Po úvodních firemních sympóziích se úvodního slova ujal předseda výboru ČSIM prof. Vladimír Šrámek. Poděkoval všem, kteří se podíleli na přesunu kongresu do virtuálního prostředí a sestavení programu, jmenovitě doc. Martinu Balíkovi a doc. Marku Nalosovi. Neopomněl poděkovat sponzorům, kteří se od kongresu ani odborné společnosti neodvrátili a pomohli realizaci této odborné aktivity i v letošním pohnutém roce. Také apeloval na účast ve volbách do výboru ČSIM, které se budou konat na přelomu roku a určí směřování této odborné společnosti na další 4 roky. Následně se ujal slova předseda Vědeckého výboru kongresu a současně vědecký sekretář odborné společnosti doc. Balík, jenž se ujal moderování celého kongresu z pražského studia ve Vysočanech. Poděkoval přednášejícím a vyhlásil publikační cenu, kterou ČSIM každoročně uděluje v několika kategoriích. Dnes byla vyhlášena cena za nejlepší publikaci otištěnou v časopise s IF, která putuje do Plzně a oceněnou prací se stala: Vagus Nerve Stimulation Attenuates Multiple Organ Dysfunction in Resuscitated Porcine Progressive Sepsis. Kohoutova M, Horak J, Jarkovska D, Martinkova V, Tegl V, Nalos L, Vistejnova L, Benes J, Sviglerova J, Kuncova J, Matejovic M, Stengl M. Crit Care Med. 2019 s aktuálním IF 7,4.
Celkem posluchače čekalo 8 bloků, ve kterých vystoupilo 32 přednášejících.
Blok 1 - Diagnostika COVID-19 v emergentních stavech a intenzivní péči
První přednáškou byla Úskalí testů na SARS-CoV-19, kde nám Pavel Dřevínek představil základní vyšetřovací metody v rámci virologie- přímé a nepřímé detekce. Zmínil, že je významných rozdílů v senzitivitě a specificitě používaných testů a základem správné diagnostiky je kvalitně provedený odběr- ideálně štětičkou z umělého vlákna a v místě nasopharyngu a oropharyngu. Zmiňoval možnost zkřížené reaktivity s jinými koronaviry a blíže posluchače seznámil s metodami PCR a antigenních testů. Jen okrajově zmínil možnost průkazu viru elektronovou mikroskopií a kultivací-obě tyto metody mají však nízkou senzitivitu. I přes technické problémy obsahovala přednáška spoustu zajímavých informací. Dalšími přednášejícími tohoto bloku byly Helena Jiřincová: Kvalitativní a kvantitativní PCR testování SARS-CoV-2, aneb kvantifikace viru v nekvantifikovatelných materiálech, ano či ne?, Hana Roháčová: Co nám říkají protilátkové testy ? a Václava Adámková: Jaké bude optimální využití antigenních testů ?. Jak již naznačují názvy přednášek, jednalo se o detailní prezentaci různých forem testů, používaných při detekci viru v organismu. Zajímavé bylo například zjištění, že vyšší virová nálož v rámci vzorku z horních cest dýchacích, je spojena s lehčím průběhem onemocnění a lepší prognózou pacienta. Oproti tomu pokud je odběrech z dolních cest dýchacích prokázáno mnoho virových kopií, je toto spojeno s horší prognózou a závažnějším průběhem. Co se týká protilátkových testů-virus navozuje kaskádu kompletní imunitní odpovědi- je dobré si uvědomit, že protilátky mohou časem vymizet a může dojít k reinfekci jedince. V detekci vru je dobré používat kombinace metod a myslet při tom na korelaci s klinickým stavem pacienta.
Blok 2 - COVID-19 a imunitní odpověď - co by měl intenzivista vědět
Na úvod druhého bloku vystoupil oproti původnímu programu prof. Thon s imunologickými aspekty koronavirové infekce. Zdůraznil, že COVID-19 je zánětlivé, fibrotizující a infekční onemocnění, které je v mnoha případech doprovázené koagulopatií. Rovněž zmínil, že poškození organismu virem Sars-CoV-2, jako například endoteliální dysfunkce, často probíhá pod taktovkou imunitního systému. To by mohlo vysvětlit fakt, že u pacientů s imonosupresivní terapií často pozorujeme paradoxně lehčí průběh onemocnění COVID-19, což také potvrdil z klinických zkušeností dr. Helán v poslední přednášce tohoto bloku (viz níže). V závěru pan profesor zmínil i možnost imunomodulační léčby, například přípravkem montelukast, a nutnost spolupracovat s klinickým imunologem. Odpovědí na otázky se kvůli živému televiznímu vstupu s panem profesorem posluchači nedočkají, ale mohou využít jiné formy kontaktu. Dalším přednášejícím je prof. Jiří Beneš z pražské kliniky infekčních chorob 3. LF UK, který se zaměřil na různé patogeneze onemocnění COVID-19. Na úvod zdůraznil, že virus není adaptován na člověka. Kromě nejlehčí formy onemocnění v podobě akutní nazofaryngitidy se v klinice setkáváme s infektem dolních cest dýchacích a pneumonií, kde virus vstupuje do buněk plicní tkáně přes ACE-2 receptory. Po prodělání této formy onemocnění se může u pacientů objevit bronchiální hyperreaktivita a plicní fibróza. Je proto na místě dispenzarizace ve specializovaných ambulancích. Zdaleka nejzávažnějším stavem je virémie, kdy dochází k poškozování orgánů jednak napadením buněk virem, a to kvůli velké expresi ACE-2 receptorů v mnohých tkáních, dále pak kvůli vzniku endoteliální dysfunkce. Zde pan profesor upozornil na Kawasaki-like syndrom, který nyní vidíme především u dětí po prodělání COVID-19. A posledním mechanismem poškozování orgánů jsou probíhající imunitní reakce. Na závěr zdůraznil, že pozitivita viru neznamená nemoc, neznamená virulenci ani nakažlivost. Dále doc. Balík srdečně přivítal prof. Matějoviče, který se vrhl vstříc cytokinové bouři… nebo spíše vánku? Již samotný název napověděl, že prof. Matějovič je k cytokinové bouři skeptický. Na recentních studiích deklaroval, že rozhodně neprobíhá u majority pacientů a jde o koncept v kontextu COVID-19 nadhodnocený. Jako black week pro tento koncept označil třetí říjnový týden, kdy vyšlo hned několik studií oponujících anticytokinovému optimizmu. Jednalo se o studie, které měly potvrdit dominantní postavení imunomodulace pomocí tocilizumabu (pozn. inhibitor IL-6) a anakinry (pozn. inhibitor IL-1) v léčbě COVID-19, k čemuž však nedošlo. Mnohem pozoruhodnější je koncentrace cytokinů na lokální úrovni v alveolu, která je podle dostupných dat až 1000 x vyšší než v séru. Tento stav pan profesor označuje jako kompartmentalizovaný syndrom aktivovaných makrofágů, pro jehož přítomnost by hovořily i zvýšené hladiny feritinu, které u pacientů s COVID-19 často nacházíme. Posledním přednášejícím tohoto bloku byl dr. Helán ze svatoanenské brněnské fakultní nemocnice. Zaměřil se na základě recentních studií i vlastního souboru pacientů na rizikové faktory spojené s těžkým průběhem onemocnění. Hovořil o známých rizikových faktorech, jako jsou hypertenze, věk, obezita, mužské pohlaví apod. Zmínil i některá systémová a nádorová onemocnění a méně známé vyšší riziko u těhotných. Neopomněl zdůraznit vztah vyšší infekční dávky u zdravotníků a následného těžkého průběhu.
Blok 3 - Zobrazovací metody u COVID-19
Prof. Neuwirth ve své přednášce nezapomněl zdůraznit, že rutinní využití CT plic v diagnostice COVID-19 pneumonie není vhodné. Pokud se přece jen rozhodneme CT provést, tak nalezneme znaky typické pro intersticiální pneumonii, tedy ztluštění interlobulárních sept (tzv. crazy paving) a zvýšenou denzitu mléčného skla. Pan doktor rovněž zmínil několik klasifikací CT nálezu, podle kterých jsme schopni říct, s jakou pravděpodobností má náš pacient COVID-19. V současnosti se nejvíce používá holandská klasifikace CO-RADs a britská BSTI. Ultrazvuk se stal ústředním tématem druhé přednášky tohoto bloku. Jakou roli hraje plicní sonografie u COVID-19 nám představil moderátor celé konference doc. Balík. Při úvodu neopomněl zmínit, že se jemu a jeho evropským kolegův podařilo i v době pandemie vydat knížku zaměřenou na pokročilou echokardiografii v intenzivní péči. U echokardiografie následně i zůstal a zdůraznil, že provádění čistě jenom plicní sonografie nemá takovou výpovědní hodnotu jako její kombinace právě s echokardiografií. Dalším důležitým poznatkem je, že klinika a UZ předcházejí ostatní zobrazovací metody až o 48 hodin. Pokud chceme, aby výpovědní hodnota UZ plic byla co možná nejvyšší, je nutné každou plíci vyšetřit ve dvanácti různých oknech. Je tedy důležité nespoléhat pouze na jeden pohled. Fyziologický nález na UZ plic představují tzv. A linie, což jsou vlastně reverberace pleury. Patologickým nálezem pak jsou tzv. B linie. Ze vzdálenosti mezi jednotlivými B liniemi lze usuzovat na stupeň postižení plíce. Nejhorší stupeň představuje splývání B linií. V závěru přednášky pan docent zmínil, že jsou právě v tisku doporučení k multiorgánovému point-of-care UZ u pacientů s COVID-19. Dále se dr. Jan Beneš z Ústí nad Labem podíval detailně na použití UZ u pacientů s COVID-19 k detekci žilní trombózy, jejíž incidence je až 10x častější než u běžné populace. Screening hluboké žilní trombózy provádí kompresní metodou, kdy se po nalezení cévního svazku pokouší tlakem na sondu deformovat arterii a plně komprimovat přilehlou žílu. Pokud lze žílu takto plně komprimovat v třísle a zároveň v popliteální oblasti, můžeme s jistotou prohlásit, že příslušná dolní končetina neobsahuje trombus v hlubokém žilním systému. Problematika žilních trombóz a antikoagulace dominovala i během diskuze, kdy doc. Balík zdůrazňoval, že kriticky nemocné pacienty nelze antikoagulovat subkutánním podáváním heparinu. Cirkulace podkožím je při katecholaminové podpoře snížená. Na jeho pracovišti proto rutinně podávají nefrakcionovaný heparin intravenózně. V závěru vystoupil doc. Beneš z plzeňské Fakultní nemocnice a zaměřil se na rutinní provádění rentgenu srdce a plic u onemocnění COVID-19. Ve své přednášce zmínil, že tato zobrazovací metoda se nehodí ani k diagnóze, ani ke stanovení tíže postižení plic. Kde své místo tato metoda má je hodnocení vývoje onemocnění během hospitalizace. Na závěr své poutavé přednášky, dívající se na zobrazovací metody u COVID-19 komplexně z pohledu intenzivisty, neopomněl pozvat na další pokračování Akutních střed pořádaného naším portálem pod jeho vedením.
Blok 4 - Ventilační podpora u COVID-19
Další blok se věnoval ventilační podpoře. Kdo jiný než doc. Máca, který přijel osobně do studia z Ostravy, by se měl ujmout první přednášky: Covid-19 ARDS a jeho specifika. Na začátku zmínil, že je to právě spike protein na povrchu viru, který je zřejmě zodpovědný za jeho invazivitu. Zmínil, že onemocnění COVID-19 se neliší příliš od jiných respiračních viróz. Je specifické poklesem lymfocytů a aktivací kalikreinového systému, jak bylo zmíněno v minulém přednáškovém bloku. V rámci terapie se zpočátku většinou zaměřujeme na podporu oxygenace, pokud se klinický stav pacienta dále zhoršuje, je nutné podpořit i ventilaci pomocí UPV. Dalším bodem byla otázka časné intubace a její benefity. Pan docent zmínil fenomén tzv. silent/ happy hypoxémie, kdy pacient subjektivně nepociťuje zásadní dyspnoi, avšak laboratorně dostáváme výsledky odpovídající těžké hypoxémii. Je možné, že samotný virus ovlivňuje hypoxémii pacientem. Zmíněny byla také dva fenotypy pacienta s těžkým průběhem onemocnění COVID-19-L forma a H forma. Přednášku pan docent uzavřel tím, že je třeba dodržovat při UPV pacienta s COVID-19 obecné principy protektivní ventilace, předcházet SILI, VILI a HALI, mít snahu o časný weaning pacienta, přestože pacienti s COVID-19 mají všeobecně delší weaning od UPV a správně používat recruitment manévr tam, kde je indikován. Druhým přednášejícím byl oproti původními programu Jaromír Vajter, vedoucí Covidové jednotky FN Motol, s přednáškou Jak na to s pronační polohou a polohováním pacienta. Na začátek zmínil fyziologii pronační polohy, kdy u indikovaných pacientů dochází po přetočení na břicho ke snížení tlakového gradientu mezi dependentními a non-dependentními částmi plic a zlepšení ventilačně/perfúzního nepoměru. Největší profit z pronační polohy budou mít u pacientů s difúzním alveolárním edémem. Nejmenší profit můžeme očekávat u pacienta s rozsáhlými atelektázami a podílem plicní fibrózy. Dále zmínil indikace k pronační poloze u pacienta (časně u pacientů ARDS, nereagující adekvátně na UPV), kontraindikací by byla nestabilita páteře, těžké polytrauma či nestabilita intrakraniálního tlaku. Dále upozornil na to, že je třeba dbát na prevenci dekubitů. Praktický postup při otáčení pacienta do pronační polohy demonstroval videem a přednášku zakončil ukázkami, jak může pronační poloha zlepšit ventilační parametry pacienta. Paní doktorka Ivana Zýková představila přednáškou Pozitiva a úskalí HFNO principy vysokoprůtokové nazální oxygenoterapie, zdůraznila, že směs vzduchu s kyslíkem musí být zahřátá a zvlhčená. Zmínila, jaké byly indikace HFNO před a v době Covidové, pozitiva a negativa použití této metody a kdy je vhodné přistoupit k intubaci pacienta. Dále zmínila praktické zahájení terapie HFNO, ROX skóre a výhody self-pronace pacienta. Pacienty na HFNO je nutné bedlivě sledovat pro možné zhoršení klinického stavu. Posledním řečníkem tohoto bloku byl Michal Otáhal a představil nám Monitoring poměru ventilace/perfúze u těžkých forem Covid-19. Hlavní sdělení se týkalo elektrické impedanční tomografie (EIT)- jako bed side funkční monitorace distribuce ventilace a perfúze změnou impedance. Kontraindikací této metody je ICD a kardiostimulátor. Díky zapojení EIT je možné pacienta cíleně polohovat a napomáhat tak k homogenní distribuci ventilace a perfúze, optimalizovat PEEP a minimalizovat overdistenzi plic při UPV.
Blok 5 Hemodynamická podpora rescue postupy u Covid-19
Doc. Marek Nalos nám s velkým časovým posunem z australského Sydney představil Echokardiografii a neinvazivní hemodynamiku u těžkých forem Covid-19. Jeho sdělení se týkalo postižení srdce v rámci onemocnění COVID-19. Na začátek zmínil, že asi 10 % všech pacientů s COVID-19 bude mít těžký průběh s ARDS a většina těchto pacientů má různé komorbidity, včetně těch kardiálních. Kdybychom měli použít ECHO a ultrazvukové zobrazení plic při monitoraci pacientů? Podle doktora Nalose je ultrazvukové vyšetření plic u pacienta s onemocněním COVID-19 přínosné, příklady nálezů by byly časté B linie, zobrazení sublepurálních konsolodací a redukce slidingu pleury. V rámci přednášky upozornil pan doktor své posluchače na případ katecholaminy indukované kardiomyopatie a doplnil své sdělení příklady ECHO projekcí u pacientů s COVID-19 srdečním postižením. Na závěr zmínil že ECHO a UZ vyšetření představuje rychlé a bezpečné zhodnocení stavu pacienta. Je třeba myslet na ochranu a správně používat osobní ochranné pomůcky a rovněž dekontaminovat ultrazvukový přístroj. Pan docent Martin Balík představil Nekatecholaminovou vasopresorickou podporu. Svoje sdělení zahájil diagnostikou a postupem při hypotenzi, kdy je indikováno použití vazopresorů. Zmínil, jaké mají vazopresory vedlejší efekty a jaké jsou limitace léčby těžké vazoparalýzy. Zmínil vazopresin a jeho non katecholaminovou aktivitu, kdy je schopen snížit výskyt supraventrikulárních arytmií. Další zajímavou podporou (prozatím experimentální nekatecholaminovou vazopresorickou podporou u pacientů s COVID-19) by mohl být angiotenzin II, kdy je známo, že vir adheruje v organismu právě přes ACE-2 receptory a snižuje tak tvorbu endogenního angiotenzinu. Na závěr se pan docent krátce zmínil o svých zkušenostech s podáváním methylenové modři, avšak pouze u non COVID-19 pozitivních pacientů. Tomáš Tencer nám představil Plicní embolii a Covid-19. Zmínil, že plicní embolie je poddiagnostikovaným fenoménem, který může mít významnou koincidenci s infekcí COVID-19 a zhoršuje morbiditu a mortalitu pacientů s tímto onemocněním. V literatuře nalezneme jen málo silných důkazů zaměřených na tuto tématiku. V rámci s COVID-19 asociované koagulopatie může docházet k makro i mikrotrombotizacím, přičemž na plicní embolii bychom měli myslet především u pacientů s náhlou změnou stavu, která je jinak těžko vysvětlitelná. Zlatým standardem diagnostiky u hemodynamicky stabilních pacientů zůstává CTPA, u hemodynamicky nestabilních potom může být užitečné ECHO srdce. V další části svojí přednášky se pan doktor věnoval stratifikaci a léčbě plicní embolie u COVID-19 pacientů. Veskrze se neliší od terapie “běžné” plicní embolie- antikoagulace a pokud je to možné systémová trombolýza, při kontraindikacích systémové trombolýzy zvážit další alternativy, jako je napojení pacienta na VA ECMO a možnost chirurgické trombembolektomie. Profesor Jan Bělohlávek nám představil ECMO a jeho aplikace u těžkých respiračních a srdečních selhání. Ve svém sdělení prošel pan profesor jednotlivé indikace pro nasazení ECMO- zejména se zaměřil na kardiogenní šok, jako kontroverzní indikaci, dále zmínil ECMO u KPR, nebo u těžké ARDS- jako je tomu například u pacientů s těžkým průběhem onemocnění COVID-19. Ve finální přípravě je studie, která zahrnovala 180 ECMO center a přes 3000 COVID-19 pacientů s napojením na ECMO. Údaje zahrnují jarní i druhou vlnu onemocnění.
Blok 6 Možnosti imunomodulace u těžkých koronavirových infekcí
Slova se na úvod ujal prof. Šrámek z brněnské Anesteziologicko-resuscitační kliniky, aby nám představil problematiku kortikosteroidů u COVID-19. Hned v úvodu vytasil tvrdá data ze studie RECOVERY, která prokázala jasný benefit podávání dexametazonu u pacientů, kteří v léčbě COVID-19 potřebovali minimálně oxygenoterapii. U pacientů s lehčí formou nebyl tento benefit signifikantní. Další práce, která potvrdila přínos užívání kortikoidů u ventilovaných i neventilovaných pacientů, byla metaanalýza pracovní skupiny REACT z WHO. Všechna tato doporučení vedla k tomu, že naše společnost pro intenzivní medicínu (ČSIM) vydala v nedávné době stanovisko, ve kterém naleznete doporučení pro paušální podávání 6 - 10 mg dexametasonu po dobu 7 - 10 dní při léčbě těžké COVID-19 pneumonie. V problematice imunomodulace následně pokračoval se svou přednáškou o rekonvalescentní plazmě prof. Holub z pražské Kliniky infekčních nemocí. Rekonvalescentní plazma se historicky používá jako pasivní imunoterapie virových infekcí. Toto používání znají naši kolegové z Argentiny, kde se běžně podává při tzv. argentinské hemoragické horečce. V terapii COVID-19 je popisován dvojí mechanismus účinku: na jedné straně snižuje nálož viru na respiračním epitelu, na straně druhé redukuje cytokinovou bouři. Překážkou v jejím masivnějším používání zůstávají rozporuplné výsledky studií, které navíc často obsahují zásadní metodologické chyby. Zatímco u raných studií poukazujících na benefit plazmy zcela chyběly placebem kontrolované skupiny, u první velké indické studie Placid, která neprokázala pozitivní efekt plazmy, se zdá, že autoři do ní zařadili zcela špatnou populaci dárců, jejichž plazmy vůbec neobsahovaly protilátky proti SARS-CoV-2. Problematika kolem plazmy tedy zůstává nadále nejasná. Pan profesor v závěru uvedl, že na jeho pracovišti plazmu nezavrhli a používají ji zejména u nozokomiálního přenosu, kdy se prokazatelně nakazí polymorbidní pacient, a také u kriticky nemocných. Často skloňovaným lékem v probíhající pandemii je isoprinosin, kterému byla věnována i následující přednáška dr. Posové z pražského oddělení klinické imunologie a alergologie ve VFN. Paní primářka zmínila, že se tento lék používá poměrně dlouho, zejména v terapii pospalničkové subakutní sklerotizující panencefalitidy. Rovněž vysvětlila imunomodulační mechanismus účinku, který spočívá ve zvýšení exprese určitého ligandu na povrchu buněk infikovaných viry, čímž se buňky stanou lépe viditelnými pro imunitní systém. Svoji přednášku uzavřela větou, že klinické zkušenosti hovoří jasně ve prospěch isoprinosinu v terapii COVID-19. Posledním řečníkem bloku byl dr. Chrdle z infekčního oddělení v Českých Budějovicích. Název jeho přednášky na první pohled působí jako oxymoron: Antibiotická léčba u COVID-19. V úvodu položil publiku otázku, kdo z nás by nedal antibiotika u pacienta, který má horečky, CRP přes 250, je schvácený a vyžaduje oxygenoterapii. Zdůraznil, že bakteriální koinfekce v případě COVID-19 se pohybuje v jednotkách procent, zatímco procento případů, kdy u COVID-19 lékaři nasazují antibiotika, atakuje hodnotu 60. Vychází to z faktu, že většina pacientů s COVID-19 je lymfopenických a má nasazené dle doporučení kortikoidy. Proto incidence nejen bakteriálních onemocnění, ale také například invazivní plicní aspergilózy či plicní herpetické pneumonie je zákonitě u těchto pacientů zvýšená. V závěru pan doktor shrnul, že antibiotická profylaxe má podle dostupných dat rozhodně své místo u intubovaných a nestabilních pacientů s COVID-19.
Blok 7 Terapeutické postupy specifické pro Covid-19
Pan docent Balík představil lék Remdesivir. Cílem jeho podání by mělo být snížení virové nálože v čase zastavením replikace viru. Uvedl, že podáváme stejné dávky tohoto léku u všech pacientů proto, že má aktivní metabolity s dlouhým biologickým poločasem a při vyšších dávkách se obáváme renálního poškození. Data z klinických studií naznačují, že není rozdílu mezi 5denním a 10denním dávkovacím schématem. Zmínil, u kterých pacientů má být podání Remdesiviru s benefitem. Paní profesorka Martina Vašáková představila druhé antivirotikum Favipiravir, širokospektrý inhibitor virové RNA polymerázy, jehož účinnost je prokázána na mnohé viry. Paní profesorka na začátek zmínila, že vir působí na lidský organismus komplexním efektem. Vlastní závažnost onemocnění je způsobena reakcí viru s imunitním systémem organismu. Tedy i léčba tohoto onemocnění by měla být komplexní a zaměřená rovněž na imunomodulaci. Paní profesorka představila klinické studie a rovněž osobní zkušenost a statistiku z Thomayerovy nemocnice, kde jsou nyní podávána obě antivirotika-Remdesivir i Favipiravir. Na závěr uvedla, že se domnívá, že je zřejmě nutné počítat s tímto onemocněním i do budoucna, bude třeba silnějších antivirotik, zahrnutí imunomodulans a pochopení celkové nutné komplexní péče. Docent Duška poutavou formou popsal genezi použití Hydrochloroquinu a/bez Azithtromycinu v léčbě COVID-19, které bylo již iniciálně založeno na velice hliněných nohou. Hovořil i o v ČR iniciované studii na jeho použití, která však nestihla zařadit dostatečné množství pacientů v době první vlny a tím musela být ukončena, protože v mezidobí došlo k odklonu od této terapie na základě robustnějších realizovaných studií. Sám sebe hodnotil spíše jako opatrného při zavádění nové medikace, ale rozumí těm odvážnějším, protože bez odvahy by nebyl pokrok. Docent Ivan Čundrle jr. z Brna komplexně shrnul aktuální pohled na antikoagulaci u onemocnění COVID-19. Jde v současnosti o mimořádně diskutované téma. Přestože je aktuálně spíše příklon k rutinnějšímu podávání i vysoce dávkovaných antikoagulancií/ASA, je doc. Čundrle zdrženlivý a počkal by na výsledky velkých RCT. S tím v diskuzi nesouhlasil doc. Balík, který od jara propaguje podání nefrakcionovaného heparinu v terapeutické dávce a klinicky vnímá spíše benefit jeho podání.
Blok 8 Nutrice, epidemiologie, outcome
Jan Maňák a jeho přednáška Nutriční podpora nemocných s COVID-19 je potřebná, neboť malnutrice zvyšuje mortalitu těchto pacientů. Je málo konkrétních dat pro nutrici v rámci COVID-19, nicméně jsou dostupná mnohá doporučení odborných společností. Primární je ochrana personálu a minimalizace rizik při podávání nutrice, dále je zmiňována možná omezené dostupnost, ať už personálu, nebo nutričních přípravků. Dále zmínil, kdy a jak má být podávána parenterální a enterální výživa. Zajímavostí je například doporučení enterální výživy u pacientů na ECMO, nebo v pronační poloze. V praxi však může být toto podání výživy problematické. V zásadě se nutrice neliší od jiných pacientů v rámci intenzivní péče, nicméně má svá technická specifika. Jiří Votruba se ujal tématu COVID-19 přednáškou Dlouhodobé následky různých klinických forem infekce. Zabýval se tím, co se děje s pacienty, propuštěnými z intenzivní nemocniční péče. Měli bychom aktivně pátrat po post pneumonickém či post ARDS fibrotizace plic s možností dispenzarizace u pneumologa. Extrapulmonální manifestace jsou pestré i v rámci rekonvalescentní fázi. Z dostupných dat vyplývá, že celých 44 % pacientů udává zhoršení kvality života. Toto se může týkat například poruch spánku, dušnosti, nebo kardiologicky neobjasněnými bolestmi na hrudi. Profesorka Michelle Chew nás seznámila ve své přednášce: Covid19 pandemics, the Swedish ICU experience o švédské strategii v rámci boje proti pandemii. Na začátek zmínila, že k dnešnímu datu je potvrzených celosvětově 65 milionů případů COVID-19, z toho ve Švédsku, které je populačně srovnatelné s ČR, je jich 250 tisíc. Uvedla, že specifičnost švédské strategie byla dána mimo jiné i ústavou, která neumožňuje vyhlásit “general lockdown” v zemi. Dále zmínila, že Švédsko má jeden z nejnižších poměrů ICU lůžek na 100 tisíc obyvatel, tedy pouze nej ti pacienti s nejtěžším průběhem onemocnění byli hospitalizováni a bylo třeba restrukturalizovat oddělení a rychle doplnit chybějící zdroje personálu, stejně jako v naší zemi. Na závěr uvedla studie, ze kterých vyplývá krátkodobá mortalita a charakteristika pacientů, zejména mnohé komorbidity, které zvyšovaly morbiditu pacientů. Ve Švédsku zaznamenali překvapivě nízkou mortalitu, oproti jiným zveřejněným datům. Závěrečné přednášky se ujal doktor Ondřej Kopecký: Role paliativní medicíny v pandemii a v době limitace medicínských zdrojů. Základní premisou paliace je péče o těžce nemocného pacienta. V čem nám může paliatr a jeho tým pomoci? Například může pomoci pacientovi a jeho blízkým zvládnout emoce, spojené s onemocněním, nebo mediací neadekvátních očekávání, komunikovat obtížná témata a kontext závěru života a umírání. Je důležité stanovit si cíle, se kterými je pacient seznámen a souhlasí s nimi a to na základě jeho hodnotového systému. Podporou nám mohou být doporučení odborných společností a další zdroje pro prioritizaci péče.
Co říci závěrem… tak, jak je letošní rok mimořádný v mnoha ohledech, byl mimořádný i v oblasti kongresové. Přesto se našly vlaštovky, které se s touto situací dokázaly vyrovnat více než dobře. Jsme rádi, že jsme mohli přinést reportáž z jedné takové akce. I přes občasné technické trable, které však nepochybně zmírní dostupný záznam, to byl kongres zdařilý a takto komplexně pojatý pohled na COVID-19 a intenzivní péči je nejen ojedinělým počinem, ale i vhodným výukovým materiálem pro celé spektrum lékařů/zdravotníků přicházejících do kontaktu s pacienty s onemocněním COVID-19. Přejme proto nejen kongresu ČSIM vše dobré, ale i návrat do prezenční formy, kterou lze zatím nahradit opravdu jen částečně. Krásný advent a … sejdeme se na AKUTNĚ.CZ...
