Čtvrteční ráno zahájila Desire Onwochei přednáškou Update porodnické analgezie. Ultrazvukovým vyšetřováním rezidua žaludečního obsahu bylo na malém souboru zjištěno, že rodičky s epidurální analgezií vyprazdňují žaludek rychleji než rodičky bez EA. V porovnání PIEB (programované epidurální bolusy 10ml á 1hod + on demand 5ml, lockout interval 20min) versus PCEA (pacientkou kontrolované bolusy 5ml, lockout interval 12min) vyšel lépe režim PIEB – průlomové bolesti se vyskytly u 11%, zatímco s PCEA u 62% pacientek. Po nechtěné punkci dury při EA mohou být dlouhodobými komplikacemi nejen chronické bolesti hlavy a zad, ale i zhoršení sluchu a zhoršení zraku, ne vždy tomu dokáže zabránit aplikace krevní zátky. Velký prostor byl věnován kontroverzní publikaci Chunyuan et all. z října 2020 Souvislost mezi epidurální analgezií při porodu a rizikem poruchy autistického spektra u dítěte. V této monocentrické retrospektivní studii se u 12% rodiček s EA vyskytla horečka, autoři se domnívají, že u dětí těchto matek stoupá riziko autismu o 5% každé 4 hodiny trvání porodnické analgezie. Na kongresu ještě několikrát zaznělo vyjádření všech odborných společností, které tyto závěry jednoznačně odmítají. James Tozer při Update anestezie k sectio caesarea upozornil na oxid dusný hojně užívaný v Britániii k porodnické analgezii a jeho nežádoucí vliv na životní prostředí. 10 minut N2O průtokem 6l/min je ekvivalentní zplodinám po ujetí 53 mil autem. Načasování elektivní operativy po prodělání onemocnění Covid-19 je doporučeno až za 7 týdnů. Ženy na magnezioterapii pro preeklampsii potřebují k prevenci děložní atonie vyšší dávky Oxytocinu během SC: 25IU/hod oproti běžným 14IU/hod.
Niyamh Hayes ilustrovala své sdělení o doplnění anestetické dávky do epidurálního katetru k SC kazuistikou, kdy došlo k úmrtí pacientky po neschopnosti zajistit dýchací cesty a ventilovat při úvodu do CA k akutní SC. Tato pacientka měla během porodu dobře fungující epidurální katetr, ten však pro změnu naléhavosti při indikaci SC nebyl využit. Tato lékařka proto doporučuje – jakmile padne rozhodnutí o SC, neváhat a co nejdříve podat top-up dávku lokálního anestetika, část je možno podat ještě na porodním boxu, zbytek ihned po příjezdu na operační sál. Jeremy Campbell hovořil o požadavcích jednotlivých zemí na „decision to delivery interval“ u akutních císařských řezů. Metodika není jednotná, některé země sledují „decision to incision interval“. Zlatým standartem je max. 30 minut, což platí ve Velké Británii, USA, Holandsku. V současnosti je stanoven decision-delivery interval v Německu, Norsku, Itálii ideálně do 20 minut, ve Francii, Turecku či Dánsku dokonce max. 15 minut. Autor přednášky upozornil na fakt, že časová osa sledu událostí začíná zhoršením stavu matky či plodu, zcela zásadní je časový interval do rozpoznání tohoto zhoršení a poté ještě čas do doby, než padne rozhodnutí – než je SC indikován. Celkovou anestezii připouští jako přijatelnou volbu pro emergentní stavy jako je prolaps pupečníku, abrupce placenty či ruptura dělohy. Byly prezentovány výsledky sledování mateřských úmrtí ve Velké Británii v letech 2017-2019 s ohledem na etnikum. Ve srovnání s úmrtností bělošek v souvislosti s těhotenstvím 7/100 000 byla úmrtnost asiatek téměř dvojnásobná 12/100 000 a úmrtnost černošek dokonce více než čtyřnásobná 32/100 000. Andrew McKechnie se v přednášce o bariatrické anestezii věnoval problematice zajištění dýchacích cest u obézních pacientek, kdy je možné využít vysokoprůtokovou aplikaci kyslíku (HFNO), která snižuje riziko desaturace. Preoxygenaci je velmi vhodné provádět v anti-Trendelenburgově poloze. Dále se přednášející zamýšlel nad vybalancováním povinnosti pravdivého informování o rizicích obezity při podpisu informovaného souhlasu a rizikem zahanbení, stigmatizace obézních pacientek. Doporučuje citlivou volbu slov, např. člověk žijící s obezitou namísto vy jste obézní, nezdravá hmotnost namísto morbidní obezita. Vzácným hostem kongresu byla porodní asistentka paní Donna Ockenden, která představila závěry své „Ockenden report“, vládní zprávy o mateřské péči v Anglii v Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust zveřejněné v březnu 2022. Zpětně bylo prošetřeno téměř 1500 porodů za posledních 20 let, pátralo se po systémových chybách. Zpráva se zaměřuje na dopady úmrtí či závažných poškození mozku dítěte na životy postižených rodin, jimž chce dát najevo, že se o jejich osudy někdo zajímá a má snahu se z chyb poučit.
2.den kongresu zahájil profesor Peter Collins přednáškou o koagulopatii při peripartální hemorrhagii (PPH). Z příčin peripartálního krvácení známých jako čtyři T (tonus, trauma, tkáň, trombin) skupinu Trombin rozdělil na nízký fibrinogen a zvýšenou fibrinolýzu. Upozornil, že PT i aPTT je často v normě, mnohé faktory koagulace (např. II, VIII, X) klesají až při krevní ztrátě nad 4000ml, proto je nutné zaměřit se na vyšetření specifických faktorů. V případě embolie plodovou vodou (AFE) se závažná koagulopatie projevuje velmi nízkou až neměřitelnou hladinou fibrinogenu a také hyperfibrinolýzou, kterou lze stanovit velmi vysokými D-dimery nebo z EXTEM křivky maximum lysis hodnotou nad 95%. Roli hraje i dysfibrinogenemie, inhibice funkce fibrinogenu, kterou lze stanovit jako Clauss fibrinogen. Jako definici akutní porodnické koagulopatie navrhuje plasmin/antiplasmin komplex vyšší než 40 000 v okamžiku prvních testů. Svoji přednášku shrnul: Během postpartální hemorrhagie je koagulace obvykle v normě nebo dokonce zesílená, krvácení se obvykle zvládne porodnickými intervencemi.
Akutní porodnická koagulopatie (typicky u AFE, ale i v jiných situacích) se projevuje masivní fibrinolýzou, dysfibrinogenemií, nízkou hladinou faktoru V. U diluční koagulopatie je běžný deficit fibrinogenu. Sarah Bell pokračovala v tématu Koagulopatie při PPH. Představila přehledné algoritmy s využitím ROTEM. Kyselinu tranexamovou je zde doporučeno podat, pokud je krevní ztráta vyšší než 1000ml a krvácení pokračuje. Fibrinogen je vhodné hradit, je-li FIBTEM A5 nižší než 11mm, pak je třeba podat 4g fibrinogenu. V případě FIBTEM A5 pod 7 mm je doporučeno podat 6g fibrinogenu. Po korekci hladiny fibrinogenu je třeba zhodnotit EXTEM CT. Je-li CT delší než 75s, je indikováno podání FFP. Případnou trombocytopenii pod 75 x 10 9 je doporučeno řešit podáním trombocytů. Fiona Kelly se věnovala tématu Human factors. Chyby vlivem lidského faktoru se dějí, cílem je předcházet jim, zachytit je a zmírnit jejich následky. Určitý stres je přínosný, v zóně „flow“ jsou výkony optimální. Při narůstání tlaku se podávané výkony zhoršují, objevuje se vyčerpání. Při extrémním stresu se dostavuje kognitivní přetížení až stav zamrznutí. Tato fyziologická reakce se může stát komukoliv, není známkou nekompetence pracovníka. Mezi navrhované strategie a tipy patří výuka a pravidelný trénink, z konkrétních doporučení kromě obligátní prevence záměny léčiv apod. bylo zdůrazněno častější využití videolaryngoskopu (všichni členové týmu vidí obtížnou laryngoskopii, jsou schopni předvídat další krok). Využívání síly křestních jmen - zplošťují hierarchii v týmu, zlepšují komunikaci, verbalizace myšlenek – ohlásit problém (např. toto je obtížná intubace) a v neposlední řadě zlepšení nonverbální komunikace – počítat s tím, že tým zrcadlí řeč těla svého lídra, je žádoucí působit klidně. Deborah Horner se věnovala tématu Early warning score u těhotných. Srdeční frekvence 100-110/min je u těhotných relativně běžná, zato klidová dechová frekvence nad 23/min je neobvyklá. Saturace O2 během těhotenství klesá, ale hodnota pod 93% je abnormální, zejména v časné fázi těhotenství. Postery se věnovaly dotazníkovým studiím, raritním kazuistikám, ale i novým výzvám, např. těhotenství transgender lidí – nejen jak se k nim chovat, ale vyvstává i nutnost doplňovat si medicínské znalosti – vlivy hormonální terapie - testosteronu, alterace krevních testů, riziko trombembolismu, lékové interakce…
Kongres byl inspirující tím, jaký důraz byl kladen na komunikaci. Často se objevovalo téma empatické komunikace s pacientkami i jejich doprovodem, důležitost podávání srozumitelných informací, v přednáškách se objevovaly konkrétní tipy, jak zahájit citlivě komunikaci ve stresující atmosféře náhlého ticha při řešení komplikací, jak nabízet opakovaně jednoduché vysvětlení situace, ujišťovat o možnosti doptat se dodatečně na podrobnosti. A na druhé straně nezahlcovat nevyžádanými radami, odbornými výrazy. Jak to v městě plném racků u řeky Usk shrnula jedna z přednášejících – nebuďme otravní rackové. A slovy jiné přednášející – chovejme se jako labuť, vystupujme klidně.
