Úvodní slovo na slavnostním zahájení 25. ročníku Colours of sepsis převzal dr. Kula st. (Ostrava). Zavzpomínal na začátky kongresu a spolu s dr. Ševčíkem (Ostrava), dr. Molnárom (Budapest), dr. Sklienkou (Ostrava), dr. Vodičkou (Ostrava) a dr. Jorem (Ostrava) poděkovali všem, kteří se na organizaci této velkolepé akce podíleli a popřáli nám co nejlepší zážitek z kongresu.
SÁL PLATINUM
Praktické dovednosti nutné pro práci na JIP
První blok po slavnostním zahájení otevřela Dr. Lečbychová z Ostravy na téma Zajištění dýchacích cest na JIP. Posluchače uvedla do kontextu zajištění DC na JIP a uvedla některé ze specifik. Následovalo představení samotného postupu tohoto úkonu za využití relevantních guidelinů. Na závěr své přednášky vyzdvihla důležitost efektivní komunikace v týmu a včasného vypracování alternativního plánu. Druhým přednášejícím v pořadí byl dr. Smoleňák (Banská Bystrica) s tématem Hrudní drenáž. Představil správné technické provedení hrudní drenáže za využití vhodných nástrojů a upozornil na nejčastější komplikace a způsob, jak jim předcházet. Závěrem představil kazuistiku cyklisty v kritickém stavu s nezjištěnou lacerací bránice na CT, která původně imitovala punkci arterie během zavádění hrudního drénu. Jak se během operace ukázalo, zdrojem aspirované krve byla ve skutečnosti lacerovaná slezina. Následovala prezentace Volba vstupu do žilního systému od Dr. Nagypála (Banská Bystrica). Postupně charakterizoval různé typy I.V. vstupů a uvedl příklady situací pro jejich využití. Blíže se zaměřil na různá provedení zajištění CVK s představením několika přístupů. Svou přednášku ukončil s výzvou ke zdokonalování svých znalostí a dovedností pro mladé intenzivisty pomocí vzdělávacích portálů typu FOAMed (Free Open-Access Medical education), kde jmenovitě uvedl i Akutní středy. V pořadí čtvrtým tématem byla Punkční tracheostomie, prezentovaná Dr. Kročilovou Wiesnerovou z Valašského Meziříčí. Po objasnění indikací poukázala na praktické rozdíly mezi OTI a punkční tracheostomii. Vyzdvihla využití USG pro prvotní vyšetření krku a ozřejmění si anatomických poměrů, díky čemuž se zvyšuje bezpečnost celého zákroku. Druhou část přednášky věnovala představení různých provedení a jejich modifikací. Nakonec srovnávala ultrazvukově a bronchoskopicky navigované metody za vysvětlení výhod a možných komplikaci. Závěrem tohoto bloku přednášela Dr. Navrátilová z Ostravy na téma Kdy (ne)dělat operační tracheostomii. Na úvod poukázala na psychosociální vliv trvalé tracheostomie pro pacienta a dopad na kvalitu života. Upozornila na současně zvýšený výskyt tohoto zákroku jako následek komplikací punkční tracheostomie. Ve druhé části přednášky se zaměřila na správný výběr pacienta pro operační tracheostomií, jakožto nejdůležitější faktor předurčující outcome pacienta. V neposlední řadě uvedla i zásady pro péči o kanylu, kvůli prevenci vzniku subglotické stenózy a její případný management.
Antibiotika v intenzivní péči
Na úvod druhého bloku Dne mladých intenzivistů vystoupili dr. Vodička a dr.Sagan z Ostravy. Uvedli první přednášku bloku, která byla na téma Aminoglykosidy, v podání dr.Pařízka (Bratislava). Zdůraznil specifika jednotlivých aminoglykosidů a indikace k jejich podávání. Z onemocnění se specificky zaměřil na infekční endokarditidu, kde upozornil na důležitost gentamicinu. Dále postupně představil jednotlivé formy aplikace aminoglykosidů a vysvětlil, proč by inhalační podávání nemělo být používáno rutinně. Na závěr srovnal principy užívání aminoglykosidů na Slovensku a v Belgii. Druhou přednášející byla doktorka Krejčí z Ostravy se svou přednáškou na téma Kolistin. V úvodu zdůraznila, že:
Věnovala se základním chemickým a mikrobiologickým vlastnostem kolistinu. Nejdůležitější formou podání kolistinu je intravenózní, které se využívá hlavně u chronických plicních onemocnění způsobených P. aeruginosa u lidí s cystickou fibrózou. Zdůraznila důležitost nasycovací dávky u lidí s renální insuficiencí a u kriticky nemocných dětí. Dále poukázala na bakterie Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa, a to specificky druhy karbapenemáza rezistentní, které jsou hlavní indikací k terapii kolistinem. Na druhé straně upozornila na některé bakterie primárně rezistentní na kolistin jako například Proteus, Morganella a Stenotrophomonas. Na závěr se věnovala aktuálnímu použití kolistinu a potřebě zvýšeného dávkování u kmenů bakterií, které vyjdou v antibiotickém testu jako intermitentní. Jako poslední vystoupil dr. Bartoš (Ústí nad Labem) s přednáškou o cefalosporinech. Z nežádoucích účinků upozornil hlavně na riziko klostridiové enterokolitidy. Specificky se věnoval cefotaximu a ceftriaxonu, což jsou antibiotika třetí generace, využívaných hlavně v terapii infekčních endokarditid způsobených bakteriemi skupiny HACEK. Z protipseudomonádových antibiotik zmínil také ceftazidim z třetí a cefepim ze IV. generace. Ceftarolin, antibiotikum páté generace, je jako jediné z beta-laktamových antibiotik účinné na MRSA. Nakonec se věnoval novému antibiotiku cefiderokol, který má podobnou strukturu jako ceftazidim, ale na rozdíl od něj je citlivý na ESBL a KPC. Používá se na infekce G- bakteriemi, nevýhodou je ale velmi vysoká cena.
Soft skills
Začátek odpoledního programu se nesl v duchu Soft skills. Blok zahájil dr. Firment (Prešov) přednáškou o právních aspektech práce na jednotce intenzivní péče, kterou uvedl srovnáním českého a slovenského zdravotnictví, zejména pak specifiky práce na JIP. Dále se věnoval postupu lege artis. Podotknul, že je možné se odklonit od doporučených postupů jde-li o prospěch pacienta, je ovšem nutné zapsat vysvětlení dokumentaci. Zmínil i možnost zástupného souhlasu, ale upozornil na riziko případného zneužití. Na závěr shrnul, že lékař nemůže pouze podléhat strachu z právních následků, na druhou stranu ovšem ani nesmí arogantní a bezcitný ve vztahu k pacientovi a nepociťovat vůči němu žádnou zodpovědnost. Jako další se ujal slova dr. Molnár (Budapešť, Maďarsko), který započal svou přednášku o vzdělávání v intenzivní péči ukázkou zajímavého průzkumu, který poukázal na pokles počtu intenzivistů v Maďarsku a zájem mnohých specialistů o odchod do zahraničí. Tento problém se ovšem bohužel netýká pouze Maďarska, ale celé východní Evropy. Podle jeho mínění se jedná o chybu v systému, ve kterém není dostatek lékařů, kteří by se věnovali tréninku nových specialistů. Zároveň absolventi mnohdy pouze vyplňují prázdná místa a nemohou se plně věnovat svému postgraduálnímu vzdělávání. Zmínil potenciál personalizované medicíny, protože neléčíme populaci, ale konkrétního jedince. Ke konci poukázal také na rozdílný přístup k výzkumu ve východní Evropě v porovnání se západem, kde vzniká mnohonásobně více originálních článků. Na závěr bloku vystoupil dr. Caner Turan (Budapešť, Maďarsko), který navázal s přednáškou Why should we bother with learning the language of science. Na úvod se soustředil na problémy, které vyvstávají v důsledku vzniku ohromného množství studií, jejichž počet neustále exponenciálně narůstá. Vysvětlil proto, jakým způsobem formulovat vědeckou otázku tak, abychom vytvořili prospěšný výzkum. Na závěr navázal na slova dr. Molnára a popsal jak je důležité, aby se mladí lékaři ptali na souvislosti a nepřijímali pouze naučené zvyky od svých starších kolegů. Závěrečné motto prezentace znělo:
Přicházíš k lůžku pacienta a vidíš
V předposledním bloku prvního dne kongresu, nabitého tipy a triky pro mladé intenzivisty, se s námi podělili přednášející o rady, jak vyhodnotit a reagovat na jednotlivé křivky, získané monitorací pacienta na JIP. Uvítali nás dr. Kovář (Brno) a dr. Beneš (Plzeň), všem známí mimo jiné i z Akutních střed. Jak nám připomněl ve svém sdělení dr. Vrtal (Ostrava), v intenzivní medicíně se s fyziologickým EKG setkáváme málokdy. Po odprezentování několika základních EKG křivek, se kterými se na JIP můžeme setkat, se zaměřil na tzv. arytmickou bouři.
Cílem terapie tohoto stavu je snížení sympatické aktivity, která je zodpovědná za potenciaci vzniku dalších arytmií. Terapie zahrnuje léčbu betablokátory (metoprolol, propranolol, landiolol), amiodaron, analgosedaci, UPV a opich ganglium stellatum. Při selhání všech postupů a u častých recidiv je na místě přistoupení ke katetrizační ablaci. Dalšími křivkami, při kterých zbystří pozornost nejeden intenzivista, jsou ty na ventilátoru. Se základy objemově řízené ventilace nás seznámila dr. Klabusayová (Brno) ve své ilustrativní a interaktivní přednášce. Představila nám jednotlivé patologie, se kterými se můžeme v běžné praxi setkat, jako například vzhled ventilační křivky u pacienta s obstrukčně ventilační poruchou. V takovém případě můžeme vidět na křivce tzv. air trapping způsobený hyperinflací. Dále nám paní doktorka představila ventilační křivky u pacienta s restrikční ventilační poruchou nebo charakteristické ,,zuby pily” u tlakově řízené ventilace, odstranitelné odsátím pacienta. Pokud se bavíme o křivkách na monitoru, nesmíme opomenout ani na kapnografické křivky. S esenciálními základy kapnografie nás ve své prezentaci obeznámil dr. Kostka (Plzeň) za pomoci tří případových studií. V první kazuistice zdůraznil důležitost preoxygenace pacienta, kdy první pokus o intubaci byl neúspěšný a druhý se ukázal na mizející kapnografické křivce jako nepoznaná intubace do jícnu. Pak bylo patrné vymizení alfa úhlů a vznik tzv. ,,žraločích ploutví”, jakožto známky bronchospasmu po podání atracuria u astmatika. Popsal, že vidíme-li na kapnografické křivce zářez, znamená to, že pacient interferuje s ventilátorem, a je tedy u něj potřeba prohloubit anestezii. V dalších kazuistikách jsme měli možnost shlédnout vizuální znázornění oboustranné plicní embolie s cor pulmonale nebo obstrukci dýchacích cest. Posledními křivkami představenými během dnešního odpoledne byly EEG křivky. Dr. Kec (Brno) hned v úvodu zdůraznil že negativní nález na EEG nevylučuje diagnózu epilepsie a zasvětil nás do základů komplexní problematiky EEG záznamů s pomocí několika zajímavých kazuistik. Na závěr bloku nás dr. Kovář srdečně pozval na jubilejní 50. Akutní středu.
Pestré barvy intenzivní medicíny – panelová diskuze
Celý letošní Den mladých intenzivistů uzavřela panelová diskuze na téma Pestré barvy intenzivní medicíny, kterou moderoval V. Vodička z Ostravy. Panelisty byli O. Jor (Ostrava), M. Kročilová Wiesnerová (Valašské Meziříčí), K. Vrbica (Brno), K. Lečbychová (Ostrava), M. Kalina (Ústí nad Labem) a J. Cichý (Ostrava). V úvodu představil šest témat, kterým se tato diskuze bude v následných 90 minutách věnovat na různých úrovních. Jednalo se například o dýchací cesty a ventilaci, medicínský mix, společné vyšetřovací a léčebné složky (SLVS), vzdělávání, zaměstnání a peníze (VZP) další. První zvolené téma byl Medicínský mix, s otázkami na aktivní účasti na hygieně pacienta. Důležitá podotázka cílila na to, zda panelisté vidí v průběhu svého běžného pracovního dne alespoň jednou denně celého pacienta včetně zad. Shoda panovala ohledně snahy toto splnit, nicméně záleželo vždy na konkrétním ošetřovatelském personálu a nastavení režimu oddělení. Další zvolená otázka byla Jak je vnímáno nastavení vzdělávání v našem oboru. Zde se panelisté shodli na tom, že pro zachování rozumné délky studia je aktuální systém adekvátně nastaven a krátce proběhla diskuze na téma povinných praxí na pracovišti jiné velikosti. Dalším otázka byla k tématu SVLS týkající se využívání stanovení hladin léčiv - mezi standardně monitorovanými léčivy byly zmiňovány především vankomycin, aminoglykosidy a amiodaron, rozdílné názory panovaly na význam monitorace meropenemu. Dalším probíraným tématem byla cirkulace: volum, vazopresor, vstup - Jak prakticky postupujete u pacienta v septickém šoku? Zde bylo vyzdvihnuto podávání tekutin formou bolusů - tekutinových výzev. Zajišťování periferního žilního vstupu pomocí ultrazvuku nebylo uváděno jako běžná praxe, neboť se při problémech se zajištěním vstupu u nestabilního pacienta spíše přistoupí k zavedení centrálního žilního katetru. Další otázka se týkala užití koloidních roztoků v praxi. Zmiňováno bylo užití u polytraumat, nicméně v běžné praxi byl zdůrazněn význam krystaloidů - shoda panovala na neužívání škrobů v běžné praxi. Dalším probíraným tématem bylo využívání pronační polohy. Hlavní myšlenky, které zazněly, shrnovaly rozdíl vnímání pronační polohy před a po covidové pandemii. Další otázkou byla analgetizace a užití jiných modalit než systémové analgetizace u kriticky nemocných pacientů. Zmiňována byla funkce analgetického týmu. Z kategorie VZP padl dotaz, zda jsou panelisté schopni zaměstnavatele požádat o zlepšení finančních podmínek a jaké benefity nabízí jejich zaměstnavatel. Zde panovala shoda, že se jedná o náročné téma a že by bylo vhodné, aby docházelo k zařazování do vyšších platových tříd automaticky bez nutnosti,a by o to zaměstnanec žádal. Z benefitů bylo zmiňováno nabízení karet multisport, řešila se i parkovací místa garantovaná nemocnicí. K tématu SVLS padla otázka na reálné užití UZ v praxi. Na tomto místě se diskutující shodli na významu ultrazvuku coby ,,novodobého fonendoskopu”. Co se týče zkušeností s ochotou starších kolegů učit se nové technologie, pak u ultrazvuku tato ochota byla na některých pracovištích vnímána jako překvapivě vysoká oproti učení se jiným novým technologií, někteří panelisté naopak zmiňovali, že jsou jejich starší kolegové v užití ultrazvuku velice zběhlí a naopak učí své mladší kolegy, jak s UZ zacházet. Ultrazvukové vizity jsou zatím bohužel spíše hudbou budoucnosti. Z kategorie dýchací cesty a ventilace padla otázka na HFOT a její užití před pandemií a na zkušenosti s kyrysovou ventilací. Panovala shoda na významném zvýšení užití HFOT po pandemii i na faktu, že pacienti, co se dostávali během pandemie na intenzivní oddělení, byli spíše už rovnou indikováni k intubaci, než aby byl čas zkusit HFOT. V závěru diskuze nám dr. Vodička poděkoval za účast a pozval nás na v dalších dnech probíhající Colours of Sepsis.
