Zahájení symposia
Po krátkém úvodu z historie KPR srovnává dr. Truhlář hlavní změny v současných Guidelines (GL). Dříve se změny týkaly především techniky provádění KPR, dnes je hlavní důraz kladen na implementaci systémů zrychlujících časné zahájení KPR (TANR, mobilní aplikace atd.) a netechnické dovednosti jako je týmová spolupráce, rozdělení úkolů, komunikace, rozhodovací proces a situační přehled. Dr. Koenraad z belgických Antwerp ve své přednášce Highlights of the ERC Guidelines 2021 uvádí, že EBM není jen o datech, ale i o preferenci pacientů a klinickému úsudku. GL jsou výsledkem spolupráce velkých společností jako ERC nebo AHA a výsledkem je nové kapitola “Systems saving lives,” které se bude dnešní symposium také věnovat.
Přednáškový blok I
Dr. Pařízková uvádí svou přednášku významem epidemiologie pro tvorbu nových GL, a tedy kvalitu poskytované péče při jejich dodržování. Jako příklad uvádí úspěšnost KPR u OHCA v roce 2014 a následně v roce 2015, kdy se objevil TANR jako doporučený postup a úspěšnost KPR stoupla z 29,9 % na 53,2 % v roce 2017. Zmiňuje i význam registrů a sbírání dat, které naráží na značnou variabilitu vyplňování v jednotlivých zemích. Nedostatek nebo nekompletní data znesnadňují validní vyhodnocování úspěšnosti nově zavedených postupů v KPR. Přednášející nás seznámila s výsledky mezinárodních prospektivních multicentrických epidemiologických studií EuReCa I a II. Zmínila faktory negativně ovlivňující přežití u IHCA a z toho plynoucí důležitost systémového řešení v podobě jednotného čísla pro volání resuscitačních týmů v nemocnici, edukace ošetřujícího personálu v identifikaci zhoršujícího se pacienta i edukace resuscitačních týmů. Dalším tématem, kterému se paní doktorka věnovala, byl dlouhodobý klinický výsledek pacientů po resuscitaci a poresuscitační rehabilitační péče.
Kapitola o systémech v nových GL uvádí nutnost vzdělávání, ale i zvyšování sociálního povědomí a úloze motivace k vzájemné pomoci. V dnešní době jsou dominantním polem sociální sítě. Svou roli mají i společenské aktivity jako Světový den záchrany života nebo Kids Save Lives. Nesmíme zapomenout ani na mobilní aplikace k záchraně života nebo aktivaci first responderů, které slouží i jako technická podpora operátorům operačních středisek a díky videohovorům se stávají jejich očima a operátor je tak prvním profesionálem “na místě” události. Dalším klíčovým sdělením nových GL je dostupnost centrové péče. Pacient s mimonemocniční zástavou oběhu by měl být směřován do centra (PCI v režimu 24/7, resuscitace s využitím ECMO...). V další části přednášky dr. Franěk shrnuje úspěchy ČR v poskytování resuscitační péče (TANR, robustní systém ZZS, systém first responderů, kardiologická péče, ERC kurzy, public relations i IT podpora při záchraně života). Zmiňuje i roztříštěnost výuky první pomoci na základních školách a nedostatečnou časovou dotaci. V závěru přednášky pak apeluje na včasné volání záchranné služby a prostor pro medializaci tohoto tématu. “Podoba algoritmu BLS se nezměnila,” Mgr. Mathauser prochází jednotlivé kroky algoritmu. Připomíná, že je možné komunikovat s operátorem ZZS i pomocí hlasitého odposlechu a není tedy nutné pacienta opouštět nebo oddalovat zahájení KPR. Nové GL vymezují možnost přerušení KPR při známkách života nebo vyčerpání zachránce, jinak by měla být nepřímá masáž co nejméně přerušována. Role AED v KPR je nezastupitelná, jeho použití by se nemělo odkládat. Na jeho význam ukazuje i nové doporučení o pokračování v nepřímé srdeční masáže ihned po podání výboje (nečekat na pokyn od AED). Opět je zmíněna úloha umělé inteligence v PNP - možnost korekce zachránce pomocí videopřenosu může významně zvýšit kvalitu poskytované pomoci. V následující panelové diskuzi bylo probíráno povědomí populace o poskytování první pomoci a edukace obyvatel i zavádění jednotných čísel volání pomoci. Má operátor vést zachránce k umělému dýchání? Odpovídá Mgr. Mathauser: Při přenosu obrazu je důležité kontrolovat správně prováděnou nepřímou masáž a použití AED než edukovat laika k správnému provádění umělých dechů. Největší komplikace při rozpoznání NZO? Dle dr. Fraňka gasping a křeče. Diskutuje se i nutnost systému ve volání METcall týmů i systém testování funkčnosti těchto týmů ve zdravotnických zařízeních.
Přednáškový blok II
Dr. Bělohlávek na začátku druhého bloku připomíná, jak důležité je rozpoznání časných příznaků a jejich preventabilita. Nutnost nastavení systému časného volání při rozpoznání příznaků hrozící nemocniční srdeční zástavy, který zlepšuje přežití kriticky nemocných pacientů. Postup by měl definovat nejen jednotlivá kritéria pro volání resuscitačního týmu, ale i časný přesun pacienta na pracoviště intenzivní péče. Významnou roli hraje trénink nejen personálu v nemocnici, ale i resuscitačních týmů. Každý člen resuscitačního týmu by měl mít jasně definovanou úlohu a měl by být stanoven supervizor intenzivní péče, který má přehled o situaci a tým vede. Své role by si měl resuscitační tým vždy ujasnit při přebírání služby, samozřejmostí je kontrola vybavení. Vhodné jsou strukturované postupy při komunikaci, které zvyšují srozumitelnost a eliminují chyby v porozumění (datové věty,...). Po každé provedené práci by měl následovat debriefing s analýzou situace, revizí postupu a vysvětení případných nedorozumění. Jen tak lze opravit nedostatky ve stávajících postupech a zvýšit tak pravděpodobnost přežití kriticky nemocných pacientů. ČRR i MZdr. převzalo doporučení k používání jednotného čísla 2222 k volání resuscitačních týmů, zatím ale nefunguje ve všech zdravotnických zařízeních. Dalším probíraným tématem bylo použití ultrazvuku a mechanických resuscitačních pomůcek při ALS. Ultrazvuk by měl používat zkušený ultrazvukista, který je schopný zjištěné komplikace řešit (např. punkce perikardu). Je třeba říci, že by ultrazvuk neměl být jediným rozhodovacím kritériem v poskytování ALS. Mechanické resuscitační pomůcky bychom měli používat jen v případech, kdy není možná manuální resuscitace nebo ohrožuje zachránce. Obsluhovat by je měla edukovaná obsluha, která kontroluje jejich správné umístění na hrudníku, aby nedocházelo ke zbytečnému poškození pacienta. Následně dr. Bělohlávek informoval o používání extracorporal CPR. Video v přednášce nám přiblížilo jak ECPR funguje v praxi. Jedná se o další možnost rozšířené KPR u pacientů s odstranitelnou příčinou zástavy a přemostění času k efektivní léčbě. Studie ukazuje, že podstatná je včasná indikace ECPR.
Univerzální algoritmus je společný pro nemocniční i přednemocniční péči a v nových GL nedošlo k výrazným změnám. Jeho nedílnou součástí je sada kroků, které mají být prováděny během ALS, v nových GL je najdeme v upravené grafické podobě. Z diskutovaných témat dr. Truhlář zmínil následující: Expertní skupiny se dlouho zabývaly možností změny poměru kompresí, výsledná data však neukázala benefit změny tohoto poměru, zůstává tedy 30:2. V případě napojení defibrilátoru by měl být výboj podán okamžitě, pokud je indikován. Je třeba co nejvíce zkrátit dobu podání výboje (max. 5 s), aby byla masáž co nejméně přerušována (zahájit komprese ihned po aplikaci výboje). Úvodní energie zůstává 150 J a při neúspěchu eskalujeme do maxima. GL dávají všechny způsoby zajištění dýchacích cest na stejnou úroveň, ale je dobré začínat těmi jednoduchými. Jednoznačně je doporučována technika 2 ruce na masce. Intubaci by měl provádět trénovaný zachránce. Pokud funguje stávající zajištění dýchacích cest, lze ji odložit do jeho příchodu. Kapnografie (nikoliv kapnometrie) je nedílnou součástí monitorace po zajištění dýchacích cest. Zajištění vstupu do cévního řečiště - intravenózní vstup je preferován před intraoseálním. Adrenalin by měl být podán co nejdříve od zjištění zástavy u dospělých s nedefibrilovatelným rytmem. U defibrilovatelných rytmů jej podáváme po 3. defibrilačním výboji. Nebyl prokázán přínos rutinního použití resuscitačních přístrojů, nicméně mají svá indikační kritéria jako KPR za transportu, zavádění eCPR nebo zajištění srdeční masáže během PCI. Zavedení programu eCPR vyžaduje systémový přístup. Dr. Janota se dále věnoval algoritmu postupu u ROSC. Připomíná pravidlo “otevřené tepny” do 120 minut. V ČR je sice velmi dobrá dostupnost katetrizace, ale je třeba myslet i na situace, kdy z důvodu nedostupného terénu apod. nelze zajistit včasný transport k PCI a v záloze tak zůstává trombolytická léčba. Trombolýza by se v těchto případech neměla odkládat ani u pacientů se suspektním poraněním po KPR. Dále se ve své přednášce věnuje suspektnímu AKS a jeho předléčení. Novinkou v postupu je orodisperzní forma ticagrelolu a i.v. cangrelor u STEMI. U NSTEMI se již nedoporučuje rutinní používání P2Y12 - pouze roste riziko krvácení. Vždy bychom měli při rozhodování o další léčbě zvážit komorbidity (sepse, stenóza aorty atd.). Přednášející dále připomněl ALS postup u tachy a bradyarytmií. Nově je doporučováno použití procainamidu, který u nás ale není dostupný, podání amiodaronu zůstává beze změn. U fibrilace síní je doporučováno podat hned první synchronizovaný výboj maximální energií.
Kdy začíná poresuscitační péče? Dr. Beneš nás provedl jednotlivými kroky, které je třeba udělat po obnově oběhu. Zmiňuje, že zajištění dýchacích cest intubací by mělo být prováděno zkušeným zachráncem, i že hyperoxie není vhodná. Uvádí i hodnoty krevního tlaku u pacientů s ROSC (MAP 65 mmHg nebo sysTK nad 100 mmHg). Upozorňuje na důležitost diagnostiky během prováděné KPR. Zjištění okolností zástavy a příznaků předcházejících zástavě může pomoci v rozhodování o následné poresuscitační péči (směřování k PCI, do KCC apod.). Po přijetí na JIP je ústředním bodem péče prevence sekundárního poškození mozku, tedy TTM 32 - 36 st. C, řešení poresuscitačního syndromu (stabilizace a podpora orgánových funkcí), léčba křečí a akronym FAST HUGS (děláme spoustu malých kroků, k zamezení dalšího poškozování pacienta F - feeding, A - analgesia…). Prognózování po náhlé zástavě oběhu není jednoduché pro protrahované bezvědomí, nejsou jasné ukazatele pro rozhodování, spíše je snaha identifikovat další markery, které ukazují na špatný outcome a rozhodnout o odebrání orgánové podpory. U pacientů, kterým je poskytována plná péče se doporučuje zhodnocení po třech měsících, neboť pacient po zástavě může trpět dalšími potížemi, které je třeba včas řešit (neurologické jako ztráty paměti, psychické, ale i další). V následné panelové diskuzi padlo několik zajímavých otázek Ideální kandidát na ECPR? Zástava před svědky, nejsou závažné komorbidity, defibrilovatelný rytmus, intermitentní ROSC. Proč nepoužívat Sellickův hmat? Není daty prokázáno snížení rizika aspirace a může zhoršit podmínky intubace. Použití trombolýzy v PNP? Má své místo v PNP, ale je třeba podat dostatečnou dávku.
Přednáškový blok III
Odpolední blok zahájila dr. Djakow s tématem Prevence srdeční zástavy a základní resuscitace dětí. Hned ze startu upozornila na fakt, že srdeční zástava u dětí bývá většinou sekundární. Z hlediska prevence tak klademe důraz na vyhledávání rizikových pacientů, zejména tedy těch s respiračním či oběhovým selháváním a řešení této primární poruchy. Rovněž zde platí nutnost systematické práce, stejně jako u dospělých pacientů je doporučeno pracovat s algoritmem ABCDE. Při respiračním selhání doporučují GL 2021 jako metodu první volby podporu ventilace samorozpínacím vakem.
Pro zajištění cévního vstupu u pacienta s oběhovým selháním platí snaha o zajištění cévního přístupu cestou i.v. maximálně 2 pokusy nebo 5 minut, poté volit intraoseální přístup. V rámci tekutinové výzvy je doporučeno podávat 10 ml/kg nejlépe balancovaných roztoků, po každé výzvě vždy kontrolovat odezvu. Pečujeme-li o pacienta s nestabilní bradykardií, doporučuje se použití atropinu pouze při bradykardiích způsobených zvýšeným tonem vagu v dávce 20 mcg/kg, minimální dávka zde není stanovena. U pacientů s neurologickými urgentními stavy bychom neměli zapomínat i na možnost pediatrické CMP. Stran pediatric basic life support tkví nejvýraznější změna v doporučení ventilace maskou se samorozpínacím vakem metodou dvě ruce na masce, je-li k tomuto zachránce školený, zároveň jsou preferovány komprese hrudníku metodou dvou palců. Využití AED je významné zejména v případě náhle spatřeného kolapsu, toto ovšem rozhodně neodsouvá kvalitní komprese hrudníku na druhou kolej. Na dr. Djakow navázal dr. Rozsíval z Ústí nad Orlicí s tématem rozšířené resuscitace dětí. Zde zůstal základní algoritmus beze změn, došlo však k zpřesnění některých postupů. Dr. Rozsíval zdůraznil především nutnost rozpoznání deteriorace stavu pacienta a zahájení KPR při absenci známek života. Byť je defibrilovatelný rytmus u dětí relativně vzácný, je nutno takový případ co nejdříve rozpoznat a provést defibrilaci, stejně tak máme-li o rytmu v tomto směru pochybnosti. Doporučená energie zůstává 4 J/kg, po 5. výboji je možné navýšit energii až na 8 J/kg a také kontrolovat správné nalepení elektrod. U monitorované zástavy s defibrilovatelným rytmem lze podat tzv. stacked shocks, tedy ihned 3 výboje za sebou. Důraz je také kladen na kvalitní oxygenaci, FiO2 zde netitrujeme podle saturace a dbáme ale také na prevenci hyperventilace. Léčbu specifických příčin srdeční zástavy u děti přednesla dr. Nowaková z Ostravy. První z takových je hyperkalémie.
K redistribuci podáváme inzulin krytý glukózou, beta-agonisty nebulizační cestou (až 5x vyšší dávka, než bronchodilatační) a HCO3. K eliminaci z organismu používáme iontoměniče, intermitentní dialýzu ev. diuretika. Další častou specifickou příčinou může být hypoglykémie. Zde podáváme i.v. glukózu, ev. glukagon, který lze podávat i.m., s.c. či také nasálně. K terapii křečí v první linii podáváme benzodiazepiny, ve druhé a třetí linii antiepileptika, pokud nedojde k úpravě stavu, je třeba podat anestetickou dávku benzodiazepinů. ketaminu, thiopentalu nebo propofolu. Specifiky resuscitace novorozence a podporu jeho poporodní adaptace se na závěr bloku zabýval dr. Janota z Prahy. Zde dr. Janota upozornil na nejčastější příčinu nutnosti resuscitace novorozence, kterou je jednoznačně respirační selhání. Ovšem pouze 5 procent novorozenců vyžaduje UPV a zajištění dýchacích cest, srdčení masáž pak přibližně 0,3 %. Zásadní je připravenost podmínek, pomůcek a personálu na tyto situace. Velmi důležité je dbát také na teplotní management, zejména u nedonošených novorozenců. Za zmínku stojí také využití maximálně 30% FiO2 při izolované ventilační podpoře, což neplatí u případné nepřímé srdeční masáže, kde již lze použít i 100% frakci kyslíku. Stran ukončení resuscitace je nyní doporučeno takto učinit po 20 minutách nepřítomné srdeční akce.
Přednáškový blok IV
Specifickými příčinami zástav, které se skrývají pod zkratkou 4H/4T, zahájil další odpolední blok dr. Truhlář. Zde kladl důraz na adekvátní oxygenaci, stran hypovolémie a masivní krevní ztráty pak upozornil na nové doporučení k podání krevních derivátů v přednemocniční neodkladné péči při dojezdovém čase do traumacentra nad 20 minut. V případě traumatické zástavy oběhu je nově zařazena možnost použití resuscitační endovaskulární okluze aorty (tzv. REBOA), na kterou se již připravuje jedno z českých traumacenter. Budeme-li hovořit o hypotermii, je stále doporučováno používat tzv. Revised Swiss System k hodnocení závažnosti. Pacienti se zástavou oběhu při hypotermii by pak měli být transportování do centra, které má možnost zahájení mimotělní KPR a ohřevu tímto způsobem. Ke zhodnocení nutnosti tohoto způsobu nám mohou napovědět tzv. HOPE nebo ICE skóre. U tenzního pneumothoraxu je pak doporučována thorakostomie, punkční dekomprese je méně spolehlivá, za to ale může být rychlejší. K terapii plicní embolie je nezbytná aplikace trombolýzy, aplikace pouze samotného heparinu jen zvyšuje komplikace. I dr. Truhlář kladl důraz na systematický přístup a postup dle algoritmu ALS, který je rovněž možné do jisté míry customizovat. Zástavou oběhu ve specifických situacích navázala dr. Kubalová. Znovu připomněla řešení 4H/4T a právě nutnost jistých úprav ve specifických situacích. Jedním ze specifických prostředí je operační sál. Zde jsou sice zástavy vzácné, za to se pojí s vysokou mortalitou. Stav pacienta se zde zhoršuje zpravidla plynule, je optimální se na tuto možnost tedy připravovat stand by modem defibrilátoru, časným nalepením defibrilačních elektrod a podobně.
Prostředí operačního sálu poskytuje také podmínky pro přímou srdeční masáž. Specifické skupiny nemocných ve vztahu k zástavě oběhu prezentoval dr. Štěpán z Plzně. K těmto skupinám patří pacienti s astmatem či CHOPN, pacienti s neurologickým onemocněním typu intrakraniálního krvácení, obézní pacienti a těhotné ženy. Při resuscitaci pacienta s CHOPN či astma je mimo dodržování standardního ALS algoritmu nutno dbát na dostatečný prostor pro výdech pacienta, a to i za cenu případného rozpojení ventilačního okruhu. V případě silně obézního pacienta je třeba počítat s obtížemi při zajištění cévního vstupu, v případě ventilace maskou používáme metodu dvou rukou na masce a preferujeme časnou intubaci. Je přípustné navýšení energie výboje k maximálním hodnotám. V souvislosti s těhotenstvím je pak třeba pamatovat na fakt, že těhotná žena má během pozdního těhotenství výrazně sníženou kyslíkovou rezervu, až o 30 % zvýšený srdeční výdej a také možné komplikace vycházející z útlaku vena cava inferior. Kritické stavy u těhotných jsou také často spojené s peripartálním život ohrožujícím krvácením. Emergentní sekci pak indikujeme při resuscitaci nad 4 minuty ve vyšším než 20. týdnu těhotenství. Na závěr bloku představila dr. Bílská z Ústí nad Labem specifika resuscitace pacientů s COVID-19. Základním pravidlem je použití osobních ochranných pomůcek proti přenosu aerosolem - respirátor alespoň třídy FFP2, jednorázový plášť s dlouhým rukávem, ochrana očí a rukavice. Modifikace v oblasti basic life support znamenají hodnocení dýchání pouze vizuálně, tedy pohledem na hrudník bez přibližování hlavy zachránce k obličeji pacienta a zakrytí nosu a úst před zahájením kompresí hrudníku. V oblasti advanced life support je kladen důraz na použití ochranných pomůcek od začátku přístupu k pacientovi, později na bimanuální ventilací a časně zajištění dýchacích cest laryngeální maskou nebo orotracheální kanylou.
Přednáškový blok V
Závěrečný blok zahájil dr. Štěpánek z Ústí nad Labem s tématem první pomoci při neúrazových stavech. Mimo jiné doporučil co nejčasnější podání 150—200 mg kyseliny acetylsalicylové při podezření na infarkt myokardu, nejsou-li přítomné kontraindikace v podobě nejasné či traumatické bolesti a známá alergie na tuto látku. Dále upozornil na podávání kyslíku při CMP pouze při známkách celkové hypoxie, nikoliv paušálně. Problematiku první pomoci rozvíjel v oblasti úrazových stavů záchranář Jakub Dědek z Hradce Králové. Ten popsal například zástavu masivního krvácení přímým tlakem do rány, nedoporučil naopak používání tlakových bodů nebo chlazení. V případě otevřeného poranění hrudníku je doporučeno toto nezakrývat, maximálně kontrolovat lokální krvácení přímým tlakem. Upozornil také na riziko podchlazení při chlazení velkých popálených ploch u dětí. Etickým aspektům resuscitace a rozhodování o konci života se věnovala opět dr. Djakow. Zmínila tzv. Advance Directives, které zahrnují například formu dříve vysloveného přání nebo ustanovení zástupce pro zdravotní rozhodnutí. Dále upozornila také na společné rozhodování, které zahrnuje komunikaci mezi pacientem, multidisciplinárním zdravotnickým týmem i rodinou pacienta. Mezi hlavními cíli uvedla zejména vzdělávání pacientů i zdravotníků o těchto možnostech. Závěrem popsala situace, kdy nezahajovat a kdy ukončit resuscitaci. Upřesnila také, které příznaky by neměly být izolovaně používány k rozhodnutí o resuscitaci, a těmi jsou délka trvání KPR, iniciální hodnota etCO2 nebo laktátu, komorbidity nebo pokus o sebevraždu. Dr. Djakow se věnovala také přítomnosti členů rodiny při resuscitaci.
Závěrečný blok završil tématem vzdělávání v resuscitaci dr. Peřan z Prahy. Zabýval se především evidencí k tomuto tématu. Uvedl faktory ovlivňující vzdělání, mezi kterými jmenoval například sebehodnocení studentů, formativní hodnocení, srozumitelnost učitele, reciproční výuku (student učí), zpětnou vazbu a dobrý vztah mezi studentem a učitelem, profesní vývoj učitele. Doporučoval také používání technologií pro zpětnou vazbu při výuce resuscitace a distribuci výuky v čase. Zejména v oblasti nácviku vedení týmu a netechnických dovedností je zatím velmi málo evidence, stejně tak jako v ověřování znalostí a schopností v této oblasti. Zároveň v tuto chvíli nemáme evidenci, zda nácvik KPR zlepšuje její kvalitu a přežití pacientů. V těchto oblastech existuje široký prostor pro výzkum.
Ještě před ukončením letošního sympozia autor aplikace Záchranka Filip Maleňák vyhlásil vítěze soutěže VIZE 2050. Tímto se stal Ing. Roman Říha s Týmem zefektivnění použití AED z ČVUT v Praze. Gratulujeme! V úplném závěru konference se s námi za organizátory rozloučili Jana Poštová, David Peřan a Anatolij Truhlář, kteří prozradili datum příštího ročníku sympozia, a to 10. 6. 2022.
Sejdeme se (nejen) na sympoziu Resuscitace 2022!
