Reportáž z 24. Ročníku Colours of Sepsis

Úterý 26. 4. 2022

Sál Saphire

DOPOLEDNE S LEDVINAMI

Blok I 

Hřejivými slovy nás přivítal na první přednášce dopoledního bloku předsedající dr. Stibor (Austria). V dopoledním bloku nám přinesli 4 přednášející, ze čtyř různých států, různé perspektivy a možnosti terapie sepse, s využitím extrakorporálních metod. Jako první přednášel dr. Kielstein (Germany), který na základě case reportů a studií představil několik nejčastějších způsobů využívaných v Německu. Mezi jinými zmínil filtr CytoSorb, využíván v boji s obávanou cytokinovou bouři, který se ale neprokázal jako dostatečně účinný. Také nastínil výhody plazmaferézy a filtru Seraph, využívajícího heparin, jako cíl pro vychytávání mikroorganismů. Ten se však jeví jako nevhodný v pozdní a fulminantní fázi sepse. Následně s pohledem Rakouska přišel dr. Stibor (Austria), který podotknul, že ohledně cytokine removal therapy dosud nemáme dostatek studií a dat, co v nás zanechává mnoho nezodpovězených otázek. Jiný pohled nám ukázal dr. Jankó (Bratislava), který se s námi podělil se svými bohatými zkušenostmi v oblasti CRRT. Na podkladě studie dialyzovaných pacientů s využitím membrány Oxiris, nám představil dynamický IL-6, jako na vhodný parametr k sledování účinnosti terapie. Dodal, že dialyzační metody by měly fungovat v jakékoliv poloze a to i pronační a také zdůraznil potřebu zvyšování dialyzačních dávek, jelikož nastavované dávky nedosahují dávek požadovaných.Také trefně poznamenal, že extrakorporální metody nám nezlepšují přežívání pacientů, ale dávají nám čas na to, aby se projevil efekt naší terapie. Jako poslední se nám představil dr. Beneš (Ústí nad Labem), který vyzdvihnul výhody využívání co nejjednodušších metod a dialyzačních protokolů v nemocnicích. Taky zmínil, že neexistují důkazy pro preferenci hemofiltrace nebo hemodialýzy a že navyšování dialyzačních dávek nepřináší žádné další výhody pro pacienta. Nespochybnitelná je také superiorita použití citrátu oproti heparinu z hlediska životnosti filtru.

Blok II 

Doktor Kielberger z Plzně uvedl problematiku údajem o incidenci AKI po transplantacích ledvin, která je 11-35%. S většinou z těchto pacientů se setkáme na interním či nefrologickém oddělení. Pan doktor připomněl, že fakt, že dojde k AKI po transplantaci nám poskytuje informaci o tom, že transplantát má horší prognózu. Mezi důvody, kvůli kterým dochází k AKI řadíme fakt, že transplantát je cizí materiál, nemá přirozené bariéry (incidence infekcí močových cest v prvním roce je mezi 25-35% transplantátů), a je vystaven toxickým vlivům imunoisupresiv, převážně kalcineurinovým inhibitorům. Tyto medikamenty patří mezi nejlepší imunosupresiva, ale bylo prokázáno, že akcelerují profibrotické děje. Dále zmínil, že při průjmových onemocněních dochází k většímu vstřebávání léčiva v tlustém střevě a následně je organismus vystaven větší toxicitě. Neméně důležitými vlivy jsou základní onemocnění a transplantace jako taková a faktory okolo ní. Nejzranitelnější je období bezprostředně po transplantaci. Dr. Kielberger vzpomenul, že v rámci řešení dysfunkce štěpu v akutním období je kladen důraz na řešení příčiny, USG diagnostiku a provedení biopsie. Standardně se provádí protokolární biopsie ve 3. měsíci v rámci zjištění subklinických změn. V pozdním období se k výše zmíněných vlivům přidává faktor compliance pacientů a fragility nemocných. Ke konci přednášky pan doktor zmínil case report  - pacientka po transplantaci s infekcí COVID-19 (převážně gastrointestinální projevy), nasazen Klacid, součet všech faktorů vedl k AKI. Jako zajímavost na závěr zmínil fakt, že tělo dárce s prodělaným AKI neovlivňuje životnost štěpu. Dalším řečníkem v tomto bloku byl dr. Martin Harazim z Brna se sdělením: Tekutiny, diuretika nebo vazopresor u AKI.  Pan doktor začal svou přednášku “take home message” . Na obrazovce se objevilo pouze jediné slovo a tím bylo “KOKOT”. Po uvadnutí veškerého veselí v sále dodal k tomuto slovu vysvětlení (Krystaloidy, Optimalizace volémie, Kidney Oriented Therapy). Dále se věnoval  krystaloidním roztokům a indikacím k podávání balancovaných či nebalancovaných roztoků. Balancované roztoky brání vzniku hyperchloremické acidózy, která zhoršuje ledvinné funkce. Pokračoval dalším bodem, kterým byla optimalizace volémie - zda přistoupit k užití vazopresoru či tekutiny.

Přítomné pobavil svým “Robin Hood” konceptem ohledně podávání tekutin - “chudým tekutinu dávat a bohatým brát”.

Zmínil toxicitu furosemidu - není přímá, ale nepřímá a projevuje se hlavně když je pacient hypovolemický. Dalším bodem byla Kidney oriented therapy - zde se věnoval měření CVT, jehož interpretace může vést k excesivnímu podávání tekutin. Po konci přednášky se rozběhla diskuse na téma podávání balancovaných či nebalancovaných roztoků a albuminu. Rok 2021 a podstatné události v oboru AIM shrnul dr. Chvojka z Plzně. Ve své přednášce se věnoval stoupající incidenci MRSA a s ní související nefrotoxicitou vankomycinu. Počet biopsií ledvin je sice malý, ale bylo prokázáno, že dochází k tvorbě válců obsahujících vankomycin. Dále zmínil riziko kombinování vankomycinu s piperacilinem a tazobactamem. V další části přednášky se věnoval problematice hemadsorpčních metod a jeho kritickému pohledu na jejich užívání. Pan doktor uvedl, že je obhajitelné vyčkat s napojením pacienta na extrakorporální metody, ale nelze čekat příliš dlouho - zdůraznil však fakt, že neexistuje žádný marker, který by napověděl, kdy už pacient bude profitovat z napojení na mimotělní hemadsorpční metody a kdy je ještě prostor na vyčkávání. Pokračoval úvahami o pozitivní tekutinové bilanci a jejím vlivu na mortalitu. Přednášku zakončil s  take home message pro mladé inztenzivisty - přenechejte výzkum hemadsorpčních metod pracovištím, kterým to náleží.

IMUNOLOGIE V INTENZIVNÍ PÉČI  

Z odpoledního útlumu nás probrala první přednášející tohoto bloku, dr. Hortová-Kohoutková z Brna. Do tématu nás uvedla velmi přehlednou teoretickou přednáškou o hlavní roli a cílech imunity, jejich jednotlivých složkách a patofyziologii zánětu. Plynule na ni navázal dr. Frič (Brno, Praha) představením výzkumů věnujícího se roli imunitního systému v sepsi. Podotkl fakt, že různé nemocniční zařízení využívají k hodnocení odlišné diagnostické markery a chybí nám tak jakýsi univerzální marker. Popsal kohortu 50 pacientů sledovanych od přijetí na ICU, korelaci změn určitých cytokinů a hladin monocytů v průběhu jejich hospitalizace a dalších měsíců po propuštění z nemocnice. Ukázalo se, že existuje markantní korelace mezi jejich množstvím a přežíváním těchto pacientů. Tuto skutečnost odůvodňuje existencí tzv. trained immunity, což je paměť vrozené imunity. Bylo popsáno, že u pacientů po septickém šoku po 6-12 měsících byly nalezeny změny v hematopoetickém systému. Proto rozhodně za zmínku stojí studie založená na sledování změn v množství myeloidních supresorových buněk, které se liší u pacientů po sepsi ve srovnání se zdravou populaci. Proto by měla být v budoucnu snaha o integraci dat a využívání nejen hladin cytokinů, ale také hodnocení koncentrace buněk nebo funkčních parametrů imunitního systému, jako je například intenzita fagocytózy. Monitorace imunitního stavu u septického pacienta - dr. Průcha (Praha). Pan doktor na začátku udělal anketu z publika, ohledně imunologických markerů sepse, dle odpovědi z auditoria se ukázalo že nejsou rutinně stanovovány. Následně se dr. Průcha věnoval expresi markeru CD64 jako možného ukazatele systémové infekce, vypíchnul, že senzitivita i specificita této molekuly se blíží 0,9. V další části přednášky se pan doktor věnoval mechanismům imunosuprese u sepse a zdůraznil, že u pacientů po septickém šoku, dochází k dlouhotrvající imunosupresi. Neméně důležitým faktorem u sepse, jsou také genetické predispozice a přidružené faktory. Dále dr. Průcha poskytl svůj názor na otázku:  “Jak intenzivně monitorovat imunitní stav u pacientů se sepsí?”. Monitorování by nemělo probíhat u všech pacientů, ale mělo by být výběrové a výběr by se měl opírat o klinický stav (věk, komorbidity…). Později rozdělil úmrtí pacientů se sepsí na časná (úmrtí na infekci jako takovou) a na pozdní (rozhodnutí ošetřujícího personálu). Následně doporučil vyšetřit hladinu gamaglobulinů u pacientů s těžkou sepsí nebo septickým šokem, protože přítomnost hypogamaglobulinémie je jednoznačným faktorem vedoucím ke zvýšené mortalitě. Dalších pár minut bylo věnováno genetickým polymorfizmům, kde byl diskutován zejména gen CISH ale i další. Výsledkem bylo, že pacienti kteří měli 4 a více (z uvedených rizikových genů) měli o 123% zvýšenou šanci letálního průběhu septického šoku. Závěrem byly shrnuty aktuálně monitorované vybrané imunologické parametry, IL-6, HLA DR/CD 64 a imunoglobuliny. Jak současná léčba septického šoku ovlivňuje imunitní systém? Touto otázkou se zabýval prof. Šrámek z Brna. Hned po úvodních slovech o důležitosti sepse pan profesor položil otázku. “Co se může při sepsi vyskytnou a sepsi ovlivňuje?”. Tím rozdělil prezentaci na dva celky, první nelékové faktory ovlivňující sepsi a druhý celek, lékové faktory. Následně byly podrobně rozebrány nelékové. Byl zejména zdůrazněn vliv hypotenze, která ovlivňuje imunitní systém, hlavně ve smyslu imunosuprese.

Jako nepřekročitelnou hranici doporučil profesor nejít se středním arteriálním tlakem pod hodnotu 50 mmHg.

Navíc zdůraznil vliv hypotenze na imunitní systém a jak díky imunosupresi vede k ohrožení pacienty sekundárními infekcemi. Dále byly probírány vlivy hypo/hyperglykemie a hypo/hyperoxie všechny s výsledným převažujícím imunosupresivním účinkem. V druhé části jsme se věnovali druhému celku, lékovému. Léčiva mohou mít proinflamační, antiinflamační nebo i duální charakter (např. NSAID). První a zároveň nejvíc diskutovanou skupinou byly katecholaminy (zejména noradrenalin a adrenalin), které jsou běžně používány v rámci sepse a maji i imunostimulační i imunosupresivní efekt. Noradrenalin ovlivňuje mnoho krevních elementů, záleží na které receptory působí - α2- imunostimulačně kdežto β2 imunosupresivně. Dále byly zmíněny také ATB a jejich ovlivnění imunitního systému. Nakonec vzpomněl opiáty a narkotika, při kterých byla vyřčena myšlenka, že je potřeba myslet na dobu, po kterou jsme pacienta vystavovali imunosupresivním látkám. A závěrem pan profesor shrnul, že nevědomá nebo nezamýšlená imunomodulace je vždy přítomná, jak léková tak i ta neléková. "Personalizing sepsis phenotypes - preclinical and clinical evidence" dr. Osuchowski. Hned na začátku prezentace, se pan doktor Osuchowski vrhnul do historie problematiky sepse, kde zmínil tým vedený Rogerem Bonem, který jako první pochopil sepsi jako takovou už v devadesátých letech. Dále pokračoval výčtem studii prováděných na zvířatech (hlavně myších a paviánech). V navazující části přednášky se pan doktor věnoval sledování jednotlivých kompartmentů pacientů a že hodnoty v jednom kompartmentu neodrážejí realitu celého organismu.  Pohled jen do jednoho kompartmentu, např. krevní obraz nám může poskytnout nějaký pohled, ale to neznamená, že odráží realný stav v celém těle. Svou přednášku zakončil slovy, že už 30 let se snažíme poučit ze selhání při léčbě sepse a snažíme se vytvořit něco “vedoucího”, protože po dobu těch 30 let nemáme nic co by se dalo použít jako specificky “anti-septické”. Poslední přednáška tohoto bloku patřila dr. Helánovi a týkala se imunoterapie. Na úvod si pan doktor dovolil malé historické srovnání, kdy vzpomněl, že v 90. letech byla definována sepse jako nějaká hyperinflamace, kdežto současným pohledem je sepse chápana jako poměr nejen inflamačních, ale i antiinflamačních faktorů. Následně byl diskutován post-sepsis-syndrome, kdy jsou pacienti náchylní na další infekty a často umírají i po propuštění z ICU. Dále zmínil monoklonální protilátky, které by mohly být použity u různých podskupin pacientů. Demostroval případy, kde by mohly mít protilátky význam na outcome pacienta a nastínil problematiku studií, kdy fungují na animálních modelech, ale na lidech nikoliv. Vyzvednut byl checkpoint inhibitor PD1/PD-L1 (Nivolumab) pro jeho imunomudulační schopnosti. V návaznosti na tento lék byl prezentován case report 30-ti leté pacientky, jejíž stav se po pánevní operaci zkomplikoval výskytem vysoce rezistentní mykotické infekce, nereagující na běžnou léčbu. Padlo rozhodnutí změřit stav imunity, kde se přišlo na to, že je zvýšená exprese PD-1 a následně po podání nivolumabu a INF gama došlo ke zlepšení stavu a pacientka byla propuštěna po 80-ti dnech hospitalizace z ICU. Přednáška byla ukončena nastíněním trendů do budoucna, kdy bude velmi možné hodnocení a vyhodnocování markerů imunity umělou inteligencí. 

METABOLICKÁ PODPORA KRITICKY NEMOCNÝCH

První sdělení tohoto bloku se týkala tukové emulze v intenzivní péči. Doktor Novák z Prahy uvedl svou přednášku zmíněním rozdílu v metabolismu tuků u kriticky nemocných oproti zdravému člověku. U pacienta v kritickém stavu dochází k vývoji - v první dny převládá katabolismus, poté snaha o anabolické reakce a reparaci. Tuky mají mimo jiné význam jako zdroj energie, zdroj esenciálních mastných kyselin, prevence jaterní dysfunkce dále metabolickou a imunomodulační a v neposlední řadě je nutno zmínit, že dodávání tuků snižuje spotřebu glukózy. “Kde nyní probíhá výzkum?”, zeptal se pan doktor během své přednášky a uvedl několik studií. Dále zmínil, že podle lipidomu, lze poznat pacienta s perzistujícím katabolickým stavem. Dále pokračoval doporučeními ohledně parenterální výživy - tukové emulze se mají podávat hned od počátku nasazení parenterální výživy, dávku je nutné podávat v souladu s celkovým energetickým cílem a vhodné je také užívat tukové emulze 4. generace. Dr. Novák vzpomněl historii tukových emulzí a specifika všech 4 generací, včetně nutnosti zaměření se na poměr polynenasycených mastných kyselin n-6/ n-3 (bezpečný poměr je 2:1). Přednášku ozvláštnil kazuistikou z období pandemie COVID-19, kdy byl akutní nedostatek 2% Propofolu a bylo nutné užít 1% Propofol. Závěrem poděkoval výrobcům parenterální výživy za dodávání širokého spektra vaků a pochvaloval si spolupráci s nutričními terapeuty. Hyper- a hyponatrémie a věci související: co je důležité. Profesor Sobotka svou přednášku uvedl zamyšlením se nad vnitřním prostředím a našich intervencích  - “nyní titrujeme něco, co nevidíme”. A specifikoval, že vlastně neznáme celkové množství iontů v těle, pouze aktuální hodnoty v plazmě. “Našemu léčení čouhá sláma z bot”, glosoval. Zmínil nutnost odlišení hyponatrémie od pseudohyponatrémie vzniklé např. hemolýzou odebraného vzorku či hyperlipidemii. Dále upozornil na fakt, že ne každá hyponatremie je SIADH, jak je často mylně diagnostikováno a zmínil nutnost odlišení CSW (cerebral salt wasting syndrome) od SIADH.Profesor Sobotka připomněl, že z historického hlediska umíme šetřit se solí. Dále zmínil typy hyper- a hyponatremii (normovolemická, hypovolemická, hypervolemická) a příčiny těchto stavů. Pan profesor také připomněl souvislost natremie a zánětlivého stavu. V kritickém stavu dochází k retenci natria k udržení cirkulujícího volumu, v reparační fázi je to opačně.

Z terapeutických intervencí kladl důraz na pomalou úpravu hyponatremie (max 0,5 mmol/hod) jako prevenci pontinní myelinolýzy.

Od iontových poruch se blok přednášek ubíral směrem k metabolismu glukózy a inzulinové rezistenci. Doktor Blaha zahájil prednášku základními informacemi o glukóze, dále pak pokračoval o jejím chování a zpracování v organismu. Zmínil také základní transportéry typu SGLT a GLUT, laktátový (Coriho) cyklus a pentosový cyklus. Dále se zabýval rozdíly v metabolismu glukózy u kriticky nemocných, kde vypíchnul, že hyperglykemie koreluje se závažností stavu jednotlivých pacientů, a že vyvážená parenterální výživa může hyperkatabolický stav zvrátit. Následně se přednáška nesla ve znamení inzulinové rezistence, která je u kriticky nemocných typická tím, že na inzulin je nižší reakce organismu. Dále bylo diskutováno, že u stresové hyperglykemie je deficitní působení mnoha hormonů, jako glukagonu, inzulinu, katecholaminů, cytokinů. Kritickou roli zde sehrává i tuková tkáň a její působky, zejména adiponektin a leptin, který koreluje s vývojem inzulinové rezistence u nemocných. Dalším hráčem v tématu inzulinové rezistence je určitě také defekt v inzulinových signálních drahách. Závěrem bloku věnovanému nutrici pacientů zaznělo, kam jsme se posunuli v nutrici v intenzivní péči z úst dr. Těšínského z Prahy. Úvod přednášky byl věnován doporučeným postupům ASPEN/ESPEN. Jádro přednášky tvořily informace o nutrici v intenzivní péči. Protože nutriční stav je důležitým prognostickým faktorem, je nezbytné identifikovat pacienta v malnutrici nebo v riziku malnutrice. Dále pan doktor zmínil, že každý pacient by měl být vyšetřen pomocí screeningového nástroje. Preferovaná jsou kritéria GLIM (které zahrnují fenotypické a etiologické identifikace rizika). Na otázku, “jak živit pacienta?”, si doktor Těšínský odpověděl, ,,if the gut works use it, if you don´t, you lose it. Dále připoměl, že dysfunkce GIT není absolutní kontraindikací enterální výživy s výjimkou hemodynamické nestability. Následující myšlenkou bylo že parenterální výživu využijeme tehdy, když nemůžeme z jakéhokoliv důvodu aplikovat výživu enterální. Doporučený denní kalorický příjem je 24-30 kcal/kg/d (ideální hmotnosti) a příjem bílkovin 1,0-2,0 g/kg/d. Pan doktor zdůrazni,l že je potřeba zohlednit i nenutriční energii např. propofol - 9kcal/ 10ml, citrát 3 kcal/g. Nutriční terapii zahajujeme během 24-48 hodin po přijetí pacienta na ICU, v nízké dávce, kterou postupně navyšujeme a po dosažení hemodynamické stability. U kontraindikace enterální výživy zahájíme parenterální během 3-7 dnů. A na závěr pan doktor přednesl dvě myšlenky. První, akutní stres vyvolá zásadní změny substrátového metabolismu, které jsou jen minimálně ovlivnitelné nutriční intervencí. Druhá, bílkoviny jsou důležitější než energie. 

 

Sál Rubín

19. Aktuality v dětské intenzivní péči

NOVÉ DOPORUČENÉ POSTUPY V RESUSCITACI A ZVLÁDÁNÍ KRITICKÝCH STAVŮ U DĚTÍ A PŘI JEJICH VÝUCE

Dr. Nowaková uvedla svou přednášku pozvánkou na kurzy EPALS, dále se věnovala změnám v guideliness pro ALS. Paní doktorka velmi chválila současné guidelines pro dospělé a připomněla, že je lze využít u dětských pacientů při úpravě dávkování léčiv. U pacientů s hyperkalémií se věnovala indikací užití kalcia a inzulinu. Užití dalších léčiv jako bikarbonátu, calcium resonium, případně furosemidu je nutno zvážit individuálně. Mezi další příčiny, které jsou specifické pro dětský věk, patří zástava hypoglykemická. Je důležité mít na mysli, že podání glukózy bude nutné i po ROSC. Připomněla možnost podání glucagonu i intranasálně. Dále se ve výčtu možných příčin srdeční zástavy věnovala statu epilepticu a nově doporučenému upuštění od 3. dávky benzodiazepinů. Pochválila skvělou práci lékařů primární péče, díky kterým není často vidět dítě se status astmaticus. Pokud se však s takovýmto pacientem setkáme, tak se nově doporučuje i podání MgSO4 a to i nebulizací. Při anafylaxi zmínila preferenční podání adrenalinu intramuskulárně, při i.v. podání je nutná monitorace. U hypertermie je důležité dopravit pacienta na pracoviště vybavené ECMO. Připomněla, že při tělesné teplotě pod 30°C se nepodává medikace. Simulační výuka kritických stavů a faktory ovlivňující její kvalitu. Profesor Štourač uvedl svou přednášku pochvalou simulační medicíny v ČR a vyzdvihl její kvalitu. Představil simulace a virtuální pacienty. Virtuální pacient není jednolitý koncept, není ovšem ani herec, ani figurína. Cílem simulací je nejen získat teoretické znalosti, ale i praktické dovednosti. Pro co nejlepší průběh kurzu je velkou výhodou, když mají všichni účastníci zhruba stejnou míru znalostí, se kterou na kurz přichází. Pro efektivní výuku simulační medicíny je zvládnutá pedagogická metodika nutností - je potřeba mít vysokou medicínskou, ale i metodickou zkušenost. Vliv mají samozřejmě i finance - vysoká či nízká cena kurzu může být na škodu.  V neposlední řadě je třeba myslet na prostory určené k výuce a jeho vybavení. Důraz výuky je kladen na studenta a spolupráci, lekce jsou týmově a programově orientované. Snahou je tvořit simulace s vysokou mírou věrnosti, jejichž cílem je prevence medicínské chyby. Pan profesor má svou “smrtící desítku”, což je soubor vlastností, které předurčují majitele k udělání chyby, mezi kterou můžeme zmínit třeba osobu s vlastnostmi “lenochoda”, neschopnost či neochotu pracovat v týmu nebo podcenění situace.  Závěrem profesor odpověděl na otázku “A co Češi? Mají si kde hrát?”. Určitě ano. Důležitá je chuť. Doporučil kurzy ERC, AKUTNĚ.CZ, kurzy specializačního vzdělávání či nově doktorský studijní program. Zmínil virtuální pacienty na portálu AKUTNĚ.CZ nebo velké množství kazuistik na témže portálu. Na závěr dodal krédo simulační medicíny:  V SIMU není hříchem udělat chybu.. ale hříchem je se z chyby nepoučit.

ANALGOSEDACE V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ PÉČI - NĚCO NOVÉHO? 

Na odpoledním bloku věnovaném analgosedaci na PICU, díky skvělým přednášejícím, panovala uvolněná a veselá nálada. Nejprve se o své odzkoušené tipy a triky v analgosedaci dospělých a dětí podělil dr. Hess z Prahy. Pro zájemce je dostupná jeho obsáhla přednáška s vhodnými kombinacemi a rady ohledně způsobu jejich podávání. Poskytl také několik rad pro neanesteziology při využívání analgosedace v praxi. Na závěr vtipně poznamenal, že co se dá udělat bez NO2, se dá lepší udělat s NO2. Úplně jiný přístup nám představil dr. Nosáľ z Martina s nefarmakologickými možnostmi analgezie a sedace. V dnešní době je důležité vhodné terapeutické prostředí, kde se malý pacient cítí bezpečně a necítí strach ani bolest. Kromě klasických nefarmakologických způsobu, jako je například hypnóza nebo svalová relaxace, může mít v budoucnu význam také využití virtuální reality v medicíně. Jako příklad uvedl “VR analgeze” při vyšetření MR a odpoutání pozornosti dítěte od nepříjemných zvukových vjemů. Dále pokračoval dr. Klučka z Brna, který představil dexmedetomidin jako 1. volbu sedace na PICU podle nových guidelines. Upozornil však na jeho bolusové podání, které zvyšuje výskyt nežádoucích účinků - bradykardie. Zatím stále zůstává na PICU rozšířené používání kombinace opioidů a benzodiazepinů, které nemusí být nutně bezpečné. K hodnocení sedace pacientů nám kromě Comfort Scale a Comfort behavioral scale začínají přibývají další, na klinice KDAR se například využívá rychlejší alternativa - Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Dalším hostem z Brna byl dr. Křikava, který nám povídal o využití ketaminu v intenzivní péči, kterého spotřeba na klinice KDAR v posledních letech exponenciálně stoupá. Jeho analgetický účinek je srovnatelný s opioidy a dá se tak využít například u popálenin nebo mnohočetných poranění. Je vhodný u šokových stavů, protože napomáhá k udržení oběhové stability, výhodná je také jeho kombinace s propofolem, tzv. ketofol. Byly popsány také neuroprotektivní účinky ketaminu. Poslední 2 přednášející v odpoledním bloku se zabývali výsledkami a zkušenostmi s AnaConDa. Dr. Nowaková z Ostravy vyzdvihla jeho používání u specifických stavů, jako je status asthmaticus nebo těžká obstrukce DC, výhody jeho snadného použití nebo možnosti redukce dávek opioidů a BZD. Zatím zůstává jako alternativa k sedaci na JIP. Poslední se nám představil dr. Davies (Nottingham), kde závěrem jeho studii o použití AnaConDa u refrakterního status epilepticus bylo zjištění, že outcome u pacientů s použitým isofluranem nebyl podle očekávání. Sice umožnil dočasně potlačení záchvatu, avšak v dlouhodobé perspektivě způsoboval změny v hipokampu na MRI. 

Středa 27. 4. 2022

Sál Saphire

ÚVODNÍ PŘEDNÁŠKA S PANELOVOU DISKUSÍ

COLOURS OF SEPSIS- ČO NÁS NAUČILI DETI A ČO DOSPELÍ 

Po včerejším krásném večeru, plném dobrého jídla a příjemné hudby nás jako první, v rámci středejšího programu, čekala úvodní přednáška dr. Köppla (Bratislava) s panelovou diskuzí. Přednáška se nesla v duchu úvahy nad tím, čím jsme se vlastně inspirovali od dětí při léčbě v intenzivní péči. Zazněly dva koncepty - “baby lung” a “baby stomach”, jakožto přirovnání fungování plic u ARDS a GIT u kriticky nemocných pacientů na ICU. Přednáška nám poskytla názorný přehled vývoje poznatků týkajících se ARDS a postupného zlepšování péče o nemocné s tímto syndromem. Zjistilo se, že u nemocného z ARDS je množství funkční nepoškozené plicní tkáně srovnatelně velké, jako jsou plíce u malých dětí. Tomu také odpovídají snahy o co nejoptimálnější ventilační parametry, výběr optimálního PEEP nebo využívání možno co nejnižších parametrů Fi02. Inspirací jsou také novorozenci v inkubátoru, kteří si přirozeně volí polohu na bříšku, tak jako my využíváme pro pacienty s respiračním selháním pronační polohu k zlepšení perfuze. A co nutrice na ICU? Tady se nám také prolína pohled s konceptem vnímání GIT nemocného, jako mají malé děti. Není tedy cílem pacienty co nejdříve vykrmit a dodat jim co nejvíce kalorií. S nutrici je potřeba začít postupně a v malých dávkach, co potvrzují i mnohé metaanalýzy, které prokázaly, že ani časná výživa u nestabilních pacientů, ani hyperkalorický příjem neznamenají pro pacienta lepší outcome. Naopak, prospěšná může být krátkodobá kalorická restrikce, která zároveň chráni před ischemicko-reperfuzním poškozením orgánů. Co je tedy závěrem? I když terapeutické strategie pro léčbu sepse a jiných onemocnění vycházejí téměř vždycky z dospělé medicíny, s dětmi se mnohokrát pojí patofyziologický podklad nemoci, který může být inspiraci na řešení těchto problémů. 

Hot Topics in Intensive Care

Po přestávce otevřel mezinárodní sekci dnešního dne dr. Molnár, z Budapešti, se svou velice inspirativní přednáškou na téma Translační medicína – změna paradigmatu ve východní Evropě. V úvodu se věnoval odchodu anesteziologů a sester z maďarského zdravotnictví a faktu, že motivace hraje v tomto rozhodnutí klíčovou roli. Následně byly více do hloubky probírány chyby systému jako takového (kterými byl například nedostatek motivovaných specialistů či spíše autokratický způsob vedení). Běžnou praxí je také, že je pouze jeden anesteziolog na dva operační sály. Zmínil, že tyto problémy jsou velmi podobné napříč celou východní Evropou. Dále zmínil vznik a práci platformy SepsEast, jejíž cílem je propojování východu se západem. Poté podtrhl hlavní problémy ve vzdělávání lékařů: rozdíl mezi praxí a vykázanou teorií a nedostatek kvalitního výzkumu v době potřeby personalizované medicíny a vědy u lůžka pacienta. Následně poukázal na nedostatečnost klinického výzkumu východní Evropy během pandemie COVID-19 a názorně předvedl význam změn ve vzdělání lékařů na praktickou situaci na Semmelweis Univerzity (přítomnost metodologického profesionála v týmu podílejícím se na vzdělání doktorandů, větší časová dotace, apod.). Závěrem shrnul, že translační medicína je cestou ke zvyšování množství článků s vysokým impakt faktorem a prezentaci zakončil heslem SepsEast: ,,Společně zvítězíme, oddělení jsme pomalí.” Dalším řečníkem této sekce byl dr. Osuchowski z Vídně se svou prezentací Patofyziologie COVID-19. Úvodem zmínil důležitost distribuce ACE2 receptorů stran korelace s tropismem viru, zároveň však připomněl význam dalších koreceptorů pro vstup viru do buňky. Dále se věnoval porovnání užitečné a patologické odpovědi organismu na infekci s vyzdvihnutím důležitosti aktivace neutrofilových extracelulárních sítí (NET). Stran efektů SARS-CoV-2 na organismus bylo zmíněno poškození endotelu a epitelu, mikroangiopatie a trombózy (pozorovatelné dokonce i v arteriích). Následně byl zmíněn fakt, že u tohoto onemocnění neprobíhá klasický DIC ani cytokinová bouře v pravém slova smyslu (vzhledem k výsledkům měření cytokinů u COVID pozitivních pacientů). Poté bylo zmíněno podávání interferonu gama: brzké podávání může být přínosné oproti pozdnímu podání, které může být až kontraproduktivní. Závěrem se pan doktor věnoval dlouhodobým účinkům infekce COVID-19, jejich korelaci s vyšším CRP a prioritám pro navazující výzkum v celé této komplexní oblasti. Se svou prezentací Mimotělní terapie akutního COVID-19 navázal dr. Kielstein z německého města Braunschweig. V úvodu se rozhovořil o užití techniky CytoSorb u pacientů s cytokinovou bouří. Monocentrická randomizovaná pilotní studie poukázala ovšem na fakt, že z této terapie pacienti nebenefitovali a tedy další studie v tomto směru nepokračovaly. Dalším tématem přednášky byla terapeutická výměna plasmy a důležitost návratnosti pacientových faktorů zpět do organismu. Posledním bodem bylo užití metody Seraph, užívající kovalentně vázaný heparin, který je schopen vychytávat filtrem procházející patogeny. Bohužel na základě aktuálních dat není možno tuto terapii doporučit v praxi. Závěrem byla vyzdvihnuta důležitost kvalitního výzkumu stojícím na dostatečném financování. Posledním přednášejícím byl dr. Sipmann z Madridu se svým tématem Ventilační management C–ARDS: lekce, kterou nám udělila pandemie. Hlavními body prezentace byly: důležitost protekce plic, individualizace hodnot PEEP, význam užití synergického efektu terapeutických metod (zmiňované bylo hlavně užití pronační polohy, recruitment manévry a podávání NO) a kritičnost momentu, kdy se pacient odpojuje od ventilátoru a přechází na spontánní dýchání (během kterého často dochází k významným komplikacím). V každém bodě se přednášející věnoval patofyziologickému pozadí problému, následným datům z běžné praxe z odborné literatury a důležitým momentům, ve kterých je třeba dbát při terapii pacientů zvýšené opatrnosti.

PESTRÉ VRSTVY CHIRURGIE 

Pan primář Kočí z Hradce Králové začal svou přednášku zmíňkou o návratu k aplikaci plné krve a historickým okénkem. V historickém kontextu zmínil důvody k upuštění aplikace plné krve v historii (horší dostupnost plné krve, špatná transfuzní politika,...)  a zmínil zajímavý trend snižování množství podaných tekutin a velkoobjemové resuscitace po každém válečném konfliktu. “Po každé válce došlo k poznatku, že nejlepší tekutinou je krev!.. Po každé válce se na to zapomnělo :) “, glosoval. Co se týče přednemocniční péče u traumat, tak vydal doporučení kladoucí důraz na rychlý transport pacienta a nepodávání náhradních roztoků. Připomněl nutnost správného odhadu krevní ztráty a rozdělil pacienty do tří skupin, dle velikosti krevní ztráty (do 1000 ml, 1000-2000 ml  a masivní ztráty) a dle stability pacienta či přítomnosti koagulopatie. Publikum edukoval zajímavým poznatkem ohledně stáří aplikované krve - při aplikaci do týdne od odběru, má příjemce lepší koagulační profil. Připomněl, že časné podání plné krve snižuje celkový počet podaných transfuzních přípravků a pravěpodobnost objevení nežádoucích účinků je nižší než u standardních přípravků. Svou přednášku zakončil provokativním “Vy nepoužíváte plnou krev u traumatu? A jaký k tomu máte důvod?” Další přednáškou v pořadí bylo téma antikoagulace v perioperačním období. Pan doktor Šafránek z Hradce Králové shrnul celou strategii a veškeré faktory, které musíme udržovat v mysli, když máme pacienta, který přichází na operační výkon. Připomněl, že máme k dispozici řadu doporučených postupů, tak není třeba se uchylovat k improvizaci. Zopakoval indikace antikoagulační terapie (chlopenní náhrady, fibrilace síní, venózní trombembolismus), dále rozdělil výkony dle rizikovosti TE a komorbidity a jejich vliv na riziko TE. Pokračoval bodem zmínkou o NOAC a indikacích k jejich nasazení. Vyjmenoval veškeré užívané přípravky a upozornil na možnost monitorace hladin a strategii nasazování LMWH při přemostění peroperačního období.

Závěrem představil ciraparantag  - nové léčivo, u kterého probíhají studie na zvířatecha mohlo by se jednat o  universální antidotum antikoagulancií.

Následující chirurgické téma se zabývalo postcovidovou plící - kdy intervenovat a kdy ne. Dr. Hanke také z Hradce Králové začal svou přednášku několika RTG snímky, na kterých demonstroval rozmanité nálezy na plicní tkáni při infekci COVID-19. Z terapeutických možností zmínil vhodnost chirurgické intervence při pneumothoraxu, ale ne u pneumomediastina. Podle dat, dostupných z USA vyplývá, že chirurgickou intervenci vyžadovalo 0,7% pacientů trpících infekcí COVID-19 a zajímavé bylo, že při těchto operacích nebyl nakažen žádný člen zdravotnického personálu. Dále se pan doktor věnoval dvěma kazuistikám z jejich pracoviště - u prvního pacienta demonstroval obrovskou míru plicního postižených na četných CT snímcích, a u druhé pacientky, kde byl zvolen  konzervativní postup, zpětně uznal vhodnost léčby neresorbujícího se pneumothoraxu hrudní drenáží. Vyslovil doporučení užívat silnější drény k řešení masivních výpotků a pneumothoraxu při infekci COVID-19. Na závěr vyjmenoval indikace k chirurgické terapii u pacientů trpících covidovou infekcí mezi které patří empyém, BP píštěle, hemothorax a komplikované infikované pneumokély a připomněl nutnost úvah o prognóze pacienta a prospěchu výkonu. Střevní ischemie u pacienta s COVID – 19, tak zněl název přednášky dr. Urbánka z Brna. Pan doktor energicky započal svůj výklad údajem o zvýšeném riziku gastrointestinálních komplikací u pacientů trpících infekcí COVID-19, kteří vyžadují mechanickou ventilaci. Pokračoval úvahami o mezenteriální ischemii, ke které dochází i u pacientů, kteří nebojují s infekcí COVID-19, ale u pacientů, které tato infekce sužuje, je ischemie častější. Mechanismy vedoucí k jejímu vzniku však budou pravděpodobně i jiné než u pacientů “necovidových”. Ve svých úvahách se věnoval i Virchowově trias vedoucí k trombóze a jejím specifikům u infekce COVID-19. Pan doktor dále upozornil na obtížnost diagnostiky mezenteriální ischemie u pacientů napojených na UPV a analgosedovaných - z možných varovných znaků zmínil například intoleranci výživy, distenzi břicha a větší spotřebu katecholaminů. Bed side ultrasonografie nebývá často výtěžná, ale v CT obraze je možno vidět ztluštění střevní stěny, pneumatózu stěny střeva a vzduch ve vena portae, případně horší plnění velkých cév v arteriální či venózní fázi. Terapeuticky je nejlepším řešením operace, které však mnozí pacienti nejsou schopni. V histologickém obraze poukázal na četné eroze, až ulcerace, ve stěně střeva, prokrvácení či přítomnost trombů v resekátu. Na závěr předvedl nepříliš optimistickou statistiku úmrtnosti na covidovou infekci komplikovanou mezenteriální ischemií, která přesahuje 50%. K 92% úmrtí dochází časně po operaci. Ve snaze o optimistické zakončení přednášky se pan doktor rozloučil s nadějí, že varianta omikron tyto problémy odsune do minority. Pan primář Slováček ze Vsetína zahájil svou přednášku Perforace trávicího traktu u pacientů s těžkým průběhem COVID- 19 zamyšlením se na téma perforace a doplněním přednášky doktora Urbánka o vlivy použité medikace. Zmínil akademické otázky a poté se zaměřil na otázky praktické - včasnost diagnostiky, timing operace a typ výkonu. Podělil se o statistiky ze vsetínské nemocnice týkajících se pacientů s perforací GIT na zdejší JIP.  Pan primář se dále velmi podivil nad nízkým počtem pitev u pacientů s COVID-19 pozitivitou - jedná se pouze o zhruba 5% zemřelých. Ke konci své přednášky zmínil dvě kazuistiky ze svého pracoviště - jeden obézní pacient s paralytickým ileem, který vyústil v perforaci střeva a druhý pacient s revmatoidní artritis, který měl komplikovaný průběh infekce COVID-19, následován plicní embolií.  Závěrem připomněl, že mechanismus postižení GIT při infekci COVID-19 není jasný. Rozhodnutí o operaci je velmi závažné, operace se má provádět v režimu damage control surgery a je nutno myslet na včasné rozpoznání nitrobřišních komplikací. Po bloku se rozběhla živá diskuze na téma léčiv ovlivňujících GIT. V dalším bodě, kterým byla doba od propuknutí infekce do perforace střeva, našel pan doktor Urbánek shodu s panem primářem Slováčkem, a to v časovém období od 2 do 4 týdnů.

NEUROREHABILITACE  KRITICKY NEMOCNÝCH V DOBĚ PANDEMIE A PO NÍ 

V první přednášce bloku k nám promluvila paní profesorka Grunerová Lippertová z Prahy. Její prezentaci s názvem: Mozek všechno řídí - význam včasné mobilizace a stimulace v rámci fyzioterapie, zahájila distančně. Paní profesorka vzpomněla, že hlavním a nejdůležitějším výstupem v rehabilitaci není přežití pacienta, ale jeho kvalita života. Neuroplasticita je základem rehabilitace, má časový limit, tedy terapeutické okno, kdy je na ni mozek velice senzitivní. Dále bylo vzpomenuto, že kortikální mapy fungují na principu - use it,or lose it. Tedy pokud pacient končetinu nepoužívá či nedochází k rehabilitaci, můžeme na něm vidět fenomén - learned non use. Dále paní profesorka rozdělila základní principy léčby na tréninkové procedury doprovázené terapeutem a na podpůrnou medikamentózní léčbu. Rehabilitace by měla určitě probíhat časně, dlouze a interdisciplinárně. Důležitá je včasná mobilizace pacienta, která zlepšuje outcome a měla by být zahájena do 72 hodin po prijmu na ICU. Také byla vzpomenuta časná vertikalizace pacienta, za pomoci vertikalizačního lehátka. Cílem časné mobilizace je zabránit nežádoucím účinkům imobilizace. Včasná mobilizace má dobrý výsledky, zlepšení motorických, senzorických, ale i kognitivních funkcí, kratší doby strávené na ventilatoru atd... Vyzdvihla také přístroj Vibramoov, který se používá u pacientů kteří se nemohou hýbat a funguje na principu simulace aference pohybu. Nakonec se rozloučila heslem: Mozek všechno řídí. Tentokrát už prezenčně se na pódium dostavil pan doktor Zajíček z Prahy s prezentací s názvem: Zapomenutý orgán: dysfunkce mozku a slepota kůže. V úvodu bylo sděleno, že na kůži se v mnoha ohledech zapomíná. Člověk může existovat bez mnoha smyslových orgánu, ale bez kůže nikoliv. Dále se diskutovalo o proprioceptivních vlastnostech kůže a důležitosti pro mozek a psychiku. Propojení mozku s kůží pan doktor demonstroval na dětech, které měly deprivaci hlazení a následně měly sníženou odolnost ke stresu. Vyzvedl taky, že kůže je důležitý orgán pro propriocepci a že to je aktuální téma u popálených pacientů. Problém poškozené kůže a její reparace jizvami, což je v podstatě úplně jiná tkáň, demonstroval na tom, že v místě jizvy je úplně jinak vnímána bolest, tlak, čití či teplota. Nakonec uvedl, že popálení pacienti ve srovnání se zdravými, měli poruchu diskriminačního čití i mimo místa jizev. Následujícím řečníkem byl pan doktor Španiel, který pracuje jako psychiatr v Praze. Se svou prezentací, imaginace pohybu a aktivace mozkových center v průběhu funkční proprioceptivní stimulace. Byl představen přístroj vibramoov, který funguje na principu funkční proprioceptivní stimulace, která je upevněna na svalovo-šlachový úpon a působí na anulospiralní zakončení svalového vřeténka, čímž excituje aferentní nervová vlákna. Tedy lze říct, že přístroj vyvolává v mozku motorickou imaginaci. Pomocí MRI byla zjištěna aktivace primární a přídatné suplementární motorické oblasti, tedy oblasti zodpovědné za programování motorického aktu. K závěru pan doktor vysvětlil zajímavosti týkající se časového zpoždení a prožitku jáství. Jako poslední zajímavost uvedl iluzi gumové ruky. Na poslední přednášku v tomto bloku, na téma: Prevence a terapie ICU-AW ve 21. století: Iluzorní pohyby a virtuální realita, se připravil pan doktor B. Bakalář z Prahy. Po zajímavém úvodu do historie problematiky intenzivní péče a ventilátorů, přešel k hlavní myšlence prezentace: Mozek je plastický a to oběma směry. Pod tím si můžeme představit, že když máme těžce popáleného člověka a po 2-3 měsících jej na ICU probudíme, tak “neumí nic” a všechno se musí naučit znova. Nesmíme zapomínat, že to samé se děje i s autonomním nervový systémem. Dále přešel k problematice získané slabosti u kriticky nemocných. Přebíral, které metody moc nefungují, třeba pasivní hybnost, a v kontrastu zmínil metody, které jsou efektivní. Tedy konkrétně aktivní rehabilitaci, tzn. když snížíme sedaci, třeba jen na hodinu, zlepšujeme tímto outcome pacienta. Důležitá je i prevence senzorické deprivace. Pacientum se pouští hudba, pomoci mohou i dotyky příbuzných, či virtuální realita. Vyzdvihl, že u pasivních a asistovaných pohybu, je mozek “uspaný a nedělá nic”. Načrtnul problematiku pacientů s vysokým procentem popálené plochy těla a přístroj vibramoov. Proběhly zkoušky na pacientech a ukázalo se, že svaly se chovali, jako kdyby skutečně fyzicky cvičily. Sval produkoval různé humorální působky a taky myokiny. Po probuzení a propuštění na standardní lůžko se pokračovalo ve stimulaci virtuální realitou, která upoutává pozornost člověka. Tato metoda se ukázala, jako využitelná třeba u převazů, kdy si pacient menších algických podnětu, vůbec nevšimnul. Nakonec pan doktor shrnul, že pokud nemusíme uspávat, tak neuspáváme a pokud mužeme probudit tak probudíme. Heslo prezentace bylo: „vraťme lidem mozek na ICU“.

Sál Rubín

PALIATIVNÍ PÉČE U DĚTÍ SE ZÁVAŽNOU ŽIVOT LIMITUJÍCÍ ČI OHROŽUJÍCÍ DIAGNÓZOU V KONTEXTU INTENZIVNÍ MEDICÍNY A PÉČE V ZÁVĚRU ŽIVOTA 

Blok věnující se paliativní péči u dětí zahájila pani doktorka Exnerová z Prahy přednáškou, věnující se problematice dětské paliativní péče v ČR. V úvodu paní doktorka poukázala na systematický rozvoj dětské paliativní péče v ČR a odkázala na webové stránky České společnosti paliativní medicíny. Vzpomenuto bylo usilovné snažení postupně zřizovat dětské nemocniční paliativní týmy a jejich zařazení do nemocničního standardu. Aktuální výzvy v dětské paliativní péči představuje zejmena vznik dalších nemocničních paliativních týmu, dlouhodobá intenzivní péče o dětské pacienty a zajištění sítě respitní péče (tzv. dětský lůžkový hospic). Pod základními principy systému péče o děti s život limitujícím onemocněním si můžeme představit dostupnost, komplexnost, individualizaci, koordinaci a návaznost péče, evidence based a v neposledním řadě je důležitá i zpětná vazba a prevence vyhoření. Jako poslední byly vyzvednuty 3 pilíře v péči o děti – 1. identifikace dítěte, které vyžaduje paliativní péči, 2. zajištění kvalitní péče, pokud to je alespoň trochu možné, tak v domácím prostředí, 3. zabezpečit péči v úplném závěru života a nezapomenout taky na období truchlení a pozůstalostní péči. Dalším řečníkem, který navázal na dr. Exnerovou, byl pan doktor Hřídel z Prahy s jeho pohledem na téma neúčelná péče u dětských pacientů. Hned ze začátku rozehřál posluchače úvahou o tom, co je a co není účelná péče a následně na klinických příkladech demonstroval toto etické dilema. Rozhodnutí o účelnosti péče jsou nutná a běžná. Od volby antipyretik, až po volbu místa umírání dítěte. Nicméně vždy je nutné brát v potaz potřeby dítěte a rodiny a vždy je přítomen hodnotový a etický rozměr rozhodnutí a určitá nejistota. Dále byly zmiňována specifika paliativní péče o děti. Bylo uvedeno to, že rozhodovat mají oba dva zákonní zástupci nebo taky to, že zde není institut předem vysloveného přání. To, že je péče neučelná neznamená, že propagujeme definici eutanazie, ale klíčové je zabránit utrpení z případné neúčelné léčby. Tedy nalézt rovnováhu mezi kvalitou a délkou života. Důležité je identifikovat dítě které má potřebu paliativní péče, komunikovat s rodiči, co nejvíce, hlavně od nich získat jejich preference, jaký život upřednostňují a jaký jim dává smysl. V neposlední řadě samozřejmě také, kde ho důstojně zakončit. Nakonec označil za důležité princip individualizace. Dále při správné intenzitě a úrovni komunikace s rodiči s nimi probrat omezení marné péče a myslet hlavně na kvalitu života dítěte. Třetí řečnicí v pořadí, která se přišla podělit o své zkušenosti v paliativní péči o děti, byla pani doktorka J. Djakow z nemocnice Hořovice. Začátek probíhal v duchu myšlenky: “Každý intenzivista musí ovládat základy paliativní péče a zároveň každý paliatr musí znát možnosti a limitace intenzivní péče”. Dále bylo zdůrazněno, že paliativní péče neznamená péči pouze na konci života. Následně byly zmíněny základní etické principy autonomie, čestnost/pravdivost, princip beneficence a nonmaleficence, důstojnost a spravedlnost. Věcí, které bychom se měli rozhodně vyvarovat, je vnášení našich vlastních názoru na kvalitu života dítěte. Na základě evidence base v této problematice bylo uvedeno, že mluvení, diskutování a společné rozhodování přispívá k lepšímu výstupu, jak dětí v paliativní péči, tak pozůstalých. Nejvíc byla zdůrazněna komunikace, která je v dané problematice naprosto klíčový element. Dle pani doktorky na poli komunikace s pacienty/příbuznými došlo k určitému posunu vpřed, ale prostor pro zlepšení tam stále je. V rámci správné komunikace by měly být dodrženy určité aspekty jako empatie, upřímnost, naslouchání (více mluví rodina, než lékař), společné hledání myšlenkových rámců. Cílem není přesvědčit, ale nabídnout svůj pohled na věc a dojít ke konsenzu. Dále nemanipulovat do rozhodnutí, kterého my chceme dosáhnout. V komunikaci je také důležité dopřát čas a prostor na dotazy. Naprosto esenciální je také, neustále zpětně si ověřovat, zda-li příbuzní/pacient pochopili zdělení lékaře. V případě obtížné komunikace je rozumné využít přítomnost facilitátora nebo poskytnout návrh na druhý názor. V paliativní péči je důležité plánování budoucí péče a orientace na cíl, který je relevantní pro danou rodinu. Pokud je péče s ohledem na definované cíle neúčelná, neměla by pokračovat. Předposlední přednášející bude doktorka práv B. Steinlauf z Prahy, která nám přednese svůj pohled do problematiky právních a etických aspektu péče v závěru života u dětí. Na začátku prezentace byla probrána nejzákladnější lidská práva a svobody, včetně práv dítěte. Dále paní doktorka připoměla etický kodex ČLK- u nevyléčitelných nemocí a umírajících pacientů, u kterých má lékař tišit bolest, šetřit důstojnost a zmírnit utrpení. Lékaři, ale i zákonní zástupci jsou povinni, rozhodovat vždy v nejlepším zájmu dětského pacienta, akcentuje se ochrana života a zdraví dítěte, ale zároveň je kladen důraz i na důstojnost. Nesmíme zapomínat, že rozhodovací autorita je primárně v rukou rodičů.

Pokud je to možné, je dobré zjistit také názor dětského pacienta na podobu léčby, brát ho v potaz, a nikdy na něj nezapomínat.

I dítě má právo vyjádřit své preference. V rovině etické a právní je nezahájení a ukončení život udržující léčby ekvivalentním postupem. Léčba má vždy sledovat stanovený cíl, který se definuje v dialogu. Pokud je v souladu s představou rodičů, dítěte a lékaře, pak je v pořádku léčbu nezahájit, či ukončit. Bylo zdůrazněno, že ukončení život udržující léčby není eutanázie. V případě větší neshody mezi tím, co je možné a přáním rodičů, může lékař využít: second opinion, etické poradenství, facilitátora, výhrada svědomí, změnu poskytovatele a poslední možnost je soud. Nakonec byl zdůrazněn význam otevřené a citlivé komunikace mezi paliativním týmem, rodiči a dětským pacientem. V doporučeních byly rázně odmítnuty tzv. silová řešení – tedy autoritativní rozhodnutí lékaře. Poslední řečnicí tohoto bloku bude opět paní doktorka M. Exnerová z nemocnice Hořovice. Posledním tématem byl: Plán péče (advanced care planning) - může dítě skutečně zemřít doma? Hned na úvod prezentace, bylo poznamenáno, že počet publikací o plánování péče v dětské medicíně značně narůstá. Důležité je stanovit si základní limity péče, resp. formulace cílů péče a jejich pravidelná aktualizace do běžné dokumentace. O přiměřené péči mluvíme tehdy, pokud se sejde preference pacienta a jsou možnosti léčby ze stran lékaře. Opět bylo vyzvednuto respektování základních etických principu. Plán péče by měl být přehledný, aby se v něm dokázal kdokoliv zorientovat. Dále by měl být jednoznačný a jednoduchý s důrazem na limitaci péče (DNR/DNI...). Plán péče by měl být pravidelně aktualizován. Je to něco co není definitivní, to se musí připomínat i rodině. Je důležité, aby tam byly popsány možné komplikace. Například, zda-li při infekci nasadit ATB? Co dělat v případě pomalého nebo náhlého zhoršování stavu? Co dělat po úmrtí ? A určitě nezapomenout také otevřít téma ohledně pitvy, zejména pokud se může jednat o mimonemocniční úmrtí. Další věci, které by měly být zahrnuty do plánu péče, je seznam kontaktu a to že dokument by neměl zůstat tajny. Pani doktorka nakonec přednesla case report ve kterém demonstrovala kompletní proces plánování péče a společného rozhodování, od prvního setkání s dětským pacientem, až po poslední domácí setkání s ním. 

”DĚTSKÁ ANESTEZIE“

Odpolední program, nabitý skvělými přednáškami, byl opět intenzivní – ale taková je přece intenzivní medicína jakou máme rádi. První v pořadí přednášel dr. Kenderessy (London, UK) o dilematu, jestli používat při intubaci u malých dětí pod 3 kg obturaci. Mnoho dat ohledně výběru velikosti kanyly nebo manžety je určených dle populační křivky, měl by se ale klást důraz na individualizaci při výběru v závislosti na konkrétním pacientovi. Jedná se teda o otázku, která nemá jasně definovanou odpověď, studie však mluví samy za sebe. U jedné z nich, při sledování cut off hodnoty hmotnosti, kdy byla nutná výměna kanyly bez balonku za balonkovou z důvodu leaku více jako 50 %, byla stanovená cut off hodnota 2,7 kg. Další náročnou otázkou se zabývala dr. Klabusayova (Brno) a týkala se porovnání využití epidurální a celkové anestezie u otevřené pylorotomie. Představila postoje ostatních zemí a studie, které měly vyvrátit obavy z uvedeni pacienta do CA. U kohorty 270 pacientů v CA se zavedenou nasogastrickou sondou nebyly ponzorovány žádné aspirace, zvracení, nebo hypoxie pod 80%. V medicíně ale nic není černobílé, a proto je nutné zhodnotit poměr risk:benefit. Nemáme také dostatek dát, většina nich je retrospektivních a z malých kohort. Proto nám dr. Klabusayová na závěr sdělila své poselství, abychom raději použili metodu, kterou ovládáme nejlíp a která bude pro pacienta nejbezpečnější. Na důležitost řešení perioperační analgezie po tonzilektomii nás upozornil dr. Jor (Ostrava). Je nutné si uvědomit, že bolest po TE dosahuje intenzity bolesti VAS 6-7 a trvá až 7 dní po operaci, proto bychom ji měli adekvátně tlumit. Volíme tedy multimodální analgezii a snažíme se vyhnout rebleedingu. Bylo zjištěno, že NSAID nezvyšují riziko krvácení, výhodné jsou taky kortikosteroidy – mají koanalgetický efekt, snižuji riziko PONV, na druhou stranu riziko krvácení zvyšují. Dle doporučení FDA bychom se měli kodeinu a tramadolu vyhnout úplně. U paracetamolu je zas lepší intravenózní podání, protože rektální vstřebávání je velmi nepředvídatelné a u perorálního podání, jak dr. Jor uvedl, děti „všechno vyplivnou“. Pro některé opakováním, pro některé novou informací bylo povídání dr. Durily (Praha) o ROTEM v perioperační péčí u dětí a o novém buněčném modelu hemostázy, který lépe vysvětluje, proč pacienti s chyběním jednotlivých faktorů krvácejí. Zdůraznil také kruciální roli trombocytů v tomto procesu. Proto díky použití ROTEM jsme schopni určit, který přesně faktor potřebujeme pacientovi dodat. Jeho nevýhodou je však i poskytování informaci o primární hemostáze, jedná se tedy o metodu pomocnou. Jeho využití je velice výhodné pro plánované výkony a u těžkých krvácení, podle některých studii také umožnil, že u operaci skolióz, jakožto krvavého výkonu, nebylo potřeba pacientovo podat jedinou plazmu. V duchu hemostázy a krvácení pokračovala k závěru poslední část sekce, kde nám dr. Ťoukálková (Brno) a dr. Lauková (Bratislava) ve svých přednáškách přiblížili nepříliš známý koncept PBM u dětí, tedy patient blood management. Dle dr. Ťoukálkové je jeho cílem optimalizovat péči o pacienty, jež potřebují krevní transfuzi a v mnohých případech také redukce nutnosti jejího podání. Zatím neexistuje dostatek prací věnujících se této problematice. Představila nám však způsoby intraoperační PBM jako jsou normovolemická hemodiluce, rekuperace krve nebo profylaktické podávání antifibrinolytik a koagulačních faktorů. Tyhle poznatky obohatila dr. Lauková o existující protokoly léčby perioperačního krvácení používané v nemocnici na SZU. Na závěr zaznělo motto, že „Nejbezpečnější transfuze pro pacienta je ta, která mu nebyla podána“. 

HEMODYNAMIKA

Tento blok zahájil se svou přednáškou Funkční hemodynamická monitorace – dnes a denně prof. Beneš (Plzeň) a to rovnou na praktické kazuistice z urgentního příjmu. Jednalo se o seniorku s 5 dní trvající febrilií, ICHS a hypotenzí. Přednášející předestřel na důkazech založené důvody pro a proti terapii hypotenze (podávání tekutin, vazopresory, inotropika) u této pacientky. Doporučil přístup ,,Diagnostikuj, konfrontuj, znovu diagnostikuj.” se sériovým řazením intervencí a konceptem výzvy. Závěrem shrnul, že parametry stran monitorace tekutin máme jako intenzivisté zvládnuty dostatečně a parametry z dalších odvětví stále čekají na své objevitele. S prezentací Restriktivní tekutinová resuscitace navázal dr. Suk (Brno). Zmínil známé studie dávající do asociace kumulativní bilance a mortalitu a diskutoval, zda je tato asociace kauzální. Dále zmínil, že podání tekutin vede k vazodilataci a tedy ne tolik k řešení našeho problému. Neopominul ani studii dokazující fakt, že podáme-li hypovolemickému pacientovi tekutiny, nemusí to vést k nižší morbiditě a dále dodal informaci, že přítomnost oligurie nemusí nutně znamenat nezbytnost podání tekutin. Závěrem byly probírány studie věnující se restriktivní tekutinové resuscitaci s vyzdvihnutím významu časného podání tekutin a měření pomocí kapilárního návratu. Role nových parametrů afterloadu k posouzení pressorické a tekutinové potřeby nám přednesl dr. Zatloukal (Plzeň), kdy po úvodní patofyziologické teorii přešel k jednotlivým parametrům. Konkrétně se věnoval roli afterload angle, diastolického šokového indexu a nejvíce slibné dynamické arteriální elastanci. Závěrem shrnul, že je potřeba afterload neopomíjet a získat ohledně dynamické arteriální elastance více dat. Dalším tématem tohoto bloku byla přednáška Nové parametry kontraktility (dPmax, dP/dt a další) od dr. Ošťádala (Praha). Po definování základních hemodynamických parametrů pokračoval pan doktor názornými ukázkami, jak vypadá užití dP/dt v měření srdeční kontraktility v praxi. Dále poukázal na fakt, že arteriální dP/dt velmi koreluje s levostrannou komorovou dP/dt se závislostí na systémové vaskulární rezistenci (čím vyšší, tím lepší korelace). Závěrem shrnul, že díky těmto novým parametrům máme možnost citlivé monitorace účinku inotropní léčby s okamžitou detekcí změn kontraktility.

 

 

Reportáž pro vás připravili: Tereza Šimová, Tereza Jenčová, Sylwia Pycz, Patrik Šamaj, Petr Zámečník.