Jak již bylo řečeno, tentokrát se kongres konal u našich sousedů, v neměckém Mnichově ve dnech 17. - 19. 12. 2021. Letošní ESAIC konferenci otevřel v online prostredí prezident ESAIC – profesor Kai Zacharowski. Hned v úvodu vyzdvihl pozici každého, kdo v této náročné době pomáhá zachraňovat životy a tento moment využil i na vzpomínku na ty, kteří se, bohužel stali oběťmi této pandemie. V tématice pandemií zůstal i ve svém úvodním vystoupení, kde popsal krušnou atmosféru v Dánsku při pandémii polia. V roce 1952 v Kodani, na více než 200 pacientů připadaly 1 železné plíce a 6 respiračních zařízení. Dále popisoval příběh 12-ti leté Vivien, která je hospitalizovaná s horečkami a paralýzou – Dr. Ibsen přichází s nápadem provést tracheostomii s podáním thiopentalu. Vivien přežíva a takto byli následně ručně ventilování další pacienti, čímž se snížila mortalita z 90% na 25%. Tento počin sa označuje jako zrod oboru intenzivní medicíny v Evropě.
Novinky v léčbě bolesti u dětí.
Faramakologické metody nemají hlavní roli v léčbě akutní ani chronické bolesti. V léčbě akutní bolesti vedou prim regionální techniky, v léčbě chronické bolesti nefarmakologické postupy. Co se regionálních technik týká, dr. Stamer z Bernu hovořila o lokálních anesteticích a možnostech užití u dětí. Při srovnání bupivacainu a ropivacainu je ropivacain preferovaným anestetikem z důvodu pomalejší systémové resorpce, nižší akumulace a menší motorické blokády. U buvivacainu může i po 48h docházet ke zvyšování jeho plazmatické koncentrace. Dále prošla standardně užívaná analgetika a jejich možnosti užití u dětí. Ze zajímavostí bych zmínila časté předávkovávání metamizolu u dětí do 1 roku, kdy dávkování je doporučeno 5mg/kg. Na druhou stranu u dětí od 1 do 6 let je rozmezí benevolentnější 10 - 20 mg/kg. K užívání silných opioidů k pooperační analgezii a jejich preferenci zdůraznila, že by naším cílem mělo být předcházení vzniku silných bolestí použitím preferovaných regionálních technik a tím eliminovat případné vedlejší účinky opioidní léčby.
Další zajímavostí byla doporučení Society for Pediatric Anesthesia, pro peroperační užití opioidů u pediatrických pacientů z roku 2019.
Dalším zajímavým pátečním blokem bylo představení "Hot topics" v oblasti anesteziologie v posledních 12 měsících, obdoba přednášky doc. Klučky z konference AKUTNĚ.CZ či tradičního Monitoringu článků, který na portále AKUTNĚCZ každý měsíc naleznete.
Zajímavé je, že 80% nejcitovanějších publikací posledního roku se věnovalo COVIDu. Z mimoCOVIDových vyzdvihovaných článků bylo doporučení pro standardní monitoraci během anestezie a zotavování z anestezie vzniklé v roce 2021 Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021, Guideline from the Association of Anaesthetists. Guideline obsahuje celkem 11 doporučení, zahrnujících celkovou anestezii, regionální anestezii, sedaci a transfer pacienta. A co nám udělalo největší radost, je zastoupení publikace, na které se podílelo hned několik spolupracovníků portálu AKUTNE.CZ v čele s doc. Klučkou, který je koordinátorem monitoringu článků na portálu AKUTNĚ.CZ, kde v dubnovém výběru roku 2020 publikaci, věnující se podobě všemi známého Rychlého úvodu do anestezie, také naleznete (Rapid sequence induction: An international survey:)
Critical airways
Airway management in out of hospital setting
Toto téma přednesl dr.Knapp (Bern, Švýcarsko), který hned v úvodu vyzdvihl klíčové pravidlo "resuscitate before intubate". Důležitou informací zmíněnou v tomto kontextu bylo, že rozhodneme-li se intubovat mimo nemocniční zařízení, je potřeba mít po ruce vhodný vazopresor a připravit se na možné komplikace již zajištěným žilním vstupem o dostatečně širokém lumen. Následně bylo představeno doporučení vycházející z nejnovějších studií týkající se dávkování rocuronia a jeho vlivu na úspěch intubace - konkrétně by jeho dávka měla být 1,4mg/kg a více (při přímé laryngoskopii). Následně pan doktor poukázal na fakt, že je potřeba zmaximalizovat úspěšnost prvního pokusu o intubaci a že k tomuto může významně pomoci videolaryngoskopie, ze které mohou profitovat jak velmi zkušení, tak i nezkušení anesteziologové, neboť nabízí vyznamně lepší pohled na hlasové vazy. Dále byla diskutována přínosnost užití bougie v zajištění dýchacích cest, coby kontroverzní problematika. Závěrem byla vzpomenuta multicentrická randomizovaná klinická studie, jejíž závěrem bylo zjištění, že použití zavaděče zvyšuje úspěšnost intubace na první pokus.
Airway management in NORA (non-operating room anesthesia) & MAC:
O této tématice přednášel dr. Sorbello (Catania, Itálie). V úvodu poukázal na fakt, že anestezie probíhající mimo operační sál jsou stále častější (jedná se o tzv. mininvazivní výkony), časem jich bude dále přibývat a jedná se tedy o téma čím dál tím aktuálnější. Následně zmínil, že komplikace vznikající při těchto výkonech jsou častokrát preventovaletné kvalitnější monitorací a velkým problémem při zajišťování dýchacích cest při anestezii mimo operační sál je přílišná sedace pacienta. Dochází během ní ke kolapsu horních dýchacích cest (vyšší riziko asociované s vyšším BMI, kdy je i častější komplikací rychlá desaturace pacienta). Další běžnou komplikací je přechodná hypoxie, přičemž dle prezentované studie užití pulzního oxymetru snížilo incidenci hypoxií, nicméně neovlivnilo morbiditu ani mortalitu pacientů, neboť pulzní oxymetr reaguje se zpožděním. Je proto vhodné monitorovat případnou apnoi pomocí EtCO2 a na tu včas zareagovat. Dále pan doktor poukázal na fakt, že aspirace jsou při těchto výkonech (vyjma endoskopie) vzácné. Následně porovnal jednotlivé způsoby zajištění dýchacích cest, přičemž zajímavá byla zmíněná studie pojednávající o lepší saturaci stomatologických pacientů na HFNO při intravenózní sedaci. Závěrem vyzdvihl vliv netechnických dovedností a důležitost kvalitní komunikace mezi zdravotnickým personálem.
Management of the airway penetrating trauma:
Tomuto tématu se věnoval dr. Saraçoğlu (Istanbul, Turecko). V úvodu hovořil o incidenci penetrujících poranění dýchacích cest, následně ukázal, jak se klasifikují jednotlivá poranění a které zóny bývají nejčastěji postižené. Dále hovořil o možných etiologiích a o faktu, že musíme počítat s obtížným zjišťováním dýchacích cest. HFNO může být v těchto případech často neúspěsná, při aktivním krvácení do žaludku je zde vysoké riziko aspirace a pacient je v riziku vzniku hypovolémie. Následně pan doktor vyjmenoval jednotlivé techniky, které je možné použít k zajištění dýchacích cest, přičemž poukázal na nedostatek důkazů pro určení nejvhodnější metody - doporučuje v těchto případech užít tu, se kterou má daný lékař nejvíce zkušeností. Jako klíčové body pro úspěšné zajištění dýchacích cest byly zmíněny: dva přímé laryngoskopy, dva rigidní odsávací katetry, Magillovy kleště, asistent připravený odsávat, připravený vodič/bougie/zavaděč a odsátí z endotracheální rourky následně po úspěšné intubaci. Dále zmínil přínosnost zvýšené pozice pacienta, retrográdní intubaci pod ultrasonografickou kontrolou, důležitost intubace pod přímou zrakovou kontrolou a vhodnost zachování spontánní ventilace a vědomí pacienta.
COVID-19 airway lessons: risks for patients and healthcare providers
Přednášky na toto téma se ujal opět dr. Sorbello (Catania, Itálie). Na začátek zmínil potřebu ochrany zdravotnického personálu před nákazou COVID-19 pomocí osobních ochranných pomůcek určených k ochraně před kapénkovou infekcí při výkonech, během kterých se generuje aerosol - celotělových obleků, FFP2 respirátorů, helem (nebo štítů a brýlí), bot a návleků na boty a dvojitých (nebo ideálně trojitých) rukavic odlišné barvy. Dále pan doktor připomněl klasifikaci výkonů, při kterých se generuje aerosol a prospektivní multicentrickou kohortovou studii za období březen až červenec 2020, z jejíž závěrů vychází, že zhruba 1:10 zdravotnických pracovníků přítomných u intubace následně nahlásil nákazu COVID-19. Co se týče zajištění dýchacích cest u COVID-19 pozitivních pacientů, zmínil přednášející fakt, že extubace představuje vyšší riziko nákazy než intubace. Zároveň vzpomenul, že intubace je elektivní výkon a když už se rozhodneme k němu přistoupit, je potřeba zvolit co nejlepší moment i metodu a zároveň maximalizovat šanci na úspěšnou intubaci na první pokus. V tomto kontextu bylo zmíněno, že při videolaryngoskopii se lékař nachází ve větší vzdálenosti od pacienta než při přímé laryngoskopii a proto by tato metoda u COVID-19 pozitivních pacientů mohla být v některých případech vhodnější. Závěrem přednášky připomněl pan doktor rizika onemocnění COVID-19 a důležitost týmové práce i prevence šíření infekce.
General anaesthesia for caesarean delivery: keeping her safe and asleep
Managing obstetrics airway: what’s new
Tomuto tématu se věnoval dr. Vaughan (London, Velká Británie). Na začátek zmínil, že dle jeho názoru bychom měli používat zvlhčenou a zahřátou HFNO pro všechny výkony v celkové anestezii a to obzvlášť v případech, kdy by ke konverzi na celkovou anestezii mohlo dojít. Následně poukázal na studii, z jejíž závěrů vyplývá, že HFNO má v preoxygenaci stejnou účinnost jako ventilace obličejovou maskou, ale nejedná se o záchrannou techniku. Zároveň posluchačům představil již existující řešení problémů, které každá z těchto metod má - HFNO s adaptací pro přiložení obličejové masky. Dalším tématem, kterému se pan doktor rozhodl věnovat, byla videolaryngoskopie za plného vědomí. Nastínil možný protiargument k potřebě intubace za zachovaného vědomí v době metod jako třeba videolaryngoskopie, kterým je fakt, že ne všichni jsou schopni intubaci za zachovaného vědomí kvalitně provést (ať už z důvodu zkušeností, výcviku nebo vybavení). Zde přednášející navrhuje dle jeho názoru možné řešení, kterým by měla být právě videolaryngoskopie za zachovaného vědomí. Doporučil topickou anestezii baze jazyka, faryngu, glottis a trachey pomocí 10% lidokainu a použít laryngoskop s velmi zahnutou lžící. V případě velice špatné přehlednosti navrhoval ubrat tlak na bazi jazyka, případně užít bougie/zavaděče a prohlásil, že v této metodě vidí budoucnost pro kolegy, kteří neintubují často nebo nemají ještě dostatek zkušeností. Pro zájemce zmínil DAS ATI guidelines. Jako poslednímu tématu se přednášející věnoval managementu extubace za zachovaného vědomí. Zde zmínil jako hlavní myšlenku, že pokud máme velké pochybnosti, neměli bychom k extubaci vůbec přistoupit.
Anaesthesia for appendicectomy (Stela Staruchová)
Dětské anestezii při apendektomii se věnovala doktorka Karin Becke z německého Norimbergu. Ve své přednášce shrnula základní rizika, jako jsou riziko aspirace, hypoxie či pooperační bolesti. Zárověň paní doktorka vyzdvihla základní principy dětšké anestezie = 10N (safetots.org). Ze svých zkušeností vyzdvihuje postup – kontrolovaná RSI, TIVA (propofol a remifentanil) a multimodální managementléčby bolesti.
Challenges in paediatric anaesthesia
První část bloku věnovaného výzvám v pediatrické anestezii započala dr. Dusica Simic (Bělehrad, Srbsko) trefným pojmenováním celosvětového problému dětské obezity jako „syndromu nového světa“. I když v oboru anesteziologie jsou tito pacienti skutečnou výzvou, budeme se s nimi potkávat stále víc a víc. Je důležité si uvědomit, že neexistují přesné guidelines a postupy pro tyto pacienty, a naopak, existují mnohé rozdíly oproti zdravé dětské populaci. Mezi jinými, jsou obézní pacienti mimořádně citliví k hypnotikům, mají větší sklon k PONV a také k GERD po podání midazolamu. Vhodnou operační polohou je proto ta s vyvýšenou pozicí hlavy. Při obtížné kanylaci periferní žíly je vhodné yužít ultrazvukem naváděné kanylace, také je potřeba vždy počítat s obtížným zajištěním dýchacích cest a pacienta preoxygenovat pomocí CPAP 80 % 02. Z inhalačních anestetik se jeví jako nejvhodnější volba sevofluran. Také je důležité nezapomenout na správné počítání dávek anestetik a analgetik pomoci vzorců využívajících Total Body Weight nebo Ideal Body Weight.
Další přednáška se zabývala managementem pacientů s nově diagnostikovanou leukémií. Nejen tato diagnóza a status performans pacientů, ale také jejich psychický stav můžou léčbu komplikovat. Proto je potřebné se obeznámit s možností anestezie a analgezie onkologických pacientů. Dr. Tamas Kovesi (Pécs, Maďarsko) představil možnost současného podání propofolu a ketaminu (ketofol) vhodných pro děti u stresových zákroků jako je lumbální punkce nebo aspirace kostní dřeně. S větší opatrností je nutné přistupovat u celkové anestezie, a to konkrétně u nádorů tvořících mediastinální masy a pacientů s rizikem syndromu horní duté žíly. V prevenci kompresi hrudníku v CA, volíme v rámci možností lokální anestezii u high risk pacientů. Pokud musíme uvést pacienta do CA, je nutná pečlivá monitorace, vyvýšená poloha hlavy a zachování spontánní ventilace. Poslední radou se dr. Kovesi podělil ohledně anestezie při radioterapii. Jelikož anesteziolog má omezené možnosti a nemůže být s dítětem po celu dobu zákroku, je vhodná kontinuální monitorace, spontánní ventilace pacienta a upřednostnění bolusu propofolu před jeho kontinuální infuzí.
Labour analgesia: here-and-now and the aftermath
V několika následujících přednáškách jsme se obeznámili s doporučenými postupy a novinkami využívanými v rámci porodnické analgezie a anestezie. Jako první nám dr. Carolyn Weiniger (Tel Aviv, Izrael) představila výsledky metaanalýz a výhody bezpečného použití ultrazvuku při zavádění epidurální analgezie oproti klasické palpaci. V současné době máme k dispozici vícero pomůcek, příkladem je speciální bezodporová stříkačka The Episure™ Syringe, která změnou barvy při ztrátě odporu nám pomůže správně identifikovat epidurální prostor. Problematiku využití oxidu dusného v porodnictví nám přiblížil dr. Alexander Ioscovich (Jerusalem, Israel). Představil nám jeho použití ve všech dobách porodních a jeho anxiolytické účinky jako prevence PTSD. N20 můžeme s výhodou použít i jako suplementaci k epidurální anestezii. Naopak, nedoporučuje se jeho podání s opioidními analgetiky jako je remifentanil, protože společně zvyšují riziko hypoventilace a hypoxie. Dr. Ioscovich zhodnotil použití oxidu dusného jako vhodného levného anestetika pro rodící ženy, jednoduchého k administraci, neohrožujícího matku ani plod a neovlivňujícího stahy děložní. O neefektivní epidurální analgezii a možnosti její řešení, nám povídala dr. Nuala Lucas (Londýn, Spojené království). Take home messages této přednášky jsou výhody bolusového podání bupivakainu oproti jeho kontinuální infuzi a správné postupy při zavádění epidurálu. Ukázalo se, že posouvání katétru o 1 cm obvykle nepřináší signifikantní zlepšení, úspěšné se zdá být použití vyšších objemů ale nižších koncentrací anestetika. Možností je také přemístění vstupu, výhodnější je pak následné použití kombinované spinální a epidurální analgezie.
States of consciousness during anaesthesia: what do we miss?
Dr. Paul Rowley (Madison, USA) nám přináší v několika minutách pohled a představy pacientů na celkovou anestezii. Podle ankety polovina pacientů považuje za přijatelné bytí počas operaci při vědomí, pokud by necítili bolest, nepřekvapuje nás teda, že téměř 100% z nich by bolest při vědomí neakceptovali. Co je ale zajímavé, 83% dotazovaných by akceptovalo během operace pouhý spánek, pokud by si operaci neuvědomovali. Nejvíc se pacienti obávají, že by se během operace probrali z celkové anestezie, nebo naopak po ní už nikdy neprobudili, mají také strach z trvalých kognitivních deficitů po operaci. Na něho navázal stručným a komplexním vysvětlením mechanismů fungování lidského vědomí dr. Vincent Bonhomme (LIege, Belgie).
V následující přednášce nás dr. Javier Montupil Inaipil (Liège, Belgie) seznámil s otázkou formování paměti a zpracování informaci během celkové anestezie. Naše paměť se skládá ze dvou složek, implicitní a explicitní, které se uplatňují při procesu učení. Dr. Inapil nám na základě několika experimentů s pacienty přiblížil jejich fungování a s tím související důsledky na stav vědomí během anestezie. Výsledkem těchto poznatků je, že v průběhu anestezie jsou zachovány do určité míry vjemy ze senzorického kortexu, byla také prokázaná formace implicitní paměti během anestezie, ale ne explicitní. Do budoucna jsou v plánu další výzkumy na toto téma.
A jak si můžeme být jistí, že jsou naši pacienti skutečně v hluboké anestezii a nebudou si po operaci nic pamatovat? Nemůžeme. Na základě case reportů, nám dr. Jamie Sleight (Hamilton, Nový Zéland) ukázal několik situací, ve kterých se pacienti probudili během operací. Pociťování tohto alterovaného stavu vědomí bylo u rozličných pacientů různé, někteří prožívali vnitřní klid, jiní pocit bezmocnosti nad vlastním tělem. Pan doktor představil několik aktuálních způsobů monitorace hloubky anestezie, ale také možné cíle do budoucna, například sledování pomalých a alfa vln po propofolové anestezii. Tato problematika zatím zůstává nevyřešena, jelikož neexistuje dosud plně spolehlivá metoda na ověření pacientova vědomí.
The opioid crisis: how to do better?
Opioid prescribing after surgery
Dr. Lesley Colvin (Dundee, UK) rovnou v úvodu své přednášky popisuje důvody, proč se vůbec opioidní analgetika používají. S prvním náznakem nejistoty uvádí, že podle aktuálních vědeckých poznatků, je volba opioidů adekvátní hlavně u důkladně vybraných pacientů, trpících chronickými bolestmi. U těch je možnost nastavení léčby nízkými dávkami na střednědobou délku léčby v dobře monitorovanom prostředí. Dále směřuje pozornost na vysoký nárůst nadužívání opioidů u americké populace, kde došlo ke 400% nárůstu preskripce v rpůběhu 10 let (údaje v období 1997-2007). Taktéž je zajímavý pohled na rozdíly v užívání těchto analgetik mezi americkou a evropskou společností. Zatímco v USA je bežnou praxí předepsat pacientům po relativně málo bolestivých zákrocích právě opioidy jako formu analgezie v prvním týdnu po operaci, v Evropě tento trend nenalézáme. Zde je užití opioidů 7-násobně nižší. Před závěrem přednášky Dr. Colvin zmiňuje dlouhodobý dopad perioperativního užívání opioidů. Najzajímavějším faktem je, že až 80% užívatelů heroinu se k drogové závislosti dopracovala právě skrz lekářem předpsanou léčbu opioidy. Zároveň je komentovaná přehledná grafika, v které vidíme jaké máme možnosti minimalizace nadměrného předepisování těchto analgetik. Úplným závěrom je poselství, aby se pozornost při řešení akutních bolestí více zaměřila na nefarmakologický mangement, jako je správná dostatečná fyzická aktivita či různé psychologické techniky zvládání bolesti.
Opioid sparing effect of low dose ketamine
V úvodních minutach nás Dr. Marieke Niesters (Leiden, Netherlands) seznamuje s farmakokinetikou ketaminu. Důležitou otázkou této přednášky je, zda-li je ketamin vhodný jako druh analgetika, který by vedl ke sníženému užívání opioidních analgetik. Dr. Niesters popisuje grafiky meta-analýz, ze kterých je patrný benefit a pozitivní outcome ketaminu v úloze analgetika. Vysoce důkazné se ukazují výsledky z meta-analýz ortopedických operací, které jsou známé svou vysokou pooperašní boletivostí. Při použití ketaminu peri-operačně bylo užívánií morfinu jako opioidu významně nižší, taktéž hodnocení bolesti z pohledu pacientů bylo výrazně mírnější. Závěrem je, že nízé dávky ketaminu skutečně mají opioid šetřící efekt a podle dr. Niesters by tento lék měl být součástí postupu multimodální terapie bolesti.
Opioid sparing effect of lidocaine infusion
Dr. Markus W. Hollmann (Amsterdam, Netherlands) se v této poslední části bloku o opioidech zabývá efektem lidokainu v perioperačním období. V průběhu svého sdělení prezentuje a komentuje několik stuidí, které podporují názor o opioid šetřícím efektu lidokainu. Důležité je si uvědomit, že tento efekt je závislý na typu proběhlé operace - zde se nejvíce efektivní zdá být užití lidokainových infuzí po abdominálních operacích.
Tranexamic acid for all bleeding patients in the perioperative setting. Pro-Con
Con
Tato přednáška se zabývala uvedením důvodů “proti” podání kyseliny tranexamové v managementu krvácivých stavů v urgentní medicíně (traumatic injuries). Dr. Marc Maegele (Cologne, Germany) v první části přednášky rozebírá patofyziologii skrytou za krvácivými stavy, kde zmiňuje hlavně hyperfibrinolýzu. Ta je podle jeho poznatků způsobená primárně zvýšenou aktivitou tPA, a to hlavne u vážných traumatických poranění. Právě kyselina tranexamová má antifibrinolytické účinky. Po teoretickém úvodu do farmakokinetiky této látky, Dr. Maegele připomíná i jednu z výhod kyseliny tranexamové, což je její nízká cena. Avšak, v dalším průběhu svého sdělení poukazuje na jednu z nevýhod TXA, které podkládá mnohými dvojitě zaslepenými studiemi, hlavně v oblasti TBI - traumatic brain injury a pacientů s traumatickým krvácením. A tou je její ne tak dokonalá účinnost a významný efekt na mortality rate. Dále uvádí, že už v roce 2017 vyvstalo podezření na možné spojení TXA a nově vzniklé žilní tromembolie. Proto pan doktor doporučuje důkladně vybrat pacienta, kterému TXA podáme. Zároveň však toto tvrzení vyvrací studií z roku 2021, která žádné propojení mezi TXA a vyšším rizikem TEN nezaznamenává. Závěrom této prednášky je doporučení používat TXA primárně v prostředí s možností užití trombelastografie/ROTEM měření u pacientů se závažným krvácením či v hemoragickém šoku.
