Reportáž z 24. Ročníku Colours of Sepsis část II.

Čtvrtek 28.4.2022

Sál Saphire

ČLOVĚK NA HRANICI FYZIOLOGICKÝCH MOŽNOSTÍ

Po zahájení první čtvrteční ranní sekce, nám pan doktor Dostal z Prahy přednesl svou prezentaci na téma, kde leží limity lidské vytrvalosti, síly a rychlosti? Nejdříve se věnoval obecnému modelu výkonu, který si zakládá na genetických předpokladech, tréninku. Všeobecný adaptační syndrom má několik fází, nejvíce zdůrazněna byla fáze stresová. Nasledně byla probíraná adaptace a adaptabilita na stres. Pod slovem stres zde můžeme chápat například trénink. Pokud vytvoříme a nadávkujeme stres správně, člověk se výkonnostně posouvá dál, ale pokud ho nevytvoříme nebo má nízkou adaptibilitu tak daný clověk nikdy nebude dosahovat vynikajících výsledků. Teda shrnuto, základní limitací výkonu je schopnost vytvoření rezistence na vytvořený stres. Nesmíme ale zapomínat na to, že adaptace může být fyziologická i patologická. Následně jsme se přesunuli k lidskému výkonu, který je kombinací biomechanické limitace a technologické limitace. Zajímavé je, že i třeba takové tenisky mohou měnit biomechaniku a ekonomiku pohybu a tím vysoce ovlivnit lidský výkon. Dále ovlivňuje lidský výkon i mozek a to dokonce ve dvou rovinách. Výkon biologický, kdy mozek na podkorové úrovni zasáhne a sníží výkon na základně kritického stavu organismu. A na výkon mentální, který je dán vnitřním dialogem, jestli je člověk ochoten akceptovat míru vnitřního úsilí. Sportovní věda se nedá vůbec měřit pomocí klinické medicíny, zejména v oblasti maximálních výkonů, které jsou multifaktoriální, ale základy biologické adaptace platí vždy a pro každého, pod podmínkou že se neuplatní externí vliv. Co jsme netušili o metabolismu, aneb zpátky do lavic. Tuto problematiku nám přiblížil pan docent Kroužecký z Plzně. Nejprve začal všeobecně o buněčném metabolismu a různých zajímavostech. Dozvěděli jsme se, kolika násobkům energie výbuchu TNT by bylo ekvivalentní tomu, kdyby se spálili v jednom okamžiku všechny tělesné zásoby energie. Po poutavém úvodu, pan docent představil metody jak můžeme měřit energetický metabolismus a vzpomněl i metabolickou komoru s tou limitací, že tam nemůžeme pacienta nechat dlouhodobě. Důraz byl kladen na metodu dvojitě značené vody, kdy se podává deuterium a těžký kyslík, které jsou samozřejmě stabilní a netoxické. Pomocí této metody můžeme měřit množství vyprodukovaného CO2. Teda zjednodušeně, kolik energie proband vyprodukoval. Výhodou je, že metoda je validovaná a existuje už od minulého století a dá se to stanovit kdykoli, dokonce až 14 dní po vypití. Nevýhodou však zůstává cena. V jádru přednášky se pan docent věnoval ozřejmování jednotlivých dogmat o denní celkové spotřebě energie. Například, časté tvrzení starších lidí trpících obezitou je, že s věkem rychlost metabolismu klesá. To je sice pravda, ale až po 60-ti letech života a klesá jen velmi pozvolna (0,7%/rok). Takže svádět obezitu na pomalý metabolismus ve stáří není moc na místě. Dále porovnával spotrebu energie mezi lidmi, co denně nachodí 15 a více kilometrů, aby si zaobstarali výživu (domorodé kmeny) a mezi tzv. „gaučákmi“. Zjistilo se že mezi nimi není téměř žádný rozdíl, protože dnes už víme, že neplatí aditivní metabolický model, ale model metabolické kompenzace. Posledních pár slov bylo věnováno energetické spotřebě, ale i potřebě energetického příjmu vrcholovych sportovců.

Samotné zvýšení fyzické aktivity není dostatečným řešením současné exploze obezity, je žádoucí se spíše orientovat na správnou stravu.

Další v pořadí kdo přebral štafetu přednášejícího byl pan profesor Matějovič z Plzně a tématem bylo: Tepelný stres – problém, nástroj nebo obojí? V úvodu byla panem profesorem zmíněna problematika stále teplejšího klimatu, ve kterém se nacházíme a to, že pokud to půjde tímhle tempem, tak za pár let můžeme mít problém. Toho si všímá i intenzivní medicína a v souvislosti s ní byla zmíněna i diagnoza heat stress nefropatie. Důsledky náhlého přehřátí byly demonstrovány i na dětech, které mohou umřít velmi rychle na přehřátí, když je rodiče zapomenou v autě. U sportovců zase narůstá počet úmrtí na syndrom z přehřátí. Za špatných klimatických podmínek stačí sportovci i relativně krátká vzdálenost běhu, aby vyvinul syndrom z přehřátí a nastalo těžké poškození orgánu nebo dokonce až smrti. Pan profesor zdůraznil, že syndromu z přehřátí jde ve 100% zabránit, a je to zbytečná smrt. Obecně lze říci, že problém nastává při vysoké teplotě a vlhkosti vzduchu, zároveň teplota tělesného jádra stále narůstá a to může skončit těžkým tepelným traumatem. Vlivem vysoké teploty na imunitní systém dojde k masivní systémové zánětlivé odpovědi. Součásně s tím, dochází k těžkému cytotoxickému účinku teploty na buňky, které se rozpadají a dále podporují imunitní odpověď. Dochází také k redistribuci krve do periferie a s tím jde ruka v ruce hypoperfuze ledvin a splanchniku. Vlivem hypoperfuze zde muže dojít ke snadnému přestupu bakterii střevní stěnou a podpoření systémové zánětlivé odpovědi, která vede až k MODS. Pan profesor dále zdůraznil i alarmující symptomy a to hlavně poruchy koordinace, nejistota, zmatenost, dezorientace, bezvědomí, křeče, inkontinence a šok. Diagnostickou metodou je změřit teplotu pouze rektálně. Při léčbě se spoléháme na okamžité chlazení pacienta, ne na rehydrataci, protože pacient není dehydrovaný a navíc farmakologická léčba není účinná. Zde se uplatňuje zlatá první půlhodina a chlazení je nutné zahájit ještě před transportem. Závěrem bylo zmíněno i něco pozitivního a to že správné a opakované dávky tepelného stresu mohou být prospěšné. Čtvrtým řečníkem, který se postavil za přednášecí pult, byl pan doktor  Chvojka z Plzně se svým tématem člověk a nadmořská výška. Pan doktor začal povzbudivými slovy, že každá cesta do vysoké nadmořské výšky je spojena s rizikem rozvoje některé z forem výškové nemoci. Následně pokračoval malým historickým okénkem o tom, že se člověk nevyvinul primárně pro život ve vysokohorském prostředí. Zmínil výjimky lidí, kteří žijí na náhorních plošinách v třech různých částech světa. Po prozkoumání jejich genomu bylo zjištěno, že mají zakotveny geny, které je vůči vysoké nadmořské výšce chrání. Následně se přesunul k tématu, že při vysokých nadmořských výškách je zvýšená šance na krvácení z hemoroidu, dale omrzlin, hypotermie, traumatu, edému mozku a dalších. Fyziologicky se člověk může na vysokou nadmořskou výšku přizpůsobit jenom krátkodobě a to se projeví zvýšením tepové frekvence, minutové ventilace, zvýšenou diurézou, chyene-stokesovým dýchaním a insomnii. Zvyšuje se metabolický výdej, proto je nezbytné doplňovat karbohydráty a nesmí se zapomenout na hrazení tekutin. Vysoká nadmořská výška má určitý dopad i na kognitivní procesy, byly popsány případy, kdy došlo trvalému poškození kortikálních struktur. Závěrem pan doktor řekl, že výšce nad 5300 metrů se nelze přizpůsobit, lze ji jen po určitý čas tolerovat, důležitá je proto důkladná příprava před výstupem. Frází „hory jsou krásné prostředí, ale je třeba se k nim chovat s respektem „ se rozloučil s publikem. Jako poslední v ranním bloku se nám představil pan doktor Maňák z Hradce Králové s tématem: Člověk a hlubiny moře. Po tom, jak nás provedl dlouhodobou tradicí lidstva, se potápět, se rozmluvil o tom, co nás limituje pod vodou. Z toho zdůraznil, že při apnoi se objevují těžké arytmie, a tedy kardiální pacienti by neměli tato rizika podstupovat. Dále povídal o vlivu hloubky na lidský organismus. Povídal o ovlivnění tlakem spojeným s tím, že člověk ve 30 metrech pod hladinou už není schopen vydechnout. Upozornil, že efektem vysokého hydrostatického tlaku dochází k centralizaci oběhu, která způsobí větší prokrvení plic a zvyšuje riziko barotraumatu, tzv. lung squeeze. Dalšími problémy, se kterými musíme počítat jsou poškození bubínku, dusíková narkóza od 70 metru pod hladinou, dekompresní nemoc a vzduchová embolie. Dále na grafu demostroval, že s narustajici hloubkou se PaO2 zvyšuje – potápěč je vystaven hyperoxemii a je bradykardický. Když se ale vrací na hladinu, dojde k prudkému poklesu tlaku a pokud si to špatně sečte, tak zhruba 10 metru od hladiny ztratí vědomí a utopí se. Proto je doporučeno, aby se lidé nepotápěli sami, tím pádem v případě potřeby budou mit u sebe někoho, kdo je vytáhne. Nakonec byla zmíněna rada o tom, jak se potopit hlouběji pomocí tzv. packingu aliaz glossofaryngeální insuflace plic.

KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE A URGENTNÍ MEDICÍNA 

Již tradiční čtvrteční blok s urgentní medicínou zahájil předsedající dr. Truhlář (Hradec Králové). V první přednášce se dr. Kočí (Hradec Králové) zaměřil na představení předběžných závěrů prospektivní observační studie RABBIT 2 zjišťujících přežití u krvácejících pacientů, kterým byla v přednemocniční péči podávaná plná krev. Studie ukázala, že podávání plné krve razantně snížilo spotřebu podání ostatních transfuzních přípravků s lepšími výsledky v přežívání a měla by tak být podle něho upřednostňována v PNP, jelikož žádný arteficiální preparát není plně schopen nahradit krev. Cílem další přednášky, tentokrát dr. Truhlaře, bylo zhodnocení, jestli by měla být srdeční masáž při traumatické zástavě kontraindikována. Měli jsme možnost vidět několik case reportů z výjezdu ZZS k masívně krvácejícím pacientům s traumatickými poraněními. U prvního pacienta se tým rozhodl, že se bude provádět KPR, u dalších dvou bylo upřednostněno zastavení krvácení a doplnění krevního objemu, přičemž poslední dva pacienti přežili a první nikoliv. S podložením dalších studii se učinil závěr, že neexistují žádné data podporující komprese srdce u hemoragického šoku, jelikož významně omezují reziduální srdeční výdej. Nicméně neexistují zatím dostatečné důkazy pro jejich zákaz. Plynule pokračoval dr. Škulec (Ústí nad Labem) představením výhod point of care ultrasonografie při stanovování reverzibilních příčin srdeční zástavy. Také uvedl, že by bylo vhodné individualizovat provedení resuscitace u konkrétních pacientů, jelikož standardizované postupy nemusí být optimální pro všechny. Tím se vytváří prostor pro koncept ultrasound-guided KPR, který by umožnil monitorovat průtok v karotidě během resuscitace a analyzovat i další parametry, které by umožnily optimalizovat KPR. Vyzval přítomné, aby se nebáli využívání POCUS při kardiopulmonální resuscitaci. Odlišný pohled na individualizací KPR měl dr. Kőppl (Bratislava). Zdůraznil důležitost správného standardního provedení KPR u první pomoci a uvedl přesné doporučení v jednotlivých krocích. Je nutné si uvědomit, že i nejlepší komprese hrudníku provedené profesionálem zajišťuje cerebrální a koronární perfuzi jenom z 30-35 %. Proto záleží na správné poloze rukou, správném způsobu kompresi, frekvenci, na uvolňování hrudníku a využití pevné podložky. Dr. Köppl dodal, že mechanické komprese za použití přístroje jsou sice správnou alternativou, neměly by být však upřednostňovány před našimi vlastními rukami. Blok uzavřel dr. Trekler (Košice) s bohatým výčtem aktuálních doporučení v první pomoci podle ERC 2021.

COVID-19

Tento blok začal se svou první prezentací prof. Černý (Ústí nad Labem): COVID-19 a intenzivní péče v ČR. V úvodu vyzdvihl důležité body, ve kterých se pandemie COVID-19 odlišovala od běžné situace v ČR v dřívějších dobách. Dále se dopodrobna věnoval dostupným statistickým datům ohledně pandemie, vztaženým k různým demografickým údajům (včetně komplikací onemocnění, podílu typů léčby, mortality dle věku, očkování a dalším). Závěrem shrnul, že 30-ti denní přežití na JIP bylo 66% a významně se lišilo napříč obdobími, věkovými skupinami a jednotlivými kraji napříč ČR. Následně plynule navázal druhou přednáškou: Klinický doporučený postup pro léčbu COVID–19 – v čem je užitečný a v čem nám nepomůže. Hned v úvodu vyzdvihl metodiku (PICO), coby silnou stránku těchto doporučených postupů. Zároveň zdůraznil, že KDP nejsou závazný postup. Závěrem zmínil, že je třeba nezapomenout na obecnou zásadu: ,,Každý doporučený postup je pro situace, kdy nevíte, jak postupovat lépe, ale…”, do které zahrnuje i situaci, kdy se od těchto postupů smíme odchýlit, jsme-li schopni odborně zdůvodnit odlišný postup. Následovala prezentace prof.Šrámka (Brno): Hranice úspěšnosti umělé plicní ventilace u COVID-19. Úvodem zmínil, co přinesla do praxe pandemie COVID-19 v oblasti umělé plicní ventilace. Z důležitých kritických bodů zazněla například nezkušenost personálu, komplikovaný přístup k infekčnímu nemocnému, rozšířené spektrum patogenů a ECMO centra. Následně porovnal mortalitu pacientů na UPV v roce 2019 a v období pandemie COVID-19. Závěrem se věnoval tématu barotraumat a zmínil jejich asociaci s protrahovanou podporou na neinvazivní ventilaci. Dalším řečníkem byla dr. Svobodová (Praha) se svou přednáškou: Obezita jako rizikový faktor u těžkých forem COVID-19? V úvodu hovořila o lineárním vzestupu rizika UPV a mortality s nárůstem BMI (s výjimkou kachektických pacientů). Dále se paní doktorka věnovala tématu požadavků na JIP, kde vyzdvihla význam a náročnost pronace, péče o kožní záhyby a měření nitrobřišního tlaku. Poté připomněla důležité body ventilace obézních pacientů, včetně potřeby důsledné přípravy na intubaci. V závěru prezentace se věnovala problematice ECMO a souhrnným datům z pandemie COVID-19 z VFN Praha, ze kterých vyplývá snížení RR u pacientů s BMI>30 díky vysokým dávkám KS, ECMO a Remdesiviru. Posledním přednášejícím tohoto bloku byl dr.Mošna (Praha) s prezentací: ECMO a COVID–19: Realita vs. očekávání. V úvodu se věnoval technice kanylace VV ECMO a prezentoval data z oddělení FN Motol. Následně zmínil indikační kritéria k transplantaci plic u COVID-19 pozitivního pacienta a prezentoval je na názorné kazuistice. Posléze se podobně věnoval tématu různorodých komplikací u ECMO (krvácení, trombózy, technické komplikace) a rozdílům a překvapením, mezi které patřily: obtížná vigilizace, horší weaning či vysoký respirační drive.

URGENTNÍ PŘÍJEM STOKRÁT JINAK

Pan primář Kutěj uvedl blok shrnutím progresu v organizační struktuře urgentní medicíny. Každý má svůj příběh aneb osoby bez přístřeší v systému urgentní péče. Tak zněl název první přednášky tohoto bloku. Paní doktorka Šeblová (Kladno, Praha) započala odpolední blok přednášek sérií fotografií osob bez domova a jejich příběhů, při které poukázala na nedostatek pokrytí této problematiky z medicínského hlediska. V naší republice jsou tyto příběhy a jejich pozadí zmiňovány spíše ze strany sociálních služeb. Jmenovala specifika péče o tyto pacienty - mnohdy nemají praktického lékaře, jsou zatížení vysokou mortalitou a celkový zdravotní stav je horší než u zbytku populace. Velmi závažný je fakt, že medián dožití v této skupině je pouhých 40 let. Je zde zvýšené procento pacientů s psychickým onemocněním. Dále paní doktorka zmínila, že covidová pandemie nebyla takovým problémem, jak se předpokládalo - v Praze i díky organizaci “Medici na ulici”, kterou velmi chválila. Dalším faktorem bylo poskytnutí nepoužitých hostelů jako ubytování pro bezdomovce. Závěrem shrnula, že se jedná o problematiku bio-psycho-sociální a dochází zde k absenci fungování běžných postupů (recepty, objednání k PL), ale je třeba tyto pacienty léčit hned. Při péči o ně pomáhá rezignace na pozitivní zpětnou vazbu. Úvodem této přednášky o využití expektačních lůžek na urgentním příjmu krajské nemocnice, pan primář Pisár vysvětlil fungování urgentního příjmu KNBT Zlín. Kritéria příjmu na expektační lůžka jsou VAS nad 7, zvracející pacient nebo neschopnost sedět či stát. Z dat nemocnice vyplývá, že nejvíce pacientů na expektační lůžka přichází na interní ambulanci, polovina poté odchází domů. Pacienti, kteří zůstávají v nemocnici nejčastěji končí na standardním oddělení, nejčastěji interním. Pan primář se nadále věnoval pacientům, kteří zůstávají na expektačních lůžkách déle než 5 hodin (asi 15% z celkového počtu). Vliv na délku pobytu má počet vyšetření. Závěrem shrnul, že systém, založený na primární diagnóze a specialistech, se nejeví jako výhodný, jelikož počet vyšetření prodlužuje dobu pobytu. Hřejivými slovy uvedla paní doktorka Ječmínková z Ostravy specifika a úskalí traumatu v dětském věku. Zmínila nejčastější typy poranění, což jsou úrazy mozku. Dále jmenovala i tupá traumata břicha a jejich diagnostiku (převážně USG vyšetření, často i CT). Zaměřila se na traumata sleziny - přidala i klasifikaci stupně poranění sleziny. U dětí je snaha o konzervativní terapii, což se u 85% daří, je ovšem nutná observace pacientů na JIP. Definovala hemodynamickou nestabilitu a rozdělila děti dle responzivity na terapii. Zmínila možnosti intervenční radiologie i operační terapie, kdy je maximální snaha vyhnout se splenektomii. Svou přednášku paní doktorka ozvláštnila kazuistikou 3,5 letého dítětem s poraněním sleziny a terapeutickými metodami intervenční radiologie. Zmínila strach ze vzniku OPSI syndromu. Dle paní doktorky nyní sledujeme trend rozšíření spektra indikací pro angioembolizaci. “Zemřít pro krásu” - takto velmi zajímavě nazvané téma uvedla paní doktorka Dostálová z Olomouce kazuistikou. Mladý obézní muž si zavolal RZP pro bolesti na hrudi, následně však upadl do bezvědomí. ECHO nález svědčil pro akutní koronární syndrom, který byl však vyvrácen naprosto normálním nálezem na koronarografii. Výsledek pátrání po příčině stavu přinesl telefonát z laboratoře s překvapivými výsledky toxikologie - jednalo se o otravu alkaloidem tisu červeného Taxinem A. Pacient v rámci redukce hmotnosti popíjel odvar z jehličí tisu červeného. Paní doktorka se dále věnovala Toxikologickému informačnímu středisku a informacím o tisu červeném a jedovatosti rostliny. Posala účinky jedu a možnosti terapie, která je pouze symptomatická, jelikož neexistuje specifické antidotum. Závěrem doporučila dodržovat osvědčené algoritmy (4H a 4T). Jaký je přístup k hematologickému pacientovi se sepsí na urgentním příjmu hovořila dr. Cermanová z Hradce Králové. Paní doktorka uvedla svou přednášku kazuistikou mladého pacienta po chemoterapii AML, čímž demonstrovala vysokou rizikovost imunosuprimovaného pacienta. Krom fragility a velmi malé prezentace symptomů, neobvyklých chorob a rychlou progresí onemocnění. Často jsou tito pacienti osídleni polyrezistentními kmeny bakterii. Dále paní doktorka jmenovala 5 základních skupin imunodeficitů. Věnovala se i febrilní neutropenii a jejím specifikům, jak v diagnostice, tak v terapii.

Rozdělila febrilní neutropenie na low-risk (převážně u solidních tumorů), které lze propustit do domácí léčby a high - risk, vyžadující péči specializovaného oddělení.

Přednášku uzavřela zmínkou o  neutropenické enterokolitidě, asplenismu a respiračních infekcích. Organizace příjmu a ošetření polytraumatizovaného pacienta: Urgentní příjem traumacentra vs ROLE 2B HKIA .Zajímavý blok přednášek zakončil fenomenální doktor Korbel spolu s úžasným majorem doktorem Jirákem z Brna. Svou přednášku započali definicí pojmů a věnovali se skórovacímu systému ISS a triage pacientů. Doktor Jirák dále specifikoval organizaci ve válečném konfliktu v Afgánistánu a skórovacímu systému SALT. Pokračovali managementem pacienta a doktor Jirák zmínil ve válečném konfliktu další C v algoritmu (kafastrofické krvácení). Dále dodal válečnou mantru  “my jsme posedlí turniketama”. Bylo zmíněno zdravotnické vybavení každého vojáka a rozdělení péče, dle systému ROLE. Velmi zajímavou byla informace, že česká armáda je schopna dostat zraněného vojáka do 24 hodin na území republiky. Major doktor Jirák dále doplnil, že v Afghánistánu se užívá pouze letecký transport pacientů, pozemní přeprava není skoro možná. Pan doktor Jirák pokračoval prezentací fotek z výcviku personálu při managementu střelného poranění hlavy. Doktor Korbel podrobně popsal proces přijetí pacienta na OUP. Zdůraznil roli předávání pacienta a nutnost důsledné dokumentace. Přednáška byla doplněna spoustou zajímavých fotografií. Páni doktoři popsali personální obsazení a multioborovost OUP a kladli důraz na důležitost práce konziliářů. Po přednášce se rozběhla živá diskuse na téma předávání informací a transport pacienta.

Pátek 29. 4. 2022

Sál Saphire

Páteční ráno se neslo v rytmu posledních 2 let - 2 přednášející onemocněli COVID-19, takže ranní blok se skládal ze dvou přednášek místo čtyř. Doktorka Hagerf z Prahy přišla s přehledem posunu diabetologie za posledních 100 let. Popsala princip podkožního měření hladiny glukózy v intersticiální tekutině pomocí senzoru a možnosti připojení dalšího člena k výsledkům hladin glukózy. Velkou výhodou je možnost nastavení alarmu, což se hodí převážně u hypoglykemie, jelikož u diabetiků 1. typu se po zhruba 10 letech trvání nemoci snižuje schopnost rozpoznávání hypoglykemie. Paní doktorka prezentovala různé typy senzorů a novinku posledních 2 let - možnost propojení senzoru s inzulínovou pumpou. Dále zmínila hodnocení přesnosti měření u kontinuální monitorace a její způsob. Pokračovala v možnostech hodnocení kompenzace diabetu - nyní již opravdu nestačí hladina glykovaného hemoglobinu k jejímu zhodnocení. Svou předášku zakončila novými cíli léčby diabetu, což je čas v cílovém rozmezí hladiny 3,9 - 10 mmol/l a dále variabilita glykémie. V nových doporučeních je snaha o použití těchto senzorů během hospitalizace. Senzor lze užít v případě, že jej pacient zvládá sám obsluhovat a k dispozici je i vyškolený personál. Paní doktorka nás dále seznámila s glykemickými cíli za hospitalizace. Pan doktor Protuš, také z Prahy, navázal na předchozí přednášku se svým tématem: Současné způsoby měření glykémie na JIP a důvody pro její kontinuální monitoraci. Svou přednášku ozvláštnil kauzuistikou pacienta s adenocarcinomem hlavy pankreatu a jeho glykemickým profilem peroperačně. V kazuistice pan doktor demonstroval rozmezí hladin glykémie na JIP, intermediární péči a posléze na standardním oddělení. Na JIP a intermediárním lůžku byly hladiny v mezích normy, ale při překladu na standardní oddělení začal stoupající trend hladin glykémie. Porovnával hodnoty naměřené glukometrem a laboratorně. Bylo zjištěno, že na operačním sále senzor interferuje s bipolární koagulací a může docházet k chybě měření během ohřívání pacienta. Jako dobré místo k aplikaci inzulinu na operačním sále se ukázala infraklavikulární oblast. Závěrem své přednášky prezentoval návod na práci s pacientem s inzulinovou pumpou a senzorem.

BLOK II

NOVINKY V BEZKREVNÍ MEDICÍNĚ

Paní primářka Lejdarová z Brna započala svou přednášku o účelné hemoterapii v léčbě ŽOK, definicí účelné hemoterapie. “Neindikovaná transfuze je kontraindikovaná”, padlo hned ve druhém slidu. Dále rozdělila hemostatickou resuscitaci na iniciální a cíleně vedenou terapii. V iniciální fázi máme dvě možnosti - masivní transfuzní protokol, či vysoké dávky fibrinogenu. Porovnávala podávání FFP a vysoké dávky fibrinogenu. Izolovaná transfuze FFP nedokáže nahradit fibrinogen, který se ztrácí jako první při ŽOK.  Nevýhody FFP jsou četné - čerstvá zmražená plasma nemá definovaný obsah koagulačních faktorů a časová prodleva, která vzniká při rozmražení je také nevýhodou. Koncentrát fibrinogenu a jeho včasná substituce snižuje krvácení a spotřebu transfuzních přípravků a zvyšuje naději na přežití, tudíž roste evidence pro jeho použití. Paní primářka zmínila výhodu užití přípravku Octaplas, který je HVLP vyráběn a má přesně definované složení. Po užití Octaplasu nebylo za posledních 20 let zaznamenáno TRALI ani infekční komplikace. Závěrem dodala indikace pro podávání OctaplasLG. Následovalo zajímavé sdělení s názvem Colours of anaemia: Black & White. Kdy se u řečnického pultíku vystřídaly dr. Seidlová a dr. Antoni, obě z Brna. Paní doktorka Antoni uvedla svou přednášku definicí anémie a věnovala se anémii z etiologie zvýšeného rozpadu erytrocytů. Po úvodu následovala kazuistika z FN Brno o autoimunitní hemolytické anémii. Paní doktorka dále popisovala základy patofyziologie vzniku hemolýzy a anémie. Zmínila dělení hemolytických anémií a poté i více zabředla do diagnostiky, kde zmínila test periferní krve a přímý antiglobulinový test. Pokračovala paní primářka Seidlová, která se věnovala korelaci hladin hemoglobinu a mortality a prezentovala data z anesteziologické ambulance FN Brno, kde hodnotila hladiny hemoglobinu u pacientek přicházejících na plánovaný gynekologický výkon. Paní primářka ozvláštnila přednášku svou zkušeností z Ghany, kde byla součástí expertního týmu, který měl za úkol učit místní zdravotníky. Zkonstatovala, že stav místní nemocnice je katastrofální z hlediska vybavení, pořádku i péče o pacienty. Popsala šokující způsob aplikace krevní transfuze od dárce, který ráno přichází do nemocnice, kde se mu odebere 0.5 l krve, která se ihned donese na sál, kde se ihned bez jakýchkoliv testů a vyplnění dokumentace podá. Paní primářka byla šokována velmi nízkými hladinami hemoglobinu u pacientek v Ghaně. Zamýšlela se nad příčinami anémie v Africe - nejčastější je malnutrice ( z důvodu deficitu vitamínu B12), dále pak malárie a srpkovitá anémie. Věnovala se etiologii a patogyziologii malárie a srpkovité anémie. Zakončila přednášku kazuistikou o mladé ženě v Ghaně, jejíž vstupní hemoglobin při operaci byl neuvěřitelných 26 g/l. 

Sál Rubín

WORKSHOP – JAK JEDNODUŠE NEMÍT „DIFFICULT  DAY“

Třešničkou na dortu intenzivního týdne Colours of Sepsis 2022 byl workshop, připraven ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.CZ. Po úvodních slovech předsedajícího profesora Petra Štourače se k slovu dostal dr. Otáhal, který byl prvním prezentujícím na téma: Proč se opakovat? Protože opakování je matka moudrosti a zručnosti. Pan doktor přivítal posluchače a připoměl důležitost nácviku jednotlivých život zachraňujících technik. Následujícím řečníkem byl dr. Křikava, který nám ozřejmil problematiku predikce obtížného zajištění dýchacích cest, možnosti řešení (ne)očekávané DAM - Videolaryngoskop a jiné hračky. Na úvod vzpomněl, že ASA má nové guidelines a z nich vyzvedl, že počet pokusů intubace by měl být limitován. Dále na predikci obtížného zajištění dýchací cesty poradil přístup l-e-m-o-n. Ke konci shrnul vyhody videolaryngoskopie a upozornil, že videolaryngoskopy není rozumné používat k přímé laryngoskopii, protože k ní není konstruován. Třetím řečníkem byl pan doktor Brožek z Prahy, který se věnoval tématu: Když to nejde jinak - fibrooptická intubace. Zde připoměl 8 základních doporučení pro fibroskopickou intubaci. Dále poukázal na to, že pokud je pacient při vědomí, tak je nutné při fibroskopování použít protiskus. Na závěr zmínil že fibrooptické intubace se netřeba bát, zároveň je ale nutné si ji dobře naplánovat, seznámit s ní pacienta a mít druhé ruce. Další kdo se postavil za řečnický pultík byl pan doktor Šindelář z Prahy, který se rozmluvil o supraglotickém zajištění dýchacích cest - laryngeální maskou. Po historickém úvodu pokračoval o tom, kdy můžeme a kdy nemůžeme použít laryngeální masku. Řekl, že nato, aby byl člověk mistrem laryngeálních masek musí mít mezi 500-1000 zavedenými. Následně diskutoval o tom, co dělat když maska nesedí. Prezentaci uzavřel tím, že se můžem těšit na “videolaryngoskopickou” budoucnost. O tématu infraglotické zajištění dýchacích cest přišel něco říci doktor Otáhal z Prahy. Začátek se nesl pod obrazem urgentního zajištění dýchacích cest. Dr. Otáhal pozdeji vysvětlil výhody a nevýhody koniopunkce/koniotomie. Zmínil, že poznáme jenom relativní kontraindikace jimiž jsou: nádorové masy nebo patologické poměry v oblasti krku. Doporučil horizontální řez. Zmínil, že důležitý je výběr kanyly, vhodna je velikost 6,5, protože nám umožní vložení fibroskopu. Popsal jednoduchý postup při BACT. Poslední řečnicí v přednáškové části workshopu byla paní doktorka Kubalová z Brna, která ním přišla něco říct o intraoseálním přístupu. Urgentní alternativou periferního žilního vstupu je vstup intraoseální. Místa, která využíváme na vstup jsou proximální humerus, proximální a distální tibie. U dětí do 12 let je nejlepší distální femur, akorát musíme použít delší jehlu, kvůli silnější vrstvě měkkým tkání. Nutností je bezpodmínečně zajistit horní končetiny k tělu, po zavedení intraoseálního vstupu do humeru. V praktické části si měli zájemci možnost nacvičit různé dovednosti na modelech. Mezi jinými jsme si mohli vyzkoušet videolaryngoskopii, BACT, fibroskopii, oblibeně bylo stanoviště s intraoseálni kanylaci. Opakování je matka moudrosti a vždycky je dobré si “oprášit” své skills.

Všechno krásné musí jednou skončit a tak končí i Colours of Sepsis 2022. Jménem reportážního týmu se s vámi loučíme a děkujeme všem přednášejícím a organizátorům za další skvělou zkušenost a možnost se se všemi konečně po 2 letech potkat. Už se nemůžeme dočkat Colours of Sepsis 2023! 

 

Reportáž pro vás připravili: Tereza Šimová, Tereza Jenčová, Sylwia Pycz, Patrik Šamaj, Petr Zámečník.