NEDĚLE 18.06.
Kurz umělé plicní ventilace
První den XVI. ročníku kongresu České společnosti intenzivní medicíny v Mikulově měli účastníci na výběr hned z několika nabitých kurzů. My jsme se rozhodli navštívit kurz umělé plicní ventilace, který nalákal nejen začínající anesteziology, ale také zkušené intenzivisty, kteří si chtěli osvěžit své znalosti. Dopoledne nás provedli dr. Kratochvil (Brno) a dr. Klabusayová (Brno) se základy patofyziologie respiračního selhání a základními ventilačními režimy u jednotlivých poruch. Následně na ně navázali přednášející z Hradce Králové, kteří nás seznámili s komplexnějšími tématy. Dr. Dostál nám pověděl o jednotlivých typech dyssynchronie pacienta a ventilátoru. Upozornil také, že u zvýšeného dechového úsilí a vysokých dechových objemů by podání opioidů zhoršilo stav, a proto je vhodným řešením podání propofolu nebo použití krátkodobé myorelaxace. Dr. Černá Pařízková na závěr shrnula základní kritéria pro rozhodování o odpojení pacienta od ventilátoru. Důležité jsou také připravenost pacienta, SBT (test schopnosti spontánní ventilace) a zjištění příčiny neúspěchu.
Po výživném a pestrém obědě kurz pokračoval hands-on částí, kdy účastníci mohli přímo na simulátorech modelovat a řešit jednotlivé situace. Vyzkoušeli si management pacienta s obstrukční nebo restriktivní poruchou ventilace a také způsoby, jak ovlivňovat efektivně jednotlivé dechové parametry. Užitečné bylo měření PEEPint (intrinsic PEEP) a PPl (plató tlaku) za pomoci expiračního a inspiračního holdu. U modelového pacienta s ARDS jsme si vyzkoušeli recruitment manévr alveolů. Za pomoci kazuistik dvou pacientů jsme si stanovili priority při rozhodování o weaningu pacienta. Také jsme se naučili rozpoznávat na křivce různé druhy dyssynchronie, jako je reverzní triggerování, autotriggering nebo dvojité triggerování.
Slavnostní zahájení kongresu ČSIM
Z informačně nabitého workshopu jsme se přesunuli do hlavního přednáškového sálu, kde se konalo slavnostní zahájení kongresu. Po úvodních slovech od dr. Balíka (Praha) následovala výstižná a nadčasová prezentace od dr. Šrámka (Brno) s názvem "...Da capo al fine..." (pozn. hudební termín - volně přeloženo "od začátku do konce"). Dr. Šrámek nás vtáhl do světa postupných proměn jeho myšlení a přístupu k medicíně, které se vyvinuly "od fyziologie k filozofii". Svými filozofickými úvahami se dotkl některých klíčových aspektů medicíny a zdůraznil propojení lékařství s uměním a společenským angažmá. Na konci své profesní etapy naznačil, že se v dalších letech hodlá věnovat aktivnímu životnímu stylu. Jako výzvu pro budoucí generace lékařů označil nutnost překonat paternalistický přístup k pacientům. Jeho přednášku završil bouřlivý potlesk, který zazněl z celého sálu.
Po čestné přednášce dr. Šrámka vystoupili na závěr kongresu dva zahraniční hosté. Prvním z nich byl dr. Lichtenstein (Paříž), který nás zavedl na cestu do minulosti, kdy podrobně popsal evoluci ultrazvuku na jednotce intenzivní péče, změny v protokolech a klíčové znaky, které můžeme při ultrazvukovém vyšetření plic pozorovat. Druhým hostem byl dr. Bonten (Nizozemsko), koordinátor skupiny ECRAID (European Clinical Research Alliance on Infectious Diseases), který představil klíčové cíle této výzkumné iniciativy zaměřené na snižování dopadů infekčních onemocnění na zdraví jednotlivců i populací. Představil probíhající studie a povzbudil posluchače, aby se zapojili svými pracovišti do této iniciativy.
PONDĚLÍ 19.06.
Novinky v akutní kardiologii (spolu se sekcí AK ČKS)
Dnešní první blok přednášek o novinkách v oblasti akutní kardiologie odstartovala přednáška Dr. Bělohlávka (Praha) na téma eCPR. Hned na začátku nás upozornil na nedostatek dostatečných důkazů a rozdílné výsledky relevantních studií. Vypíchl, že
Taky vyzdvihl nezbytnost dosáhnout ROSC (Return of Spontaneous Circulation) do 16 minut od náhlé zástavy oběhu (NZO) pro dosažení dobrého neurologického výsledku u těchto pacientů. Představil českou randomizovanou studii OHCA zaměřenou na porovnání účinnosti eCPR u pacientů s pozorovanou NZO a laickou KPR do příjezdu ZZS. V další přednášce nás Dr. Ošťádal (Praha) provázel aktuálními guideliness pro lěčbu kardiogenního šoku. Při představování tlakově-volumetrické smyčky levé komory představil klíčové hemodynamické parametry, které mají zásadní význam při léčbě kardiogenního šoku. Dále se zaměřil na různé metody podpory srdečního výkonu a jejich vliv na hemodynamiku. Upozornil na důležitost udržování adekvátní perfuze při použití VA-ECMO a zdůraznil výhody pulzatilního ECMO oproti kontinuálním metodám, které minimalizují negativní vliv na funkci levé komory. Další možnosti podpory srdeční funkce zahrnovaly intraaortální balónkovou kontrapulzaci a systém Impella. Na závěr své přednášky představil model zobrazující úspěšné zavedení ECMO bez negativních hemodynamických účinků na levou komoru při selhání pravé komory. V třetí přednášce se Dr. Balík (Praha) zabýval arytmiemi v septickém šoku. Po poskytnutí přehledu antiarytmických léků se zaměřil na rozdíly ve využití amiodaronu a propafenonu jako výchozích antiarytmických léků na jednotce intenzivní péče. Upozornil na vysokou toxicitu amiodaronu ve srovnání s ostatními antiarytmiky a prezentoval výsledky randomizované studie PRASE (propafenon vs amiodaron v septickem šoku), která porovnávala účinnost obou léků u pacientů se septickým šokem. V diskuzi poukázal na možnosti využití propafenonu jako bezpečnější alternativy v některých situacích.Blok přednášek zakončila Dr. Moťovská (Praha) se svým tématem novinek v antitrombotické terapii v akutní péči. Upozornila na význam primární perkutánní koronární intervence (PCI) při akutním infarktu myokardu a její schopnost snížit úmrtnost o více než 50%.
Zdůraznila výhody cangreloru, který se vyznačuje rychlým nástupem účinku, vysokou účinností a krátkým biologickým poločasem, a proto ho doporučuje u pacientů s AIM.
Infekční nemoci na ICU (se SIL)
Druhý dopolední blok hlavního programu zaměřený na infekční nemoci na JIP zahájil dr. Bartoš. Při historických událostech z 50. let minulého století, které se týkaly epidemie dětské obrny, představil počátky oboru intenzivní péče a následně propojení infekčního lékařství s intenzivní medicínou v současnosti. Na několika grafech představil aktuální zastoupení lůžek na JIP v ČR, spektrum pacientů a roli těchto specializovaných lékařů. Následoval dr. Sagan z Ostravy se sdělením o těžké klostridiové kolitidě ve světle nových doporučení. Průjem označil jako pozitivní prognostický marker a v jeho nepřítomnosti může stav progredovat až k toxickému megakolonu, septickému šoku a multiorgánovému selhání s vysokou úmrtností. Na kazuistice představil pacienta s rozvíjejícím se megakolonem, který však díky včasné chirurgické intervenci měl šťastný konec. Dále popsal základní pilíře léčby fulminantní klostridiové kolitidy:
Také zmínil možnost střevní laváže těmito antibiotiky. Dr. Trojánek z Prahy připravil přehled nejdůležitějších tropických infekcí v intenzivní péči. Jako nejčastější příčiny nespecifické horečky u cestovatelů uvedl malárii a horečku dengue, následované infekcemi způsobenými rickettsiemi a leptospirózami. Vyzdvihl cestovatelskou anamnézu jako klíč k diagnóze a doporučil konzultaci infektologa pro usnadnění diferenciální diagnostiky. Dále doporučil syndromologický přístup k diagnostice na základě přidružených projevů. Jako příklad uvedl horečku spojenou s trombocytopenií/koagulopatií, kde nejčastější infekční příčinou je malárie. Připomněl využití rychlotestu jako spolehlivé a dostupné metody diagnostiky a označil artesunát jako lék první volby, který nahradil již zastaralý chinin. Nakonec stručně popsal klinický projev horečky dengue a zmínil skupinu infekcí označovanou jako "Doxycycline deficiency diseases".
Vše co potřebujete vědět o eliminačních metodách: Symposium Fresenius Medical Care - ČR, s.r.o.
Ranní hodina ani vysoké teploty neodradily nadšence intenzivní medicíny, kteří ihned zaplnili sál Frankovku, plní očekávání, co přinese druhý den letošního kongresu v Mikulově. Oblíbený blok věnovaný eliminačním metodám zahájil dr. Matějovič z Plzně, kdy nám připomněl základní patofyziologické procesy a jednotky u AKI. Měli bychom pamatovat na to, že ne každé AKI na ICU je způsobené sepsí nebo šokovým stavem. Pomoci v pátrání po příčině tedy mohou i základní metody, jako je vyšetření močového sedimentu nebo biochemická analýza moče. Zamysleli jsme se také nad tím, jestli je správné léčit oligurického pacienta volumoterapií nebo diuretiky. Je to jednodušší, než by se mohlo zdát – pokud pacient trpí hypovolémií, je řešením podání tekutin, v případě hypervolémie sáhneme po diuretikách. Na závěr zazněl fakt, že terapeutická kombinace vankomycinu a piperacilinu/tazobaktamu výrazně zvyšuje riziko AKI. Dr. Matějovič pokračoval i ve druhé přednášce zaměřené na náhradu funkce ledvin. Přehledně shrnul, na co všechno musíme myslet ještě předtím, než pacienta napojíme na RRT. Upozornil na možnost vzniku RRT induced kidney injury a na mechanismy jeho vzniku. Na závěr představil recentní metanalýzu, která prohlásila, že:
Pokračoval dr. Chvojka (Plzeň) poskytnutím několika kazuistik, na kterých nám ukázal, ve kterých non-renálních indikacích je potřeba napojit CRRT vždy a kdy nikoliv. Jasnými indikacemi se ukázaly těžká MALA (Metformin-Associated Lactic Acidosis) a těžké intoxikace (např. alkoholy nebo gatrany). Naopak, nad eliminačními metodami neuvažujeme v případě septického šoku bez AKI a u myoglobinémie bez těžkého AKI. Nesmělo chybět ani připomenutí toho, co všechno potřebujeme vědět o cévním přístupu pro RRT, které přednesl dr. Beneš (Ústí nad Labem). Stručně řečeno, je potřeba vybrat správný katétr se správnou délkou do správné žíly a na správné místo, v čem nám pomůže EKG navigace. Také je potřeba pamatovat na atraumatickou a bezbolestnou kanylaci. Když použijeme eliminační metody, budeme potřebovat i vhodnou antikoagulační strategii. O výhodách a převaze regionální citrátové antikoagulace oproti celkové nás přesvědčila dr. Svobodová (Praha). Nicméně je potřeba být obezřetný při RCA u pacientů s jaterním selháním, kdy vhodným prediktorem k sledování akumulace citrátu je Ca index spolu s hladinou laktátu.
Telemedicína a intenzivní péče
Telemedicína se rozvíjela již od minulého století a zažila velký rozvoj během covidové pandemie. Její role v medicíně je v dnešní době neopominutelná. Nicméně, je důležité si uvědomit, jaké jsou její možnosti a limity v oblasti intenzivní péče. Etický pohled na telemedicínu nám představil dr. Brožek z Prahy. Je také nutné si uvědomit, že telemedicína nenahradí fyzikální vyšetření. Dr. Brožek dále zmínil, že na podzim roku 2022 byly publikovány doporučené postupy pro distanční medicínu. V oblasti intenzivní péče je možné využít telemedicínu například při edukaci pacientů před operací, implementaci domácí prehabilitace, distančním předanestetickém vyšetření nebo při domácí umělé plicní ventilaci. Navázal dr. Voldřich, který se zabýval tématem DUPV a zdůraznil důležitost sociálního kontaktu, který je nezbytnou součástí terapie pacientů a tím pádem představuje velkou limitaci telemedicíny. Uznal, že telemedicína je směrem, kterým se dnešní medicína ubírá, ale vyjádřil své pochybnosti ohledně toho, zda je to ten správný směr. I když je medicína v současnosti na špičkové úrovni a dokáže prodlužovat život, otvírá se tím problém následné péče a důstojného života. Jiný pohled na telemedicínu nám přinesl dr. Jenča z Prahy, který se zaměřil na využití telemedicíny při terapii chronického srdečního selhání, které označil jako "pandemii 21. století". Kromě senzorů jako například Zoll HFMS (Heart Failure Management System) se nabízí také metody invazivní telemonitorace hemodynamických parametrů a implantabilních kardioverterů. Na závěr vystoupil dr. Balík z Prahy s přednáškou o konzultaci komplexního kardiovaskulárního centra u pacienta s možnou indikací k ECMO. Cílem je zvýšení efektivity péče, snížení hospitalizačních nákladů a zlepšení equity of care.
ÚTERÝ 20.06.
Review my case (SMAI)
Všechno dobré se raz musí skončit a tak XVI. ročník kongresu České společnosti intenzivní medicíny se schyloval ke konci. Poslední bloky a přednášky byly ve velkém stylu, o čem svědčil i počet posluchačů ranního bloku Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů. Poutavé a nepředvídatelné kazuistiky, které představili jednotliví přednášející, byly okořeněny možností interaktivního zapojení a hlasování všech účastníků o osudů jednotlivých pacientů. Jako první otevřel diskusi dr. Vodička z Ostravy, který popsal příběh mladíka, který náhle zkolaboval ze zástavy oběhu během florbalového utkání. Během došetřování se zjistilo, že spouštěčem maligní arytmie byl kratom, který mladík požil před zápasem. Nelehký osud potkal i 74letou pacientku po zástavě s krvácením do mozku, kterou léčila dr. Sochorová z Prahy. Stála před rozhodováním mezi riskováním opakované resuscitace a zhoršením krvácení do mozku při volbě následné antiagregační terapie. Ukázala, jak se člověk musí rozhodovat, když dva specialisté z různých oborů mají rozdílný názor na terapeutický postup u stejného pacienta. S výjimečně komplexní kazuistikou přišel dr. Mikl z Hradce Králové, ve které se ukázala jako největší komplikace pacientky počas několikaměsíční agresivní terapie její vlastní matka. Jednalo se o mladou pacientku s mediastinitis s rozvojem až do multiorgánového selhání a s mnoha komplikacemi. Na závěr vyvolala dr. Klabusayová z Brna dojetí u mnoha posluchačů, když vyprávěla o náhlém zlomu osudu chlapce z jejího pracoviště. Dosud zdravý kluk náhle začal trpět dušností, modráním a poruchou vědomí se saturací 60%. Netrvalo dlouho, než jeho stav se zhoršil. Byla u něho diagnostikována rozsáhlá bronchopneumonie s fluidotoraxem a vyvinul se u něj septický šok s multiorgánovým selháním a mramorací celého těla. Během vyšetřování bylo prokázáno pozitivní PCR stěru na influenzu B a COVID, ale to, co pacienta trápilo nejvíce, byl Streptococcus pyogenes. Bylo tedy jasné, že se jedná o syndrom toxického šoku. Navzdory veškerým lékařským snahám došlo k trombóze obou aa. tibiales posterior dolních končetin a následné nutnosti amputace obou nohou a také některých prstů na rukou. Nicméně síla a odhodlání chlapce a jeho rodiny pomohly k tomu, že po pár měsících byl schopen pomalého návratu k normálnímu životu.
Od kratomu po chemsex aneb Novinky v toxikologii
V posledním dopoledním programu XVI. ročníku kongresu ČSIM otevřel dr. Peřan (Praha) blok přednášek s názvem "Od kratomu po chemsex aneb novinky v toxikologii". Ve svém sdělení se zaměřil právě na první zmíněné téma, a to kratom. Popsal, jak je kratom využíván pro své stimulační účinky v tradiční asijské medicíně a jeho rapidní nárůst popularity v západních civilizacích v posledních letech. Jako dvě hlavní aktivní látky odpovědné za většinu účinků a také látky stanovované cíleným toxikologickým vyšetřením uvedl mitragynin a 7-hydroxymitragynin. Upozornil na problémy s dávkováním z důvodu značné variability jejich koncentrace v nekontrolovaných a volně prodejných přípravcích. Na základě souboru 10 intoxikovaných pacientů z jejich pracoviště prezentoval pozorované projevy a léčbu. Zdůraznil také možnost využití naloxonu jako antidota. Pokračoval dr. Hruda (Brno) s obecným přehledem toxikologických vyšetření a jejich využitím. Za klíčové považuje správnou indikaci takového vyšetření pouze v případě, že nám pomůže formulovat klinicky relevantní otázku, na kterou pouze toto vyšetření dokáže včas odpovědět. Upozornil na vysokou nepřesnost rychlotestů z moči z důvodu zkřížené reaktivity a přítomnosti některých látek v moči po řadu dní až týdnů. Naopak považuje za důležité stanovení hladiny paracetamolu, metanolu a některých psychofarmak (valproát, lithium) v případě správného klinického kontextu, kde hladina těchto látek určuje postup léčby. Závěrem připomněl, že
které mohou vést k odhalení příčin otravy. Třetím řečníkem byl dr. Pořízka (Praha) se svou přednáškou o intoxikaci a ECMO. Na úvod poukázal na nedostatek kvalitních EBM dat v této oblasti a že většina informací se opírá o kazuistiky a animální studie. Následovalo představení jednotlivých léčiv a toxinů, které vážně ovlivňují kardiovaskulární a respirační systém, a u kterých bylo využito ECMO jako posledního útočiště. Shrnutím zaznělo, že i přes omezené důkazy jsou výsledky při použití ECMO vynikající. Zdůraznil, že největší význam má počáteční řízení pacienta včetně opožděné dekontaminace trávicího traktu. Poslední řečnicí byla dr. Görnerová (Praha) s tématem chemsex. Představila typické situace, ve kterých dochází k zneužívání chemických látek za účelem zvýšení sexuálního prožitku. Upozornila na možné komplikace a časté interakce těchto látek s před- a poexpozitní profylaxí HIV. Uvedla také typické toxidromy, zejména útlum CNS, hypotenzi a nejvíce obávaný serotoninový syndrom. Zvláště u tohoto posledního stavu upozornila na obtížnost diagnostiky, kde je klíčová anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta.
