On-line reportáž z XI. Konference AKUTNĚ.CZ

Pokud je vám líto, že jste se nemohli zúčastnit konference osobně, nezoufejte. Tradičně s námi můžete být alespoň virtuálně, prostřednictvím videopřenosů. 

Lékařská sekce, AULA A22

Slavnostní zahájení

V osm hodin ráno se v největší přednáškové místnosti bohunického kampusu rozezněl hlas dr. Štourače, který tradičně přivítal všechny návštěvníky letošního ročníku Konference AKUTNĚ.CZ. Následně pan doktor předal slovo zástupci Masarykovy univerzity, dr. Repkovi, nově zvolenému děkanovi LF MU, který všem popřál příjemné zážitky. Pomyslnou řečnickou štafetu přijal pan doktor Kraus, jež srdečně pozdravil všechny účastníky, ale zároveň se nostalgicky rozloučil, protože je to poslední ročník, kdy se Konference zúčastnil jako ředitel Fakultní nemocnice Brno. Zástupcem Lékařské komory, byl dr. Mrozek, který zmínil, že ačkoli se koná velká konkurenční akce v Praze na Letné, stále se najde mnoho zájemců o AIM, kteří přijeli do Brna. Za KARIM promluvil pan primář Sas, jež poděkoval všem organizátorům za vynikající práci. Pan doktor Štourač dále předal pozdravy od všech zástupců odborných společností, kteří portál AKUTNĚ.CZ významně podporují, jako jsou ČSARIM, ČSIM, ČRR. Milou povinností každého zahájení je vyhlášení Ceny Jiřího Macha za nejlepší publikaci autorů do 35 let, kterou letos zasloužene obdržel dr. Jozef Klučka. Cenu si pan doktor přebral z rukou pana doktora Pavla Macha, bratra zesnulého dr. Jiřího Macha. Ani letos nemohl chybět oblíbený křes knih, šampaňské nyní teklo po knihách "Lékařská první pomoc v urgentních stavech" a "Lékařská první pomoc". Již tradičně patří k slavnostnímu zahájení vyhlášení Osobnosti AKUTNĚ.CZ. Letos se do pomyslné síně slávy dostala dr. Zuzana Markuseková, která se významnou měrou podílela na rozvoji portálu již během raných studentských let. Paní doktorka, původem z Bratislavy nyní působí jako lékařka na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve  Fakulní nemocnici v pražském Motole. Z rukou dr. Štourače si dojatá paní doktorka převzala milé ocenění.

Protože se letošní rok nese v duchu oslav 100. výročí založení Masarykovy univerzity, proběhl při této příležitosti slavnostní obřad udílení pamětních medailí zakladatelům Výukového a publikačního portálu AKUTNĚ.CZ. Slova se jako první ujal patron portálu, Pavel Tomeš. Ten, humorem sobě vlastním uvedl slavnostní předávání a předal slovo děkanovi LF MU, dr. Repkovi, který poděkoval dr. Štouračovi za veškerou práci. Krátce pohovořil o historii fakulty a vřele poděkoval celému týmu portálu AKUTNĚ.CZ. A zde jsou jména oceněných, kteří si domů odnesou pamětní medaile Masarykovy univerzity: dr. Hana Harazim, dr. Martina Kosinová, dr. Ivo Křikava, dr. Miloš Liška, Ing. Daniel Schwarz, dr. Olga Smékalová, dr. Pavel Ševčík, Ivo Šnábl, dr. Roman Štoudek, Radim Šustr, dr. Petr Štourač. Všem oceněným moc blahopřejeme. Závěr slavnostního zahájení se nesl v krásné melodii slavné ústřední písně ze seriálu Sanitka. Krásné video z udílení mediailí najdete zde. 

Úvodní blok

Dr. Cvachovec začal svoji přednášku Bylo uplynulých 30 let revolučních i pro obor AIM? větou: ”Jsem příliš starý na to abych věřil v revoluci.” Uvedl malý test pro pamětníky v oboru intenzivní medicíny a pro nás mladší přiblížil stav a organizaci zdravotnictví v Československu před rokem 1989. Připomněl, že předrevoluční zdravotnictví bylo v některých oborech až překvapivě dobré, například v léčbě infekčních nemocí nebo v postgraduálním vzdělávání. Obor, tehdy nazývaný anesteziologie a resuscitace prodělal ovšem za posledních 30 let významný pokrok, Ať už v počtu provedených anestezií, vzrůstu počtu anesteziologických ambulancí, dostupností nejmodernějších technologií a v neposlední řadě i snížením úmrtnosti pacientů na ARO a NIP. Vyzdvihl rozvoj zobrazovacích metod a přístrojů pro monitorování pacienta na sále. Podotknul však, že ne vždy má naše zdravotnictví daný správný cíl a hlavně v postgraduálním vzdělávání je ještě mnoho věcí třeba změnit a zlepšit. Vyzdvihl osobnost prof. Ševčíka v habilitačním programu  “našeho” oboru a pozval nás všechny do Prahy na WCA 2020. Konečně prohlásil, že “náš” obor se za posledních 30 let změnil k lepšímu, zařadili jsme se mezi světovou špičku a to co se nepovedlo, je třeba napravit. Dr. Josef Klučka nám představil TOP 10 publikací v oboru anesteziologie a intenzivní medicína. AKUTNĚ.CZ vybírá zajímavé publikace ze 40 - 50 časopisů, ze kterých si jistě může vybrat každý zájemce o akutní medicínu. Mezi TOP 5 článků z intenzivní medicíny zařadil: Hyperion studii - terapeutická hypotermie 33 °C vs 37 °C po dobu 24 hodin od příjmu, Vliv kortikoidní terapie u pacientů s chřipkovou pneumonií, Kontrola teploty u kriticky nemocných pacientů, Vysokoprůtoková nasální kanyla a snížení postextubačního respiračního selhání, Pre-Vent study - Ventilace obličejovou maskou vs žádná ventilace u kriticky nemocných před intubací. Z oboru anesteziolgoie pan doktor vybral těchto 5 studií: Clear fluids fasting for elective paediatric anaesthesia, Efektivita a bezpečnost užívání erytropoetinu a železa v redukci krevních transfuzí u chirurgických pacientů, Anesteziologická péče u pacientů podstupujících primární endoprotézu kyčle a kolene, Přehled výsledků s užíváním ACE inhibitorů a blokátorů Angiotenzinových receptorů před nekardiologickými operacemi, Efekt intraoperativní tekutinové péče a pooperační výsledky. Více informací o stuidích naleznete na portálu AKUTNĚ.CZ. Posledním řečníkem prvního bloku byl dr. Kula z Ostravy. Pan doktor na začátku věnoval přednášku své nedávno narozené dceři do Humenného. Upozornil na to, že pokud bude rychlost vývoje rezistence na antibiotika probíhat stejným tempem jako doposud, v roce 2050 více pacientů bude umírat na infekční onemocnění než na nádorová onemocnění. V živočišné výrobě se užívá až 2x větší objem antibiotik, než v humánní medicíně. Na každé kilo masa se spotřebuje až 300 mg antibiotik. Na JIP je nadužívání významný problém, přičemž Dr. Kula připomenul hlavní situace, kdy se antibiotika nasazují nesprávně. Také naznačil, že u velké části pacientů jsou ATB nesprávně dávkována, délka užívání bývá příliš dlouhá a jak sám řekl: ”Položivá bakterie mutuje ráda, mrtvá nikdy.” Měli bychom si uvědomit, že ATB terapie je toxická pro mitochondrie, a měli bychom tedy zaměstnávat antibiotika “len zabíjaním mikroorganismov”. 

Anesteziologie

“Ketamin, lék pro 21. století.” S tímto tématem vystoupil dr. Křikava, velký fanoušek tohoto léku v anestezii. Poznamenal, že ketamin se opět vrací. Přichází jeho nové indikace i dávkování. Dle současných poznatků má neuroprotektivní účinky, současně ovšem i delirogenní účinky, pro které se těší velké oblibě mezi narkomany obzvlášť na asijských trzích. Letos tak byla ketaminu schválena nová indikace pro jeho antidepresivní efekt a zlepšení nálady. Dr. Křikava vyzdvihl význam ketaminu jako velmi účinného analgetika. Pro velmi nízké dávky potřebné k dosažení účinné analgezie je jeho užití s výhodou hlavně u oběhově nestabilních pacientů jako náhrada za opioidy. V přednášce s názvem ERAS a co dál.. představil dr. Vymazal postup péče o pacienta v perioperačním období dle ERAS. Povzbudil auditorium, že změna této péče není technicky náročná a stačí “dělat obyčejné věci, neobyčejně dobře.” Ve Fakultní nemocnici v Motole trvala tato změna zhruba 1,5 roku. Z úst pana doktora zaznělo, že od 90. let se ERAS protokol stává multimodální a propojuje celý tým na operačním sále. Naznačil však, že už neplatí “pro všechny stejně”, ale protokol musí být šitý na míru nejen zdravotnickému zařízení, ale hlavně pacientovi. Jako indikátory kvality pooperační péče zmínil zkrácení doby hospitalizace, redukce výskytu závažných komplikací a finančních nákladů. V závěru přednášky dr. Vymazal připomněl index křehkosti a jeho vliv na odpověď pacienta na rekonvalescenci, stejně jako pokles výkonnosti a rezerv pacienta. Otázce bezpečnosti techniky v anesteziologii sa věnoval dr. Stern, který sa zároveň věnuje simulační medicíně. V úvodu položil otázku, zda je opravdu bezpečnost výhradně úlohou přístrojů, anebo je za ni zodpovědný člověk. Zdůraznil, že dnešní doba je přetechnizovaná, zapomínáme používat vlastní smysly. Podotkl, že při učení je důležitá opakování praxe a zautomatizování činností. V závěru prednášky upozornil, že původcem selhání v anestezii je zejména lidský faktor a přílišné soustředění se na technologie. Přednášku ukončil výzvou ke zlepšení netechnických dovedností.  

Intenzivní medicína

Blok intenzivní medicíny otevřela dr. Káňová z Ostravy, která se věnovala managementu enterální výživy v intenzívní péči. Upozornila na důležitost výživy pacienta v kritických stavech, poňevadž na ní vysoce závisí celkový outcome pacienta. Nutriční podporu by měl dostávat každý pacient, který stráví na intenzivním lůžku více než 48 hodin, což je prakticky téměř každý. Důležité je zhodnocení nutričního rizika, ale je nutné hodnotit i další parametry jako nutriční laboratoř či měření svalové sily - hand grip. Jednou z možností je Nutritional Risk Screening, kterým se řídí právě v nemocnici v Ostravě. Časná enterální nutrice, tzn. ta, která je zahájena do 48 hod., snižuje mortalitu a infekční komplikace. Negativem je riziko underfeedingu. Zde se nabízí otázka, jestli časně nebo pozdě dohradit energii parenterálně. ESPEN guidelines doporučuje parenterální hrazení energie mezi 3. - 7.  dnem s postupným navyšovaním dávky. V praxi se většinou aplikuje kontinuální podávaní nutrice, kdy však však stimulace proteosyntézy, proto je fyziologičtější bolusové podání nutrice. V tématu intenzivní medicíny pokračoval dr. Beneš z Plzně, který mluvil o hodnocení fluid responzivity. Na začátek se zamyslel nad tím, co nás vůbec vede k podání tekutin pacientovi. Poukazuje na spěch a na „reflexy“, které lékaře často vedou ke zbytečnému podávaní tekutin proto, že je to tak zvykem. Tekutiny, jakožto lék, jsou nebezpečné, protože hypovolemie i hypervolemie indukují další problémy. To, co potřebujeme, je správně zhodnotit preload s cílem zlepšení oběhových parametru u pacienta. Zhodnocení preloadu se historicky dělo na základě statických parametrů např. CVP – což je však špatný prediktor. Současně se používají k hodnocení dynamické manévry – end expiratory occlusion, end inspiratory occlusion, recruitment, peep challenge a passive leg raising.

Blok uzavřel dr. Stibor z rakouského Baden bei Wien svojím sdělením o nových strategiích léčby septického šoku. Na začátek sdělil obecné informace o typech šoku, a konkrétně septickém šoku. Poukázal na existenci guidelines léčby septického šoku, které od roku 2004 vycházejí aktualizovaně každé 4 roky. Vyzdvihl interleukin 6 jako nejrychleji reagující parametr ukazující na probíhající septický stav. Hovořil o jednotlivých tzv. sepsis bundles, mezi které řadíme sanaci zdroje, měření kinetiky laktátu, odběr hemokultur, podání antibiotik a tekutin a vazopresorů. Z katecholaminů je jednoznačně doporučen noradrenalin, popřípadě vazopresin. Vazopresory mají ale spoustu nežádoucích účinků, proto se hledají nové látky pro použití u těžkých septických šoků. Příkladem může být selepressin, který má vysoce selektivní účinek na V1a receptory, nepůsobí tak na další receptory, které právě zprostředkují vznik nežádoucích účinků. Dalšími nadějnými látkami mohou být například methylenová modř nebo angiotensin II.

 

VARIA

Poslední blok začal dr. Ševčík z Ostravy se svým známým a vtipným tématem “Báječná léta s alkoholem v intenzivní medicíně”. Zavzpomínal na počátky metanolové aféry na Moravě z pohledu lekáře. Ve své přednášce shrnul také nejnovějši informace o alkoholu a jeho konzumaci, a vyvrací mnohé mýty, které se s alkoholem pojí. Následně dostal slovo dr. Škulec z Ústí nad Labem, které se věnoval s trombóze spojené s centrálním žilním katetrem. Mluvil o nejnovějších faktech žilní trombózy spojené s katetrem i bez něj. Ukázal několik diagnostických ultrazvukových vyšetrení i s edukatívnym podkladem. Také se zamýšlel nad otázkou, zda-li vytáhnou či nevytáhnou katetr. I po vytáhnutí katetru je totiž riziko, že trombus vznikne i následně, pravděpodobně kvůli předchozímu poškození endotelu. Optimální řešení a přesný postup zatím neexistuje. Jako třetí se chopil slova Filip Maleňák z Brna, který vyvinul aplikaci ZÁCHRANKA. Mluvil o počátcích i progresu, jaký tato aplikace donesla. Už milion lidí má staženou tuhle aplikaci a ročně ji využije asi 13 000 lidí. Aplikace je momentálně integrovaná i s horskou záchrannou službou a vodní záchrannou službou ve vybraných oblastech. 

Sekce dětské anestezie a intenzivní péče, A11/334

Úvodního slova bloku dětské anestezie a intenzivní medicíny se ujal dr. Štourač. Uvedl, že přestože je dětská anesteziologie velmi specifický obor, děti tvoří zhruba 10 % pacientů, kterým je podávána anestezie. První přednáška bloku dětské anestezie a intenzivní péče byla věnována projevům respirační tísně u dětí. Dr. Fremuth z Plzně zmínil zásadní rozdíly v anatomii dýchacích cest. Velký jazyk u dětí má tendenci obturovat dýchací cesty např při bezvědomí. Menší děti dýchají převážně nosem, proto i prostá obstrukce nosu může způsobit závažné respirační obtíže. K vyšeteřní stavu dítěte používá protokol EPALS. Stav dýchání můžeme zhodnotit pomocí zkratky RWTO (Respiratory rate, Work of breathing, Tidal volume, Oxygenation). Tachypnoe je často první známkou dechové nedostatečnosti, slouží k udržení adekvátní minutové ventilace. Bradypnoe je alarmující známkou, která bývá spojená s velmi závažnými stavy. Většina příznaků doprovázejících dechovou tíseň následně byla velmi názorně ukázána na krátkých záznamech. Konec přednášky byl věnován základním postupům v terapii: důležité je dítě zklidnit, správně polohovat, zprůchodnit DC např. odsátím a nastavit správnou oxygenoterapii. Druhou přednášku si připravila Dr. Nedomová z Bratislavy, která se zabývala specifiky anestezie v dětském věku. Indikace celkové anestezie k výkonům je u dětí rozdílná, kromě chirurgických výkonů podáváme celkovou anestezii i u diagnostických výkonů nebo léčebných jako je např. radioterapie. U novorozenců a kojenců musíme počítat s vysokou citlivostí na anestetika, obzvlášť na opiáty. To může být zásadní na konci celkové anestezie, kdy musíme počítat s vysokou četností pooperační apnoe. S výhodou můžeme i u malých dětí použít techniky regionální anestezie a snížit tak množství spotřebovaných opiátů. Konec přednášky dr. Nedomová věnovala přiblížení každodenní klinické praxe dětského anesteziologa, kde velmi poutavě popsala celý proces od předoperační přípravy až po samotné vedení anestezie. Ve třetí přednášce se dr. Köppl z Bratislavy zabýval problematikou primárních a sekundárních transportů. Většinu přednášky věnoval sekundárním transportům, tj. transportům mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Ten by měl být prováděný pouze školeným a zkušeným dětským transportním týmem. Zásadní je adekvátně připravit a stabilizovat dítě před transportem, tak, abychom případné komplikace mohli vyřešit během jízdy. Nedílnou součástí sekundárních transportů je i inkubátorový  transport novorozenců. Dr. Brucknerová z Bratislavy se v poslední přednášce pediatrického bloku věnovala specifikům perioperační péče o novorozence. Značnou část přednášky věnovala kazuistice dítěte s vážnou vrozenou vývojovou vadou plic, na které demonstrovala interdisciplinární spolupráci při péči o kriticky nemocného novorozence. 

POJĎTE SI HRÁT!!! aneb HRAČKY pro anesteziology 

Michal Otáhal začal první přednášku toho bloku citátem “Prohry a chyby neexistují, jen lekce”. Vysvětluje, že je nutné se opakovat a neustále se vzdělávat, protože člověk nikdy není stoprocentně připravený. Dále představil kazuistiku pacienta přijatého pro ošetření submandibulárního abscesu. Pacient byl schopný otevřít pusu pouze na necelý 1cm. V takovém případě je pro zajištění dýchacích cest vhodné provést fibrooptickou intubaci. Dr. Henlín představil výhody a nevýhody použití laryngeálních masek. Zmínil i další benefity - např. jsou vhodné pro začínající anesteziology, není třeba použití svalových relaxancií. Je s nimi možná intubace s flexibilním bronchoskopem, také lepší ventilace než ventilace obličejovou maskou, zejména u obézních pacientů. Upozornil na primární risk supraglotických pomůcek, mluvil o aspiraci žaludečního obsahu, laryngospasmu. Na závěr připomněl, že ideální pomůcka je ta, kterou znám, umím s ní pracovat, splní má očekávání a plány. Expertem se stáváme po stovkách použití dané pomůcky. Dále hovořil dr. Dadák, který ve své přednášce zdůraznil, že je při zajištění dýchacích cest důležité pečlivě zvolit priority, provést vyšetření dýchacích cest. Nezapomínat na důslednou preoxygenaci, která nám získá čas navíc. Dále představuje zkratku MACOCHA - jde o faktory, při kterých můžeme předpokládat obtížné zajištění dýchacích cest. Připomíná, že máme jen 3 nechirurgické techniky, jak zajistit výměnu plynů (obličejová maska, supraglotická pomůcka, tracheální intubace) a pokud všechny selžou, musíme přejít k cestě chirurgické. Videolaryngoskop je vhodná pomůcka pro zajištění dýchacích cest, pokud víme, kdy a jak ji použít. Mezi výhody videolaryngoskopie patří lepší vizualizace glotis, rychlejší zajištění dýchacích cest ve srovnání s přímou laryngoskopií a větší úspěšnost intubací. Na druhou stranu při přítomnosti sekretu či krve v dutině ústní bude intubace vlivem snížené viditelnosti struktur ztížená. Dr. Brožek představil fibrooptickou intubaci, která má místo někde mezi laryngoskopií a chirurugickým zajištěním dýchacích cest, a to jak u výkonů akutních, tak plánovaných. Fibrooptickou intubaci volíme u pacientů, kteří neotevřou z různých důvodů ústa, dále u stomatoonkochirurgických pacientů nebo pacientů s kolemčelistními záněty.

Při fibrooptické intubaci se vždy snažíme o zachování spontánní ventilace pacienta a úvod do CA provádíme až po zavedení tracheální kanyly.

Dále zmiňuje důvody, proč fibrooptickou intubaci mnoho anesteziologů odmítá - jde zejména o přesvědčení, že si vystačíme s laryngoskopií, o strach, nedostatečné znalosti a nutnost delšího tréninku. V další části bloku se ke slovu dostal opět dr. Otáhal vysvětlil metody infraglotického zajištění dýchacích cest, ke kterým patří koniopunkce, koniotomie a BACT- bužií asistovaná koniotomie. K těm přistupujeme v případě situace Cannot intubate, cannot ventilate/oxygenate. V přednášce dr. Čiernika bylo představeno, jak postupovat u pacienta s podezřením na pneumothorax. Mezi možnosti řešení pneumothoraxu patří punkce, thorakostomie, hrudní drenáž nebo kombinace těchto výkonů. Punkce je rychlá, nenáročná na vybavení, miniinvazivní. Thorakostomie je “díra do hrudníku”, jejímž provedením převádíme tenzní pneumothorax na pneumothorax otevřený. Hrudní drenáž má i přes riziko komplikací v intenzivní medicíně své místo. Její hlavní výhodou je možnost řešení hemothoraxu. Poslední sdělení přednesla dr. Kubalová, královna zajišťování cévních vstupů. Intraoseální vstup je metoda volby v případě, že není možné zajistit žilní linku. Můžeme zvolit různé přístupy, nejčastěji hlavici humeru, distální femur, to zejména u dětí, proximální tibii nebo sternum. Do stejného místa zavádíme intraoseální vstup nejdříve po 48 hodinách. Pro zavedení používáme semi-automatické vrtačky, které mají vysoké procento úspěšnosti a minimální riziko komplikací. Dr. Kubalová dále vyvrátila některé mýty, které jsou se zaváděním intraoseálních vstupů spojeny, například srovnatelnost časové náročnosti intraoseálního vstupu a zavedení centrálního žilního katetru.

Porodnická anestezie

Blok porodnické anestezie zahájila dr. Nosková přehledem rizikových skupin matek s nesledovanou graviditou - nezletilé, cizinky, matky s nechtěnou graviditou, či alkoholičky. Právě alkohol má množství negativních vlivů na plod, i přes to ale až 16% matek pokračuje s jeho konzumací i během těhotenství. Co tedy dělat s opilou rodící ženou? Podáváme infuzi glukózy a vitamín C, případně naloxon. Jaká jsou z pohledu anesteziologa rizika takové pacientky? Hepatitida B, C, hepatopatie, koagulopatie, insuficientní žilní řečiště a v neposlední řadě často - dredy, které znemožňují záklon hlavy a intubaci. Matky mohou přicházet pod vlivem také jiných látek, např. stimulancií - amfetaminy, kokain - ty nesou především riziko rozvoje preeklampsie, až eklampsie. Co se týče anestezie, snažíme se o anestezii regionální, v případě CA, při úvodu mít vždy zvýšenou polohu trupu o 5 - 15 stupňů. Následovala dr. Seidlová, která rozebírala klinické dopady hypovitaminózy D v peripartálním období. Proč vůbec mluvíme o tomto tématu? Dr. Seidlová vzpomíná na případ pacientky, která měla pro extrémně nízkou hladinu vitamínu D téměř neviditelné kosti na RTG. Odhady mluví, že až třetina naší populace trpí hypovitaminózou D. Při výzkumu mezi pacientkami na klinice, kde dr. Seidelová působí, pouze 1 z 57 rodiček měla dostatečnou hladinu vitamínu D. Suplementace vitamínu D je tedy u těhotných matek velmi důležitá, jelikož významně snižuje především riziko preeklampsie. Přednášku o kontroverzích časné poporodní anestezie zahajuje slovy dr. Bláha, že se vlastně nejedná o kontroverzní téma. Kontroverze může spočívat ve srovnání rizika obtížné intubace a aspirace u porodní anestezie. Dle dat studie OBAAMA bylo 56% pacientek byl použit Sellickův manévr. Ten má mít za úkol zabránit případné aspiraci. Je ovšem naprosto nevhodný pro významné zhoršení intubačních podmínek. Jelikož riziko aspirace činí v porodnictví asi 1,5 ‰, je mnohem důležitější, zajistit si dobrý přístup do dýchacích cest, jelikož těhotná žena má až desetkrát větší riziko obtížné intubace a toto riziko se ještě zvyšuje po porodu. Jelikož naším primárním cílem není intubace, ale oxygenace, v případě, že se nedaří intubovat na první pokus, doporučuje dr. Bláha neztrácet čas a ihned sáhnout po laryngeální masce. Závěrem tedy - intubovat, či ne? Ano, ale pouze pokud je to naprosto nezbytné a v podmínkách, kde bude mít anesteziolog dostatek prostoru pro řešení případných omplikací. Navázala dr. Mannová z Havlíčkova Brodu s přednáškou věnující se úskalí vysoce rizikového císařského řezu mimo perinatologické centrum. Na úvod uvedla příjemnou statistiku, která informovala o tom, že během posledních 50 let se snížila mateřská mortalita na 5 - 10/100 000. V současnosti ovšem narůstá trend úmrtí na následky kardiovaskulárních onemocnění na úkor hemorhagií. Stejně tak se od roku 1990, kdy vznikla Česká neonatologická společnost, snížila novorozenecká úmrtnost. K tomu významně přispěla řada opatření, jako vytvoření třístupňové koncepce péče o novorozence, či transport rizikového plodu v děloze. V současné době je nejčastější příčinou úmrtí nezralého novorozence infekce. Pokud je takový novorozenec narozen mimo perinatologické centrum, má o polovinu nižší šanci na přežití. Závěrem tedy je, že rizikový novorozenec by měl vždy mít zajištěnou péči ve specializovaném, neonatologickém centru. 

Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů A11/205 - Jaké chyby dělají nejčastěji mladí anesteziologové a intenzivisté?

Blok 1

První blok sekce otevřel svou přednáškou dr. Hudáček. Ihned v úvodu poznamenal, že by se rád věnoval nejen chybám, ale také komplikacím a tomu, jak se při intubaci a extubaci zlepšit. Jednou ze základních dovedností anesteziologa by mělo být právě správné zajištění dýchacích cest. Do seznamu nejčastějších chyb, kterých se mladí anesteziologové dopouští, patří zejména špatné zhodnocení intubačních podmínek a nedetekovaná intubace do jícnu a s tím spojené špatné hodnocení kapnogramu. Zmínil se i o chybách a komplikacích v souvislosti s intubací kriticky nemocného na JIP a o tzv. delayed sequence induction. Dále navrhl, že jednou z možností, jak se zlepšit v intubaci by bylo trénovat ji v rámci simulací. Svoji přednášku pan doktor v závěru obohatil o případ z praxe týkající se difficult airway. Přednáškou věnující se nejčastějším chybám při používání myorelaxancíí pokračoval pan doktor Bláha. V začátku uvedl, že obecně je často problémem podcenění znalosti konkrétních léků, přecenění vlastních schopností a pozdní zavolání o pomoc. Dále pan doktor dále poznamenal, že při podání myorelaxancií v rámci úvodu do anestezie jsme často netrpěliví a do intubace se pouštíme dříve, než je nám relaxans schopno vytvořit dobré intubační podmínky. Velmi často se také zmiňoval o možnostech použití Bridionu® a jeho výhodách. Dalším řečníkem byl pan doktor Jelínek, který se rozpovídal o chybách u neuroaxiálních blokád. Ty rozdělil do několika skupin - chyby, kterých se dopouštímě v rámci indikace či kontraindikace dané metody, ve volbě a informování pacienta, ve volbě anestetika, v samotném provedení a také v rámci řešení chyb. Následně jednotlivé skupiny podrobněji rozebral a podtrhl důležitost komunikace, a to jak s operatérem ještě před provedním výkonu, tak s pacientem samotným. Během své přednášky kladl obrovský důraz na znalost anatomie a dále na pocit v rukou při provádění epidurální anestezie. První blok svojí přednáškou o chybách při úvodu do CA u dětí uzavřela paní doktorka Knoppová. Jak víme, dětská anestezie má svá specifika. Chybám se můžeme vyvarovat např. získáním co nejvíce informací o dítěti, dobrou komunikací s rodiči, samotným dítětem, anesteziologickou sestrou a operatérem. Je potřeba také zjistit dobu od posledního jídla a zda byly komplikace při předchozích anesteziích. Dále se podrobněji věnovala inhalačnímu úvodu do anestezie u dětí a možnostech a načasování zajištění žilního vstupu. Zmínila se také o intravenózním úvodu a zdůraznila, že je potřeba respektovat správné dávkování farmak s ohledem na kilogramy. Závěrem poznamenala, že štěstí přeje připraveným a proto před úvodem do CA je doporučeno mít k dispozici vhodné pomůcky a vybavení.

Blok 2

V druhém bloku sekce Mladých anesteziologů a intenzivistů se ujal slova jako první dr. Máca. Hned v úvodu zdůrazňuje nejednotu v názorech na management septického pacienta. V současnosti se v diagnostice využívají kritéria qSOFA score na standardních odděleních a v přednemocniční péči a SOFA score na jednotkách intenzivní péče. Důležité je opakované hodnocení stavu pacienta. Správné určení probíhající zánětlivé reakce může být obtížné, pacient zároveň nemusí vždy vykazovat typické symptomy. Tyto faktory vedou k oddálení určení diagnózy a nasazení terapie. Doktor Máca se dále krátce zmiňuje o problematice spolehlivosti studií (Riversova studie) o septických stavech. V terapii zdůrazňuje pečlivý monitoring pacienta, odběr hemokultur a vzorků pro mikrobiologii, nasazení širokospektrých antibiotik intravenózně a stabilizaci krevního oběhu, to vše s dostatečnou rychlostí. V sekci dotazů se věnuje použití vysokodávkovaného vitaminu C u septických pacientů. Jaké chyby dělají mladí lékaři nejčastěji při antibiotické terapii? O tomto poutavém tématu se široce rozhovořil pan doktor Kratochvíl. Ve své přednášce zdůraznil vysoké procento nesprávné preskripce antibiotických preparátů, a to jak v indikaci, tak ve výběru preparátu a způsobu podání.

Cestu ke zlepšení antibiotické situace by mohl znamenat tzv. antibiotický stewardship.

Dále prezentuje několik kazuistik, ve kterých došlo k závažným chybám v preskripci antibiotika. Příznaky jako febrilie, leukocytóza či zvýšené CRP nemusí vždy znamenat infekci, tudíž bychom měli pečlivě zvážit, zda je opravdu nutné antibiotika nasadit. Využití hladin PCT (prokalcitonin) může být využito u monitorace přítomnosti či tíže infekce. Důraz klade na úzkou spolupráci s klinickými mikrobiology a klinickými farmaceuty. V sekci otázek se věnoval správnému nasazení antibiotik u akutní pankreatitidy. Jeden z největších strašáku mladých lékařů je často umělá plicní ventilace. Doktor Dostál, známý odborník na tuto tématiku, představil posluchačům nejčastější chyby. Důraz klade pan doktor především na vysvětlení základních chyb, které lékaři dělají při nastavení režimů umělé plicní ventilace. Hlavní problém vidí ve správné volbě ventilačních režimů, zdůrazňuje, že je třeba znát především dva základní režimy (režim řízené ventilace a režim spontánní ventilace), jejich indikace a správné nastavení parametrů. Na praktických ukázkách demonstruje nejčastější problémy - jedná se například o snížení dechové frekvence, nedostatečný, či naopak nadměrný stupeň tlakové podpory, chybné cyklování či dyssynchronie, z nichž nejzávažnějším pochybením je přítomnost reverzního a dvojitého triggerování. Na závěr krátce popsal nastavení ventilátoru u KPR a zodpoveděl dotazy týkající se PEEP a dyssynchronií. Závěr bloku patřil dr. Henlínovi, jež se ve své přednášce o péči o polytraumatizované pacienty nejprve věnoval kritériím pro polytrauma. Zdůraznil důležitost přítomnosti život ohrožujícího zranění. Největší chybu vidí v nedostatečném “vyhledávání” pacientů s polytraumatem. Péče o polytraumatizovaného pacienta vyžaduje týmovou práci - častou chybou je nedostatečná spolupráce. Při zajištění anestezie je třeba myslet na správný výběr anestetika, je nutné myslet na riziko hypotenze. Při zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou je důležité nejprve stabilizovat krevní tlak (je-li to možné), snížíme tím riziko zástavy srdce. Důležitý je správný výběr žilního vstupu, především dostatečně velký průměr. Hlavní problém pak vidí v nedostatečně rychlém a dynamickém přístupu k polytraumatickému pacientovi, jehož stav se obvykle velmi rychle mění. V sekci dotazů se věnuje permisivní hypotenzi jako cestě k zástavě krvácení a organizaci traumatýmu.

Blok 3

Poslední blok uvedl dr. Štěpán z Plzně, který se ve své přednášce věnoval nejčastějším chybám při předávání pacienta na urgentním příjmu, sále a lůžkách. Zdůraznil, že zásadní klíč k úspěchu je předání informací. Dokonce je na trhu dostupná i literatura, která se tímto tématem zabývá. Velmi zajímavé bylo zjištění, že s narůstající erudicí nelékařského zdravotnického personálu často lékaři delegují svoje povinnosti právě na ně. Dále zmínil, že častěji a závažněji se podílí na poškození nemocných selhání netechnickych aspektů spíše než těch technických. Zdůraznil, že součástí předávaní je i převzetí. Dále doporučil opřít se o tyto pilíře: nic nepředpokládat, nikomu nevěřit, dávat kyslik. Také mladším kolegům doporučil si nic nevymýšlet. Dr. Gabrhelík ze Zlína mluvil o chybách v komunikaci s pacientem a rodinou. Připomněl, že komunikace je základ všech mezilidských vztahů. Až 50% pacientů má skušenost s neadekvatní komunikací ze strany lékaře. Upozornil na zcela zásadní chybu informačního přetížení či už pacienta nebo rodinného příslušníka. Důležité je ptát se na zpětnou vazbu. Objasnil, jak lze dosáhnout efektivní komunikace. Dále se věnoval tomu, jak sdělit závažnou zprávu. Sdělit ji přímo. Na přímou otázku by vždy měla být přímá odpověď. Nabídnout pomoc psychologa, řešení sociálních i spirituálních potřeb. Na záver vsunul malou odbočku o intenzivní týmové komunikaci. Důležitá je úloha vedoucího týmu, členové by měli zpětnou vazbu potvrdit. Chybám v komunikaci s nelékařským zdravotnickým personálem se věnovala paní Voháňková, která vnesla pohled sestry na práci mladých lékařů. Představila benefit i nevýhody mladých lékařů. Nemívají problémy se zvládnutím přístrojové techniky, ale potýkají se s nesouladem rukou, prodloužením času při úvodu do anestezie i následném probouzení. Zdůraznila důležitost předání informace o pacientovi: co připravit k zajištení, zvláštnosti pacienta, jaký je plán postupu, co můžeme očekávat v průběhu výkonu. Uvedla pohled sestry na chyby lékařů při volbě a dávkovaní léků, kdy lékař podává mnoho požadavků v jedné větě. Upozornila na nutnost nebát se požádat o pomoc a poznamenala, že sestry poteší poděkování závěrem výkonu. Poslední přednáškou věnující se chybám při přihlašování k atestaci zakončil sekci Mladých anesteziologů a intenzivistů dr. Vojtíšek z Brna. Po poděkování za pozvání plynule přešel k jmenování jednotlivých chyb. Příkladem je nectění vzdělávacího programu. Zdůraznil, že je potřebné vědět, který je ten náš. Mít splněny všechny “kolonky”. Upozornil, že specializační vzdělávání probíhá na akreditovaných pracovištích. Závěrem zopakoval a stručně shrnul, jak se uvedeným chybám vyvarovat.

 

Workshopy

Během celého dne měli účastníci možnost navšívit nemalé množství zajímavých workshopů. Co se tam participantni dozvěděli a naučili? Jednorázové brochoskopy? Drahá neekologická zbytečnost nebo ekonomicky výhodná vychytávka? Dr. Turčáni účastníkům bronchoskopického workshopu předvedl jednorázový bronchoskop, kde jsme zjistili, že jeho použití je opravdu jednoduché, bronchoskop není náchylný k poškození a pokud je využíván pouze “nárazově”, je i ekonomicky výhodný. Jeho výroba je údajně zatížena menší uhlíkovou stopou! Pokročilý pacientský simulátor ve výuce akutních stavů - Na tomto workshopu se účastníci nejdříve podrobně seznámili se simulátorem a následně si v týmech vyzkoušeli dvě různé simulace. V obou šlo o stabilizaci pacienta, postup podle algoritmu ABCD a také o komunikační dovednosti v týmu. První situací byla komplikace při přeložení ventilovaného pacienta na jednotku intenzivní péče, jednalo se o náhlou desaturaci způsobenou odpojením od ventilátoru. Ještě dramatičtější situaci zažili účastníci u simulace anafylaktické reakce u pacienta na standardním pokoji, který pro léčbu pooperační bolesti po výkonu dostal intravenózně midazolam, na který je alergický. Simulace akutních stavů v pediatrii - Na tomto simulačním stanovišti si účastníci workshopu mohli vyzkoušet léčbu pediatrických pacientů při několika závažných život ohrožujících stavech. Jednalo se například o anafylaktickou reakci, traumatický tenzní pneumotorax nebo o septický šok. Po skončení simulace následoval debriefing se členy týmu a zhodnocení řešení simulované situace. Dr. Vaníčková odhalila základy práce s přístroji ROTEM na vyšetření poruch koagulace. Z počátku seznámila účastníky s důležitými body kolagualční kaskády a jejich změn. Velmi přínosné bylo i názorné vysvětlení techniky a principu metody vyšetření. Za největší přínosy byly opakovaně vyzdvihnuty jednak úspora času a dále dynamické výsledky z přístroje, narozdíl od pouze numerických výsledků z laboratoře bez kontextu. Pokračovalo projetí kazuistik, při kterých se velmi aktivně zapojovali všichni účastníci. Motivující bylo, že i když nikdo z účastníků neměl větší předchozí zkušenost s ROTEM, ke konci workshopu již byli mnozí sami schopni interpretovat výsledné grafy a navrhovat příslušnou léčbu. V druhé části workshopu byla možnost si vyzkoušet samotnou práci s přístrojem. Workshopem Ultrazvukem navigované techniky na operačním sále v několika blocích během dne provázeli dr. Klučka a dr. Křikava. Po krátkém teoretickém okénku si účastníci workshopu pod dohledem zkušených lektorů vyzkoušeli nalézt ke kanylaci v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis, také a. radialis a periferní žílu. Na fantomu si poté mohli vyzkoušet in plane kanylaci cévy.

Simulační workshop Krizové situace v anesteziologii a intenzivní péči mohli účastníci zažít po vedením dr. Klementy a dr. Doubravské z Olomouce. Opět proběhlo krátké teoretické okénko rozebírající zejména význam simulační výuky, následně seznámení s používaným pacientským simulátorem a poté již nic nebránilo simulaci zaměřené tentokrát na netechnické dovednosti lékařů. Celá simulace byla následně rozebrána formou debriefingu s účastníky. Další velmi poutavý workshop se zabýval zapojením virtuální reality do výuky ultrasonografie emergentních stavů. Pod vedením ing. Kloudy si účastníci vyzkoušeli jednak použití ultrazvuku na fantomovi s možností použití nejen ultrasonografického obrazu, ale také jeho srovnáním s jinými projekcemi. Zde byla také možnost porovnání různých typů anatomických zobrazení, což podporuje lepší pochopení jejich převodu do ultrazvukového obrazu. Další fantom k tomuto využíval virtuální realitu. Umožňoval tak si během UZ vyšetření zobrazit také odpovídající řezy tělem s možností filtrace různých systémů, což opět posunuje míru pochopení na úplně jinou úroveň. Informacemi přeplněným workshopem o ROTEM ADVANCED nás provázeli lékaři z Liberecké nemocnice Dr. Zýková a Dr. Sedlák. První se dostal ke slovu pan doktor, který popsal základní sled kroků a vyšetření, který by se měl provádět u akutního krvácení pro optimalizaci pacienta. Následně popsal podrobně trombelastogram všech vyšetření EXTEM, INTEM, FIBTEM. Shrnul výhody, indikace a úskalí těchto metod. Druhou půlkou semináře nás provázela Dr. Zýková, jejímž tématem byla terapie koagulopatií na základě výsledků vyšetření ROTEM. Vycházela zejména z doporučených postupů pro tuto metodu a vysvětlila jakou roli hraje pro plasma free protokol. Naznačila historicky významnou dominanci metody v evropských zemích ve srovnání s anglicky mluvícími. Závěrem se věnovala terapeutickým postupům při hyperfibrinolýze, snížené hladině fibrinu, nedostatku faktoru XIII., prodloužení clotting time a indikaci podání VIIa. Essential pain management je celodenní certifikovaný kurz, který se zabývá komplexní problematikou léčby bolesti. Mnohdy za nedostatečnou léčbou bolesti stojí více příčin, od finanční stránky, nedostatek personálu a jeho informovanosti o léčbě bolesti až po příčiny na straně pacientů. Zdůrazněny byly frekventantům workshopu i rozdíly mezi léčbou bolesti u dětí a dospělých, využití vhodných způsobů podání léčiv a také upozornění na možnost simulace a dissimulace z důvodu získání prospěchu či naopak strachu z nemoci. Důležité je vždy dostatečná komunikace s pacientem v závislosti na jeho věku a rozumových schopnostech. Je to pouze krátký okamžik, než se pacient po příchodu anesteziologa na sál propadne do bezvědomí, ale je to zároveň jeden z nejdůležitějších okamžiků pro celou anestezii. Právě během těchto pár minut, v průměru 3, rozhodne, jestli si anesteziologický tým získá pacientovu důvěru a podstoupí anestezii v klidu nebo nikoli. A právě to, jak nejlépe tento krátký čas využít, a jak si získat pacienta probírala v dr. Škutchanová kroužku anesteziologů i anesteziologických sester na svém workshopu. Na workshopu přijďte si hrát aneb hračky pro anesteziology si mohli účastníci vyzkoušet na šesti stanovištích své praktické dovednosti. Stanoviště se zejména věnovala zajištění dýchacích cest. Nechybělo tam ani zajištění intraoseálního cévního přístupu, hrudní drenáž a koniotomie. To vše si mohl každý zkusit pod dohledem zkušených lektorů. Dr. Kovář, dr. Kratochvíl společně s technikem Leo Hitčem edukativně ukázali posluchačům jak nastavit správně UPV u pacientů. A protože to kluci vzali od podlahy, začali od základů fyziky, vysvětlili jak funguje samotný přístroj až po fyziologii repirace. Dále di lektoři připravili 3 klinické scénáře, které společně s účastníky podrobně rozebrali. 

Posterová sekce

V polední přestávce proběhla tradiční posterová sekce. Letos se zúčastnilo celkem 7 posterů od 6 autorů. Dlužno dodat, že hodnotící komise ve složení dr. Beneš, dr. Smékalová a dr. Chlupová měla výběr toho nejlepšího velmi těžký. Všichni autoři přišli perfektně připraveni, skvěle odprezentovali svou práci a odpovídali zcela bezchybně na přímé dotazy početného publika. V tvrdé konkureci si nakonec vítězné vavříny a krásný diplom odnesla dr. Cheng s posterem Subdurální hematom u rodičky po aplikaci spinální anestezie? Velmi gratulujeme a děkujeme všem zúčastněným.

Zakončení konference

S poslední přednáškou bloku VARIA v Hlavní sekci skončila i celá XI. konference AKUTNĚ.CZ. Na závěr se tradičně ujal slova dr. Štourač. Pozval všechny účastníky na společenský večer, který se tradičně koná v Brněnském klubu Favál. Vroucně poděkoval všem účastníkům za důvěru, kterou do nás vložili, když se rozhodli strávit volný víkend rozšířením svých znalostí právě na konferenci AKUTNĚ.CZ a organizačnímu týmu za jejich usilovnou práci na přípravě letošní konference. Nemalé poděkování patří také všem partnerům portálu AKUTNĚ.CZ, bez jejichž podpory by nebylo možné akce tohoto rozsahu připravit. Konference AKUTNĚ.CZ se vždy posouvá o něco vpřed. Prakticky každý rok láme rekordy a nejinak tomu bylo i letos. XI. ročník navštívilo 1125 učastníků, což je dosavadní rekord! Během XI. konference AKUTNĚ.CZ si účastníci mohli vyslechnout 56 přednášek a na výběr měli 18 plně nabitých workshopů. Také se snědlo 1700 chlebíčků a 1280 osmin frgálů. 

Moc děkujeme i IT podpoře, která pro vás zajišťovala videopřenosy a připraví videozáznamy přednášek.

Organizační tým se již pomalu pouští do přípravy dalšího ročníku, který se uskuteční 21.11.2020. Budeme se na vás opět těšit. 

Konferenci pro vás připravili: Bánovská Lucie, Bartoš Štěpán, Barvík Daniel, Bönisch Vít, Brančíková Alena, Cahová Kristýna, Fabián Dominik, Fabiánková Klára, Fatkhutdinov Artem, Fecko Tomáš, Fusková Zuzana, Gomez Pereda David, Grác Martin Robert, Gyönyör Tomáš, Harazim Hana, Holčáková Simona, Hořínková Vanda, Hricová Henrieta, Hrušková Lucia, Hudáček Kamil, Hudec Jan, Charwátová Daniela, Chlupová Jitka, Chudjaková Kristýna, Izák Richard, Janků Martin, Janků Svatava, Jozaf Vladimír, Juřeníková Marta, Kácalová Kateřina, Kališ Václav, Karbula Tomáš, Klabusayová Eva, Klincová Martina, Korbička Tomáš, Kosíková Pavlína,
Kosinová Martina, Kostroňová Petra, Kotrhová Pavlína, Kovář Marek, Kovář Martin, Kovářová Marika, Kramplová Tereza, Křemečková Petra, Křížová Jitka, Kula Roman jr.
Kyjas Petr, Mareček Lukáš, Michnáčová Lucienne, Moráňová Eliška, Moťková Lucie, Musilová Tereza, Návoj Michal, Navrátil Radek, Nezval Vladislav, Novotná Tereza,
Pitsmausová Barbora, Podušková Iva, Podušková Lucie, Popková Kateřina, Prokopová Tereza, Půčková Olga, Řezníčková Soňa, Sikorová Catherine, Skříšovská Erika,
Skříšovská Tamara, Slovjaková Deana, Smékalová Olga, Sýkora Jan Filip, Šimek Zbyněk, Šiprová Tereza, Štefíčková Mária, Štourač Petr, Švec Jakub, Timková Zuzana,
Ťoukálková Michaela, Vafek Václav, Valachová Martina, Vlček Ľubomír, Vondráček Michal, Vrbica Kamil, Zámečník Petr, Zbořilová Pavlína, Zimek Dalibor, Zubriková Katarína.