Slavnostní zahájení
V chladné zamlžené prosincové ráno nás přivítali hřejivými slovy děkan 1.LF Univerzity Karlovy dr. Vokurka a ekonomická náměstkyně Národního muzea Ing. Marika Bártová. Přivítal nás také dr. Pařízek (Praha), který vzpomínal na distanční konferenci za doby covidové, ukázal nám několik fotografii z historie Národního muzea a také nastínil průběh a cíle letošního, již 22. setkání. V úvodu také zaznělo poděkování za celoživotní přínos legendě oboru - dr. Drábkové (Praha).
I. blok - mateřská a perinatální mortalita
První blok odborného programu otevřela dr. Dolenská (Praha) s přednáškou Proč dnes matky umírají ve Velké Británii, zaměřila se mimo jiné na srovnání dat v Německu a Francii. Jak se ukázalo, naprostou většinou příčin úmrtí matek jsou kardiovaskulární choroby, což poukazuje na to, že matky umírají na „příliš vysokou životní úroveň”. Doktorka představila také několik grafických přehledů vysvětlujících příčiny perinatální mortality. Rizikovými faktory zůstávají vyšší věk matky, obezita, migrace nebo sociálně slabší zázemí. Z dat z Velké Británie vyzdvihla číslo popisující porodní úmrtnost - 4,1/ 100 000 porodů. Pohled na perinatální mortalitu v ČR představil dr. Velebil (Praha) s přehledem vývoje perinatální úmrtnosti, mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti. Zatím co mrtvorozenost v ČR byla roku 2019 něco málo vyšší než medián v Evropě, byl zaznamenán také meziroční nárůst porodů. Dr. Velebil vyzdvihl fungování perinatologických center v ČR a srovnal výsledky v přežívání u novorozenců s nízkou porodní hmotností a u vícečetných gravidit ve srovnání s jinými, nespecializovanými pracovišti. Vzestup v ČR zaznamenala také frekvence císařských řezů, která činí nyní 25,8% ze všech porodů, mírně nárůstá také četnost instrumentálních porodů.
Kazuistiky I.
Druhý blok pod vedením dr. Korbeľa otevřela svou první přednáškou Mateřské úmrtí na puerperální sepsi u monstrózně obézní pacientky dr. Karbanová z Plzně. Jednalo se o sepsi vzniklou po císařském řezu u pacientky s BMI 61 a komplikovanou anamnézou spojenou s non-compliance pacientky. Zmíněnou zajímavostí bylo pacientčino standardní CRP kolem 60 dané čistě její obezitou. Navzdory péči dle guidelines došlo k septickému šoku s potřebou KPR s následnými masivními flegmonózní změnami a výsledným medicínsky neřešitelným stavem vedoucím k úmrtí pacientky. Závěrem přednášející připomněla fakt, že takových pacientek bude v budoucnu přibývat a měli bychom včas připravit adekvátní plán péče. Pokračovala dr. Javornická (Olomouc) s přednáškou Přehled závěrů Ockenden zprávy z Anglie - příklad zkoumaných kazuistik. Do této studie bylo zařazeno 1592 klinických incidentů, zkoumána byla péče o pacientky i novorozence, kteří nakonec v průběhu poskytování péče zemřeli a v jejím závěru byly zjištěny významné nedostatky v poskytované péči. Jednalo se například o nedostatečnou eskalaci terapie, řešení problémů na lokální úrovni bez příslušných specialistů a interpersonální neshody s problematickou komunikací. Velké procento případů zůstává dále neprošetřeno nebo je prošetřováno v rámci jiných studií. Závěrem paní doktorka připomněla, že
Se svou prezentací Kolikvace myomu dělohy v těhotenství navázal dr. Vojtěch z Prahy. Jednalo se o pacientku se vstupním CRP 140. Po adekvátní farmakoterapii došlo ke spontánní evakuaci aseptické nekrózy. Pacientka nakonec spontánně vaginálně porodila. Závěrem zdůraznil zvýšení některých rizik u pacientek s myomem (hlavně riziko předčasného porodu a riziko odtoku plodové vody) a důležitost pečlivosti v diagnostice. Pokračoval dr. Přáda (Praha) s přednáškou Akutní myeloidní leukémie v těhotenství. Jediná abnormalita v klinickém stavu této pacientky (vyjma nespecifických obtíží přičítaných těhotenství) byla trombocytopenie, na základě které byla nakonec stanovena diagnóza AML. Po zhoršení stavu ve 21.týdnu těhotenství byla zahájena chemoterapie se snahou prodloužit délku těhotenství. Dále vznikly plány jak pro případ nutného akutního císařského řezu, tak pro plánovaný císařský řez. Během péče bylo pomýšleno i na možnost vzniku hyperviskózního syndromu. Pacientka nakonec porodila ve 25.týdnu těhotenství a pooperačně byla zahájena chemoterapie pomocí hydroxyurey. Kazuistika dále pokračovala popisem zvládání péče o hůře se hojící ránu a zařazení pacientky do waiting listu na transplantaci kostní dřeně a popisem komplikací a terapie u novorozence. Poslední přednáškou tohoto bloku bylo téma O krok blíže matce, stabilizace nezralého novorozence na intaktním pupečníku od dr. Lamberské z Prahy. Hned v úvodu zdůraznila význam tzv. zlaté první hodinky pro prognózu novorozenců, tedy prvních desítek minut po porodu. Důležité je dle jejích slov hlavně odložení podvazu pupečníku (a to klidně v délce 4-5 minut do dosažení oběhové stability) a adekvátní aerace plic. V kazuistické části prezentace se věnovala holčičce s porodní váhou 560g i s videoukázkou porodu a následné poporodní adaptace na intaktním pupečníku na k tomu upravenému neonatologickému lůžku.
II. blok - předčasný porod
Po krátké pauze na občerstvení a po zaznění zvonku jsme se opět shromáždili v sále, připravení na další blok. Problematikou diagnostiky hrozícího předčasného porodu se zabýval dr. Pařízek. Poznamenal, že je důležité si uvědomit, kdy podáváme pacientce lék a kdy „jed”, s přihlédnutím na všechny možné NÚ antenatálně podávaných kortikosteroidů nebo β2-sympatomimetik. Jelikož existuje mnoho rizikových faktorů predisponujících k předčasnému porodu, vznikl pokus o predikci děložní činnosti - QUiPP (The QUantitative Innovation in Predicting Preterm birth), který je založený na anamnéze, kvantifikaci fetálního fibronektinu a ultrazvuku děložního hrdla. Také zmínil českou verzi tohoto screeningového programu, tzv. PRAGUE QUiPP, který kromě výše uvedených zahrnuje taktéž sledování působení endokanabinoidů. Následovala přednáška dr. Švihovce (Praha) věnovaná racionální léčbě časné novorozenecké sepse. Je nutno říct, že až u 84% případu podání ATB v časném novorozeneckém období nebyla prokázaná infekční etiologie. Takové „neindikované” podání ATB se pojí s četnými nežádoucími účinky, jako je například nekrotizující enterokolitida u novorozence. Jelikož neexistuje zatím ideální diagnostický biomarker infekce, měli bychom si podle pana doktora uvědomit, že sterilní zánět a zvýšené zánětlivé parametry se nerovnají automaticky přítomnosti infekce a proto by se ATB léčit neměly. Ve znamení použití antibiotik v peripartálním období se nesla i přednáška dr. Adámkové z Prahy. Poznamenala, že je důležité si zodpovědět, jestli chceme léčit matku, plod nebo oba a také, co chceme ATB prevencí docílit. Snížení infekčních komplikací u novorozence je možné docílit podáním ATB před zaklipováním pupečníku, nemá to však žádný vliv na profylaxi močových nebo respiračních infekcí, protože celkové infekce není možné preventovat. Dr. Adámková představila také novou analýzu srovnávající účinnost jednotlivých antibiotických skupin, přičemž nejlepších výsledků dosáhla betalaktamová ATB. Na závěr bloku nám přednášel dr. Kacerovský (Hradec Králové) o antibioticích u předčasného porodu. Zazněly výsledky z randomizovaných studii ORACLE I a ORACLE II, kdy se srovnávaly účinky jednotlivých antibiotik u pacientek se stavy typu předčasný odtok plodové vody nebo porušené plodové obaly. Zajímavé bylo zjištění, že použití erythromycinu ve studii ORACLE II při zachovaných plodových obalech zvyšovalo u daných dětí riziko výskytu dětské mozkové obrny. Pan doktor ve svém sdělení také uvedl, že u předčasného porodu s intraamniálním zánětem a vysokým CRP je vhodné použít trojkombinaci ceftriaxon, clarithromycin a metronidazol. Svou přednášku zakončil slovy:
III. blok - interní choroby v těhotenství
Třetí blok zahájila dr. Anderlová z Prahy se svým tématem Diabetes mellitus v těhotenství. Hned v úvodu krátce vysvětlila stoupající incidenci tohoto onemocnění i z toho plynoucí komplikace pro plod a matku. Dále zmínila nová diagnostická kritéria pro diagnostiku a typy léčby. V novém SPC metforminu stojí, že
V další části prezentace se paní doktorka věnovala pregestačnímu diabetu, plánovanému těhotenství i novým technologickým možnostem monitoringu glykémie pomocí senzorů. Následně pokračovala přednáška Preeklampsie - aktuálně pro praxi od dr. Kokrdové, GYN-CALL s.r.o. Po úvodu do této problematiky včetně zásad diagnostiky a vypíchnutí klinické jednotky preeklampsie s těžkými rysy pokračovala vysvětlením etiologie, na kterém ukázala, na jakém podkladě funguje podání aspirinu v této fázi onemocnění. V další části se věnovala vztahu diabetu a preeklampsie, molárnímu těhotenství a nemocem plodu, které mohou zvýšit riziko preeklampsie. Dále se detailněji věnovala tématu poruchy imunotolerance mezi matkou a plodem a screeningu preeklampsie pomoci ultrazvuku. Na závěr představila pohled na Fetal origin of adult disease (FOAD), tedy jaký mají vliv události časného vývoje na onemocnění v dospělosti.
Na tematiku interních chorob v graviditě navázal dr. Trunečka (Praha) se svou prezentací Hepatopatie v těhotenství. Připomněl, k jakým fyziologickým změnám dochází v graviditě a představil algoritmus vyšetření patologických jaterních testů v těhotenství. Zabýval se jednotlivými hepatitidami a poukázal na nutnost a bezpečnost léčby tenofovirem gravidních žen v třetím trimestru v případě pozitivity na hepatitidu B. Naproti tomu
Dále představil léčebné postupy u jaterní cirhózy a jícnových varixů, které se zásadně nelišily od běžné populace. Zazněla taky patofyziologie dvou syndromů - intrahepatální cholestázy těhotných a akutní těhotenská steatóza. Ke konci uvedl, že po transplantaci orgánů se nedoporučuje těhotenství během 1. roku, nicméně v případě, že se pacientka rozhodně otěhotnět, takrolimus v monoterapii se jeví jako jediný bezpečný lék. A poslední přednášku tohoto bloku, Peripartální kardiomyopatie (PPCM) - současný pohled, přednesl dr. Beneš (Praha). Uvedl, že se jedná o potenciálně život ohrožující onemocnění s variabilním klinickým průběhem, kde dominantním patofyziologickým mechanismem je produkce abnormálního 16 kDa fragmentu prolaktinu hypofýzou a solubilního fms-like inhibitoru tyrozinkinázy 1 (s-Flt1). S přihlédnutím ke KI jednotlivých lékových skupin v těhotenství se u těchto pacientek zahajuje standardní léčba srdečního selhání s přidáním bromokriptinu a antikoagulační terapie. Vzhledem k velké roli genetického pozadí PPCM se u vybraných pacientek doporučuje genetické vyšetření. Následovala diskuze a po ní obědová pauza s vánočním menu - řízkem a bramborovým salátem.
IV. blok - plod jako pacient
Další blok jsme otevřeli přednáškou FGR - kdy ukončit těhotenství? od dr. Žižky z Prahy. Zde byla dopodrobna rozebírána studie TRUFFLE, kde bylo mimo jiné použito tzv. computerized CTG. Byla shrnuta výsledná vyplývající podrobná doporučení. Dále pan doktor uvedl podrobnosti k probíhající studii TRUFFLE 2, která by měla probíhat dále do roku 2023, nicméně čeká je její prodloužení. Závěrem připomenul, jaká jsou současná konsensuální doporučení mezinárodní sonografické společnosti v gynekologii a porodnictví ISUOG. Následovala Dystokie ramének plodu od dr. Záhumenského z Bratislavy. Po antropologickém úvodu se pan doktor krátce pověnoval tématu neonatální makrosomie. Na několika zahraničních studiích ukázal, že pravidelný trénink rovná se častější vyslovení této diagnózy a menší množství komplikací. Důležitou informací bylo zmínění Yaadiho extraktoru a možností jeho použití. Následně nám pan doktor přednesl několik náročných kazuistik týkajících se neonatální dekapitace. Téma Domácí porod z pohledu porodníka nám představil dr. Křepelka z Prahy. Po úvodu, kde zmínil oficiální procentuální zastoupení plánovaných domácích porodů, se věnoval tématu bezpečnosti a metodickým chybám, které se vyskytovaly v příslušných studiích. Dále byl zmíněn projekt Komplikace plánovaných domácích porodů a z něj vyplývající data. Závěrem shrnul, že domácí porody volí častěji ženy s vyšším vzděláním a někdy i ženy s vyšší mírou rizika a že se jedná pro závažný problém pro lékaře RZP a neonatology. Posledním tématem byla Resuscitace novorozence od dr. Lišky z Prahy. V úvodu vypíchnul důležité změny v Evropské rady pro resuscitaci ERC guidelines z roku 2021 a to, že
v guidelines jsou explicitně vypsané hodnoty inflačního tlaku a důležitou roli hrají i saturační pásma. Stran sledování akce srdeční uvedl přesnější výsledky při použití třísvodového EKG než při použití jiných metod. Při aspiraci mekonia se nově doporučuje odsávat pouze při přítomnosti obstrukce a nikoliv rutinně. Při samotné resuscitaci se doporučuje zvýšit koncentraci kyslíku na 100% a nově se také doporučuje při protrahované resuscitace podání 10% glukózy. Závěrem byla zmíněna byla důležitost debriefingu a simulací ve zvyšování kompetencí personálu. V závěru diskuze zaznělo, že žádná stratifikace na základě rizikovosti není 100% a tedy i nízce rizikový porod by neměl probíhat v podmínkách, kde hrozí časové prodlení před poskytnutí profesionální pomoci.
V. blok - peripartální život ohrožující krvácení
Se svou přednáškou PŽOK – jaká je vlastně definice? uvedl nový blok dr. Bláha z Prahy. V úvodu porovnal jednotlivé definice PŽOK a PPH a jejich problematičnost stran doby vzniku krvácení (postpartální vs. peripartální) či významnosti krevní ztráty (500 ml vs. ztráta v závislosti na změně klinického stavu) a to jak v různých oficiálních definicích, tak v samotných odborných článcích a studiích. Jako důležitou myšlenku vyplývající z dnešní odborné literatury uvedl, že
(spontánní porod vs. císařský řez). Dále pan doktor poukázal na subjektivitu hodnocení krevní ztráty coby slabé místo celé této oblasti. Následně vyzdvihl význam hodnocení závažnosti krvácení na základě hodnocení mikrocirkulace a to především pomocí predikce hodnoty fibrinogenu. Závěrem shrnul, proč je pro nás přesná definice PŽOK důležitá stran adekvátní reakce a včasného (ne)zahájení dostatečně potentní terapie.
Po dr. Bláhovi pokračoval se svým tématem Peripartální krvácení - aktuality dr. Pařízek z Prahy. Hned v úvodu zmínil, že peripartální krvácení, tedy PPH, se stále řadí mezi 5 nejčastějších příčin úmrtí u žen a rozvedl rizikové faktory pro PPH. U příčin PPH uvedl praktickou mnemotechnickou pomůcku 4T (Tonus, Trauma, Tkáně a Trombin). Následně vyzdvihl fakt, že:
Dále také rozvedl téma tzv. semaforu krevní ztráty (>500 ml = volat lékaře - porodníka, >1000 ml = volat lékaře - anesteziologa, >1500 ml = aktivace krizového týmu) a zmínil existenci aplikace pro Android i iOS s doporučenými postupy v gynekologii a porodnictví Obstetrics Forum.cz. Po krátkém průletu managementem PŽOK byla závěrem zmíněna nezastupitelná funkce simulací a hlavně drilu.
Další přednášku nám představila dr. Vaisová z Prahy a jejím tématem byla Placenta accreta spectrum (PAS) - základy ultrazvukového screeningu. Uvedla, že toto téma v posledních letech nabývá na významu hlavně z důvodu nárůstu četnosti císařských řezů. Pokračovala diagnostikou PAS pomocí konkrétních ultrazvukových známek a zmínila i fakt, že existují možnosti diagnostiky již v I.trimestru. Následně vyzdvihla význam kvalitně odebrané anamnézy pro identifikaci známých rizikových faktorů (císařský řez, instrumentální revize, myektomie). Dalším tématem byla gravidita v jizvě po císařském řezu (a důležitost přesné lokalizace nidace mezi 5.-9. týdnem gravidity). Závěrem posluchačům paní doktorka připomněla, že vyhodnocené riziko PAS se významně odvíjí i od zkušeností vyšetřujícího sonografisty a měl by se jím zabývat expertní tým na vyšším pracovišti.
A celý pátý blok uzavřel dr. Huml z Olomouce s prezentací Placenta accreta spectrum - role intervenční radiologie. Na začátku své prezentace zmínil možnost selektivní embolizace arterií při závažném postpartálním krvácení, konkrétněji se ovšem rozhovořil o profylaktické balónkové okluzi hypogastrických arterií u císařského řezu pacientky s PAS. Pomocí názorných multimédií a dvou kazuistik (PAS do ureteru a běžnými chirurgickými postupy nezastavitelné postpartální krvácení po placenta accreta) provedl posluchače metodami intervenční radiologie i možnými scénáři a jejich řešením. Závěrem shrnul význam intervenční radiologie ve snížení morbidity i mortality a v zachování reprodukčních schopností pacientek s poruchou placentace. Hlavní take-home message byl apel na zodpovědnou indikaci císařských řezů. Dále pan doktor pokračoval druhou krátkou prezentací na téma kontroverzí v interveční radiologii, kde se věnoval vlivu záření při zmiňovaných výkonech na plod a srovnání efektivity metody v závislosti na místě inzerce okluzních balonků.
VI. blok - další témata
Nový blok zahájil dr. Kuchyňka z Prahy svým tématem Myokarditida a těhotenství. V úvodu přednášky zmínil definici onemocnění, incidenci a připomněl, že myokarditida v těhotenství je diagnóza vzácná. Z etiologie vyzdvihl dominanci virových onemocnění (herpetické viry, parvoviry, influenza). Krátce se věnoval i diagnostice tohoto onemocnění, kde zdůraznil důležitost vyloučení ostatních kardiálních příčin před stanovením definitivní diagnózy. K tématu vyšetření názorně ukázal typické změny na EKG a echokardiografický nález. Důležitou informací bylo, že:
Dále zmínil i specifické podmínky možného vyšetření těhotné pacientky pomocí kontrastního MRI. Z vyšetření u pokročilejších forem myokarditidy byla zmíněna endomyokardiální biopsie a nutnost následné reference do specializovaného centra. Dále byla probrána léčba dle etiologie a závěrem pan doktor shrnul rozdíly mezi peripartální kardiomyopatií a myokarditidou, neboť tato dvě klinicky obdobná onemocnění mají odlišnou terapii.
Na první přednášku navázal dr. Kvasnička z Prahy s prezentací Trombembolická nemoc – prevence. Po obecném úvodu do relevantních fyziologických změn u těhotných pacientek a nastínění biochemické problematiky seznámil posluchače jak s obecnými rizikovými faktory, tak i s těmi týkajícími se těhotenství a porodu. Zde v přehledné tabulce popsal konkrétní poměry šancí u jednotlivých rizikových faktorů přítomných v těhotenství, přičemž vyzdvihl důležitost prodělané tromboembolické nemoci a extrémní riziko v případě ovariálního hyperstimulačního syndromu. Následně se věnoval tématu profylaxe a terapie v těhotenství. Zmínil i význam stanovování faktoru antiX v průběhu těhotenství. Poté bylo probráno téma trombofilních mutací se zdůrazněním rizika homozygotů Leidenské a protrombinové mutace a významného deficitu proteinu C. K tomuto tématu zmínil ACCP guidelines na prevenci VTE u gravidních se známou trombofilií, které VTE neprodělaly a doporučení České gynekologické a porodnické společnosti z roku 2022. Závěrem shrnul indikace k referenci těhotných do trombotického centra.
Další prezentaci s názvem Trombotické mikroangiopatie (TMA) a těhotenství přednesl dr. Koucký z Prahy. Po úvodním nastínění tématu se věnoval etiopatogenezi HELLP syndromu, kde zdůraznil, že: ,,Každá těhotná s klinickými příznaky typickými pro HELLP by měla mít vyšetřen krevní obraz a jaterní testy.” Stran managementu HELLP syndromu vyzdvihl důležitost neukončit management ihned po porodu, ale pravidelně monitorovat laboratorní parametry a kliniku pro odlišení od jiných TMA, neboť
Tomuto tématu se věnoval i na dalších slidech, kde názorně vysvětlil postup v klinické praxi. Zaměřil se i na to, jak rozhodně HELLP vypadat nemá a to jak na straně matky, tak na straně plodu. Důvodem pro odlišení je vysoké riziko mateřské i fetální mortality v případě, že se jedná o TMA. Z TMA se na dalších slidech věnoval TTP, HUS, komplementem zprostředkovanému HUS (terapie eculizumab, dříve aHUS, v těhotenství se vyskytuje podjednotka PaHUS), a AFLP (zde je důležitá přítomnosti polydipsie). Závěrem vyzdvihl nezbytnost mezioborové spolupráce a případné reference na vyšší pracoviště.
Dalším tématem byla Embolie plodovou vodou (AFE) - novinky od dr. Pařízka z Prahy. Zmínil, že dnes se AFE vysvětluje průnikem solubilních látek a že vhodnější název by zněl anafylaktoidní těhotenský syndrom. Následně posluchačům ukázal pro názornost video porodu pořízené partnerem rodičky, během kterého nastala embolie plodovou vodou. Dále rozebral fáze, ve kterých AFE probíhá, diferenciální diagnostiku a zmínil i informaci, že u ⅓ pacientek předchází rozvoji AFE aura. Zajímavostí, která také zazněla, bylo, že k AFE dochází ve většině případů během porodu nebo do 30 minut po porodu. Menší mortalita v dnešní době u AFE během císařského řezu se vysvětluje přítomností anesteziologa a možností včasné resuscitace. Poté se pan doktor věnoval možnostem diagnostiky. Závěrem zmínil důležitost národního sběru dat pro embolii plodovou vodou a slíbil, že do příštího ročníku kritických stavů se uvede ve spolupráci s Českou anesteziologickou společností do provozu doména www.embolieplodovouvodou.cz.
Celý blok zakončila dr. Drábková z Prahy svou energickou prezentací na téma Kardiopulmonální resuscitace v porodnictví. Po úvodu do problematiky uvedla některé z nových fenoménů u resuscitace těhotných, jmenovitě elevaci hlavy (z důvodu nitrolebního tlaku, hyperemie a hypertenze), neúčinnost elevace končetin během resuscitace těhotných, neúčinnost hypotermie a osobní rozhodnutí hlavně v oblasti transfuzních přípravků (a to nejen z důvodů daných náboženským vyznáním). Z nově díky covidu rozšířených technikálií zmínila HFNO a ECMO. Následně byla vyzdvihnuta nová jednotka minimálního stavu vědomí (“minimal counsciousness state”) v průběhu resuscitace a možných forenzních důsledků při případném nedostatku profesionality během resuscitace nebo nedostatečné medikaci po jejím průběhu. Dále paní doktorka zmínila existenci vzácného Lazarova fenoménu, kdy 2-5 minut po asystolii na EKG došlo ke spontánnímu návratu cirkulace a doporučuje proto s diagnózou smrti adekvátně dlouho počkat. Závěrem zdůraznila, že je třeba v kritických situacích správně posoudit prognózu matky versus prognózu plodu a přizpůsobit tomu prioritizaci terapie.
Kazuistiky II
Na závěr kongresu nemohlo chybět několik dalších zajímavých kazuistik. S kuriózním případem abdominálního těhotenství s placentací v jizvě po myektomii se setkala na brněnském pracovišti dr. Kadlecová. Pacientkou byla 43letá žena po salpingektomii a myomektomii a císařském řezu indikovanému kvůli přítomnému myomu a šikmé poloze dítěte. V roku 2022 spontánně otěhotněla a byla u ní potvrzena intrauterinní gravidita, s přítomnou akcí srdeční plodu. Nicméně, v 25. týdnu byla na ultrazvuku zjištěna absence amniální tekutiny a plodu v dutině břišní a nálezem anechogenního ložiska v levém podžebří s akcí srdeční, spontánní pohybovou aktivitou a normálním množstvím plodové vody. Pro vysoké riziko bylo v 28. týdnu rozhodnuto o ukončení gravidity císařským řezem. Narodila se jí holčička s dobrou poporodní adaptací a jenom mírným RDS a anémií z nezralosti. Otázkou však zůstává, jak plod vlastně z dělohy vycestoval. Paní doktorka závěrem nabádala k důkladnému provedení UZ v 1. polovině gravidity nejen plodu, ale i celé dutiny děložní a břicha těhotné. O další zajímavou kazuistiku se podělil dr. Špaček (Ostrava). Jednalo se o těhotnou pacientku s anamnézou dvou císařských řezů a přáním porodit vaginální cestou, přestože ji byl doporučen císařský řez. Jelikož u ní spontánně porod nenastoupil, souhlasila nakonec s plánovanou hospitalizací a sekcí tři dny po plánovaném termínu, nicméně den předem byla do nemocnice přivezena se silnými kontrakcemi a známkami počínajícího šoku. Na UZ byl patrný plod bez akce srdeční, a proto byl indikován akutní SC s nálezem masivního objemu krve v dutině břišní a kompletní abrupce placenty. Přistoupilo se také k akutní postpartální hysterektomii, protišokovému managementu pacientky a psychologické intervenci. Závěrem sdělení doktor upozornil na jasná pravidla při této anamnéze a selekcí rodiček a také na důležitost zabránění mimonemocničních porodů u podobných pacientek. V další kazuistice pokračoval opět dr. Špaček s povídáním o pacientce s placentou accretou, dvojčetným těhotenstvím a děložním septem. U pacientky odesláné z rizikové poradny, s nálezem plodu B v příčné poloze byl na UZ patrný suspektní srůst v dutině děložní. Během porodu, když po vybavení plodu A měl lékař problém najít plod B, bylo skutečně nalezeno septum oddělující oba plody, septum se tedy přerušilo incizi a plod B byl následně bez obtíži vybaven. Dalšími zkušenostmi se podělili naši sousedé ze Slovenska, kdy nám dr. Korbeľ (Bratislava) představil případ maternal near-miss těhotné pacientky s nezjištěnou těžkou excentrickou mitrální regurgitaci a dysfunkcí levé komory, léčenou nesprávně jako astma. I když pacientka podstoupila 16 operací, transplantaci srdce, a rekurentní sepsi, jedná se o příběh se šťastným koncem. Nyní je 7 let po transplantací bez rejekce a má zdravé prospívající dítě. Na závěr bloku opět prezentovala o problémech moderní doby dr. Drábková. Příkladem byl case 15leté těhotné pacientky, která si snažila vyvolat porod inhalací kokainu, a u které bylo následně nalezeno na CT-angiografii krvácení z extravazace na a. communicans posterior.
