Čtvrtek
Slavnostní zahájení
Gavin Perkins se ujal slavnostního zahájení online kongresu Resuscitation - ERC GL 2021. Z místa konání v Antverpách všem popřál pěkné zážitky a provedl účastníky zevrubným programem. Nyní již nezbývá, než se zaměřit na změny v resuscitačních GL 2021.
System saving lives
V rámci tohoto bloku jsme se dozvěděli o roli moderních aplikací, zapojení first responderů a telefonicky navigované resuscitace do první pomoci. Všechny tyto aspekty zlepšují outcome pacienta. Zajímavým faktem je, že telefonicky navigovaná resuscitace je srovnatelná se standardní KPR.
V další části přednášky byla zmíněna centra péče o nemocné po srdeční zástavě, kam bychom měli pacienty po srdeční zástavě směřovat kdykoliv, pokud nám to situace dovolí. Četné studie ukazují na výrazně lepší neurologický outcome pacientů směřovaných do takových center.
Poslední sdělení tohoto bloku se zabývalo výukou dětí k poskytování KPR. Dle studií největší překážkou při poskytování první pomoci dětmi je nedostatečné sebevědomí a strach z dalšího zranění postižených. Dozvěděli jsme se, že nejefektivnější je výuka od 12 let věku, kdy je většina dětí schopna dosáhnout efektivních kompresí a zapamatovat si daný algoritmus. Vzdělávání dětí by mělo probíhat ve 2 krocích. Nejprve jim vštípíme koncept tzv. check - call - compress, což znamená rozpoznání zástavy, zavolání pomoci a zahájení resuscitace. V druhém kroku je možné přidat techniku umělých vdechů a použití AED. Na závěr jsme si ukázali, že proškolení učitelé jsou schopni učit resuscitace děti stejně efektivně jako zdravotníci.
BLS guidelines - dospělý
V guidelines BLS nedošlo k výrazným změnám.
Stále je kladený důraz na včasné rozpoznání srdeční zástavy laikem,včasné zahájení KPR a volání ZZS.
Diskutovány byly v přednáškách moderní technologie a jejich použití během rozpoznání zástavy oběhu a volání pomoci laiky. Zmínili bychom například lokalizaci místa události pomocí GPS a videoasistovanou KPR, během které se dispečink ZZS propojí se zachráncem pomocí kamery v mobilním telefonu.
ALS guidelines - dospělý
V dalším bloku jsme se podívali na novinky v ALS. Hned na začátku jsme se dozvěděli, že algoritmus ALS nebyl zásadně změněn. Během prvního sdělení jsme se dozvěděli, že se stále klade důraz na rychlé rozpoznání zástavy oběhu. V další přednášce jsme se zabývali defibrilací. Iniciální šok by měl být minimálně 150 J a správná poloha defibrilačních elektrod je velmi důležitá pro provedení efektivní defibrilace.
V další přednášce byly probrány možnosti zajištění dýchacích cest během KPR.
Během zajišťování DC bychom měli co nejméně přerušovat komprese hrudníku. Ideálně by mělo být přerušení na max. 5s. V přednášce o tekutinách a lécích během ALS jsme se dozvěděli, že rychlost v zajištění i.v. vstupu má velký vliv na outcome pacienta. Dalším bodem zájmu byly studené roztoky, jejichž používání snižuje šanci na ROSC a zvyšuje riziko opakované zástavy oběhu. Na závěr přišlo sdělení o úloze ECMO v ALS. ECMO je stále více diskutovanou otázkou, jak v použití v rámci přednemocniční péče, tak v rámci nemocniční péče u vybraných pacientů s pravděpodobnou reverzibilní příčinou zástavy oběhu.
Poresuscitační péče
V bloku poresuscitační péče byla probrána role srdeční katetrizace u pacientů v poresuscitační péči. Koronární angiografie by měla být zvažována u všech pacientů po mimonemocniční zástavě oběhu s přetrvávající hemodynamickou nestabilitou a/nebo elektrickou nestabilitou i přes absenci ST-elevací.
Terapeutická hypotermie je doporučována u všech pacientů po zástavě oběhu s trvajícím bezvědomím po obnovení oběhu, měla by být v rozmezí 32 a 36°C minimálně v prvních 24 h. V prvních 72 h by neměla teplota překročit 37,7°C.
U pacientů s trvajícím bezvědomím 72 h po ROSC s Glasgow Motor Scor 3 a méně je nepříznivá prognóza za přítomnosti minimálně dvou prediktorů:
- Nevýbavný pupilární a korneální reflex po uplynutí 72 h od ROSC
- Bilaterálně nevýbavná vlna N20 SSEP po 24 h od ROSC
- Vysoce maligní EEG po 24 h
- NSE (Neuron specifická enoláza) vyšší než 60 mcg/L 48 nebo 72 h po ROSC
- Generalizované myoklonické křeče v průběhu prvních 72 h
- Difuzní rozsáhlé anoxické poškození mozku na CT nebo MRI
Pátek
Plicní embolie
Pokud máme podezření, že je NZO způsobena plicní embolií (např. nízké EtCO2 během kompresí hrudníku, vstupní rytmus PEA, použití echokardiografie, klinické příznaky před NZO), postupujeme dle algoritmu ALS, trombolytika podáváme už v přednemocniční péči. Pokud máme během KPR silné podezření na plicní embolii, neměli bychom ukončovat KPR dříve než po 60 - 90 minutách. Pokud nedochází k ROSC, měli bychom zvážit převoz pacienta do zdravotnického zařízení, které je schopné poskytnou alternativní možnosti (embolektomie, trombektomie nebo ECPR).
Hyperkalemie
Hyperkalémie je dalším stavem, který může způsobit zástavu oběhu. Použití standardizovaného postupu může redukovat riziko samotné hyperkalémie (maligní arytmie) a její léčby (hypoglykemie). Do postupu bychom měli zařadit i nové možnosti léčby (iontoměniče - Ca resonium) a počítat i se zařazením dialýzy nebo ECMO v managementu refrakterní hyperkalémie během zástavy oběhu.
Koronarografie
V kapitole special cirmcumstances v nových guidelines byly sjednoceny i postupy týkající se trombózy koronárních tepen. Zmíněny byly klíčové body týkající se prevence, detekce a léčby zástavy pacienta z důvodu trombózy koronárních tepen, včetně směřování pacienta po ROSC. Zmíněny byly i postupy v případě NZO v katetrizační laboratoři nebo krátce po kardiochirurgickém výkonu.
Otravy
V rámci přednášky o terapii otrav v akutních stavech jsme se dozvěděli, že nenastaly žádné majoritní změny, ale významně se zlepšila přehlednost doporučení. Pro nejdůležitější otravy můžeme nalézt v tabulce uvedený způsob první linie léčby, druhé linie a také čemu je třeba se vyhnout během terapie.
Special circumstances
U traumatické zástavy oběhu postupujeme dle algoritmu TCA, ve kterém se postupně snažíme vyřešit reverzibilní příčiny zástavy oběhu. Na začátku stavíme masivní krvácení, dále je prioritní zajištění DC a oxygenace, součástí algoritmu je i bilaterální torakostomie. Důležité je podání tekutin. Doporučené je použití ultrazvuku.
Dětská resuscitace
BLS
V rámci PBLS se objevilo také několik zásadních změn. První přichází hned v úvodu algoritmu.
Ideálně s využitím hlasitého odposlechu a okamžitého zahájení kompresí v případě jednoho zachránce.
Pokud je zachránce proškolen k manuální ventilaci obličejovou maskou, je doporučena ventilace 2 zachránci (2 ruce na masce) i v rámci BLS. V rámci provádění kompresí hrudníku je nově preferovanou metodou metoda 2 palců i pro 1 zachránce. Tato metoda generuje vyšší perfuzní tlak a má nižší incidenci poranění jater. Alternativou zůstávají i nadále komprese hrudníku dvěma prsty.
ALS
V rámci resuscitačních doporučení pro děti proběhlo v posledních 5 letech mnoho změn. V reportáži proto zdůrazníme jen zásadní změny. Doporučujeme však, s ohledem na množství změn postupů, nastudování originálních guideline.
A - Při respiračním selhání dětí je doporučeno užívání balónkových endotracheálních kanyl za monitorace tlaku v manžetě. Zároveň bychom se měli vyvarovat opakovaným či dlouhým pokusům o intubaci.
B - Nedílnou součástí péče o ventilované dětské pacienty je užití kapnografie.
C - V rámci oběhového selhání je doporučeno zajištění i. v. vstupu pouze zkušenému zachránci (maximálně 2 pokusy, ne déle než 5 min), alternativou je časné zajištění i.o. vstupu.
Nezbytnou součástí algoritmu je vyhodnocení efektu po každém jednotlivém bolusu tekutin. Další novinkou je časné podání krevních derivátů/ plné krve v rámci hemoragického šoku (při dosažení 20 ml/kg balancovaných krystaloidů) a časné zahájení vazoaktivní podpory k dosažení požadovaného MAP. V léčbě tenzního pneumothoraxu je metodou 1. volby torakocentéza či torakostomie ve 4. či 5. mezižebří mírně před střední axilární čárou. Jako alternativa pa zůstává přístup ve 2. mezižebří medioklavikulárně.
Při detekci defibrilovatelného rytmu je doporučena defibrilace s volbou energie 4J/kg. Pokud je nutné provedení více než pěti výbojů, je doporučeno zvýšit energii výboje až na max. 8J/kg.
Newborn life support
Začátkem jsme se dozvěděli, že je větší důraz kladen na antenatální konzultace s budoucími rodiči u rizikových těhotenství. V přednášce o teplotním managementu byla zdůrazněna důležitost předcházení teplotním ztrátám a udržení tělesné teploty mezi 36.5°C a 37.5°C. Bylo znovu zvýrazněno, že pulzní oxymetr by měl být u novorozenců nasazen na pravou ruku. V rámci sdělení o zajištění DC jsme se dozvěděli, že při ventilaci obličejovou maskou je preferovaná technika dvou zachránců. Odsávání z dýchacích cest by nemělo být prováděno rutině a pokud je třeba, pak by mělo být realizováno pod kontrolou zraku. Pokud předčasně narozené děti mají spontánní dechovou aktivitu, lze začít podporu dýchání CPAPem.
V rámci zajištění i. v. vstupu je preferována kanylace pupeční, alternativní je zajištění i. o. vstupu. Adrenalin je možné podávat i intratracheálně.
Education
Je čím dál více akcentováno zapojení nejnovějších technologií do výuky první pomoci. I když je známo, že děti jsou schopny provádět efektivní komprese hrudníku zhruba od 12 let, měla by být výka první pomoci zahájena dříve.
V rámci využití moderních technologií jsme se dozvěděli, že jedna z velmi efektivních možností je využití kvalitního e-learningu před prakticky zaměřeným kurzem. Při využití high fidelity simulací je doporučeno provádět tzv. in-house training, to znamená trénink v domovském prostředí. Je také prokázáno, že outcome studenta z výuka je závislý především na kvalitě vyučujícího.
Během slavnostního zakončení bylo poděkováno všem řečníkům a participantům na vzniku nových GL. Nezbývá než se ponořit do detailů nových doporučení.
