Po dlouhé přestávce máme konečně možnost prožít několik krásných dnů s intenzívní medicínou, a to osobně v malebném městě pod hradem, na jižní Moravě. Dopoledne kongresu se neslo ve znamení zajímavých workshopů na téma echokardiografie, ECMO a eliminační metody a teď jsou na řadě první sdělení našich vážených přednášejících.
Vše o cévních přístupech
Jako první jsme navštívili sál Cabernet, kde nás zasvětili do svých know-how ohledně cévních přístupu odborníci napříč celou ČR. Přednášku zahájil dr. Maňásek (Nový Jičín) na téma UZV navigace a tunelizace PICC a CICC. Zdůraznil výhody a důležitost využívaní ultrazvuku při kanylaci. Uvedl, že díky tunelizaci vstupů zajistíme optimální fixaci, a také snížíme tromboembolické a infekční komplikace. Představil několik navigačních technik s instrumentáriem tak i bez něho a také ukázal několik atypických přístupů. Seznámil nás se ZIM – zone insertion method, navrhnutého pro pacienty využívající vstupy PICC. Následně pomoci ukázkové kazuistiky nám dr. Brožek (Praha) sdělil up-to-date informace týkající se žilních vstupů v intenzivní péči a perioperatívní medicíně. V kazuistice se jednalo o pacienta s těžkou pankreatitidou, který během své 5měsíční hospitalizace měl 12x zaveden a vyměněn CVK a 2x PICC, což nebyl vhodný přístup. Tím chtěl dr. Brožek zdůraznit, že výměna CVK by měla mít jasnou indikaci. Své doporučení podložil také SIC protokolem, kterého hlavní úlohou je minimalizovat rizika komplikaci při zavadění CVK. Nakonec představil možnosti rekanalizace stenotické, či uzavřené v. brachiocephalicy za pomoci speciálního zařízení Surfacer, využívaného ve VFN v Praze. Přehled komplikaci cévních přístupu a také jejich řešení nám poskytnul dr. Šenkyřík (Brno). Prevencí mechanických komplikaci jako například poškození katétru, zalomení, pinch- off nebo tip-malpozice je použití UZV, EKG kontroly a/nebo bezjehlově fixace. Abychom se vyhnuli chemické inkompatibilitě a precipitaci léčiv, je vhodné je podávat odděleně. Základem u prevence obstrukčních komplikací je pravidlo 3P: proplachováni, přerušovaná metoda proplachu a pozitivní přetlak při uzavíraní katétru. V případě infekce vstupu postupujeme u krátkodobého pacienta okamžitou extrakci katétru, u dlouhodobého stabilního pacienta využíváme antiseptické zátky a empirickou ATB terapii. Na závěr o cévních vstupech u nízkých váhových kategorii nám pověděl dr. Dominik (Brno). U pediatrických pacientů je riziko neúspěchu u prvního pokusu o kanylaci až u 20-30 %, do prvního roku života je to to až 50 %. Proto je důležité znát odlišnosti a možnosti zajištění periferních i centrálních vstupů, jaké máme u těchto pacientů. Unikátním vstupem je například umbilikální žíla a arterie, přičemž žílu je možno s výhodou použít u novorozenců s nízkou porodnou hmotností. U novorozenců na dobu 2-3 dnů je možné využít kanylace povrchových žil na hlavě, první volbou u pediatrických pacientů zůstává žíla na dorsu ruky a nohy. Při nesnadném zavádění katétru se doporučuje postupovat dle DIVA (Difficult Intravenous Access) algoritmu, máme také možnosti zlepšení vizualizace žíly, jako například transluminace. Zlatým standardem je opět použití ultrazvuku. Při výběru levé nebo pravé brachocephalické žíly se ukázalo, že až v 98,9 % byla nakonec úspěšně zakanylovaná levá vena brachocephalica.
Seznamte se…Novinky ve farmakoterapii kriticky nemocných
Po krátké přestávce na osvěžení v horkem počasí, slovo převzala klinická farmaceutka dr. Halačová (Praha). Ukázala nám, jak komplexní je farmakokinetika a farmakodynamika léčiv podávaných na ICU a jak tenká hranice je mezi rozvojem nežádoucích účinků a selháním léčby při nastavování optimálního dávkováni. Doporučila nám několik postupů, zdůraznila, abychom nikdy nedrtili do sondy léky s prodloužením uvolňováním. Také uvedla, že není důvod pro kontinuální podávaní diazepamu, kromě toho existuje jeho významná inkompatibilita s propofolem a dexmedetomidinem, proto by se měl podávat zvlášť a bolusově. Měli bychom si dát pozor u pacientů s hypoalbuminémii a nesnažit se o terapeutické koncentrace fenytoinu, ale přepočítávat hodnotu vzhledem k albuminu, na který je vázán. Další sdělení se týkalo využití angiotensinu II v současné praxi. Do této komplikované problematiky a patofyziologie nás uvedl dr. Tencer (Praha). Největší studie ATHOS 3 ukázala možnost alternatívního využití angiotenzinu II na zvýšení tlaku, jako přídavek ke klasickým vazopresorům. Přípravek Giapreza by bylo možné využít v případě, že by pacient nereagoval na samostatný noradrenalin, je vhodný u septického a distributivního šoku, navíc nepodléhá metabolismu v játrech ani ledvinách. Problémem jsou však chybějící studie s primárním outcomem, možní nežádoucí účinky a limitující cena přípravku. Jelikož dr. Páleniček (Praha) s jeho sdělením na téma „Seznamte se…nové drogy taneční a jiné“ nemohl dorazit, blok ukončil přednáškou ohledně inhibitorů IL-6 dr. Máca (Ostrava), ohledně kterého se hodně diskutovalo v souvislosti s pandemii COVID-19. Efekt využití těchto inhibítorů je velice kontroverzní, je potřeba si uvědomit, že blokujeme nejenom negativní, ale i pozitivní účinky IL-6. Určitou roli sehrávají také solubilní formy gp130, které fungují jako buffer a neutralizují efekt interleukinů. Profitovat z využití inhibitorů IL-6 budou nejvíc pacienti ve středně těžkém a těžkém stavu, výsledky studii zůstávají sporné kvůli současnému použití kortikosteroidů při léčbě.
Slavnostní zahájení kongresu – Jednotka intenzivního života
V 17 hodin nám cinkáni zvonečku signalizovalo, že začíná slavnostní zahájení kongresu v sále Aurelius s předáváním cen a grantů a několik projevů významných osobností české intenzívni medicíny. Pravsou je, že tak jak i první den, i další dny kongresu ČSIM 2022 byly nabité skvělým programem a obsahem s těmi nejlepšími v oborů intenzívni medicíny.
