Ve dnech 4.-6. června 2022 proběhl největší evropský anesteziologický kongres - Euroanaestheisa 2022 v italském Miláně. S pohledem jednotlivých členů reportážního týmu se můžete seznímit níže.
Martina Kosinová
Letošní kongres Euroanaesthesia 2022 byl pro mě velmi unikátní. Bylo to poprvé, co jsem zastupovala naši zemi v Radě ESAIC (Council of European Society of Anaesthesiology and Intensive Care). Zasedání Rady ESAIC probíhalo v pátek, ještě před zahájením samotného kongresu. Po dvou letech virtuálních setkání, konferencí a školení, bylo osobní setkání se zástupci všech členských zemí ESAIC velmi příjemné. Bylo pro mne překvapením, kolik entuziastických kolegů se zájmem o stejná zákoutí našeho oboru (dětská anestezie, simulační vzdělávání, regionální anestezie...) jsem měla čest poznat. Kromě představení všech v místnosti a základní agendy společnosti byla klíčovým okamžikem jednání volba dalšího prezidenta ESAIC, kterým se na další dva roky stal Prof Wolfgang Buhre. Následovaly 3 dny kongresového dní, kde jsem s hrdostí sledovala české zapojení do odborného programu. Velkým překvapením pro mě byla skutečnost, že většina aktivních příspěvků, ať už ve formě posterové prezentace či vyzvané přednášky, pocházela z Brna. Zdá se, že Brno nebude jen tou slavnou poslední zatáčkou před Vídní, ale i významným bodem v mapě vědeckého poznání v oblasti anesteziologie a intenzivní medicíny. Níže pro představu uvádím brněnské práce, které byly prezentovány v rámci posterových sekcí v průběhu soboty a něděle:
- Oral tissue injuries during intubation in orofacial cleft patients: pilot study - Petr Štourač
- Comparison of tidal volume between paediatric anaesthesia and paediatric intensive care patients (TIVAC): retrospective cohort trial - Tereza Kramplová
- Duration of inhalation versus intravenous anaesthesia induction in paediatric patients: prospective observational trial - Martina Klincová
- Central venous catheters in pediatric anesthesia and intensive care: prospective observational trial - Václav Vafek
- PIMS-TS venous thrombotic event in 4-year old patient - Tamara Skříšovská
- Malignant hyperthermia in Czechia and Slovakia: a description of the largest Slavonic group of patients investigated for risk of malignant hyperthermia. A retrospective observational national cohort study - Martina Klincová
- New approach to mouth-to-mouth ventilation in BLS training during COVID-19 pandemic (MOVERESP study) - Václav Vafek
Dalším zpestřením odborného programu byly i dvě přednášky, bravurně zvládnuté taktéž aktivními spoluprácovnicemi portálu AKUTNĚ.CZ Martinou Klincovou a Tamarou Skříšovskou. Díky Tamaře se interaktivní multimediální výukové algoritmy AKUTNĚ.CZ dostaly i na plátno kongresu celosvětového významu. Jejich nemalá zmínka proběhla v přednášce s názvem Education of medical students regarding PBM. Třešničkou na dortu našeho působení v ESAIC bylo ocenění jednoho ze zakladatelů portálu AKUTNĚ.CZ, prof. Petra Štourače, oceněním Fellow Evropské společnosti anesteziologie a intenzivní péče (FESAIC), jež je uznáním výjimečné úrovně a přínosu v oblasti anesteziologie a intenzivní medicíny.
Nyní již nezbývá než pozvat všechny čtenáře reportáží portálu AKUTNĚ.CZ na příští EUROANAESTHESIA 2023, která se bude konat ve skotském Glasgow ve dnech 3.-5. června 2023.
Tamara Skříšovská
Letošní Euroanesthesie byla výjimečnou možností setkat se po delší odmlce face-to-face. Atmosféra byla stále silně ovlivněna pandemií, avšak spíše se nesla v duchu toho, co jsme se naučili a kam nás posunula, než lítosti. Nicméně minuta ticha za všechny kolegy, kteří položili své života v rámci pandemie, byla velmi emotivním momentem a bylo velmi vhodné ji zařadit do úvodní sekce. Z velkého množství přednášek a bloků vyberu jeden, který by mohl zajímat rezidenty a specialisty v našem oboru, kteří se chystají na EDAIC zkoušku. Ve své přednášce Anastasios Antonogiannakis z Řeckých Athén Jak se nejlépe připravit na EDAIC part I (How to best prepare to EDAIC part I) zdůraznil, že nikdy nebudeme vědět všechno, ale musíme mít silné základy proto, abychom pracovali bezpečně. Zmínil možnost absolvovat Basic Science kurzy organizované (BCSAC), po kterém si můžeme 2 x nanečisto zkoušku vyzkoušet ve formě On-line assessments (OLAs). Ke zkoušce bychom se měli hlásit poté, co máme za sebou klinické rotace (např. porodnickou anestezii), abychom měli klinické znalosti z praxe. Doporučil si k učení vybrat pouze 2 knihy.
Jednu zahrnující obecný přehled (např. Morgan, Barash, Miller) a Dr. Podcast´s Scripts for primary FRCA, který pokrývá velkou část Basic Science. Poté už jen trénovat a procházet MCQ a SBA otázky. Doporučil připravovat se s 2-6 měsíčním předstihem, ale toto je velmi individuální. Více jak 6 měsíců může být psychicky náročné. Několik dní před zkouškou doporučil procházet si pouze poznámky zejména z farmakologie. Den před zkouškou a především v den zkoušky hraje psychika důležitou roli. Je proto lepší se spíše zaměřit na odpočinek, snaha o to naučit se co nejvíce na poslední chvíli může být spíše kontraproduktivní. Další přednáška v bloku patřila Dr. Zeev Gildikovi z Izraele. Navázal s tím Jak se nejlépe připravit na EDAIC part II (How to best prepare to EDAIC part II). Začal krátkým představením historie zkoušky. Doporučil studovat z literatury, kterou bychom použili při zkoušce na specializační zkoušku v naší zemi. Zmínil také, jakým způsobem jsou jednotlivé viva známkovány- prokázáním pouze literárních znalostí, bez klinického kontextu získá kandidát pouze 1 bod ze dvou možných. K otázkám by měl úspěšný kandidát přistupovat strukturovaně a prokázat znalost konceptů v rámci klinické praxe. Dobré je mít zkušenost s výukou, diskuzí a mít základní prezentační dovednosti- mluvit jasně, srozumitelně a k věci. Dr. Liliana Valeanu z Rumunska zaměřila svoji přednášku na to, jaké jsou nejčastější důvodu neúspěchu u zkoušky. Neměli bychom se snažit přečíst všechny doporučené knihy a snažit se vědět vše. Co bychom naopak měli znát, jsou up to date guidelines. Během EDAIC part I zkoušky se setkáme s různými typy otázek, které vyžadují různé typy odpovědí - faktické (základní fyziologie, farmakologie, znalosti), dedukční (musíme si na odpověď přijít) a komplexní (kombinace základních znalostí a klinických dovedností). U EDAIC part II se examinátoři budou snažit vést dialog na základě bezpečné klinické praxe, schopnost reagovat na komplikace a přijít s různými přístupy. První věta naší odpovědi bude reprezentovat celé naše vystoupení, měli bychom proto zvážit, jak se uvedeme. Měli bychom pozorně vyslechnout otázku a nikdy nepřerušovat zkoušející. Po zmíněných přednáškách následovala diskuze. Doporučuji všem kandidátům na EDAIC part I a II shlédnout tento blok.
Jana Šoltysová
Blok, který bych vám chtěla blíže přestavit se nazývá The patient with aortic stenosis undergoing non-cardiac surgery: myths and reality. Prednášku otvára dr. Guarracino a hovorí o tom, že pozorujeme nárast v prevalencii výskytu kalcifikácie aorty po celom svete. U týchto pacientov je veľmi dôležité pred operačné vyšetrenie, a to zvlášť: zvážiť závažnosť aortálnej stenózy, poznať existujúce symptómy a ich vzájomný vzťah, aké sú riziká valvulárnej intervencie, a aké sú rizika srdcových komplikácií u ne-srdcových operácií. Ďalej počujeme o rozdiele u pacientov so symptomatickou a asymptomatickou aortálnou stenózou. U prvej skupiny pacientov je doporučené, aby podstúpili náhradu aortálnej chlopne pred iným chirurgickým zákrokom. Naopak, u asymptomatických pacientov takéto doporučenie nie je. Záver tejto časti prednáškového bloku a odpoveď na prvú, základnú otázku je nasledovný: pacienti s aortálnou stenózou majú zvýšené perioperačné riziko vzniku komplikácií. To sa týka hlavne symptomatických pacientov. Doktor Guarracino ešte dodáva, že je veľmi dôležité správne identifikovať risk a urgentnosť danej nekardiologickej operácie u týchto pacientov. Doktorka Monemi začína prednášanie Pitfalls and good practice for the anaesthetic management prezentáciou tabuľky s odporúčaním pre grading závažnosti aortálnej stenózy. O čom ďalej dr. Monemi vraví, je že existuje ešte niekoľko ďalších subtypov AS, na ktorej je treba myslieť, ak nám namerané hodnoty a klinická prezentácia u pacienta neukazuje na klasický typ AS. Po popise každej z menej častých AS sa nám dostáva špecifické odporúčanie, ako pristupovať k pacientovi stran anesteziológie. Častým doporucěním je adekvátna volumoterapia, avšak opatrná, aby sa predišlo pooperačnému kongestívnemu srdcovému zlyhaniu, obzvlášť u starších pacientov. Záverom je určenie si take home messages, medzi ktorými napríklad figuruje vykonanie kompletného a dostatočného predoperačného vyšetrenia, či už spomínaná adekvátna a opatrná volumoterapia. Dále pokračuje Bernad Cholley – When is an aortic valve replacement (TAVI or open-heart surgery) indicated prior to a non-cardiac surgery? Úvodom vidíme grafy, ktoré popisujú a porovnávajú príčiny úmrtí u pacientov, ktorí podstúpili buď TAVI alebo open-heart surgery. Z nich je zjavné, že po TAVI je častejšou príčinou úmrtia mŕtvica a u open-heart operácií to je kvôli iným srdcovo-cievnym komplikáciám či z iných príčin. V ďalších minútach sa dozvedáme, že podľa prebehnutej štúdie v Lille, nie je žiaden rozdiel v 3-mesačnej dĺžke prežitia medzi pacientmi, ktorí podstúpili balónovú valvuloplastiku (BAV), a tými po inom type náhrady chlopne. Ako vraví dr. Cholley, podľa odporúčaní je vhodné previesť náhradu aortálnej chlopne u symptomatických pacientov so závažnou AS. U tých asymptomatických to nie je výhradne doporučované, aj keď je táto možnosť, samozrejme, prítomná.
V druhém bloku si představíme problematiku managementu krvácení. Dr. Duranteau začína svoju časť prednášky odporúčaním využívania viskoelastických testov, pre skoré zistenie koagulopatie navodenej úrazom. K odporúčaniam sa pridal aj výčet výhod použitia týchto testov. V priebehu celého prednášania sú použité mnohé prípadové štúdie, ktoré utvrdzujú o pozitívnom efekte viskoelastických testov. Z prednášania je zjavné, že hlavným motívom pre ich využitie má byť možnosť rýchlej reakcie na poruchy zrážania či strát krvi u traumatických zranení. To vedie k optimálnejšej liečbe. Pokračoje Victor Viersen - tato prednáška je postavená na popise kazuistiky s ťažko zraneným motocyklistom, ktorý utrpel veľké krvné straty, čo mimo iné viedlo k výraznej hypovolémii. Tento pacient dostal niekoľko jednotiek transfúznych produktov, a to približne v objeme jedneho litra. Správne indikované podanie krvných derivátov vedlo v tomto prípade k záchrane života, až eventuálne k úplne neurologickej rekonvalescencii. Efektívnosťou tohto typu transfúzie sa zaoberala podľa RePhill trial štúdia. Podľa jej výsledkov nepozorujeme žiadne výrazne rozdiely v mortalite pacientov s a bez prednemocničnej tranfúzie. Ako ale ďalej dodáva dr. Viersen, u transfundovaných pacientov boli pozorované zlepšené hodnoty krvného tlaku a ďalších systémových hodnot, vďaka ktorým potom vieme pristupovať k efektívnejśej záchrane života. Problémom pri používaní rôznych krvných derivátov je ich krátka doba pouźiteľnosti a to najmä u plazmy či trombocytárnych koncentrátov. Ponúka sa preto možnosť využívať sušenú plazmu, ktorá je avšak praktickejšia pre pouźite v nemocničnom prostredí, pretože ju treba mixovať pred podaním. Záverom je teda poznatok, že transfúzia v prednemocničnej starostlivosti má svoje miesto, pri správnej indikácii. Prednáškový blok k téme managementu krvácania zakončil dr. Da Luz. Hlavnou myšlienkou bolo ujasnenie výhod v používaní koncentrátov zrážacích faktorov namiesto transfúzie krvnej plazmy pri úrazoch. Ich použitie totiž vedie k šetreniu použitého množstva iných krvných derivátov.
Dalším zajímavám blokem bylo téma Near-death experiences and anaesthesia: is there a link? Dr. Martial začala popisom toho, čo sú near-death experiences (NDE). NDE sú subjektívne pocity odpojenia sa od vlastného vedomia v čase pred smrťou či vo fyzicky a emočne vypätých situáciách.
NDE môžu byť spojené s pozitívnym, ale aj negatívným prežitkom. Zaujímavým zistením je, že osoby, ktoré si prešli NDE, reportovali zachovanie veľmi jasných spomienok na tento zážitok. Ako uvádza doktorka, to aj po 40 rokoch od NDE, kedy sú schopní to detailne popísať. Čo sa týka udalostí, ktoré vedú k prežitiu NDE, jedná sa hlavne o život ohrozujúce situácie. Taktiež sa zvyšuje počet hlásení o NDE v situáciách život neohrozujúcich. Akými sú napríklad synkopa, anxieta, horečka a iné. Tieto sa však už zaradzujú do skupiny tzv. NDE-like udalostí. Témou tejto prednášky je tiež otázka, či je možné zažiť NDE pri prebúdzaní sa z anestézie. Dáta hovoria, že 4% z 2000 reportovaných NDEs je prežitých práve v priebehu anestezie. Pacienti uvádzajú stav odpojeného vedomia – out of body experience, snenie alebo naopak, stav tzv. napojeného vedomia, kedy si veľmi hlboko a detailne uvedomujú okolie. Ďalším zaujímavým bodom prednášky je určenie neurofyziologických mechanizmov, ktoré dokážu vyprovokovať NDE. Medzi také patrí napríklad hyperkapnia a hypoxia či použitie psychadelických látok. Medzi také patrí hlavne ketamin, ďalej LSD či psilocybin - čo opäť ukazuje na prepojenie anestézie a NDE. Ku koncu prednášky Dr. Martial ešte predstavuje, pozitívne a negatívne zmeny, ktoré osoby zaznamenali po prežití NDE. Z tých pozitívnych to boli napr. uníženie strachu zo smrti, zlepšenie prístupu k altruizmu a k spirituálnym javom či väčšie ocenenie chvíľ osamote. Z tých negatívnych sa zasa jednalo o pocity frustrácie z neschopnosti popísať zážitok NDE okoliu tak, ako by si želali či ťažkosti s integráciou tejto skúsenosti do ich súčasného života.
Ria Hrušovská
Velmi zajímavým blokem bylo 50 odstínů v pediatrické přípravě. Dr. Nicola Disma z Itálie ve své prezentaci shrnul vliv konzumace tekutin a potravy před operací na riziko aspirace při celkové anestezii. Základní klinické otázky, které zazněly, braly v potaz risk and benefit změny časové hranice podávání tekutin a potravy per os před anestezii. Povolení podání per os závisí na množství a složení tekutin či potravy, vlivu komorbidit či užité medikaci. Lékař by se měl vyvarovat prodlouženému lačnění u dětí, kvůli nástupu úzkostných stavů.
Výzkum dovoluje podávání čistých tekutin (slazená/neslazená voda, čaj) 1 hodinu před úvodem do celkové anestezie. Mateřské mléko maximálně 3 hodiny předem a jeho umělé náhrady 4 hodiny předem. Tuhá strava by neměla být přijata později jako 6 hodin před úvodem do anestezie. Mr. Michael Brackhahn z Německa uvedl prezentaci známým, ale velice důležitým tvrzením, že dítě není malý dospělý. Farmakokinetické procesy u dětí a dospělých probíhají rozdílným způsobem. Pan Brackhahn shrnul fungování gabaergních receptorů, na které Midazolam cílí a jeho různé lékové formy a cesty podání. Současně používaný roztok Midazolamu per os u dětí není příliš oblíbený, kvůli jeho hořké chuti. Byla prezentována varianta per os užívaného Midazolamu s γ – cyklodextrinem, který reguluje hořkou chuť přípravku a je tak vhodnější volbou pro děti. Závěr studie byl neočekávaný a prokázal, že už malá dávka 0,25 mg/kg byla srovnatelně účinná jako 2 větší dávky. Dr. Martin Hölzle ze Švýcarska v úvodu přednášky, Dobrá premedikace je perioperačním klinickém prostředí zásadní, rozdělil vnímání strachu dítětem v různých věkových kategoriích. Zkoumali vliv premedikace na chování dítěte po celkové anestezii, a jak jsme v prezentaci mohli vidět, děti bez premedikace trpěly špatnými sny, buzením ze spánku, častým pláčem a záchvaty hněvu, které přetrvávaly u některých sledovaných i víc než 14 dní. Bylo porovnáváno snášení pooperačních komplikací dětmi s klidnou povahou a úzkostlivými. Úzkostlivé děti mohou hůře snášet bolest po operaci a mají vyšší spotřebu analgetik. Přítomnost rodičů při hospitalizaci a podání Midazolamu před celkovou anestezii má také souvislost se snášením pooperačních komplikací. Nejvyšší YPAS score vykazují děti bez podání Midazolamu, které jsou hospitalizovány bez rodičů. Dle studie má Midazolam rozdílný vliv na explicitní a implicitní paměť, implicitní paměť zůstává stále funkční po podání premedikace. V porovnání s Dexmedetomidinem, Midazolam vykazuje více anxiolytický a méně sedativní efekt. Probíhá výzkum v oblasti sledování alternativních cest (tablety, klauni) anxiolýzy využívaných v perioperační péči.
Dalším velmi zajímavým blokem bylo téma: Přítomnost rodiny při dětské KPR: PRO a PROTI. V neděli proběhla diskuze na téma přítomnosti rodinných příslušníků u resuscitace dítěte. Obhajobu předvedla Dr. Karin Becke z Německa a jejím oponentem byl Dr. Tom Giedsing Hansen z Dánska. Cílem diskuse bylo porozumět vlivu přítomnosti příbuzných na psychologii rodiny a dynamiku resuscitačního týmu, zvážit z etického hlediska zahrnutí nebo vyloučení rodin z resuscitace a diskutovat o zásadách, protokolech, doporučeních a pokynech pro přítomnost příbuzných během resuscitace. Dr. Becke ve své přednášce shrnula historii zdravotnické péče o děti, doporučení, očekávání rodičů, obavy poskytovatelů zdravotní péče a provádění FPDR (přítomnost rodiny při resuscitaci). Ve 20. století byl zaveden termín family – centred care, nebo-li na rodinu zaměřená péče. Zrušila se omezení v navštěvování dětí, vznikla speciální oddělení pro děti, nebo se normalizovala přítomnost matky během hospitalizace. Dle EACH (European Association for Children in Hospital) má dítě právo na přítomnost rodičů v čase návštěvy nemocnice 24/7 bez ohledu na věk, a to během všech situací včetně resuscitace. A většina rodičů chce být přítomna! Napomáhá jim to pochopit, co se děje s jejich dítětem, a uvědomit si závažnost situace. V přímém přenosu vidí, co znamená pojem „Udělali jsme vše, co bylo v našich silách.“ Dle Dr. Becke je tedy potřeba dát rodičům možnost být přítomni i u takto závažných situací. Z opačného konce se na problematiku podíval Dr. Hansen. Tvrdí, že prezence rodičů u resuscitace má signifikantní vliv na výkon lékařů během poskytování neodkladné péče. Rodiče mohou po tak silném emocionálním zážitku trpět posttraumatickým šokem (PTSD). Jako zásadní problém vidí i možné negativní rodinné zázemí. Násilí nebo alkoholismus v rodině, by mohly vést k tomu, že samotné dítě by si přítomnost rodiče nepřálo. Dle jeho názoru by byla potřebná přítomnost osoby, která by měla za úkol v čase resuscitace rodičům vysvětlovat jednotlivé úkony.
