Konference Colours of Sepsis 2021 se konala ve dnech 27. - 29. 4. 2021. V jednotlivých dnech mohli registrovaní účastníci vyslecnhout četná zajímavá sdělení z úst předních odborníku AIM. Krom Hot topics, nechyběl Den mladých intenzivistů či sekce Sestry v intenzivní péči. Každý si přišel na své. A pokud si myslíte, že chyběly popřednáškové diskuze, tak se mýlíte. Po každém sdělení následovala Zoom diskuze.
Úterý 27. 4. 2021
HOT TOPICS
Imunologie v intenzivní péči
Tento blok byl věnován tématu imunologie sepse a onemocnění COVID 19. Dr. Helán z Brna se rozpovídal o imunologické až molekulární podstatě infekce virem SARS-COV2. Je známo, že COVID potlačuje produkci INFa, tlumí nespecficikou imunitu a sníží funkci T lymfocytů. Reakce imunitního systému na tuto infekci je zpočátku nespecifická a posléze nastupuje reakce adaptivní imunity. V ideálním případě proběhne u člověka infekce bezpříznakově. V případě prodloužení virové nálože, dojde k rozvoji mírných příznaků. U těžších případů infekce COVID 19 dochází k dysfunkci nespecifické imunity, nekontrolované replikaci viru, virová nálož přetrvává déle a rozvíjí se orgánové komplikace, včetně ARDS. Dr. Helán také hovořil o zámých faktorech, které mohou ovlivnit tíži průběhu infekce, zde vyzdvihuje roli Interferonu I či jakési genetické predispozice. Závěrem přenášky také zmínil problematiku přetrvávající imunity, kdy po prodělané infekci po 2 měsících mizí z organismu IgM protilátky a IgG protilátky zůstavají stabilní po 3 - 6 měsíců. Co se týká očkování, zdá se, že s narůstajícím počtem mutací bude efekt očkování pravděpodobně klesat a populaci bude zřejmě třeba znovu proočkovat.
Highlights - Dr. Frič
Nutriční podpora
Blok zahájil dr. Novák z Prahy, který hovořil o významu tuků ve výživě kriticky nemocných, má-li propofol nutriční hodnotu. V úvodu zazněla kazuistika pacienta, který je nyní hospitalizován pro covidovou pneumonii. Následně se již pan doktor plně věnoval teorii. Vyzdvihl důležitost obsahu tuků ve výživě, zejména parenterální. Zde najdeme tuky ve formě tukové emulze (olej ve vodě), proto nedochází ke vznik tukové embolie. Tuková emulze nemusí sloužit jen jako výživa, ale i jako vehikulum pro jiná farmaka, např. propofol. Právě sedace propofolem na jednotkách intenzivní péče může významně ovlivnit energetický příjem pacienta a vést k zátěži tuky. Pro ilustraci 10 ml 1% propofolu obsahuje 1,2 g tuku. Z tohoto důvodu se doporučuje pravidelná monitorace hladiny TAG v průběhu aplikace tukových emulzí. Taktéž zaznělo, že tukové emulze na bázi sojového oleje s minimálním případvkem saturovaných MK, neovlivňují příznivě imunitní systém.
Hemodynamické selhání
Úvodní přednášky bloku Hemodynamické selhání se ujal dr. Balík z Prahy. První část bloku se věnovala problematice hemodynamického monitorování a kardiálnímu selhání u těžce probíhající infekce SARS-COV 2. Základním patofyziologickým jevem vyskytujícím se během těžkého průběhu infekce je endoteliální poškození a následná endoteliální dysfunkce, která postihuje nejen plicní cévy, což následně vede ke ztrátě plicní vazoregulace, ale i ostatní orgány, například ledviny, srdce, GIT. Kromě endoteliální dysfunkce se infekce virem COVID 19 manifestuje porachami fibrinolýzy a zasahuje do komplementové kaskády. Při echokardiografickém vyšetření pacienta s těžkým průběhem covidové pneumonie lze pozorovat přetížení pravého srdce až dilatace pravé komory srdeční, a to i u pacientů bez anamnézy srdečního onemocnění. Z dalších nálezů pan doktor jmenoval stresovou kardiomyopatii a mikroembolizaci koronárních tepen. Neměli bychom zapomínat ani na rozvoj sekundárního kardiogenního šoku. Patofyziologickým mechanismem, kerý může za kardiální dysfunkci může být overstimulace sympatiku a teorie betamimetického stresu. Betamimetický stres vysvětluje down regulaci beta receptorů, jako důsledek nadměrné plazmatické koncentrace katecholaminů. Práve princip dekatecholaminace v rámci intenzivní medicíny se v tomto případě zdá být efektivním. V rámci terapie pacienta v oběhovém selhání a současně probíhajícím septickým šokem je potřebné být zvlášť obezřetný při podávání vazopresorů. Nežádoucí účinky vazopresorů a samotné zvýšené riziko supraventrikulárních arytmií v konečném důsledku prohlubují hemodynamické selhání pacienta. Co se týká volumoterapie, doporučuje se echokardiografické monitorování stavu hemodynamiky. Ve farmakoterapii oběhového selhání s výhodou podáváme vazopressin a angiotenzin II. Důležité je však u obou přípravků myslet na zvýšené riziko vzniku protrombogenních stavů. Vazopresin je nejčastěji indikovaný při pravostranném srdečním selhání a snižuje tendence ke vzniku supraventrikulárních arytmií. Angiotenzin II se s úspěchem používá u pacientů napojených na VA-ECMO a u septických stavů komplikovaných ARDS.
Druhou přednášku vedl dr. Beneš z Plzně, který své sdělení zaměřil na denní chleba intenzivní medicíny - hypotenze a hypoperfúze orgánů. Důležité je však správně definovat stav hypotenze a určit cut off hodnotu tlaku krve, kterou již za hypotenzi považujeme. Tyto hodnoty se relativně často liší a v dostupné literatuře najdeme spoustu různých definic. Je poměrně dobře známé, že doba trvání hypotenzního stavu zvyšuje riziko vzniku komplikací na orgánové úrovni, tedy vyšší riziko hypoperfúze mozku, srdce, ledvin apod. Je tedy na místě zohlednit autoregulační práh jednotlivých orgánů a v úvahu bychom taky měli brát, že u pacientů, kteří mají v předchorobí hypertenzi, dochází k posunutí autoregulačního prahu. Kromě samotné hypotenze, je třeba věnovat pozornost tzv. perihypotenznímu stavu. Typicky jde o případ septického šoku s hypotenzí reagující na iniciální tekutinovou resuscitaci. Zde bychom měli krom monitorace hemodynamických parametrů sledovat i hladinu sérového laktátu. Můžeme totiž předpokládat, že hladina sérového laktátu je racionální marker možného průběhu septického šoku. Krom laboratorního vyšetření bychom ale nikdy neměli zapomínat i na klinické známky hemodynamické stability, resp nestability a to kapilární návrat a mramoráž kůže. Co se týká základního sledování hemodynamiky traumatických pacientů, jako úvodní marker s klidem můžeme využít tvz. šokový index, tzn. poměr tepové frekvence a systolickéh tlaku. Závěrem pan doktor shrnul nejdůležitejší body svého sdělení. Lékaři by měli věnovat pozornost ne jen “hloubce” hypotenze, ale i její “ dávce” - to znamená, době, po kterou trvá hypotenze. A nezapomínáme na klinické známky perfúze orgánů a monitoraci hladiny laktátu.
Highlights - Dr. Kolář
Aktuality v dětské intenzivní péči
Zajímavé kazuistiky na úvod
Letošní pediatrické sympozium začalo zajímavými kazuistikami. První se týkala akutních stavů u dětí, které vypadají jako PIMS-TS. Tuto sdělení přednesl dr. Šašek z Plzně. Jednalo se o 12leté děvče vietnamské národnosti, bez významné rodinné či osobní anamnézy a negativní epidemiologickou anamnézou. Přichází pro 3 dny trvající zvracení, bolesti břicha a hlavy, později nástup vysokých horeček. Dítě bylo přijato do spádové nemocnice pro horšení stavu. Při příjmu dítě somnolentní, se známkami selhávání vitálních funkcí. Po základní stabilizaci byla holčička směřována na JIP FN Plzeň. Zde byla podrobně vyšetřena a léčena s diagnózou MIS-C/PIMS-TS. Stav dítěte se podařilo stabilizovat a mohla být propuštěna do domácího léčení. K opětovné hospitalizaci pacientky dochází po 14 dnech od propuštění. Opět pro 3 dny trvající bolesti břicha a zvracení, horečky, celkovou alteraci stavu. Během úvodního vyšetření zjištěna hyperkalcémie a na sono břicha popsána nefrokalcinóza. Pacientka transportována do FN Motol pro podezření na nádorové onemocnění s nadprodukcí parathormonu. Zde byla potvrzena diagóza B-ALL. Ačkoli se nakonec řešení stavu našlo, stále ohledně této kazuistiky zůstává řada otázek. Například jestli nádorová diagnóza mohla být stanovena již za první hospitalizace. Druhá kazuistika se věnovala stavu akutního krvácení z dýchacích cest u novorozence. Sdělení přednesl dr. Petrík z Banské Bystrice. Postupně posluchačům přednesl zajímavou kazuistiku novorozence, který se dostal do perinatologického centra v Banské Bystrici pro masivní krvácení z DC. Na echokardiografickém vyšetření se prokázala těžká plicní hypertenze, novorozenec musel být napojen na VV ECMO. Pro narůstající plicní hypertenzi a známky pravostranného přetížení srdce byl vytvořen pravo - levý zkrat otevřením Botallovy dučeje. Třetí den od napojení na ECMO dochází ke zhoršování renálních funkcní a novorozenec je napojen na kontinuální hemoeliminaci. Dialýza byla napojena do ECMO okruhu, aby se zamezilo další kanylaci centrální žíly. Malá pacientka strávila celkem 114 hodin napojena na ECMO a 5. den došlo k odpojení. 17. den hospitalizace byla pacientka přeložena na standardní oddělení. Z této kazuistiky si můžeme odnést to, že lze současně provádět ECMO a hemodialýzu, a že vytvoření pravo-levých zkratů za předpokladu dobré oxygenace může být užitečné v léčbě plicní hypertenze. Poslední kazuistika se věnovala fulminantnímu průběhu pneumonie s MODS. Na toto téma se zaujetím hovořil dr. Zaoral z Ostravy. Kazuistika se týká 14letého doposud zdravého chlapce, s nevýznammnou rodinnou a osobní anamnézou, který se ocitl v těžkém septickém stavu v nemocnici v Ostravě. Pacient přichází s horečkami 39 °C, myalgiemi a s třesavkou. Při vstupním vyšetření je výrazně tachypnoický (50/min), saturace periferní krve kyslíkem 77%. Na RTG plic je popsaná oboustranná plicní infiltrace a pacientovi byla nasazena ATB terapie. Druhý den se kvůli progresi respiračního selhání muselo přistoupit k intubaci a pacient byl napojen na UPV. Následně dochází k rozvoji septického šoku s rozvojem těžké oběhové nestability s nutností podpory oběhu katecholaminy. Z mikrobiologických vyšetření došel výsledek ve znění: vzácný Stafylococcus aureus produkující PVL a nasedající infekce virem Influenza A. Rychle dochází k rozvoji ARDS s obrazem abscedující nekrotizující pneumonie s tvorbou kaveren. Pacient byl napojen na VV-ECMO ve spolupráci s KARIM Brno. Během následujících dní dochází k rozvoji masivního hemothoraxu s rozvojem život ohrožujícího krvácení. Z vitální indikace byla chlapci provedena pneumonektomie. Následně dochází u pacienta k rozvoji multiorgánového selhání a do ECMO okruhu bylo nutné zahájit hemodialýzu. Pacient strávil celkem 51 dní a 10 hodin napojený na ECMO, překonal několik septických stavů, které se vždy nakonec podařilo úspěšně zvládnout a pacient byl odpojen od ECMA. Po weaningu došlo k rozvoji stavu nezvládnnutelné hyperkapnie, po které se přistoupilo k napojení pacienta na A-V mimotělní eliminaci CO2. U pacienta za dobu hospitalizace došlo k rozvoji těžké malnutrice a sarkopenie, které se podařilo zvládnout pomocí dlouhodobé podpůrné enterální výživy. Závěrem své přednášky pan doktor dodává, že za úspěšným zvládnutím tohoto těžkého stavu stojí výrazná multidisciplinární spolupráce, vytrvalost a odhodlanost pracovníků jednotlivých oddělení a velká dávka štěstí.
Highlights - Dr. Volný
Co by nám nemělo uniknout v čase pandemie II.
Poslední přednáškový blok zahájil dr. Klučka z Brna přednáškou Dětská anestezie up to date. Úvodem zmínil důležitost evidence based medicíny v soušasné době všudypřítomných fake news. První aktualitou jsou novinky v oblasti předoperační přípravy, konkrétně doby lačnění. Jak ukázala velká studie z Německa, standardní doba lačnění (2 hodiny pro čiré tekutiny, 4 hodiny pro mateřské mléko a 6 hodin pro tuhou stravu a umělé mléko) u pediatrických pacientů často nebývá dodržována. Avšak jak ukazují aktuální data, zkrácení doby lačnění pro čiré tekutiny z 2 hodin na 1 hodinu nebylo asociováno se zvýšeným rizikem komplikací. Nová mezinárodní doporučení lačnění před procedurální sedací dělí pacienty do 3 skupin (pacienti s nízkým/středním/středním až vysokým rizikem komplikací), doporučuje u pacientů se středním a vysokým rizikem (kam patří například pacienti obezní, s abormálitami dýchacích cest apod) dodržet standardní dobu lačnění v režimu 2/4/6, ale u pacientů s nízkým rizikem můžeme dobu lačnění bezpečně zkrátit, a to dokonce nelimitovat příjem tekutin a dobu lačnění lehké stravy nebo mateřského mléka zkrátit na 2 hodiny. Pan doktor dále zmiňoval data týkající se komplikací při inhalačním a intravenózním úvodu do anestezie, která jsou velice heterogenní, a dále novinky v zajištění dýchacích cest. Velká dotazníková studie ohledně RSI, organizovaná lékaři právě z Brna, ukázala, že až 8 % anesteziologů při RSI úvodu u dětí nepoužívá myorelaxancia, ačkoliv prokazatelně zlepšují intubační podmínky a hemodynamickou stabilitu při zajištění DC. V loňském roce vznikla i nová doporučení pro management maligní hypertermie, jednou z novinek je doporučení využít aktivní inhalační filtry k vychytání inhalačního anestika z anesteziologického okruhu. Na závěr pan doktor zmínil aktuální doporučení pro zajištění dýchacích cest u dětí s COVID-19 a pak již předal slovo dalšímu řečníkovi, dr. Vobrubovi z Prahy. Pan doktor shrnul doporučení pro hemodynamickou monitoraci u kriticky nemocných dětí. Na úvod připomenul důležitý fakt, že více než polovina hemodynamicky nestabilních pacientů má známky MODS spjatých s vysokou mortalitou, a z toho důvodu je včasné rozpoznání a léčba oběhového selhání rozhodující. Pro monitoraci hemodynamiky je doporučeno kombinovat několik parametrů a jejich trendy. Vysoké i nízké hodnoty krevního tlaku jsou spjaty s vyšší mortalitou, a vzhledem k nepřesnostem, které s sebou může neinvazivní měření krevního tlaku nést je u pacientů v šoku, který nereaguje na podání tekutin anebo jsou na vasopresorické podpoře, jednoznačně doporučeno invazivní měření. Hodnota krevního talku by však neměla být naším jediným terapeutickým cílem. Měření CVP je vhodné u všech nestabilních pacientů refrakterních na počáteční oběhovou podporu, není ale vhodné k hodnocení fluid responsivness. Měření SvO2 je doporučeno také u nestabilních pacientů nereagujících na počáteční léčbu, přičemž hodnota pod 65 % značí hemodynamickou alteraci. Pozor ale na možnost normální nebo zvýšené hodnoty SvO2, který může být u sepse důsledkem mitochondrialní dysfunkce a může tak maskovat hemodynamickou poruchu! Dále byla zmíněna doporučení pro tekutinovou resuscitaci, použití echokardiografie, měření laktátu a hodnocení mikrocirkulace.
Highlights - Dr. Linhartová a Dr. Gregorová
Třetím řečníkem byl dr Nosáľ z Martina, který hovořil o využití methylenové modři v léčbě pacientů s refrakterním septickým šokem. Po krátkém shrnutí patofyziologie refrakterního vazodilatačního šoku se věnoval přehledu indikací, nežádoucích účinků a kontraindikacím methylenové modři. Methylenová modř inhibuje syntézu NO a syntézu cGMP, tím dochází k inhibici “relaxační dráhy”, což upřednostňuje konrakce a brání vasoplegii. Ačkoliv pro její použití, především u pediatrických pacientů neexistují jasná doporučení a je jen málo klinických studií, dle dostupných dat zlepšuje MAP, redukuje použití vasopresorů, má vliv na mortalitu a dále její podání vede ke zkrácení doby hospitalizace na PICU. Pediatrické symposium uzavřel dr. Dominik z Brna, který nám představil ferritin z nového úhlu pohledu. Stanovené ferritinu ze séra se používá k posouzení stavu zásob železa v organismu, a dále se považoval jako nespecifický marker akutní fáze. Zjišťuje se ale, že má i významnou roli imunomodulátoru, jako součást patogeneze zánětu a má roli i v prognóze onemocnění. Data ukazují, že ferritin je důležitým časným prognostickým ukazatelem úmrtnosti na sepsi a do budoucna jej možná budeme využívat jako standardní marker sepse.
Středa 28. 4. 2021
HOT TOPICS
Urgentní příjem
Blok urgentní příjem zahájil svým kazuistickým sdělením dr. Fiala z Olomouce. Jedná se o zajímavý případ, na kterémse pan doktor snažil přiblížit divákům pohled na diagnostický a terapeutický postup při suspektní necovidové infekci v době covidové. Ve sdělení vystupuje jako pacient pan Vladimír, ročník 1967, který se léčí s hypertenzí a hyperlipidémií. Krom zmíněného je pan Vladimír silný kuřák. Nynější onemocnění: výskyt horečnatých stavů, celková slabost, malátnost, suchý, dráždivý kašel. Pan Vladimír se rozhodl kontaktovat svého obvodního lékaře, který mu telefonicky poradil provedení RT-PCR testu na infekci virem SARS-CoV2. Výsledky testu byly ale negativní. V průběhu dalších dní dochází k postupnému zhoršování stavu, což vedlo k vystupňování horeček a poruše vědomí. Synové pana Vladimíra zavolali RZP. Tým RZP však v této dobře předpokládali covidovou infekci a došlo k nedostatečnému vyšetření pacienta. Terapeuticky byla podána antipyretika a bolus tekutin. Přivolaný lékař ze stavu pacienta usoudil, že by se mohlo jednat o cévní mozkovou příhodu a pacient byl transportovaný do fakultní nemocnice Olomouc. Zde na urgentním příjmu vyšetření MRI mozku však CMP diagnózu nepotrvrdilo, ale z komplexního vyšetření se zjistilo, že je pacient v septickém stavu, ale zatím bez lokalizovaného fokusu. Pro suspektní změny na plicním charakteru bylo opět proveden test na covid, opět s negativním výsledkem. Lékaři proto zahájili empirickou terapii komunitní pneumonie. V dalším pátrání po původci infekci byl z moči prokázaný legionelový antigen. Diagnóza pana Vladimíra byla uzavřena jako legionářská nemoc. V dalším postupu byla upravena ATB terapie, která postupně vedla k úplně úpravě stavu.
Highlights - Dr. Václavík
Organizátorům moc děkujeme za jejich práci při přípravě takto velkého kongresu v podmínkách nouzového stavu a už se moc těšíme, jak se sejdeme osobně v přednáškových sálech Clarion Conress Hotelu Ostrava na Colours of Sepsis 2022.
