Na slavnostním zahájení přivítaly hlavní organizátorky Hanka Straková a Markéta Bílená profesory Pavla Ševčíka a Petra Štourače, kolegu Ondřeje Jora, který tradici setkání před roky založil, předsedkyni Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů Martinu Klincovou a hlavně milé publikum. Celkem se dnes zúčastnilo 116 mladých anesteziologů!
První blok se nesl ve znamení přednášky Romana Kuly st. – Kyslíkový dluh a anestezie, od prvníchdechů v roli lékaře až po setkání s William C. Shoemakerem. Organismus musí platit „úroky z kyslíkového dluhu“, tudíž je velice důležité předcházet jeho vzniku. Vztah mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v organismu je klíčový. Inhalační anestetika snižují metabolické nároky na kyslík,ale často dochází v průběhu anestezie k poklesu dodávku kyslíku, a velice pravděpodobně i k alteraci tkání extrahovat kyslík peroperačně na pouze 33 %. Doporučuje udržovat intraoperačně cardiac index na normální hodnotě, tj. nad 2,5l/min/m 2 , především u křehkých pacientů, kteří mají omezené rezervy a nejsou schopni „splatit svůj kyslíkový dluh“. Následná panelová diskuze se ubírala směrem k rozpoznání problému na sále, kde byla doporučena především jícnová echokardiografie a měření srdečního výdeje. Jako jeden z terapeutických přístupů se třeba nabízí i peroperační podání ketaminu nebo noradrenalinu v nízkodávkovém schématu. Dr. Ekrtová vznesla zajímavý postřeh stran optimalizace předoperační přípravy, kde bychom si díky prehabilitaci mohli „nadrobit“ na kyslíkový dluh a následně snížit míru jeho komplikací.
Druhý blok věnovaný hemodynamice zahájil prof. Jan Beneš svou přednáškou na téma patofyziologie kardiovaskulárního systému „za 20 min“. Kromě již vzpomínaného klíčového vztahu dodávky a spotřeby kyslíku bychom si měli pamatovat Guytonův model hemodynamiky a Frank-Starlingovu rovnici. Dále výrazně doporučoval uvědomit si, že CVP by měl být nejnižší měřitelný tlak v kardiovaskulárním systému, a tudíž cílit tekutinovou terapii na zvýšení CVP je vlastně principiálně špatně. Šok přirovnal ke prázdné peněžence a na této alegorii v zkratce vysvětlil patofyziologii základních typů šoku. Take home message – nedá se to stihnout za 20 min. Navázala Dr. Léčbychová svou přednáškou o metodách monitorace hemodynamiky. Sice nejjednodušší, ale zcela zásadní je fyzikální vyšetření pacienta. Dozvěděli jsme se, jak různě lze měřit tlak krve a proč příliš malá a nesprávně uložená manžeta může nadhodnocovat měřené hodnoty. Pokračoval Dr. Bebej s přednáškou o možnostech ultrazvuku a jeho využití k hodnocení hemodynamiky. Na konkrétních příkladech popsal tipy a triky, průměr dolní duté žíly, základní echokardiografii a statické a dynamické parametry k hodnocení volémie, preloadu a ev. fluid-responsiveness. Velice zajímavá byla následnádiskuze s komentáři k managementu jednotlivých stavů. Jestli zjistíme, že někdo je fluid-responzivní, ještě to nutně neznamená, že v daný moment tekutiny potřebuje.
Třetí blok přednášek „Cévní gymnastika v praxi“ zahájila Dr. Musilová, která prezentovala svoji přednášku o katecholaminech a začala historickou zajímavosti, kdy byly první farmaka derivované ze zvířecích nadledvin a zkoušeny na rodinných příslušnících tehdejších vědců. Strukturovaně popsala jednotlivé léky a jejich použití v klinické praxi. Novinkou je, že noradrenalin může mít vliv na imunoparalýzu u septických pacientů, naopak u vazopresinu, tento účinek potvrzen nebyl. Dle recentních studií může noradrenalin díky svým protizánětlivým účinkům modulovat schopnost organismu bojovat se sepsí. Vyzdvihla doporučení Surviving sepsis campaign pro dospělé i dětské pacienty stran použití a podávání katecholaminů. Dr. Rodina vystoupil s navazující přednáškou, která se věnovala dalším léčivům, které ovlivňují hemodynamiku. Vyzdvihl nežádoucí účinky vazopresinu ischemii. Zmínil použití metylenové modři, jejíž dosud jedinou indikací je léčba methemoglobinémie, a ačkoli má výborné výsledky u vazoplegického šoku, je jeho použití (zatím) off-label. Zabraňuje vyplavování NO a tím vazodilataci. A kdy podat methylenovou modř? Je to pacient, u kterého nefunguje vazopresorická podpora první a druhé linie. Mluvil o levosimendanu, jeho použití a kontraindikacích a jak ho podávat. Nejčastější indikací milrinonu je neischemické srdeční selhání. Poslední přednášku tohoto bloku přednesl doc. Jan Bláha. Začal připomenutím, že EBM medicína má své limitace a při hodnocení výsledků, je vždy potřeba zaměřit se na metodiku a na data se dívat správnou optikou. Vždy bychom se měli dívat na optimalizaci, kde je důležitá předanestetická příprava. Dostatečná hodnota hemoglobinu i fibrinogenu předoperačně může minimalizovat následné komplikace. Budoucnost vidí ve zjednodušení peroperační monitorace, zlepšení senzitivity a specificity přístrojů a jejich individualizace za použití umělé inteligence.
Poslední blok byl, jako již tradičně, věnovan kazuistikám. Odstartoval jej dr. Jelšík kazuistikou anafylaktoidního těhotenského syndromu. Pacientka s hypotonii dělohy po akutním císařském řezu, komplikovaná poruchou vědomí, oběhová nestabilitou a extrémním hypokoagulačním stavem. Na záchranu života pacientky bylo celkem podáno 35x FFP, 36x ERD, 8x Trombonáplav, 29g fibrinogenu. Propuštěna po 21 dnech ve stabilním stavu. Anafylaktoidní syndrom je způsoben průnikem plodové vody s látkami do krevního řečiště matky, dochází k zánětlivé reakci a mechanické obstrukci cév epiteliemi meno lanugem. Diagnostika je svízelná a často nespecifická – fibrinogen pod 0,5g/l a hypotonie dělohy. Terapie musí být symptomatická a razantní, cílem je oběhová stabilizace a ukončení těhotenství. Následovala kazuistika dr. Miřátské o ischemicko-reperfuzním syndromu po operaci páteře. Morbidně obézní pacientka (BMI 45) elektivně operovaná pro degenerativní stenózu L páteře v klekací poloze - polohování 120 min, po otočení na záda se náhle objevuje výrazná oběhová nestabilita a těžká laktátová metabolická acidóza, kterou se i přes maximální terapii nepovedlo zvrátit a pacientka několik hodin po výkonu umírá. Následná diskuze se věnovala především rizikům pramenícím z různých operačních poloh a abdominálnímu compartment syndromu. Závěrem zrekapitulovala, že u klekací polohy musíme sledovat důsledně monitoraci a taktéž dbát na dobré vypodložení a provedení této polohy. Zvážit indikaci u obézních pacientů. Další kazuistika v podání dr. Stašové s názvem „Pacient ASA 1“ se věnovala mladému muži , který podstupoval elektivní ASK kolene. Výkon bez komplikací, při buzení pacient zkousne laryngeální masku, je neklidný a desaturuje. Po opětovné sedaci vytažení LM již bez potíží. Po 30 minutách na dospávacím pokoji rozvoj dyspnoe, desaturace k 70%, krvavě zbarvené sputum. Je nutné napojení na HFNO, proveden RTG plic s nálezem oboustranně mnohočetných obláčkovitých zastínění – zřejmě odpovídá edému. COVID PCR negativní, CT angiografie plic pro vyloučení plicní embolie negativní. Uzavřeno jako plicní edém z negativního podtlaku, který je vzácnou komplikací. Vzniká při usilovné snaze nadechnout se přes překážky v dýchacích cestách.
Celé setkání uzavřela dr. Martina Klincová s kazuistikou 59-ti letého muže, COVID+, který byl hospitalizován pro dušnost, pro progresi dušnosti intubován. Postupně došlo ke zhoršování oběhové nestability a nově u něj byl detekován systolický šelest u srdečního hrotu. Bylo provedeno ECHO srdce, kde byla potvrzena významná mitrální regurgitace IV. stupně na podkladě utrhnutí závěsného aparátu. Pacient byl v těžkém kardiogenním šoku následně převezen do kardiocentra, kde byl napojen na ECMO a operován pro náhradu mitrální chlopně. I přes spoustu komplikací se povedlo na 78. den hospitalizace pacienta přeložit do lázní. Take home message: fyzikální vyšetření pacienta je opravdu stěžejní a pokud máte pochybnosti nebojte se konzultovat zkušenějšího kolegu a hlavně se nenechte odbýt.
Všem organizátorům moc děkujeme za vydařenou akci a již teď se těšíme na další ročník.
