Po krátkém a milém přivítání všech účastníků kongres oficiálně zahájili prezident ESA Stephan de Hert a předseda Scientific Comittee Andreas Hoeft. Vysvětlili, proč letos zvolili jako téma kongresu právě porodnickou a pediatrickou anestezii. Tyto dva obory od sebe nejde úplně odělit a v některých zemích, například v Německu, jsou tato odvětví provázána tak úzce, že se jedná o společná pracoviště a není tedy vyjímkou, že anesteziologové poskytují svou péči oběma pacientům - matce na porodním sále a následně i novorozenci. Cílem kongresu je pak především zdůraznit naši klíčovou roli, jakožto anesteziologů, v celé perioperační péči o matku i dítě.
První blok přednášek na téma Emergency lectures zahájil švýcarský lékař Thierry Girard přednáškou Common obstetric emergencies. Dle jeho mnohaletých zkušeností mezi nejčastější akutní situace na porodním sále patří těžká bradykardie plodu, abrupce placenty, dystokie ramének plodu, embolizace plodovou vodou, peripartální krvácení, prolaps pupečníku a kombinovaný ansteziologicko-porodnický oříšek - akutní císařský řez při plné dilataci děložního čípku pro neprostupující porod. Každou z těchto situací detailně popsal na konkrétních kazuistikách, následně byl diskutován způsob anestezie pro každý případ zvlášť. Za kterých podmínek je bezpečnější provést celkovou anestezii, spinální anestezii či správně načasovat rozhodnutí pro konverzi neuroaxiální blokády na celkovou anestezii. Společným jmenovatelem, důležitým pro úspěšné zvládnutí všech těchto urgentní situací je potřeba přítomnosti zkušeného porodnického anesteziologa, dobrá komunikace v týmu a především psychologická podpora matky. Nejčastější urgentní situace v dětské anestezii v další přednášce shrnul dr. Francis Veyckemans z Francie. Patří mezi ně hypoxémie, hypovolémie a anestezie u dětského pacienta s plným žaludkem.
Důležitá je dostatečná peoxygenace a v rizikových případech může rapidně snížit rychlost poklesu saturace použití nosních brýlí během úvodu do anestezie, které zajistí tzv. apnoickou oxygenaci. Hypovolémie se u dětí hodnotí obtížněji než u dospělých, tachykardie není spolehlivým ukazatelem, je lepší hodnotit vývoj trendu hodnot tlaku a srdeční frekvence. V německých guidelines pro léčbu hypovolémie platí pravidlo desíti: udržovací dávka tekutin je 10 ml/kg/hod, v případě hypotenze podat bolus tekutin 10 mh/kg (maximálně 3 x pro riziko hemodiluce), pokud je potřeba více, podat dle klinického kontextu například albumin nebo krevní deritáty také v inicální dávce 10 ml/kg. Vasopresorická podpora by dle doporučení měla být zahájena Ephedrinem v dávce 0,1 - 0,2 mg/kg, pokud ani to nestačí, pokračuje se podáním Noradrenalinu. V rozhodovacím algoritmu pro léčbu hypovolémie je také dobré umět alespoň v omezené míře UZ srdce, což demonstroval na kazuistice hypotenze na sále, která byla způsobena nediagnostikovanou virovou myokarditidou a bohužel skončila úmrtím malého pacienta. Velká debata se strhla ohledně tématu celkové anestezie u dětského paicenta s plným žaludkem. Dr. Veyckemans uvedl dva druhy Rapid Sequence Induction, klasický a modifikovaný, který mimo jiné obsahuje ventilaci obličejovou maskou, pokud možno co nejmenšími inspiračními tlaky. Ve studicíh z roku 2010 a 2013, které srovnávaly klasický a modifikovaný RSI nedošlo k žádným aspiracím, procento hypoxie bylo však nižší při použití modifikovaného RSI. Diskuze po přednášce se týkala především otázky zavedení nasogastrické sondy před úvodem do CA, jednoznačný konsenzus diskutující nenašli, přednášející však doporučil zavedení NGS k dekompresi v případě zvýšeného gastrického tlaku, který je rizikovějším faktorem pro vznik regurgitace než samotná přítomnost rezidua potravy v žaludku.
Jako další blok přednášek jsem si vybrala US point of care in tricky situations. Interaktivní přednášku o použití ultrazvuku při neuroaxiálních blokádách měl dr. Luc Sermeus z Belgie. Celá prezentace byla vlastně jakýmsi návodem na to, jak provádět ultrazvuk páteře, uvedl spoustu tipů pro správné zobrazení páteřního kanálu a jeho využití na porodním sále při neuroaxiálních blokádách obézních pacientek či pacientek se skoliózou. Rakouský lékař Christian Breschan pokračoval prezentací “Which vein and how?” o použití UZ při zajištění cévního vstupu u novorozenců a malých dětí. U novorozenců může být zajištění centrálního žilního přístupu klasickou cestou vena jugularis interna značně obtížné, protože velmi kolabuje v závislosti na respiraci a velice často je kanylace neúspěšná při špatném podložení pacienta, nejčastější chybou je hyperflexe krku. Dle jeho zkušeností je jednodušší a efektivnější kanylovat pod UZ kontrolou v. brachiocephalica, která se snáze kanyluje vlevo, pozor si však musíme dát na možné riziko poranění ductus thoracicus. Při kanylaci CVK mě zaujal tip demonstrovaný na videích, a to provádět u novorozenců kanylaci žlutou flexilou a po detekci žíly povytáhnou mandrén, flexilu klasicky zavést a následně přes ni zavést vodič. Umím si představit, že tato technika je jednodušší z hlediska možné dislokace hrotu jehly při manipulaci s injekční stříkačkou. V další části prezentace byly na videích demonstrovány způsoby zavedení periferních žilních katetrů jako PICC a Midline, které si získávají v neonatologické intenzivní péči stále větší oblibu pro nižší riziko punkčních komplikací, trombóz a nižšího rizika vzniku infekce. Dr. Nadya Yousef z Francie nám ukázala využití UZ plic u malých dětí. Možných použití je spousta, od hodnocení plicních patologií jako pneumothorax, aspirace mekonia, vrozených vývvojových plicních vad, až po využití ultrazvuku k rozhodnutí o potřebě podání surfaktantu u nedonošenců za použití skórovacího systému ESTHER (echography guided surfactant therapy).
Po obědě jsem se vydala na symposium o managementu zajištění dýchacích cest. Velice zajímavou kazuistickou přednášku The extreme situation: EXIT procedure měl dr. Sergio Giuseppe Picardo z Itálie. Akronym EXIT znemaná ex-utero intra-partum therapy a jedná se o zajištění dýchacích cest plodu během císařského řezu. V indikovaných situacích (vrozené vývojové vady v obličeji, velká brániční hernie apod.) je ihned po vybavení plodu císařským řezem provedena bronchoskopie plodu s následnou intubací, přičemž až do dokončení intubace není přerušen pupečník ani vybavena placenta a plod je tak oxygenován klasickou cestou skrze matku, čímž se vlastně vyhneme nemožnosti oxygenace novorozence při difficult airway management. Dr. Nada Sabourdin z Francie prezentovala základní anatomické odlišnosti dýchacích cest u dětí, opět zmínila použití nosních brýlí pro apnoickou oxygenaci, důležitost správného polohování hlavy při intubaci a použití adekvátní velikosti endotracheální kanyly. Dr. Massimo Micaglio z Itálie prezentoval situaci obtížného zajištění dýchacích cest u těhotné. Nejdůležitější je před anestezií zhodnotit riziko DAM, například použít upper-lip bite test, případně UZ krku k detekci ligamentum conicum. V situacích, kdy předpokládáme obtížné zajištění dýchacích cest, doporučuje časné zavedení epidurálního katetru. Pří samotném úvodu do CA je nezbytné zajištění dostatečné oxygenace matky i plodu, možnost je opět použít nosní brýle, pokud je to potřeba, připouští i modifikovaný RSI a mírnou ventilaci obličejovou maskou. Extubace je stejně riziková jako intubace, a po obtížném zajištění dýchacích cest doporučuje při extubaci ještě nechat v dýchacích cestách zavedenou bužii, která nám případně poslouží jako vodič při případné reintubaci. Angilcká lékařka Maren Kleine-Brueggeney na závěr prezentovala nové “hračky” k zajištění dýchacích cest, demonstrovala použití Ventrain a mě osobně nejvíce zaujalo použití HFNO při operacích na dýchacích cestách u dětí, nebo při bronchoskopické extrakci cizího tělesa z dýchacích cest.
Poslední blok přednášek prvního kongresového dne měl téma Labor analgesia - when it doesn’t go as planned. Dr. Yehuda Ginosar z Izraele prezentoval kazuistiku s názvem I can’t move my leg after my labour epidural. Při paréze dolních končetin je příčina s největší pravděpodobností porodnická, než že by se jednalo o komplikaci epidurální anestezie. Častým bývá poranění nervus femoralis během porodu při násilné rotaci a abdukci kyčlí. Typickým příznakem je nemožnost flexe v kyčli a extenze v koleni (mnemotechnická pomůcka - can’t do can-can). Při instrumentálním porodu je riziko poranění laterálního nervus cutaneus femoris, u velkých plodů může dojít kompresí hlavičkou k poranění nervus obturatorius. Řešením je prevence - častá změna polohy končetin během porodu, vyvarovat se extrémním polohám. I když parézy nervů dolních končetin nejsou většinou anesteziologickou komplikací, je pravdou že velice často tyto pacientky mají zavedený epidurální katetr k porodnické analgezii, který může přispět k vzniku parézy tím, že pacientka zkrátka nevnímá bolest z extrémní nebo protrahované polohy končetin. Kauzalita mezi poraněním nervů dolních končetin a epidurální analgezií však prokázána nebyla. Postpunkční cefalee se věnoval dr. Anil Gupta ze Švédska. Incidence a samotná léčba postpunkční cefaley je napříč Evropou značně rozdílná. Na některých pracovišťích se volí vyčkávací taktika wait and watch, na některých se časně používá aplikace krevní zátky. Samotná problematika použití krevní zátky s sebou taky nese spoustu otázek, není jasné proč má velké procento selhání a jakým mechanismem vlastně funguje. V minulých letech probíhala celoevropská EpiMAP studie, která sbírala data o výskytu postpunkční cefaley a managementu její léčby. Výsledky by měly být publikovány příští rok a snad nám přinesou do této problematiky nový vhled. Dr. Sharon Orbach-Zinger z Izraele mluvila o možné souvislosti postpartální deprese s použitím epidurální analgezie během porodu. Postpartální deprese je častá, v Izraeli se vyskytuje u jedné ze sedmi žen a je proto potřeba se touto problematikou zabývat. Paní doktorka se domnívala, že použití kvalitní epidurální analgezie by mohlo její incidenci snížit, tato domněnka se však nepotvrdila. Vznik postpartální deprese je totiž multifaktoriální a bolest během porodu je jen jedním z mnoha faktorů. Příčiny vzniku postpartální deprese a způsoby jak mu předejít lze shrnout akronymem I CARE: I jako inadverent dural puncture (postpunkční cefalea riziko zvyšuje), C jako Caeserean delivery (císařský řez také zvyšuje riziko), A jako Acute postpartum pain (bolest během porodu a to jak vaginálního, tak císařského řezu), R jako Recognize early (postpartální blues velice často přechází do deprese), E jako Empowerment (psychologická podpora matky, časná pomoc).
Druhý a poslední kongresový den jsem začala přednáškou italského lékaře Nicola Disma na téma Long term effects of anaesthesia during pregnancy or early life. Dle mnohých studií bylo prokázáno, že u dětí ve věku dvou až pěti let anestezie kratší než hodinu nesnižuje neurologický outcome. Další studie se zabývaly vlivem hypoxémie u novorozenců na vývoj jejich mozku a existují důkazy, že by hypoxémie v novorozeneckém období mohla negativně ovlivňovat vývoj hipokampu. Většina studií je však obtížně interpretovatelná, protože se provádějí na animálních modelech, většinou na myších a srovnání jejich neurologického vývoje s lidským není jednoduché. Z tohoto důvodu zatím neexistují nová doporučení, který by měla změnit anesteziologickou praxi u dětí, stále se však doporučuje elektivní operace odložit alespoň po čtvrtém roce života dítěte. Další přednáškový blok se věnoval léčbě pooperační bolesti u dětí. První přednáška tohoto bloku prezentovaná dr. Karel Allegaertem z Belgie se věnovala farmakologii v dětském věku. V novorozeneckém věku je clearance léků oproti dospělým snížená, vzhledem k velkému objemu vody v těle je u novorozenců vyšší distribuční objem a zároveň je zda ale i obrovská inter-individuální variabilita. Uvedl i několik případů.
Z tohoto důvodu pan doktor doporučuje off-label podání první sytící dávky zvýšit na 20 mg/kg. Obecně se doporučuje dávkovat analgetika podle tělesného povrchu. Dr. Sinno Simmons z Nizozemska se ve své přednášce pokusil najít odpověď na to, zda existuje nějaké ideální analgetikum. Časné užití neopiátových analgetik v pooperačním průběhu pozitivně ovlivňuje vnímají bolesti a rapidně snižuje množství použitých opiátových analgetik, ze studií však nevychází žádný z léků se skupiny nesteroidních antirevmatik lépe. Důležité je správné načasování a velikost dávky, vzít do úvahy je také potřeba rozsah operačního výkonu, věk a další léky, které pacient užívá. Na téma regionální anestezie u dětí přednášel dr. Steve Roberts z Velké Británie. Upozornil na to, že metabolismus lokálních anestetik je u dětí do 1 roku značně snížen a je zde tedy možné riziko vzniku toxické reakce. Tomu můžeme předejít větším ředěním lokálních anestetik, doporučuje používat 0,125% koncentrace a použití ultrazvuku, čímž snížíme i množství podaného lokálního anestetika. Dále se věnoval kaudálním katétrům a jak se zdá, riziko jejich selhání a přidružených komplikací je velké. V britské studii, která zkoumala použití kaudálních katetrů u novorozenců došlo v polovině případů k subdurálnímu krvácení a ve čtvrtině případů k poškození míchy. Z toho důvodu již považuje používání kaudálních katetrů za obsolentní a doporučuje zvolit jiné techniky regionální anestezie. Následoval zajímavý blok kazuistik z porodnice a z novorozenecké anestezie. Dr. Alexander Ioscovich z Izraele prezentoval kazuistiku masivního peripartálního krvácení se šťastným koncem. Bohatá diskuze se týkala použití kyseliny tranexamové, dostupnosti cell-saveru na každém porodnickém operačním sále a použití REBOA (resusticative endovascular baloon for aorta oclusion) v léčbě masivního krvácení. Kazuistiku neočekávaného obtížného zajištění dýchacích cest u těhotné prezentoval dr. Pierre A. Diemunsch z Francie. Znovu vyzdvihl apnoickou preoxygenaci jako základní kámen aktuálních guidelines. Intubace naslepo skrz laryngeální masku již není doporučována. U obézních pacientek doporučuje před anestezií porvedení UZ krku k detekci ligamentum conicum. Anestezii u nekrotizující enterokolitidy nedonošenců popsal dr. Tom Giedsing Hansen z Dánska. Zásadní je načasování operace, dostatečná infuzní léčba a monitoring, doporučuje používat NIRS.
Třešničkou na dortu letošního kongresu byla přednáška inženýrky Roberto Cingolani z iItalského technologického institutu o využití umělé inteligence ve zdravotnictví. Umělá inteligence se již v současné době využívá a její možnosti jsou téměř nekonečné. Od robotických mikrochirurgických zákroků, přes teleoperace až po asistenční roboty, které právě vyvíjí tým italských inženýrů a konstruktérů. Tito asistenční roboti se učí lidské interakce a mohli by se používat při rehabilitaci, asistování osobám se sníženou mobilitou a především v léčbě autismu. Již ve výzkumných projektech probíhá terapie dětí s poruchou autistického spektra právě s roboty. Výsledky jsou velice slibné, děti jsou schopné se s robotem naučit základní sociální dovednosti a následně je úspěšně implementovat do běžného života.
Po této přednášce jsem již vyrazila na letiště směrem Vídeň a následně Brno. Musím přiznat, že jsem ještě nikdy neodjížděla z kongresu tak nadšená, s hlavou skoro až přesycenou novými poznatky a informacemi, z nichž některé rozhodně ovlivní mou klinickou praxi. Byly to skvěle strávené dva dny, které můžu jen vřele doporučit. Tak zase za rok!
