Již tradičně pro vás portál AKUTNĚ.CZ ve spolupráci s IT připravil videopřenos z přednáškového sálu.
Čtvrtek 3. 9. 2020
Letošní XII. mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství zahájil prezident tohoto kongresu, dr. Hirt. Představil některé hlavní pořadatele, z nichž každý pronesl pár milých slov na uvítanou.
První přednášku s názvem Plastici jsou v tom nevinně aneb Rekonstrukce smrti pilota letadla letu L-410 Turbolet dne 8. 6. 1972 přednesl opět dr. Hirt. Jednalo se o rekonstrukci případu únosu letadla, při kterém byl zastřelen kapitán letadla. Únosci byli zadrženi a byla provedena pitva zastřeleného kapitána, přičemž byly diskutovány možné verze provedení střelby a dále úmysl únosců. Byla provedena rekonstrukce případu, ze které nám dr. Hirt pustil videozáznam a zdůraznil, že ani rekonstrukcí není možné zjistit, která z představených verzí je nejpravděpodobnější. Důležité zjištění však bylo, že k situaci muselo dojít neplánovaně a únosce tedy není možné označit za vrahy. Druhé sdělení na téma Nový znalecký zákon z pohledu soudního lékařství přednesl dr. Vojtíšek. Představil zákon, který vzejde v platnost dne 1. 1. 2021 a nahradí zákon z r. 1967. Dr. Vojtíšek zmínil nejdůležitější změny, ke kterým tímto zákonem dojde. Jedná se například o změny ve jmenování soudních znalců nebo změny ve struktuře znaleckých posudků. Dále byla představena nová vyhláška o oborech, odvětvích a specializacích. Mikrofonu se poté chopil dr. Prudil s přednáškou s názvem Znalecká činnost - jak dál?. Úvodem uvedl počty soudních znalců v ČR, přičemž zdůraznil, že nejvíce je jich z oboru gynekologie a porodnictví. Dále diskutoval, co znalce a možné znalce odrazuje a přitahuje. Největším problémem se dle dr. Prudila jeví pracovní vytížení znalců, nízké finanční ohodnocení či “agresivnější” přístup tazatelů. Naopak jsou znalci přitahováni možností dostat se k zajímavým kauzám, sebevzděláváním nebo pocitem vlastní důležitosti. Závěrem byly zmíněny nejčastější chyby ve znalecké praxi, například hodnocení ex post, zamlčení důležitých okolností či zasahování do jiných odborností. S posledním sdělením dopoledního bloku, Využití post mortem CT vyšetření při úmrtí po dopravních nehodách, vystoupila dr. Pohlová Kučerová. Uvedla indikace k provedení post mortem CT vyšetření, mezi které kromě nařízené soudní pitvy patří například střelná nebo bodnořezná poranění či právě dopravní úrazy. Poté byly diskutovány benefity a limitace uvedeného vyšetření. K benefitům se řadí například přesné ozřejmení struktur při skeletálním poranění krční páteře a pánve, možnost provedení 3D rekonstrukcí či vizualizace plynových kolekcí. Naopak k limitacím této metody patří zobrazení měkkých tkání či nemožnost použití CT vyšetření při hnilobných změnách těla. Jako překvapení proběhla na závěr ještě krátká přednáška s názvem V nouzi poznáš přátele, kterou přednesla dr. Märzová. Mluvila o triážním systému, dostupnosti pomůcek a spolupráci lékařského personálu a ostatních složek v období COVID-19.
Po obědové pauze byla v sále Aurelius zahájená první část spondylochirurgických přednášek složená z osmi kazuistik. Členové předsednictva dr. Hrabálek, dr. Mrůzek a dr. Bilik uvedli celou sekci uvítacím slovem. Na tato slova navázala první kazuistika - Nestabilní zlomenina L páteře. Slova se chopil dr. Jurek. V tomto případě šlo o kompresivní frakturu L páteře u postaršího komorbiditního pacienta, avšak silně perspektivního. Chirurgové se rozhodli pro operační terapii. První pooperační dny se pacientovi dařilo velice dobře a už druhý den byl pacient mobilní. Situace byla komplikovaná pádem po 14 dnech a taky progresí kyfózy po 3 měsících. Dále následovala kazuistika pacienta s metastatickým postižením páteře přednášená dr. Hrabálkem. Šlo o pacientku s metastázemi karcinomu ledviny s kompresi míchy, která byla provedena bloková resekce. Sledování po 6 týdnech ukázalo zanoření implantátu a následně po 6 měsících dislokace způsobené osteoporózou, jednak s postmenopauzální složkou a jednak i ročním užíváním kortikoidní terapie. Pan doktor rozebral různé způsoby a postupy řešení téhle komplexní a komplikované situace s důrazem na důležitost denzitometrie při užívání steroidů. Třetí v pořadí vystoupil dr. Bilik s tématem Diskectomie versus Laminoplastika u pacienta s cervikální myelopatií. Šlo o 60letého polymorbidního muže po pádu s následnou centrální pseudochabou parézou. Anesteziolog dal operaci zelenou, ale vyvstala otázka, kdy bude plánovaná dekomprese, zda-li zvolit přední nebo zadní přístup, jednodobou operaci nebo operaci ve dvou dobách? I tyhle otázky byly detailně rozebrány členy předsednictva. Dalším řečníkem, jenž předstoupil před publikum, byl dr. Ruber. Jeho tématem byla Traumatická atlantoaxiální disociace. Kazuistika se zaměřila na 27letou ženu po autonehodě ve vysoké rychlosti. Po přijetí na urgentní příjem nastaly dvě zástavy oběhu, obě úspěšně zresustitované. MR vyšetření C páteře bylo proto odloženo a operace se provedla až 16 hodin po příjezdu a stabilizaci pacientky. Naneštestí pacientka skončila s tetraplegii. Na téma Refixace při selhání stávající instrumentace mluvil dr. Linzer. Představil kazuistiku, kde šlo o kompresivní frakturu L5 s kompresí míchy u pacienta ve věku 83 let. Pan doktor podrobně rozebral řešení augmentované fixace. Pacientovi se nejdříve zlepšil neurologický deficit, avšak bolestivost se bohužel za několik měsíců vrátila a byla naplánovanána druhá operace. Předoperační vyšetření byla takřka totožná, avšak druhá operace se bohužel zkomplikovala srdečním selháním a rozvojem kardiogenního a septického šoku, které vedly k úmrtí pacienta. Dilema ,,selhání fixace vede k selhání srdce” byla rozebraná v diskusi. Následně vystoupil dr. Ragan s tématem Luxační poranění C - Th přechodu. Šlo o muže ve věku 76 let, s anamnézou pádu ze stromu s luxací C7-Th1, bez neurologického defektu. Operace měla původně proběhnout z předního přístupu, ale kvůli zlé přehlednosti se během operace pacient přesunul do pronační polohy a výkon pokračoval ze zadního přístupu. Postoperační průběh je komplikován kvadruparézou. Pan doktor kladl důraz na volbu primárně zadního přístupu otevřené krvavé repozice v této konkrétní situaci. Další kazuistiku s názvem Selhání instrumentace u noncompliantních/malnutričních pacientů odprezentovala dvojice dr. Ratzová a dr. Brož . Jak z názvu vyplývá, tyto faktory mohou velmi zkomplikovat práci nejednomu doktorovi, ne jen chirurgovi. Závěrečný slide nesl citát Charlese Darwina:
Poslední kazuistiku přednášela také dvojice dr. Mrůzek a dr. Krejčí s tématem Zlomeniny Th-L přechodu, indikační rozvaha. Zazněly zajímavé body a postřehy v plánování léčebného postupu, nejen pro neurochirurgy a spondylochirurgy. Předsednictvo i lékaři z publika se během kazuistických sdělení aktivně zapojovali a sdíleli svůj vysoce odborný názor a zkušenosti. Po krátké pauze pokračoval spondylochirurgický blok sdělením dr. Krtičky. Ten se zaměřil na zajímavé téma Monoegmentální intervertebrální fúze pomocí nově vyvinutého Hybridního biodegradabilního nanokompozitního implantátu. Prezentace výsledků in vivo experimentální studie na pokusném praseti. Na začátku rozebral mnoho vlastností tohoto materiálu včetne imunogenity a mikro-struktury. Vysvětlil postupy v rámci studie, jak se hodnotily veškeré výsledky, následně odprezentoval vítězství tak i nečekaná zklamání. Celý tento výzkum posunul vědu o kousek dopředu s perspektivou nových možností řešení problémů. Následoval přednášející dr. Šrám s přednáškou Zlomeniny Thorakolumbální páteře ošetřené miniinvazivní technikou. Porovnal nejdříve možnosti miniinvazivních instrumentárií a následně taky v rychlosti porovnal rozdíl mezi otevřenou repozicí a miniinvazivními metodami. Zaměřil se taky na perioperační a krátké postoperační období. S přednáškou Diskutabilní nebo limitované indikace přední náhrady u fraktur Th-L páteře přednášel dr. Kostyšyn. Rozebral mimo jiné načasování rekonstrukce nebo důvody odložení operace. Na dvou kazuistikách rozebral další možnosti řešení těchto fraktur. Slovo následně převzala paní K. Opálková, která přednášela o Navigaci - Brzda nebo Plyn? - využití navigace při operaci páteře z pohledu instrumentářky. Plynule s velmi podobným tématem navázala paní G. Čadílková se sdělením Akutní operace páteře z pohledu instrumentářky. Jako poslední v sekci předstoupila dr. Vašíčková s kazuistikou ,,Atypická komplikace spinálního pacienta.” Mluvila o komplexním případu silně kachektického pacienta. V diferenciální diagnostice byla malignita, která se po dlouhém, usilovném bádání nakonec prokázala a komplikovala celou situaci spondylochirurgického pacienta. Situace se obrátila nakonec k dobrému a pacient je nyní mnohem soběstačnejší než po prvotnímu příjezdu do nemocnice.
Blok Přednemocniční a urgentní péče zahájila dr. Kubalová s přednáškou s názvem Účinky gravitace při lezení na umělé horolezecké stěně. Na začátku vysvětlila, jak funguje dynamické lano a samonavíjecí systémy při jištění lezce a co je to bouldering. Dále popsala, jak na lezeckých stěnách vznikají úrazy a jaké jsou nejčastější chyby při jištění. Následně dr. Kubalová uvedla indikace k transportu do traumacentra a pustila několik videí různých pádů, včetně zpomalených záběrů. První zkušenosti s podáváním fibrinogenu na LZS Kryštof 04 nám představil dr. Kykloš. Zdůraznil, že fibrinogen se vyčerpá jako první ze všech faktorů koagulační kaskády. Dále popsal postup u polytraumat, kdy stavění zevního masivního krvácení předchází zajištění dýchacích cest a uvedl indikace k podání fibrinogenu. Jedná se o 1 g fibrinogenu při polytraumatu s hypovolemickým šokem, 4 g při III. či IV. stupni hypovolemického šoku dle ATLS protokolu. O podání fibrinogenu rozhodují také vitální funkce, lokalizace krvácení a délka doletu LZS. Následně dr. Kykloš prezentoval několik kazuistik a diskutoval výsledky odběrů těchto pacientů. Závěrem shrnul, že podáváním fibrinogenu u indikovaných pacientů předcházíme rozvoji závažné koagulopatie. Dále se mikrofonu chopila a kazuistiku Polytrauma s rozsáhlými popáleninami po nárazu vozidla do stromu - kazuistika s dobrým koncem? přednesla opět dr. Kubalová. Jednalo se o vážnou autonehodu, kdy pacientka utrpěla vážné popáleniny, byla při vědomí a dýchala, druhý raněný byl taktéž popálený a utrpěl inhalační trauma. Dr. Kubalová popsala riziko obtížné intubace u inhalačního traumatu a nutnost zavedení intraoseálního vstupu z důvodu popálenin. Závěrem byl shrnutý průběh terapie a vzniklé komplikace. V přednášce DCR na OUP FN Brno - Up To Date dr. Vaníčková popsala změny v základní strategii damage control resuscitation (DCR). Damage control resuscitation jsou terapeutické postupy vedoucí k co nejrychlejší obnově homeostázy u pacientů se život ohrožujícím krvácením. K těmto postupům patří restrikce tekutinové terapie a podání balancovaných roztoků želatiny v situacích, kdy krystaloidy nejsou dostačující, dále snaha o dosažení permisivní hypotenze 80 - 90 mmHg za monitorace laktátu a deficitu bazí a dosažení normotermie. Neméně důležitá je také kontrola a ošetření zdroje krvácení. Praktické dopady DCR demonstrovala dr. Vaníčková na případu záchrany mláděte poštolky. Turniket jako nástroj k zastavení masivního krvácení demonstroval zdravotnický záchranář Palupa. Představil různé typy turniketů a zásady jejich použití, také shrnul jejich přednosti i vady. Následně dr. Popela přednesl sdělení Poranění orgánů dutiny hrudní u pacientů po KPR v urgentní medicíně. Popsal komplikace jak manuální, tak mechanizované kardiopulmonální resuscitace, z nichž některé mohou mít až fatální průběh. Jedná se například o fraktury žeber, sterna a obratlů, poranění pleury a plic, pneumothorax či hemothorax, poranění srdce, kontuze či ruptury bránice, srdeční tamponáda nebo lacerace jater a sleziny, přičemž jako nejzávažnější byla vyhodnocena nitrohrudní poranění. Program prvního dne kongresu byl ukončen přednáškou na téma Budoucnost = průchozí CT na vstupu Emergency? přednesl dr. März. Zmínil, že CT vyšetření se stává čím dál častěji součástí standardních postupů a přináší přesnější a rychlejší diagnostiku, na druhou stranu je třeba vyšetření indikovat s rozumem. Závěrem představil několik kazuistik a vysvětlil, ve kterých případech je CT vyšetření indikované.
Pátek 4. 9. 2020
Druhý den se od startu věnoval traumatologii. Úvodního slova se chopili dr. Kitka a dr. Pleva jako členové předsednictva pro první dopolední traumatologický blok. Mluvilo se o vnitrobřišních infekcích po úrazech břicha (dr. Kitka a Rudnay). Na různých kazuistikách bylo zdůrazněno, jak jednoduše a kam všude se infekce umí dostat a jak jsou důležité moderní zobrazovací metody v hladaní infekčních ložisek. Jako druhý předstoupil před auditorium dr. Čan a věnoval se problematice poranění mesenteria. Mluvil se o možnostech a limitacích diagnostické laparoskopie u stabilních pacientů. Následně se slova ujal dr. Robek a tentokrát přednášel o Traumatech duodena. Při podezření na poranění duodena pan doktor zdůraznil důležitost odebrání anamnézy a provedení kontrastního CT vyšetření. Poutavě popsal základní strategii léčby a následně nám představil kazuistiku s popisem léčby. Závěrem shrnul, že časná diagnostika úrazu duodena snižuje morbiditu i mortalitu pacientů. Poranění jater a řešení komplikací odpřednášel dr. Pleva. Zmínil, že při traumatu jater bývají často poraněné i další orgány dutiny břišní a při chirurgickém výkonu je tedy nutná obezřetnost. Uvedl, že u hemodynamicky nestabilního pacienta či při hemoperitoneu volíme jako metodu léčby damage control surgery, u hemodynamicky stabilních pacientů je možné kombinovat konzervativní léčbu s chemoembolizací. Dále byla diskutována léčba časných i pozdních komplikací, mezi které patří biliární leak, abscesy nebo nekróza jater. Sdělení Compartment syndrom dr. Maška bylo zahájeno rozdělením compartment syndromů dle lokalizací a byly popsány nejčastější etiologie vzniku tohoto syndromu. Byly rozebrané hlavní možnosti terapie jako jsou fasciotomie, laparotomie nebo kraniotomie, a také zdůraznil důležitost podtlakové terapie, která má své uplatnění i při terapii kompartment syndromu. Hlouběji nás do problematiky zasvětila dr. Veverková, která mluvila na tému NPWT v léčbě a prevenci. Odpřednášela jak použili podtlakovou terapii u různých infekcí ran s velice příznivými výsledky. Rozebrala mimo jiné i jak tato metoda ovlivňuje patofyziologii při hojení rány. Dr. Nestrojil mluvil o nepozornosti za volantem a jejich následcích. První představil kazuistiku muže s polytraumatem po dopravní nehodě, kde dominoval mozkový edém, mnohočetné zlomeniny a byla řešená 12 následnými operacemi. Druhá podobná kazuistika, která si vyžádala až 14 následných operacích silně zdůraznila, jaký respekt bychom měli mít z rychlé jízdy autem. Následovalo sdělení Nadlimitní trauma - přejetí kombajnem, které prezentovala dr. Antoni. Paní doktorka popsala terapeutický postup, jaký zvolili při péči o těžce poraněného muže, který během hospitalizace pordělal více než 50 operací. Ve sdělení také zaznělo vysvětlení imunologických a patofyziologických pochodů, které jsou s polytraumatem spjaty. Zmíněný pacient překvapivě opustil KARIM po 99 dnech hospitalizace, postupně se zotavoval a dnes si zatím vede dobře. Předposlední vystoupil dr. Izsóf a hovořil o přípravě transplantačních štěpů z kolenního kloubu. Prezentoval detailní technické postupy, jak se připravují štepy a jak se kontroluje jejich kvalita, než se dostanou do rukou chirurga. Dnes se můžeme setkat s transplantací menisku, ligamentum patellae či šlachy kvadricepsu. Na předchozí sdělení plynule navázala dr. Pjaterová a přednesla postup při přípravě kostních štěpů pro ortopedické operace. Rozebrala trochu jiné detaily, jak se opracují kostní štepy krok za krokem, jaké roztoky jsou použity, nebo jaké balení a skladování je použité aby štep zůstal sterilní a kvalitní. Sekci uzavřel dr. Pleva s trochu smutným tématem - Suicidia v období coronavirové epidemie. Prezentoval nekolik kazuistik se zaměřením na zvýšenou incidenci sebevražd, hlavne bodnými předměty.
Druhý a zároveň poslední blok přednášek druhého dne kongresu byl zahájen sdělením na téma Proč provádíme RTG lebky u úrazů hlavy?, se kterým vystoupil dr. Nekuda. Uvedl, že ročně se v ČR provede asi 500 000 rentgenových vyšetření hlavy. Dále rozdělil poranění mozku dle GCS na malá, lehká, střední a těžká a poznamenal, že nejčastější jsou poranění lehká. Následně dr. Nekuda na základě výsledků studie shrnul, že indikace provedení rentgenu lebky jsou dnes již velmi omezené a rentgen lebky označil za obsolentní metodu, která je nahrazena CT vyšetřením. Následně dr. Reška prezentoval téma Komplikace hojení nitrokloubních zlomenin distálního humeru. Představil kazuistiku včetně ukázek rtg a CT snímků, popsal průběh léčby, která byla nejprve konzervativní, dále byla provedena osteosyntéza. Dále se dr. Reška soustředil na četné komplikace, které po výkonu vznikly a kvůli kterým bylo nutné provést reosteosyntézu a následně i nasazení nového zevního fixatéru. Dále vznikl absces a pakloub, pro který byla nutná další operace. Dr. Reška závěrem diskutoval správnost strategie léčby a možné příčiny neúspěchu. Sdělením s podobnou tématikou - Komplikace po osteosyntéze trimalleolárních zlomenin - navázal dr. Rak. Rozdělil uvedené zlomeniny na operabilní a neoperabilní a popsal různé operační přístupy a metody repozice. Dále představil několik kazuistik včetně rtg snímků a peroperačních CT snímků a uvedl zásady léčby trimalleolárních zlomenin. Další přednášku, která se zabývala významem CT u trimalleolárních zlomenin hlezna přednesl dr. Hušek. Uvedl nejčastější mechanismy úrazu a některé klasifikace a algoritmy ošetření těchto zlomenin. Zdůraznil, že rtg snímky neumožňují dostatečně posoudit vztah mezi strukturami a uvedl výhody CT vyšetření, hlavně při pátrání po zlomeninách zadní hrany. Sdělení taktéž doplnil kazuistikou. S prezentací na téma Luxace kolenního kloubu vystoupil dr. Pikula. Nejprve uvedl některé klasifikace luxací, pokračoval popisem celkového klinického a paraklinického vyšetření, následně se věnoval terapii, rekonstrukci vazů, rehabilitaci a indikacím k amputaci. Celé sdělení bylo zakončeno několika rentgenovými snímky. Tématu ASKP ramenního kloubu - poranění CLMBB a SLAP léze se věnoval dr. Smékal. Nejdříve shrnul anatomii ramenního kloubu a popsal klasifikaci SLAP lézí dle Snydera, u kterých postupně uvedl nejčastější etiologii a terapii těchto lézí. Závěrem poznamenal, že nejdůležitější pro diagnostiku těchto bolestivých stavů je klinické vyšetření, zlatým standardem je dnes MRA vyšetření, které má senzitivitu více než 90 %. Dále se mikrofonu chopil opět dr. Pikula, který přednesl sdělení na téma ASKP ramenního kloubu - poranění RM, komplikace. Popsal patologickou klasifikaci, klinické příznaky poranění rotátorové manžety, některé funkční testy a používaná zobrazovací vyšetření. Diskutoval i jiné stavy, které mohou poranění rotátorové manžety imitovat. Zdůraznil, že terapie poranění rotátorové manžety je primárně konzervativní a že operační řešení ruptury ne vždy vede k zahojení, někdy je však chirurgický výkon nutný. Závěrem byly shrnuty i operační možnosti léčby a byla prezentována kazuistika. Posledním řečníkem kongresu byl dr. Uher se sdělením Čas jde proti nám... . Ve svém přednesu se věnoval zlomeninám proximální tibie. Uvedl možné nízko i vysokoenergetické mechanismy úrazů a zdůraznil, že následky těchto zlomenin jsou často závažné. Dále byla prezentována kazuistika a závěrem dr. Uher shrnul časový vývoj zlomeniny z různých pohledů a větou “Buďme o krok vepředu, bude to stačit, soudruzi?” zdůraznil, že při řešení (nejen) zlomenin proximální tibie je třeba být aktivní. Následně proběhla krátká diskuze a po ní byl kongres uzavřen. Děkujeme za velké množství kvalitních přednášek a již teď se těšíme na další ročník kongresu.
