se věnoval i náročnosti naučení této techniky ve srovnání s periferními blokádami pod ultrazvukovou kontrolou. Slovo převzal dr. Čundrle (Brno) aby uvedl argumenty pro to, že epidurální analgezie rozhodně nekončí. Letmo zmínil použití v porodnictví, kde ovšem uvádí, že žádná kontroverze není, a proto se přesunul k dalším chirurgickým oborům, kde táto modalita snižuje nutnost použití opioidů. Pak navázal na svého kolegu a věnoval se problematice otevřené thorakotomie, výkonu s extrémní bolestivostí. Závěrem pak zdůraznil, že “Epidural is not the devil”, stále má své místo a že by se doktoři neměli bát s ním začít, protože této dovednosti bude v budoucnu ještě složitější. Po představení těchto dvou proudů, které ale nebyly tak docela v konfliktu, přešel blok do formy panelové diskuse, kde se zapojili i ostatní diskutéři. Všichni nakonec došli ke konsenzu, že...

...epidurální analgezie má svoje místo i přes obrovské možnosti periferních blokád, a největší výzvou do budoucna bude zabezpečení výuky...

...těchto metod při klesající incidenci epidurální analgezie a anestezie.

DĚTSKÁ ANESTEZIE I

Blok věnovaný dětské anestezii uvedl vlídným slovem dr. Štourač (Brno) a představil svého spolumoderátora dr. Vymazala (Praha). Dále předal slovo dr. Fabiánovi (Brno), který prezentoval své téma RSI u novorozence. Vyzdvihnul nutnost zajištění iv vstupu, u nějž lze s výhodou využít EMLA krém. Oproti tradičně užívaným kanylám, bez intubační manžety, doporučuje užití kanyly s intubační manžetou, kde výhodou je vyšší těsnost a nižší riziko aspirace. Dr. Biskupová (Praha) poté pokračovala se svou přednáškou “Rizika anestezie u dětí s mukopolysacharidózou”. Na začátek vysvětlila, jak tato diagnóza vzniká, jak se projevuje a zmínila také diagnostiku s terapií. U těchto dětí jsou, vzhledem k povaze choroby, nutné četné chirurgické intervence. Jako rizika této choroby ve vztahu k anestezii uvedla hlavně velký jazyk, tracheomalacii, deformaci hrudníku, atlantookcipitální instabilitu a z toho vyplývající obtížné zajištění DC, kardiovaskulární a mnohá další rizika. Dále nám dr. Bönischová (Brno) představila, zda je nutné monitorovat hloubku anestezie u dětí. Největší překážkou pro užívání EEG v pediatrické anestezii je absence evidence - based doporučení kdy a jak EEG používat. Jako doporučený postup uvádí použití monitorace přístrojovou metodou při použití TIVA + NMBA. Sníží se tím riziko nežádoucích účinků a zkrátí se doba zotavení. Jedním z vážných rizik absence monitorace je stav akcidentální bdělosti s pozdějším rozvojem PTSD. Závěrem shrnula, že...

...hodnocení hloubky CA pouze sledováním změn vitálních parametrů není spolehlivé.

První ze dvou bloků o pediatrické anestezii zakončila dr. Vrabcová (Praha), která nám představila specifika anestezie u dětí. Detailně probrala předoperační přípravu a vhodný anesteziologický postup včetně materiálního vybavení a použití manuálních technik. Mezi nejčastější perioperační komplikace můžeme uvést laryngospasmus, dislokaci pomůcek zajišťujících DC, krvácení a delirantní stav. Nakonec zmínila důležitost pečlivé pooperační péče u dítěte. Na závěr bloku proběhla plodná diskuse.

PŘÍJEM PACIENTA Z POHLEDU ZZS, URGENTNÍHO PŘÍJMU A INTENZÍVNÍ PÉČE

Jeden z posledních bloků pátečního programem nabitého dne otevřel dr. Máca (Ostrava), který krátkým slovem přivítal prvního prezentujícího, dr. Gřegoře (Ostrava). Ve své přednášce Indikace k směrování pacienta do zdravotnického zařízení z pohledu zdravotnické záchranné služby nás jako ředitel ZZS Moravskoslezského kraje s nevtíravým humorem provedl povinnostmi zdravotnické záchranné služby. Taktéž objasnil různé zákonné nejasnosti či obecná tvrzení, které si populace často interpretuje špatně. Pozitivním sdělením bylo, že téměř každý druhý pacient je primárně úspěšně zresuscitován. Následně s přednáškou UP jako racionální brána vstupu do nemocnice pro většinu akutních stavů pokračoval dr. Kutěj (Olomouc), ve které nám přiblížil fungování urgentních příjmů. Po krátkém právním a historickém úvodu popsal různé modely jejich organizace, kde potvrdil, že inspirace se často čerpá od vojáků. Zaměřil se pak hlavně na oddělení ve FNOL, ve kterém je primářem a detailně nám ho přiblížil. Sekci uzavřel dr. Sklienka (Ostrava), který s nádechem vtipu plynule přešel do tématu jeho přednášky Indikace k přijetí na jednotku intenzívní péče – pohled intenzivisty. V několika bodech shrnul základní pravidla příjmu pacienta ze standardního oddělení na JIP. Kromě jiného vyzdvihuje medicínskou etiku a autonomii pacienta či rodiny při rozhodování o péči. Navzdory závažnosti témat publikum pravidelně rozesmíval trefnými poznámkami a blok ukončil v příjemné atmosféře.

DĚTSKÁ ANESTEZIE II

Poslední páteční blok moderoval dr. Štourač společně s dr. Vymazalem, kterým navázali na předešlý blok Dětská anestezie I. Prvním hostem byl dr. Hubálek (Praha), který předvedl tři kazuistiky pacientů trpících maligní hypertermií. Jedním z jejích příznaků je zvýšená hodnota EtCO2. Problémem ale je, že často má toto onemocnění variabilní průběh, nemusí být tedy jednoduše zjistitelné a pacient tak může mít různé problémy i dlouho po skončení operace. Slovo následně přebrala dr. Klincová (Brno), která se věnovala svou přednáškou “Maligní hypertermie up to date” představením tohoto onemocnění a jejího patofyziologického podkladu. Zmiňuje také závažný problém, kdy až 50% pacientů s maligní hypertermií nemá prokazatelnou genetickou mutaci a je teda obtížné jí předcházet. Mezi nejčastější projevy patří již zmíněná zvýšená kapnometrie, trismus či myoglobinurie. Dr. Klincová se dotkla také terapie - je nutné rychle jednat, přejít na TIVA a podat dantrolen. V neposlední řadě se dr. Ťoukálková (Brno) věnovala regionální analgezii u dětí. Ve své přednášce představila studii o provedených regionálních blokádách v posledních dvou letech. Pokroku v oboru přispěla především ortopedie, která pro své výkony často vyžaduje právě pomoc algeziologa. Zdůrazňuje také důležitost dokumentace průběhu analgezie. Dr. Kolek (Brno) zakončil sérií přednášek části věnující se patologickým stavům vzniklým superinfekcí Streptococcus pyogenes nasedající na virus chřipky a RS virus. Objasnil, že po ukončení pandemie SARS-COV-2 zaznamenali na mnoha klinikách významný nárůst hospitalizovaných dětí kvůli této superinfekci. Na závěr představil dvě stručné kazuistiky znázorňující závažnost a průběh nemoci. Objasnil důležitost podávání glukokortikoidů u těhle typů infekcií a jako zajímavost poukázal na jednu pacientku s mediastinitídou, které bylo podáno imunosupresivum Anakinra s pozitivní odezvou. 

 

SOBOTA 7.10.2023

Jak už bývá zvykem, ani tento ročník se neobešel bez společenského večera. Ve velkém stylu nás v proslulé restauraci Červený Jelen přivítal prof. Štourač, načež začala volná zábava s vynikajícím jídlem, pitím a doprovodem živé hudby. Následující ráno bylo poněkud náročné, ovšem dopoledni program posledního dne za vstávaní rozhodne stál.

"ŽÁDNÉ DÍTĚ NENÍ MRTVÉ DOKUD NENÍ TEPLÉ A MRTVÉ!"

Jako první promluvil dr. Truhlář (Hradec Králové) a vysvětlil význam zajímavého názvu dnešního bloku. Na začátek představila dr. Kubalová (Zlín) základní fakta o akcidentální hypotermii. Vypíchla, že nejrychleji se člověk podchladí při ponoření do studené vody, naopak sníh působí jako velmi dobrý izolant a u člověka zasypaného sněhem tělesná teplota neklesá ani zdaleka tak rychle jak by se na první pohled zdálo. Zaměřila se také na základní principy péče o hypotermické pacienty. Co se týče ohřívání, tak nejrychlejší metodou je bez debaty ECMO. Naopak teplé infuzní roztoky nejsou až tak efektivní, jak se v minulosti myslelo. 

Zdůraznila, že při hypotermii se defibrilace může provádět maximálně třikrát...

...přičemž před dalšími případnými výboji se čeká, až když pacientova teplota vzroste na normální hodnoty. Na úvod druhé přednášky nám dr. Gretz (Hradec Králové) pustil dvě nahrávky od ZZS Královéhradeckého kraje z případu topení tří dětí v Žamberku. Na uvedeném případu nám ukázal, jak záchranáři a lékaři postupovali při řešení hypotermie u jednotlivých dětí. Po hypotermii jsme se přesunuli k specifikům resuscitace, přičemž začal dr. Kratochvíl (Brno) povídáním o ECMO. Úvodem vysvětlil specifikace mimotělního oběhu u dětí, indikace a kontraindikace. ECMO se nejčastěji používá při spatřené zástavě oběhu, intoxikacích nebo hypotermii.

Srdeční zástava u dětí má nejčastěji charakter bradykardie, PEA nebo asystolie.

Blok svou přednáškou ukončila dr. Djakow (Brno) o novinkách v poresuscitační péči u dětí. Představila nám, jak se monitoruje dlouhodobá prognóza u pediatrických pacientů po KPR. Problémem je, že v České republice se dlouhodobý outcome nesleduje a monitoring pacienta končí často jeho propuštěním z nemocnice. Paní doktorka zdůraznila, že je velký problém v stanovení prognózy pacientů přímo v nemocnici, které často nemusí být blízko realitě, a proto by byl dlouhodobý monitoring nejlepší cestou.

CO BYSTE SI VZALI NA PUSTÝ OSTROV, POKUD BYSTE BYLI JEDINÝM LÉKAŘEM

Poslední blok kongresu byl věnovaný panelové diskuzi mezi odborníky z různých odvětví medicíny. Diskuzi uvedl plukovník AČR Tomáš Henlín a představil své hosty. Poté zahájil hlasování publika o rychlých klinických kazuistikách. Sdelil důležitost myšlenky, že se na problematiku lze dívat z více úhlů pohledu. Následovalo řešení přecházejících kazuistik hosty diskuze. Slova se ujal dr. Oberreiter (Brno) se svou kazuistikou o poranění hrudníku a byly diskutovány rozdíly mezi vojenskou medicínou v poli a běžnou nemocniční péčí. Následovala dr. Kušíková (Banská Bystrica) s případem popáleného dítěte. Popsala jak vypadá zdravotnické zařízení na humanitární misi a upozornila na jejich nedostatečné přístrojové a personální vybavení. Přiblížila také logistickou problematiku mise. Dr. Rybka prezentoval svůj příběh zasazený do vysokohorského prostředí Antarktidy. Během pobytu je velká izolovanost výzkumné skupiny, není totiž možné cestovat z místa po dobu 9 měsíců. To je velice limitující po stránce jak materiální, tak po stránce logistické. Následoval dr. Hána (Praha) kazuistikou zaměřenou na cévní poranění vojáka v oblasti třísla. Vyzvihl nutnost výběru managementu situace s omezenými zdroji. Diskuzi zakončil dr. Štětina (Hradec Králové) a navázal na předchozí téma s prezentací případu kraniotraumatu. Diskuze mezi hosty byla velice plodná a byl to zajímavý vhled do netradičních případů intenzivní medicíny.

SLAVNOSTNÍ ZAKONČENÍ

Kongres následně oficiálně ukončili dr. Štourač (Brno), dr. Beneš (Plzeň) a dr. Bláha (Praha), kteří předali ocenění autorům vybraných nejlepších posterů. Konkrétně pak dr. Skříšovské (Brno) a dr. Téglovi (Plzeň). Následně shrnuli průběh a zajímavá čísla letošního ročníku a auditorium pozvali na kongres ČSARIM 2024 do Brna. Poznamenali, že letošní ročník vynikl historicky nejvyšší účastí, 28 workshopy, včetně dvou plně simulačních, a subjektivně stále se zvyšující kvalitou odborného programu. Jako pomyslná tečka za těmito třemi dny pak bylo promítání videa shrnujícího historii, milníky a významné osobnosti oboru AIM v Česku. Za reportážní tým se s našimi čitateli touto cestou srdečně loučíme a věříme, že se opět sejdeme na AKUTNĚ.CZ!