AORA se totiž řídí heslem “Ani COVID-19 nás nezastaví…” Dr. Pařízek také prohlásil, že problémem dnešní medicíny je tzv. “informační exploze”. Každou minutou nám přibývají nové, mnohdy neuspořádané, či kontroverzní informace, které v nás mohou vyvolávat stres nebo frustraci. Cílem AORA je tedy poskytnout a utřídit aktuální a důležité informace pro klinickou praxi.
Distančně z prostoru reprezentačního sálu Karolina nás přivítal také rektor Univerzity Karlovy dr. Zima s hřejivými slovy a přánim do Nového roku.
FARMAKOLOGIE
V úvodu farmakologického bloku nám povídal dr. Bláha o volbě lokálních anestetik a adjuvans v porodnictví. Zdůraznil, že v dnešní době nám nejde o farmakoekonomickou stránku při výběru anestetika, ale o čas. Jedná-li se o akutní výkon, je klíčové vybírat hyperbarické roztoky s co nejkratší dobou nástupu účinku. Zlatým standardem a tzv. “rychlou epidurální směsí” je proto lidocain 2% 18 ml + sufentanyl 10ug/2ml+ adrenalin 0,1 ml. Použitá adjuvancia při lokální anestezii nám nejen umožní použití nižší koncentrace anestetika, ale také zesilují a prodlužují jeho účinek, urychlují nástup účinku a snižují riziko nežádoucích účinků. Klasicky se u epidurální analgézie volí opioidy, díky jejich lokálnímu a systémovému účinku. U spinální anestezie dominuje purifikovaný morfin, který v této podobě nevykazuje riziko deprese dechu, jak by to bylo v případě intravenózního podání. S výhodou možno použít také klonidin, pak je ale potřeba monitorovat rodičku kvůli riziku sedace, hypotenze a bradykardie. Adrenalin jako vazokonstriktor nám snižuje absorpci lidokainu až o 30%. Zdaleka nejčastějším adjuvans je však klasický fyziologický roztok. S alternativami epidurální analgezie u porodu nás seznámila dr. Nosková. V případě koagulopatií rodičky, systémové sepse, infekce v místě vpichu, či nesouhlasu pacientky s epidurální anestezií máme několik dalších možností. Nejúčinnější alternativou je pak použití remifentanilu, díky jeho rychlému nástupu, ultrakrátkému působení a rychlému metabolizmu plazmatickou esterázou. V případě režimu Pacient Controlled Analgesia je však stěžejní monitorace pacientky z důvodu rizika hypoxie a sedace. Další možností je nalbufin, je potřeba být ale opatrný u pacientek závislých nebo na substituční léčbě z důvodu vzniku abstinenčního syndromu. V neposlední řadě je účinný a bezpečný také Entonox, směs N₂O a O₂ v poměru 1:1.
Příběhem ze života anesteziologa na noční službě zahájil dr. Bláha poslední přednášku tohoto bloku. 23:10 dostáváme informaci o indikovanému akutnímu císařskému řezu. V anamnéze pacientky zjišťujeme preeklampsii, hypertenzi, gemini a prematuritu (32+1), také že večeřela v 19 hodin a její Mallampati score je III-IV. Volba je jasná - celkové anestezii je lepší se vyhnout, volíme SAB. Dále však čteme, že jí byl ve 21:00 aplikován profylakticky Clexane 0,4ml s.c. Co teď? Dle guidelines je regionální anestezie kontraindikována až 10-12 hodin po podání LMWH, a to z důvodu hrozícího spinálního hematomu. Víme, že těhotenství představuje prokoagulační stav, a že v jeho průběhu se mění farmakokinetika LMWH - zvětšuje se distribuční objem, zvyšuje se clearance a klesá plazmatická koncentrace léčiva. Nemáme však dostatek studií a case reportů, které by stanovily bezpečný interval a profylaktické dávky LMWH u těhotných žen. Nicméně, vzhledem k velmi nízké četnosti vzniku spinálního hematomu po SA, je rozhodující anamnéza a aktuální stav pacientky. V našem případě, benefit podání SA oproti CA naprosto převyšuje risk vzniku spinálního hematomu, a proto po po předchozím poučení a souhlasu rodičky ji podáme SAB.
NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDA V PORODNICTVÍ
Dr. Bláha (Praha) opět pokračuje přednáškou, tentokrát na téma Vyšetření těhotné před neuroaxiální blokádou. Standardem na většině pracovišť je vyšetření krevního obrazu, trombocytů, INR, APTT a někdy také “velkého koagulačního vyšetření”. Ukazuje se, že kromě hladiny trombocytů, nám zbytek vyšetření nepřináší žádné užitečné informace, protože náhle vzniklé komplikace ve smyslu nízkého srážení jsou v těhotenství extrémně výjimečně. Také rutinní odběr trombocytů před EA nebo SA není u zdravých nekomplikovaných rodiček nutný, stačí znát hodnotu z posledního trimestru. V těhotenství se vyskytuje fyziologicky mírná trombocytopenie, což není kontraindikací k neuroaxiální blokádě. Za bezpečnou hladinu se totiž považuje 70 *10 9 trombocytů/l. Klíčové je klasické předanestetické vyšetření, zejména anamnéza neuroaxiálních blokád v minulosti, farmakologická anamnéza a zhodnocení vitálních funkcií. Kontroverzní je odběr CRP a leukocytů, které jsou v těhotenství fyziologicky zvýšené, mohou však pomoci k vyloučení septických stavů. Zcela zásadní je vyšetření páteře těhotné, studie jednoznačně ukazují, že nejvýhodnější je použití ultrazvuku při aplikování regionální anestezie. Dále se tématem epidurální analgezie u porodu zabýval dr. Pařízek (Praha), kde nám sdělil nejnovější důkazy o její bezpečnosti a účinnosti. Podle dnešních metaanalýz se totiž považuje za nejúčinnější metodu lěčby porodní bolesti. Porodní bolest je pro některé rodičky nesnesitelná a způsobuje stresovou odpověď matky ve všech systémech rodičky, může nakonec vyústit až v hypoxii nebo metabolickou acidózu plodu. Proto je klíčové adekvátní informování rodiček o možnostech analgezie u porodu a poskytnutí možnosti absolvování předporodních kurzů. Dle doporučení je na prvním místě nefarmakologické tlumení bolesti, s využitím pomůcek nebo polohování rodičky - nemáme však dostatek validních studií a důkazů o jejich účinnosti. Proto je metodou volby kontinuální EA a to zejména u protrahovaného porodu nebo předpokladu konverze na císařský řez. Dr. Pařízek nám poskytl několik informací ohledně prevence komplikací. Je lepší aplikovat blokádu ve vyšší etáži a použít co nejmenší možnou koncentraci anestetika doplněnou o sufentanil. V dnešní době nám může pomoci také ultrazvuk a speciální echogenní jehly, zvláště u pacientek obézních, nebo s deformitami páteře.
Stačí základní sledování vitálních funkcí matky a intermitentní kardiotokograf. Jedinou vhodnou alternativou epidurální analgezie je remifentanil, v současné době se petidin již nedoporučuje. Na závěr dr. Pařízek přirovnal porodnictví v 21. století k trojnožce, kdy základními pilíři jsou zajištění bezpečnosti matky, bezpečnost pro plod a spokojenost rodičky. Ke konci bloku nám o aktuálním pohledu a možnostech řešení postpunkční cefaley v šestinedělí pověděla Dr. Nosková (Praha). Postpunkční cefalea se projevuje zhoršením po 15 minutách ve vertikálni poloze a zlepšením po 15 minutách v poloze horizontální. Klinické příznaky postpunkčního syndromu jsou způsobené hypotenzní likvoreou a zahrnují frontální cefaleu, tinnitus, diplopii, tlak za očima, pseudomeningismus, nauzeu a zvracení. Dle nejnovějších guidelines z roku 2018 v rámci konzervativní léčby není doporučován prolongovaný klid na lůžku z důvodu trombembolických komplikací, ani hyperhydratace pacienta nepřináší evidentní benefity pro pacientku. Také nejsou vhodné břišní pásy. Na prvním místě je konzervativní léčba kompatibilní s kojením, nabízí se paracetamol v kombinaci s kofeinem, ibuprofen nebo diklofenak. Evidence na použití ACTH analogů, steroidů, triptanů, gabapentinoidů, epidurálních krystaloidů nebo dextranů je nedostatečná. Standardně se při neúspěšné farmakologické léčbě po 48 hodinách aplikuje krevní záplata vlastní autologní krve. Závěrem metaanalýz je zjištění, že čím tenčí jehla, tím je nižší výskyt postpunkčního syndromu, nejlepší výsledky měla atraumatická jehla 26G. Diskutabilní alternativou krevní zátky je blok ganglion sphenopalatinum.
FYZIOLOGIE A PERINATÁLNÍ FARMAKOLOGIE V TĚHOTENSTVÍ
Problematice lékových interakcí v porodnictví se věnoval dr. Suchopár. Na začátek vyzdvihl nárůst spotřeby dexamethasonu a isoprinosinu v režimu off-label z důvodu onemocnění Covid-19. Akutní zánět, který je i u Covidu, významně ovlivňuje aktivitu enzymů. Začalo být také běžnější monitorování neobvyklých léku. Co se samotných lékových interakcí u novorozenců týče, chybí nám dostatek informací a vhodné lékové formy, navíc se mnoho léků používá off-label. Základní myšlenkou je uvědomění si odlišné farmakokinetiky u novorozenců. Databáze FAERS (USA) totiž zaznamenala 162 hlášených nežádoucích účinků a 21 úmrtí z důvodu lékových interakcí. Je potřeba se tedy vyhnout substrátům CYP2D6 (novorozenci je nejsou schopni metabolizovat), problém činí také glukuronidace (pozor u paracetamolu). Jelikož influxní a efluxní transportéry v GIT u dětí nejsou dostatečné prozkoumané, p.o. podání léků je u nich experimentální. Také se zjistilo, že u souběžné inhibice CYP a UGT u nalbufinu, který se běžně používá u pooperační bolesti u novorozenců, vzniká extrémní nárůst plazmatické koncentrace a riziko intoxikace.
ANESTEZIE V PORODNICTVÍ
Starší přednášku dr. Štourače (Brno) věnované volbě anestezie u císařského řezu nám doplnila a rozšířila o vlastní zkušenosti a poznatky dr. Seidlová (Brno). Naprostou metodou volby u plánovaného císařského řezu je subarachnoidální anestezie. Méně rozšířená, ale výhodná v léčbě bolesti v pooperačním období je epidurální anestezie s katetrem. Je možné použít také kombinovanou anestezii. Co se celkové anestezie týče, obáváme se u ní DAM, který se vyskytuje až 10x častěji než u těhotných žen, jako vhodná kombinace se jeví rocuronium a sugammadex - zejména u neurologických onemocnění rodičky. Subarachnoidální anestezie se volí take u emergentního SC, protože nejdůležitější je pro nás časový faktor záchrany rodičky a novorozence. Ten by neměl přesáhnout od indikace emergentního SC do vybavení plodu 15 minut, klíčová je tedy rychlá komunikace a přítomnost anesteziologa. V době COVID-19, kvůli snaze vyhnutí se kontaktu s dýchacími cestami a intubací, taktéž upřednostníme SA nebo EA před celkovou anestezii. S čím se rozhodně můžeme během své lékařské praxe setkat, jsou obtížně intubovatelné těhotné nebo rodící pacientky. Důvody vzniku této situace a jejich řešení nám poskytl dr. Šponer (Praha). Během těhotenství vlivem hormonů dochází u ženy k mnohým změnám. Zužují se její HCD a hlasivkové vazy, zvyšuje sa fragilita kapilár, žena nabírá na váze, má snížený tonus jícnových svěračů, vyšší aciditu žaludku nebo zpomalenou motilitu a pasáž GIT - to všechno vede k obtížnejší intubaci, s incidencí až 10x vyšší, jak je tomu u běžné populace. Kromě toho je v těhotenství typická hyperventilace a spotřeba kyslíku se zvyšuje až o 30-40%. Při úvodu do CA dochází k apnoe a rychlému poklesu saturace. V průběhu těhotenství a porodu riziko stoupá, zvětšuje se prokrvení a otok sliznic, roste Mallampati score. Proto u takové pacientky volíme Crush úvod do CA, víc než vhodná je premedikace antacidy nebo H2 blokátory, podání metoclopramidu a preoxygenace. Pokud očekáváme obtížnou intubaci a nejedná se o emergentní SC, je možná tzv. awake intubace pomocí videolaryngoskopie s topickým využitím xylocainu a malého množství opioidu a propofolu. Mnohokrát nám však jde o čas, proto po 1-2 neúspěšných pokusech o klasickou OTI využijeme supraglotickou pomůcku 2. generace. Protože u emergentních SC nelze výkon odložit, v případě situace “can´t intubate, can´t oxygenate” neváhame a provedeme bužií asistovanou koniotomii v prevenci před hypoxickou srdeční zástavou. Dr. Šponar na závěr zdůraznil, že hlavním cílem není intubace rodičky, ale zajištění oxygenace a ventilace v průběhu císařského řezu.
KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
Několik užitečných rad ohledně časných komplikací po neuroaxiální anestezii nám poskytla dr. Seidlová (Brno). I když některé z nich, jako například toxická reakce, jsou extrémně vzácné, je vhodné v dané chvíli neváhat a adekvátně zareagovat. V tomto případě podáme lipidy, u symptomatických pacientů s tachyarytmií využijeme amiodaron. Pokud se nám omylem “podaří” místo epidurálního prostoru punktovat subarachnoidální prostor, podáme malou dávku morfinu/sufentanilu a EA zavedeme o etáž výše, případně jedná-li se o akutní SC, můžeme plynule této chyby využít a přejít k SAB. Jestli nám anestetikum do SA prostoru prosakuje, vyčkáme a následně pokračujeme jinou metodou - vhodné jsou nalbuphin, N₂O nebo remifentanil v režimu PCA. Při hypotenzi pacientky, podle přítomnosti tachykardie (a po tokolýze) volíme fenylefrin, pří jeji chybění bude nejvhodnější efedrin. Pokud se nám zalomí katetr v epiduralnim prostoru a nelze vytáhnout, mnohdy pomůže pouhé napolohování pacientky na bok v pozici, v jaké jsme EA zaváděli. To ale ani zdaleka není všechno, co se nám v naši praxi může stát, proto je potřeba být vždy ostražitý. Čemu se ale můžeme účinně vyhnout, jsou pozdní neurologické komplikace po neuroaxiální blokádě, o kterých přednášela dr. Dolenská (Praha). Jelikož pozorujeme v posledních letech nárůst soudních sporů právě z tohoto důvodu, je nutné dodržovat určité bezpečnostné postupy. Například, abychom se vyhnuli poškození míchy, měla by se spinální anestezie zavádět pouze pod úrovní L3. Nutno neopomenout riziko arachnoiditis způsobeného dezinficiens přítomného na jehle. Samozřejmostí je také asepse výkonu kvůli purulentním infekcím a abscesům.
V případě motorických symptomů je proto třeba neprodleně indikovat akutní MRI a případně provést dekompresní laminektomii. Na závěr AORA 2021 nám dr. Drábková (Praha) ozřejmila a poskytla aktuální doporučení a vhodné zdroje ohledně resuscitace těhotných. Mortalita hospitalizovaných po resuscitaci zůstává nadále relativně vysoká, hlavně z důvodu vyššího věku rodiček, jejich komorbidit nebo změněným nárokům na O₂ v těhotenství. Nesmíme zapomenout při záchraně rodičky také na rychlou extrakci plodu. Nejčastějšími příčinami náhlé zástavy oběhu v porodnictví jsou masivní krvácení, KVS příčiny a celkové příčiny jako traumata. Je potřeba mít vždy připravený tým, kombinovat KPR s prevencí aorto-kavální komprese, časně podat adrenalin i.v. a výběrově poskytnout další ICLS - to vše optimálně do 5 minut.
Všem přednášejícím děkujeme a doufáme, že se příště potkáme v Praze na AORA 2023!
