Reportážní tým AKUTNĚ.CZ se hlásí z pavilonu E brněnského výstaviště, který opět po dvou letech zaplnily špičky oboru AIM. Jake zajímavosti si pro účastníky XXVI. ročníku kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny připravil organizační výbor, se dozvíte v naší reportáži. Nezapomeňte se registrovat na konferenci AKUTNĚ.CZ.
Středa 2. 10. 2019
Edukační lekce: Jak na to…
Na úvod konference se dr. Málek z Prahy pustil do tématu jak publikovat článek v AIM. Základem je urovnat si myšlenky v hlavě a až pak se dotknout klávesnice. Při psaní se zaměřme na stručnost a jasnost, hlavně co se týče abstraktu, aby čitatel hned od začátku věděl, kam článek směřuje. Nezapomínejme zdůraznit, proč je Váš článek jiný od toho který vyšel před měsícem na podobné téma. Další v pořadí přednášejících byl dr. Bláha také z Prahy, který se statečně chopil problematiky akutního císařského řezu. Jaký druh anestezie zvolit? Rozhodnutí je vždy na anesteziologovi a na času, který je k dispozici. U regionální anestezii je důležité si uvědomit, že potřebujeme určitý čas pro nástup účinku a i čas strávený přípravou sterilního stolku. Obecně platí, že celkové anestezii se snažíme vyhnout a nejde jenom o plod, ale hlavně o riziko pro matku, protože můžeme očekávat obtížnou intubaci rodičky. Je třeba si uvědomit, že u těhotných je zvýšená spotřeba kyslíku, ale snížená reziduální kapacita plic! Preventivním postupem je preoxygenace, která nám významně zvýší kyslíkovou rezervu. Na intubaci bychom neměli mít 3 ale 1 pokus, když ten selže volíme supraglotické pomůcky. Čím je anesteziolog zkušenější tím si zavolá pomoc dříve, protože ví že tu pomoc bude potřebovat. Z Hradce Králové přinesla dr. Černá Pařízková sdělení rozebírající prevenci a řešení forenzních následků činnosti anesteziologa a intenzivisty. V úvodu svého sdělení rozdělila právní zodpovědnost na trestní, občanskoprávní, správní a disciplinární. Každá kategorie se liší zejména organizací, která se řízením bude zabývat, nicméně ve všech kategoriích jsou řízení poměrně častá. “Běda bude pacientovi, když lékař přestane být zdravě odvážný a začne být právně zodpovědný.” Z oblasti prevence byla zmíněna zejména nutnost základního právního povědomí, postupování lege artis, správné podávání informací a naopak mlčenlivost tam, kde patří, nakonec také správné vedení dokumentace. Jistota v těchto aspektech péče nám může být později velmi nápomocna právě v případě řešení forenzních následků. Krátce se paní doktorka zdržela také u definic pojmů lege vs. non lege artis. Závěrečným řečníkem bloku se stal dr. Stern, jak jinak, než s tématem simulací, tentokrát v postgraduální oblasti. Jako hlavní pointu simulací v postgraduálním vzdělávání označil zisk jakési odolnosti ke komplikacím, nikoliv nácvik řešení všech komplikací, které existují. Představil důležitost adekvátních cílů a jasné struktury programu. Simulace je také prostorem pro učení a rozhodně by neměla začínat testováním. Naopak teoretická příprava před simulací je nutná.
Edukační lekce: Jak na to... maligní hypertermie
V první přednášce nám dr. Schroederová z Brna přiblížila diagnostické metody používané pro detekci maligní hypertermie se zaměřením na význam in vitro kontraktilního svalového testu (IVCT). Zmínila, že se jedná o invazivní vyšetřovací metodu, která se v dnešní době dostává do pozadí díky genetickému testování rodin s podezřením na maligní hypertermii. IVCT zůstává rezervován pro případy, kdy genetické testování nemělo výpovědní hodnotu. Paní doktorka nám také přiblížila detaily odběru svalové tkáně a celého kontrakčního testu, při kterém je sval podroben působení halotanu a kofeinu. Při potvrzení maligní hypertermie je nutné pacienta poučit a vydat mu průkaz s informacemi pro pacienta i ošetřujícího lékaře s látkami, které lze a které nelze použít při anestezii. V druhé přednášce nás dr. Klincová z Brna seznámila s detaily a principy genetického testování, které nyní dominuje v diagnostice maligní hypertermie a umožňuje snížit nutnost testování celých rodin pomocí IVCT. Na výsledky genetického testování si musí pacient počkat 3 až 4 měsíce a na základě negativního genetického testu nelze zcela vyloučit maligní hypertermii. V rámci České a Slovenské republiky bylo diagnostikováno 269 rodin, z nichž u 54% bylo genetické testování informativní. Dr. Klincová nás rovněž seznámila s patofyziologií onemocnění. Další přednáška patřila dr. Štěpánkové. Hlavním tématem jejího sdělení byly vztahy svalových onemocnění a maligní hypertermie. Paní doktorka zdůraznila, jaké myopatie jsou spojeny s rizikem výskytu maligní hypertermie a upozornila na možnost konzultace s Centrem pro maligní hypertermii. Dr. Ťoukálková z Brna nás seznámila s klinickými projevy maligní hypertermie a doporučenými postupy Evropské rady pro maligní hypertermii. Zmínila se o tom, jak by mělo být pracoviště připraveno na případný výskyt maligní hypertermie, jaká jsou specifika u těhotných v riziku maligní hypertermie a představila algoritmus řešení krize spojené s maligní hypertermií.
Zahájení kongresu
Slavnostního zahájení XXVI. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny se ujal prezident kongresu dr. Černý. Po krátkém představení vedení kongresu předal slovo dr. Repkovi, který účastníky pozdravil jako zástupce Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Masarykovy univerzity vůbec, která mimo další také převzala záštitu nad tímto kongresem. Z pozice další zaštiťující organizace následně pronesl pár slov také dr. Kraus, ředitel FN Brno. Záštitu převzali také ředitel Fakultní nemocnice u Svaté Anny v Brně, město Brno a Jihomoravský kraj.
Nesmělo chybět také ocenění nejúspěšnějších publikací za rok 2018, jehož vyhlášení se chopil dr. Ševčík. Pro rok 2018 byla ocenění následující: Počtova cena - Vztah variabilty srdeční frekvence a perioperační systémové zánětlivé odpovědi. Kalendova cena za nejlepší knižní publikaci - Perioperační medicína nejen pro praktické lékaře. Kezslerova cena - Obstetric anesthesia/analgesia does not affect disease course in multiple sclerosis: 10-year retrospective cohort study. Dvořáčkova cena - Laryngeal mask for airway management in open tracheal surgery - a retrospective analysis of 64 cases.. Další příjemnou součástí se stal křest publikací Dětská anestezie a Pooperační stavy, příznaky, diagnostika, postupy. Dr. Černý následně pokračoval předáním čestných uznání společnosti ČSARIM dr. Seidlové, dr. Jelínkovi, dr. Bejšovci a dr. Richterové. Čestné členství získal dr. Zacharowski. Medailí Celestýna Opitze byla oceněna dr. Scheinarová. Ocenění za rozvoj oboru intenzivní péče putovalo do rukou mgr. Kupečkové. Osobností oboru se stal dr. Stibor. Závěrem zahájení nesměla ani letos chybět Lemonova přednáška, tentokrát z úst dr. Ševčíka, který mimo jiné ve své tragikomedicky laděné přednášce s podtitulem Báječná léta s alkoholem v oboru AIM aneb Route Sixty Six pronesl následující: Buďte více než anesteziology, buďte lékaři. Buďte více než lékaři, buďte lidmi.
Po obědové pauze se kongresová kolečka roztočila na plné obrátky a přednáškové sály se zaplnily dychtivými posluchači.
Edukační lekce: Simulace s vysokou mírou věrnosti v oboru AIM
Blok věnovaný simulacím s vysokou mírou věrnosti v oboru AIM zahájil svými slovy guru této problematiky dr. Stern z Prahy. Ve svém sdělení vyjádřil důvod, proč bychom se simulacím měli věnovat. Preventabilní medicínské pochybení je totiž celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí. Ve zkratce shrnul, co vše potřebujeme pro provozování simulací, od kvalifikovaného lektorského týmu po vhodné vybavení. Strukturu simulačních kurzů a řešení problémů představil dr. Bačkai z Prahy. Rozebral všechny fáze simulací, přípravy a adekvátní informovanost účastníků, samotný průběh simulace a pochopitelně debriefing. Dr. Klementová z Olomouce přinesla sdělení s názvem (Ne)technické dovednosti v simulaci. Hovořila o jednotlivých pozicích v rámci simulací i o způsobech řešení konfliktů. V druhé části se věnovala těm opravdu netechnickým dovednostem, tedy komunikaci, socialní interakci, charakterovým vlastnostem, ale také právě schopnost řešit krizové situace. Na závěr bloku se představil Bc. Kovrzek, který se věnoval těm skutečným technickým aspektům provozu simulační výuky a roli technika v simulaci.
Edukační lekce: Hemodynamická optimalizace
Kdo jiný by se měl věnovat tomuto tématu než dr. Beneš z Plzně, jehož one-man-show nás provedla všemi úskalími hemodynamické optimalizace pacientů, s nimiž se denně setkáváme na operačním sále i na lůžkovém oddělení. Tedy pacienty ASA 3, jejichž hemodynamické nastavení si zaslouží hlubší úvahu. Po úvodu do fyziologie a patofyziologie krevního oběhu představil jednotlivé metody, které můžeme použít k získání co nejvíce informací o srdečním výdeji. Důležité je znát jejich limitace. Upozorňoval na riziko hypotenze, zejména délku jejího trvání, kdy při MAP pod 55 mmHg významně roste počet závažných komplikací a s délkou této hypotenze i mortalita. Dalším tématem byla fluid responzivita a případná retence tekutin. Dr. Beneš zde doporučuje pohybovat se spíše na konzervativnější horní hranici “šedé zóny”, tedy v hodnotách SVV 13 % i více, než riskovat právě retenci. Myslet bychom měli též na další parametry dodávky kyslíku do tkání, tedy SaO2 a hladinu Hb.
Gynekologicko - porodnická sekce
Sekci gynekologicko-porodnickou zahájila dr. Ščamburová z Prahy přednáškou Ultrazvuk (UZ) v rukou porodnického anesteziologa. Použití UZ při kanylaci centrálního žilního vstupu je již tradicí, ale UZ můžeme použít při očekávaném obtížném zajištění DC (dýchacích cest) ke stanovení místa cricothyroideální membrány. Další možností je využití transthorakálního UZ k optimalizaci srdečního výdeje. A v závěru přednášky jsme se dozvěděli o roli UZ při aplikaci regionální anestezie. Dr. Pešková z Brna navázala sdělením Prevence a terapie preeklampsie - nová paradigmata. Na krátké kazuistice jsme si ukázali, že i dnes je preeklampsie/eklampsie stále aktuální komplikací, na kterou se bohužel příliš často nemyslí. Novinkou byl i fakt o vztahu vit.D a preeklampsie, zdá se, že snížená hladina vit. D patří mezi rizika vzniku preeklampsie. Vznik eklamptických křečí může být i postpartálně, jejich prodromem může být cefalea. Na tento fakt bychom neměli zapomínat při řešení postpunkčních bolestí hlavy. Tímto sdělením jsme zakončili velice zdařenou přednášku. Nejčastější omyly na porodním sále přednášel dr. Bláha z Prahy. Jedním z nejčastějších problémů je přecenění svých sil a pozdní volání o pomoc. Nefixujte se na intubaci, ale zajistěte především oxygenaci, tak na auditorium naléhal dr. Bláha. Jak je možné využít principy ERAS i to bylo zahrnuto v tomto sdělení. Závěrem nám pan doktor připoměl důležitost prevence aortokavální komprese. Celý blok završila dr. Nosková z Prahy přednáškou Postpunkční cefalea - up to date. Definice, symptomy i léčba, to všechno bylo součástí sdělení. Novinkou bylo doporučení podávání přípravků obsahujících koffein pouze první den trvání post punkčního sydromu. Na konec byla zdůrazněna důležitost pečlivého zaznamenání komplikace a jejího řešení.
Varia: Patient blood management
Zahájení této sekce začal Dr. Kai Zacharowski (Německo) se slovy “Anemie neni jenom symptomem, ale choroba sama o sobě, která zvyšuje morbiditu elektivních operací až desetkrát.” V rámci přípravy pacienta na operaci bychom dopředu měli počítat s krevními ztrátami a uvažovat jaké to bude mít dopady na pacientův zdravotní stav pooperačně. Korekce předoperační anemie je důležitý bod preoperační přípravy, která je v rukou mimo jiné i anesteziologa. Na téma peripartální anémie mluvila dr. Seidlová z Brna. Součástí příprav na porod by měla být korekce anémie podobným způsobem, jako je tomu u elektivních operačních výkonů. Paní doktorka také upozornila na častý výskyt anemie u těhotných. Dr. Antoni z Brna mluvila o Albuminu z pohledu bezkrevní medicíny. Albumin by teoreticky měl mít antikoagulační a antitrombotický efekt. Existuje ale několik studií, které tohle tvrzení potvrzuje ale je i nekolika studií, které naopak tvrdí, že albumin má prokoagulační efekt. Zatím se předpokládá, že albumin má komplexnejší efekt na koagulaci a stále zůstává předmětem dalšího výzkumu. O nových orálních antikoagulanciích mluvil dr. Stibor z rakouského Baden bei Wien. Nepotřeba pravidelné monitorace nemusí znamenat jenom výhodu, ale i nevýhodu, je-li pacient přijat na jednotku intenzivní péče nebo akutní operační výkon. Možné antidotum dabigatranu je protrombinový komplex. Jediný komerčně vyrábený preparát protrombinového komplexu neobsahující heparin Cofact, může mít význam při terapii HIT. Jiné významné rozdíly v složení preparátů nejsou. Idarucizumab, jako antidotum dabigatranu s okamžitým účinkem, je registrován v Česku. Andexanet, antidotum inhibitorů X, je zatím dostupný jen v některých zemích Evropy, v Česku zatím není. Na univerzální antidotum se ještě čeká v celém světě.
Anesteziologie: Zajištění dýchacích cest
Odpolední blok přednášek Anesteziologie: Zajištění dýchacích cest zahájil pan doktor Michálek se svojí prezentací na téma Supraglotické pomůcky up-to date. Hlavním bodem byly moderní laryngeální masky (II. generace – Pro Seal, Supreme, i-gel), které díky drenážnímu kanálu přináší možnost odsátí žaludečního obsahu při regurgitaci a tím snižují riziko aspirace a dále disponují vyššími těsnícími tlaky. S následujícím tématem Urgentní zajištění dýchacích cest přišel doktor Otáhal. Názorně na videích velmi přehledně předvedl jednotlivé metody infraglotického zajištění dýchacích cest. Vyzdvihnuta byla Bougie-assisted cricothyrotomy – BACT, kdy pomocí skalpelu je proveden kožní řez, dále zavedena bougie, po které je následně zavedena ET kanyla (č. 6,5). Na druhou stranu byla panem doktrorem zavrhnuta metoda s použitím Quick Trach, z důvodu výskytu rizik při použití v klinické praxi. Jako další řečník vystoupil dr. Klučka. Přednesl prezentaci na téma RSI u rizikového pacienta. Hlavní náplní bylo srovnání jednotlivých postupů při RSI na mezinárodní úrovní, z nichž vyplynula veliká variabilita při provádění jednotlivých kroků. Bylo zdůrazněno, že při tomto přístupu by měla být anestezie zahajována intravenózně. V závěru bylo zdůrazněno, že by bylo vhodné k této problematice vydat jednotné doporučení. Doktor Škola uzavřel tento blok přednášek se svojí prezentací: Obtížné zajištění dýchacích cest, jak postupovat v klinické praxi: Doporučení ČSARIM. Na úvod byla zmíněna nutnost vyšetření pacienta v anesteziologické ambulanci, včetně získání anamnestických údajů, tak abychom mohli dopředu pomýšlet na obtížné zajištění dýchacích cest. Optimálním řešením byla uvedena konvenční laryngoskopie za optimálních podmínek. Jako zcela zásadní byla zmíněna nezbytnost ventilace, ne primárně intubace při zajištění dýchacích cest.
Edukace: Simulace s nízkou mírou věrnosti v oboru AIM
První sdělení bloku věnovaného simulacím s nízkou mírou věrnosti zahájila svým sdělením dr. Kubalová z Brna. Představila specifika výuky přednemocničního zdravotnického personálu a poté se věnovala dílčím dovednostem, které takový personál potřebuje umět. Na několika příkladech z praxe uvedla, že pro simulační výuku nejsou vždy třeba simulátory s vysokou mírou věrnosti, mnohdy stačí běžně dostupné pomůcky nebo trocha kreativity k vytvoření vlastní a velmi účinné pomůcky. Dále navázal ing. Schwarz představením virtuálních pacientů a jejich významu. Opět poukázal na slova “emoce učí”. Následně představil metody jako virtuální pacient a scenario-based learning lekce. Odlišil tyto metody od počítačových simulátorů, standardizovaných pacientů a figurín či trenažérů. Prezentoval také několik projektů, které se virtuálními pacienty zabývají, například virtualni-pacient.cz nebo ca-ledviny.cz. O další moderní metody výuky rozšířila tento pool dr. Harazim z Brna. Odhalila tajemství zkratek jako PBL, TBL, CBL nebo pojmu Flipped classroom. Podle paní doktorky by ve výuce medicíny neměl chybět trénink spolupráce, komunikace, kritického myšlení a tvořivosti, což zmíněné metody hojně podporují. Poukázala také na přesun modelu výuky z formy teacher-centered na formu student-centered. Syntézu předchozích dvou témat na závěr bloku provedla dr. Prokopová z Brna, která naznačila, jak se dá pro tvorbu výukové lekce využít virtuálních pacientů, respektive interaktivních rozhodovacích algoritmů, uložených na portálu AKUTNĚ.CZ. Provedla auditorium přípravou lekce od identifikací cílů výuky, přes výběr konkrétního algoritmu až po finální setting samotné lekce a také nejčastější chyby.
Jak na to: Základy vědecké práce pro lékaře v oboru AIM
V pozdních odpoledních hodinách proběhl blok věnovaný základům vědecké práce pro lékaře našeho oboru a jak rychle naznačila nevelká návštěvnost, jednalo se o blok pro velmi úzkou skupinu anesteziologů. Pro smůlu všech, kteří se nezúčastnili tohoto bloku, jsme však měli jedinečnou možnost vyslechnout si návod od samotné myšlenky na provedení studie přes její statistickou analýzu, tvorbu samotného manuskriptu dle celosvětově uznávaných doporučených postupů, které jsou k nalezení na http://www.equator-network.org/. V závěru jsme měli možnost se dozvědět, jaké jsou nejčastější příčiny odmítnutí publikace, přičemž nejčastěji se jedná o nedostatečně popsanou metodiku, chybnou volbu časopisu či jazykové nedostatky. I přes malou účast na tomto bloku věříme, že přispěje k tvorbě nových českých publikací.
Intenzivní medicína: Perioperační medicína
Uvedení intenzivistického bloku se ujal dr. Beneš z Plzně s tématem optimalizace kardiovaskulárního stavu. Jsou dvě modality, které může anesteziolog ovlivnit předoperačně, a to intravaskulární náplň (podánim tekutin nebo vasopresorů) a chronická medikace (ACE inhibitory se spíše doporučuje vysadit, na rozdíl od betablokátorů, které se mohou ponechat). Perioperačně je důležité nepodceňovat hypotenzi ani když trvá jenom pár minut. Optimální udržování tlaku by mělo vypadat tak, aby tlak nekolísal o více než 10 % od jeho chronicky měřených hodnot. Operace je možné chápat také jako zátěžový test a hypotenze je známka, že pacient nemusí v testu rezerv obstát. Dr. Máca z Ostravy se věnoval tématu optimální stav ventilace. Začal slovy: ,,Doktor by neměl léčit hodnoty, jak je saturace ale pacienta.” Doporučení, jaké tlaky má anesteziolog dodržovat, nejsou jednotná. Obecně by se však měl dechový objem držet na 6 až 8 ml na kg predikované váhy. O tématu optimální glykémie a výživy mluvil dr. Lipš z Praha. Vyjádřil se mimo jiné také k různým aspektům kontroly glykémie. Perioperační má kontrola smysl nejen u diabetiků. Glykovaný hemoglobín může mít rovněž význam, avšak zatím neexistují žádné randomizované studie nebo guidelines, které by toto jednožnačně potvrdily. Zjištěné extrémně vysoké, ale i nízké hodnoty glykovaného hemoglobinu nám mohou naznačovat, abychom zkusili operaci odložit a pokusit se hodnoty dostat více do fyziologických hodnot. Jako poslední dr. Vymazal plynule navázal tématem optimaliizaci psychického a fyzického stavu. Velmi známou problematikou je, že pacienti připoutaní na lúžko ztrácejí svalovou hmotu rychlosti 10 % za týden. Taky se věnoval předoperační přípravě, která je důležitá i proto, že až 30 % pacientů přichází do nemocnice v malnutričním stavu.
Čtvrtek 3. 10. 2019
Gynekologie - porodnictví
V gynekologicko-porodnické sekci nás přivítala dr. Mannová z Havlíčkova Brodu přednáškou Varicella u těhotné. Dozvěděli jsme se rizika spojená s varicellou u matky, u plodu, novorozence a personálu. Při císařském řezu je preferována celková anestezie pro riziko zanesení viru v období akutní virémie do oblasti CNS. Závěrem paní doktorka připomněla, že nejlepší prevencí je očkování. Druhým řečníkem byla dr. Harazim z Brna se sdělením Porod a neurologické onemocnění. Myastenia gravis, epilepsie, Guillain-Barre syndrom, paraplegie, subarachnoidální krvacení, myotonia congenita Becker, roztroušená skleróza v těhotenství, to všechno bylo součástí tématu. Zajímavý byl fakt, že roztroušená skleróza není kontraindikací k regionální anestezii. V rámci shrnutí jsme viděli nutnost zvláště u těchto onemocnění monitorovat nervosvalovou blokádu. Alergie na lokální anestetika prezentoval dr. Horáček z Prahy. Je nutné vždy odebrat důkladnou anamnézu pro odlišení skutečně alergických a jiných reakcí. Závěrem jsme se dozvěděli, že většina reakcí na lokální anestetika není alergického původu. Blok zakončil dr. Štourač sdělením Co je nového v porodnické anestezii v roce 2019. Dozvěděli jsme se novinky v podání uterotonik. Oxytocin i carbetocin by měly být postupně titrovány do dosažení kýženého efektu, místo plošného podání. V závěru dr. Štourač slíbil, že již brzy vyjdou guidelines pro obtížné zajištění DC v časopise AIM.
Edukace: TOP 10 publikací v ...
Tento blok přednášek zahájil jeden z předsedajících, dr. Kratochvíl z Brna svým výběrem 10 nejzajímavějších publikací v oboru intenzivní medicíny za rok 2019. Zmíněné publikace měly široký rozsah. Dr. Kratochvíl zmínil například článek o studii HYPERION, zabývající se tepelným managementem pacientů s nemocniční i mimonemocniční srdeční zástavou. Další uvedené publikace byly zaměřeny například na měření absence fotoreakce u pacientů 3 dny po srdeční zástavě jako prediktoru outcomu pacientů pomocí tzv. Neurological Pupil Index. Zahrnuta byla například studie TARGET, jejímž hlavním tématem byla nutrice a použití hyperkalorické výživy u kriticky nemocných pacientů. Druhým řečníkem byl dr. Večeřa ze Zlína, který nám představil z jeho pohledu nejzajímavější letošní publikace v urgentní medicíně. Dr. Večeřa hned na začátku zmínil, že příští rok se očekává vydání nových doporučení a předestřel, které práce by mohly být nápomocné pro jejich tvorbu. Jako stěžejní sdělení vidí dr. Večeřa ukotvení role adrenalinu při mimonemocniční srdeční zástavě a rovněž prodloužení terapeutické hypotermie a teplotního managementu pacientů po srdeční zástavě z 24 na 48 hodin. Třetím řečníkem byl dr. Klučka z Brna se svým výběrem publikací týkajících se anestezie. Dr. Klučka začal svou prezentaci tím, proč bychom měli sledovat publikace v našem oboru a zároveň zdůraznil, že je nutné zamyslet se, které poznatky načerpané z publikací evidence based medicine lze aplikovat v klinické praxi. Jeho přednáška se zabývala publikacemi zahrnující předoperační přípravu pacienta (například možnost podání čirých tekutin u dětí hodinu před elektivním zákrokem či preoxygenací), dále vhodnou volbou anestezie (například neuroaxiální blokáda vs. celková anestezie u totální výměny kyčelního kloubu), perioperační tématikou (optimalizace hemodynamiky pacienta či individualizace nastavení PEEP v průběhu anestezie) a pooperační péčí o pacienta (například podání magnezia jako prevence pooperačního třesu). Posledním řečníkem byl dr. Křikava z Brna, který představil články v oboru algeziologie. Dr. Křikava hned na začátku zmínil, že algeziologové mají toho času svůj sjezd v Tatrách, proto se obává, že jich na letošním setkání ČSARIM moc nebude. Většina publikací se zabývala tématikou opioidů a jejich zneužívání a opioid free analgezie. V rámci diskuze se dr. Ševčík z auditoria vyjádřil pro střídmé přebírání informací týkající se otázek opioidní krize a deliberované preskripce opiodů v USA z mediálních prostředků.
Varia: Farmakologie v anesteziologii a intenzivní péči
Úvod druhého dne začal dr. Horáček z Prahy se slovy: “Probuzení z celkové anestezie není opakem indukce.” Je možné volně zaměňovat sevofluran a desfluran? Klinicky se jen těžce odlišují pacienti uspaní těmito látkami, ale je známo, že jejich vliv na draselné kanály, serotonin, NDMA receptory a nebo EEG křivky se liší. Jsou to tedy dvě molekuly, které fungují podobně, ne však úplně stejně. Asi před 10 lety bylo prokázáno, že anestezie je aktivní proces. Existuje několik teorií, jedna z nich tvrdí, že orexinový okruh je zodpovědný za probouzení. Dr. Kurzová navázala s tématem anestetika a maligní nádory. Prezentovala několik studií, zda některá anestetika nebo opioidy nesou riziko vyšších recidiv nebo naopak toto riziko snižují. Data jsou však nejednoznačná a jednotlivé studie často mluví proti sobě. Výsledky z meta-analýz nejsou zatím použitelné, protože skupiny pacientů byly příliš heterogenní, a to jak z pohledu typingu, tak stagingu. Jako třetí v pořadí vystoupil dr. Málek z Prahy. Chopil se tématu nových látek v anesteziologii. V principu je možné vyvinout novou molekulu, což zabere mnohem větší čas a stojí o mnoho více peněz, než aktuální trend modifikovat již existující látky, čímž je možné získat látky s kratším poločasem, a tedy lépe perioperačně dávkovat. Ve klinické fázi 2 je momentálně derivát etomidátu, který by měl mít delší poločas a zároveň minimální nežádoucí účinky. Jaká bude jeho cena, jestli se dostane na trh a kdy, se zatím neví. Dr. Hauschke hovořila o tématu vedlejších účinků léků v intenzivní medicíně. Paní doktorka rozebrala několik interakcí, problémy s načasováním, nebo nevhodnou délkou podávaní léků používaných na jednotkách intenzivní péče. Upozornila také na časté chyby, jako příliš brzké hodnocení efektu léku a předčasná změna léku.
Varia: Akutní a chronická bolest
První přednášku nám představil dr. Honda z USA, Peripheral opioid analgesia. Přehledně nám ukázal výsledky svého výzkumu o opioidních receptorech. Další sdělení "Opioidní epidemie" v USA a budoucnost pooperační analgesie odprezentoval dr. Málek z Prahy. Multimodální analgezie, správné indikace a dávkování opioidů jsou klíčem k terapii pooperační bolesti. Mimo to jsme se dozvěděli i o možnostech využití lokoregionálních metod. Následovala přednáška dr. Kubrichta o protokolizaci léčby akutní bolesti. Protokoly jsou nástrojem na zúžení mezery mezí tím, co zdravotníci dělají na základě zkušenosti a co je prokázané na základě vědy a EBM. Upozornil také na úskalí protokolů a možné chyby při jejich tvorbě (materiální omezení, nejsou “šité na míru” každému pacientovi, mohou být postavené na špatných datech, …). Na čem ale každá protokolizovaná péče stojí a padá, je samotná implementace a dodržení protokolu. V přednášce i samotné diskuzi byl zmíněn doporučený postup ČSARIM na léčbu akutní pooperační bolesti, který bude v nejbližší době revidován. Posledním sdělením algeziologického bloku bylo znovuobjevení ketaminu - návrat ztraceného syna, které prezentoval dr. Křikava. Ketamin v posledních letech prožívá znovuzrození po mnohaletém útlumu v jeho užívání. Dr. Křikava představil novinku v aplikaci ketaminu ve spreji - Spravato ® (schválen FDA v březnu 2019) - přípravek pro intranasální aplikaci u adolescentů při suicidálním myšlení. Další zajímavou informací je masivní užívání ketaminu jako pouliční drogy, kdy například v Číně je až u 9 % fatálních autonehod prokázáno užití ketaminu řidičem.
Sekce Mladých anesteziologů a intenzivistů, Panelová diskuze
Panelovou diskuzi sekce Mladých anesteziologů a intenzivistů uvedl dr. Štourač z Brna a po úvodní řeči předal slovo dr. Jorovi z Ostravy, který zdůraznil, že nezáleží tolik na tom, jaký systém zaškoluje nové anesteziology a lékaře, vždy je hlavně na nás jakými lékaři vlastně budeme. Diskuse se zpočátku ubírala směrem nejdůležitějších změn v atestačním programu anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie. Dr. Škola se vyjádřil k tématu kompetence školence, jaké faktory je ovlivňují či jestli je mladý lékař připravený pracovat sám nebo pod dozorem. Můžu kompetenci jako školenec odmítnout od svého školitele? Na tuto otázku se snažila odpovědět dr. Klincová z Brna. Odpovědí bylo ANO, základem by měla být komunikace a pochopení situace z obou stran. Dr. Mach rozebral téma stáže na akreditovaném pracovišti II. typu. K tomu, jak se ukončuje kmen, se vyjádřila dr. Klabusayová z Brna. Do 31. prosince bude zveřejněn seznam zkušebních okruhů a vypsané termíny pro ústní zkoušku ke kmeni pro rok 2020. Ohledem simulačních kurzů se vyjádřil dr. Vymazal z Prahy.
Nej abstrakta
Úvodem nás poctil svou přednáškou dr. Stibor, který byl letos zvolen výborem ČSARIM Osobností oboru. Dále se pozornost přesunula k volným sdělením vyhodnoceným předsedajícími po přihlášení jako nejlepší abstrakta. Jako první vystoupil dr. Škulec se svou studií Korelace mezi EtCO2 a mírou komprese srdečních komor měřenou transtorakální echokardiografií během kardiopulmonální resuscitace pro mimonemocniční náhlou zástavu oběhu. Během zástavy oběhu mimo nemocnici vyhodnocovali tuto pomocí ultrazvuku a v závěru není důležité, kterou komoru stlačujete, ale zato, jak intenzivně. A skýtá to slibnou budoucnost. Další dvě sdělení přednesl dokonce jeden autor - dr. Klučka z Brna nejprve seznámil přítomné s výsledky evropské dotazníkové studie, týkající se bleskového úvodu do anestezie, a přednesl alarmující data. A to například, že téměř 50 % respondentů by pacienta před RSI ventilovalo. Následovalo sdělení o jeho studii Videolaryngoskopie versus přímá laryngoskopie v pediatrické anestezii, která zatím stále probíhá. Dr. Peltanová z Plzně nám ve svém krátkém sdělení Možnosti využití experimentálního testu IFiTEM v diagnostice koagulopatií ukázala, jak vhodnou kombinací metod můžeme získat nové výsledky, a to o to rychleji. Nejčastější je kombinace EXTEM a FibTEM, její metoda využívá kombinaci metod aktivace srážlivosti vnitřní cestou za přítomnosti inhibitoru agregace destiček. Tedy umožňuje přidat i vlastnosti INTEMu. Využitelnost toto skýtá zejména v kardioanestezii, u heparinizovaných pacientů a při použití mimotělních metod. Následoval dr. Urban z Prahy, který ve své randomizované studii dokazoval, zda elektrická stimulace svalů může ovlivnit inzulinovou rezistenci u pacientů v intenzivní péči. Vedlejším výsledkem zatím zůstává, že inzulinová rezistence se normalizuje až po 6 měsících. Poslední sdělení dr. Bartošové taktéž z Prahy ukázalo, že rokuronium v doporučené dávce 0,6 mg/kg u rodiček podstupujících císařský řez přináší dobré chirurgické podmínky pro vybavení dítěte ve srovnání se suxamethoniem, k hodnocení autorský tým používal Surgical Rating Sale Delivery - individuální hodnocení operatérem. Toto sdělení v závěrečném hlasování bylo ohodnoceno jako nejlepší.
Intenzivní medicína: Top of CSIM
V rámci sekce Top of ČSIM nás dr. Duška přivítal interaktivním kvízem. Dále představil možnosti jak pokračovat ve vzdělávání v intenzivní péči po složení atestace z AIM. Zbořil dogma, že atestací v základním oboru vše končí. Naopak entuziasticky sdělil, že se jedná o začátek cesty například k evropské atestaci EDIC. Následovala přednáška dr. Matějoviče jak připravit nemocného k velkému elektivnímu výkonu – z trochu jiného úhlu pohledu, v rámci které představil koncept prehabilitace. Základní pilíře jsou fyzická zdatnost a nutritivní příprava. Na závěr dodal pár doporučení i pro samotné anesteziology. Dr. Suk nám zodpověděl otázku proč si přizvat do ICU týmu klinického farmaceuta nebo farmakologa a mikrobiologa. Svoji argumentaci dokumentoval na problematice dávkování ATB a jejich ředění do roztoků. Na dalších skupinách léků demonstroval nejistou terapeutickou dávku léčiv po porušení jejich běžné lékové formy např. drcením. Dr. Rusinová v rámci přednášky Život po životě (na ICU) se věnovala problematice protrahované hospitalizaci, kvality života po pobytu na ICU a kategorizaci péče s ohledem na dlouhodobý outcome.
Anesteziologie: Naši anesteziologové v zahraničních misích a v mimořádných podmínkách
Se svou první přednáškou se představil dr. Čumlivski z Vídně na téma Humanitární mise v rozvojových zemích v době míru. Pan doktor zavzpomínal na studentské časy, kdy měl jiný pohled na dobrovolnictví v rozvojových zemích než jeho spolužáci. Později se zúčastnil řady misií jako například v Ghaně, Libyi, Indii nebo Nigeru. Poukázal na dovednosti, zručnosti a podmínky, které by doktor měl mít a měl splňovat, když chci na misi jet. Velmi častou komplikací bývá ponorková nemoc. Příprava mise a logistika jsou další body, kterým se dr. Čumlivski věnoval. Zdůraznil odlišné kulturní a náboženské zvyky, které častokrát mohou být velmi odlišné od našich zeměpisných šířek. Zdůraznil slabou zdravotní situaci v rozvojových zemích, například v Nigérii je statisticky jenom jeden anesteziolog na 550 000 obyvatel. Na velmi zajímavou přednášku navázal dr. Durila z Brna, který absolvoval již 6 misí prostřednictvím organizace Lékaři bez hranic. Pan doktor se věnoval své poslední misi v Jižním Súdánu. Slovo Súdán pochází z arabštiny a znamená “země černochů”. Kmen Dinka je v této zemi nejčastější. Odlišují se tím, že v mládí si kluci řezají čelo nebo vybíjí zub. Mezi častá poranění a onemocnění patří abscesy, které se léčí bez antibiotik, poranění od zvířat, např. od krávy nebo uštknutí hadem. Častý je také kompartment syndrom, který se diagnostikuje jenom fyzikálním vyšetřením - tvrdá končetina, nevyužívá se žádné měření tlaků. Často prováděl anestezii při císařském řezu bez intubace pacientky, pouze za použití ketaminu a polomasky. Taktéž představil mnohé další případy s množstvím obrázků, kterými přiblížil odlišnosti západní medicíny od medicíny v rozvojových zemích. Pan doktor Mach následně vystoupil s tématem Anesteziologem v jemenském přístavním městě Hudaydah. Publiku představil své osobní zkušenosti, které v této zemi získal na misích s Lékaři bez hranic. Vše bylo doplněno autentickými fotografiemi. Přinesl tak aktuální svědectví ze země, která se v důsledku války ocitla v závažné humanitární krizi. Na takto závažném tématu dokázal poukázat i na světlé stránky, jako bylo poznání tamní kultury a nových kolegů. Na závěr dodal, že ho mise s Lékaři bez hranic velmi naplňují. Tento blok uzavřel vojenský lékař dr. Henlín. V jeho prezentaci The only winner in war is Medicine aneb proč je Afgánistán v zeleném nám umožnil nahlédnout na práci zdravotníků v rámci vojenské mise.
Intenzivní medicína: Sedace v intenzivní péči
Proč by nás mělo zajímat delirium? Přesně touto otázkou se nás snažil zaujmout dr. Kratochvíl. A zaujal. Delirium díky své incidenci 20-80 % je velmi častou komplikací na ICU. Dr. Kratochvíl delirium definoval a poté se snažil rozebrat jednotlivé etiologie tohoto multifaktoriálního problému. Další krok jak s deliriem bojovat nefarmakologickou cestou rozvíjel dr. Pavlík. Nefarmakologická cesta nám pomůže hlavně při prevenci deliria, jmenujme například zajištění kvalitního spánku, rehabilitace a fyzioterapie, iniciální kontakt a dobrou analgetizaci. Terapii deliria rozvedla dr. Káňová z ostravské fakultní nemocnice. Připomněla, že nejčastějším deliriem v prostředí je sepsí indukované delirium a připodobnila terapii deliria boji s rozjetým požárem. Dále se věnovala jednotlivým léčivům vhodným k terapii, většina z nich ovlivňuje neurotransmitery a jejich receptory. I když terapie bývá složitá, je nutné zahájit léčbu včas. Pacienti s opožděným začátkem terapie mají 3x větší mortalitu. Situace je ještě komplikovanější u dětské populace. Specifikace deliria u pediatrických pacientů přiblížil dr. Klučka. Soustředil se na jiné klasifikační metody, specifika detekce a odlišnosti farmakologické terapie.
Anesteziologie: Regionální anestezie
V posledním čtvrtečním bloku přednášek z regionální anesteziologie vystoupil jako první dr. Doležal. Po jeho vtipném úvodu posluchačům zdůraznil faktory, proč by nás vlastně měly blokády zajímat. Je to například díky novým přístrojům, znalostem, ERAS, ale také díky vyvíjející se generaci nových chirurgů a anesteziologů. Ti už mají v dnešní době k dispozici moderní technologie, a tedy i jejich celkový přístup v terapii se mění. Zároveň však stále čelí akutním nečekaným případům, kdy je třeba jednat rychle a intuitivně. A proč tyto blokády fungují? Jsou velmi jednoduché a elegantní, je u nich však třeba preciznosti lékaře. Stále je však velmi problematické odhadnout dopředu, jak skutečně bude anestetikum fungovat a jak se bude šířit, při aplikacích do stejné lokalizace a za stejného tlaku. Záleží totiž na mnoha faktorech, jako je například konstituce pacienta. Dr. Nalos v úvodu shrnul základy anatomie krku. V přednášce velice přehledně posluchače seznámil s uspořádáním fascií a svalů krku pro potřeby regionální anestezie. Výhody fascií pro jejich užití v regionální anesteziologii tkví v tom, že se v jejich prostorách poměrně dobře šíří tekutiny a vytváří dobré koridory pro cévy a nervy. Jsou součástí informační sítě lokomočního aparátu a jejich celkový fyziologický význam je tedy nezastupitelný zejména jako obaly tkání. V neposlední řadě je zde pak možnost dobrého dynamického zobrazení interfasciálního prostoru ultrazvukovou metodou. Závěrem pan doktor zdůraznil take home massage z jeho přednášky, že se otevírají možnosti selektivně blokovat jednotlivé nervy pro anestezii i pro léčbu chronických bolestí. Jako třetí vystoupil se svou přednáškou dr. Jelínek. V úvodu posluchače seznámil se svým postojem k intraneurální aplikaci anestetik jakožto rizikové metodě. Pro aplikaci jsou důležité dva faktory, a to dosáhnou účinné blokády a zároveň při tom nepoškodit nerv. Stále se ovšem nenašel ideální sweet spot, jehož nalezení je současný svatý grál regionální anestezie. Dnes již probíhá několik studií, které se snaží tento sweet spot najít. Pro kontrolu při aplikaci intraneurálních anestetik se využívá ultrazvuk a neurostimulace, které ovšem stále nezaručují bezpečné podání. Vytvářejí tak v lékaři falešný pocit bezpečí. Nedílnou součástí během aplikace je pak i stálá monitorace krevního tlaku u pacienta. Dále můžeme využít i lokální anestetikum, které sice způsobí rozšíření místa určené pro intraneurální aplikaci anestetika, v proběhlých studiích se však prokázalo, že dochází ke snížení amplitudy v EMG. Závěrem se pan doktor zmínil o studii, která se zabývala aplikací do subparaneurálního prostoru jakožto pomyslného sweet spotu. Podle názoru pana doktora by ho však tolik nepreferoval. Nachází se v místě zatížení nervu a je tedy třeba myslet při této aplikaci na velká rizika. Jako poslední přednášející tohoto bloku vystoupila dr. Capková. Hned úvodem položila posluchačům otázku, zda má mladý anesteziolog šanci se kvalitně proškolit v regionální anestezii do jeho atestace v České republice. Paní doktorka během přednášky postupně představila podmínky a modely výuky v několika státech včetně těch u nás. Vybrala si k tomu státy Slovensko, Německo, Itálii, Velkou Británii a USA. Základem každé výuky ve všech těchto státech jsou neuroaxiální blokády, bohužel k zařazení periferních blokád do výuky se každý stát staví jinak. Například v Česku výuka velice záleží na školiteli. Před atestací musí mít každý lékař splněny standardy v počtu provedených výkonů. Ty se však často stávají přehlíženými a nenaplněnými. V Německu k atestacím přihlašuje svého svěřence vždy školitel, a tak záleží na jeho vědomí a svědomí, jak připraveného svěřence připustí. V Británii rozlišují 3 stupně studia, základní anestezie s teorií, intermediální stupeň speciální, zahrnující i regionální anestezii a třetí pokročilý stupeň. Výuka regionální anesteziologie závisí na pracovišti, mladí lékaři však mají možnost ročního kurzu. Celkové studium trvá 7 let a je povinností absolvovat všechny stupně. Výuka v USA je řazena do bloků během několika let, přičemž regionální anestezie zahrnuje jen jeden blok. A opět je zde možnost ročního kurzu. Závěrem paní doktorka shrnula pár zajímavých myšlenek, které se týkají výuky regionální anestezie pro její zlepšení u nás. Závisí nejen na školiteli, ale také na mladých lékařích, kolik se toho chtějí naučit.
Anesteziologie: Dětská anestezie
Celý blok přednášek, týkajících se dětské anestezie zahájila dr. Jurečková-Veculíková z Olomouce se sdělením na téma procedurální sedace u dětí. Paní doktorka upozornila především na to, že stejně jako pro celkovou anestezii, je i k sedaci nutná důsledná příprava, a to jak pacienta a jeho rodičů, tak prostředí, ve kterém hodláme dítě sedovat a v neposlední řadě také celého týmu, který bude o dětského pacienta pečovat. Je nutné si dobře zvolit, jaký je cíl sedace a zda bude použita pouze k bezbolestnému vyšetření, nebo zda bude třeba zařadit i analgetickou složku. Zmínila rovněž doporučení Evropské společnosti pro pediatrickou anestezii, které nás informují o tom kdo, kdy a kde může poskytovat sedaci u dětí. Dr. Čumlivski ve svém sdělení rozebral problematiku anestezie a její vliv na mozek dítěte. Nejprve obecenstvo seznámil s již probíhajícími i proběhlými studiemi, které se problematice vlivu anestezie na CNS u dětí zabývají. Zmínil zejména studii MASK, GAS a PANDA. Dále položil otázku, co má na CNS významnější vliv. Je to neurotoxicita anestetik nebo jiná závažná fakta, jako například neadekvátně vedená anestezie, anestezie matky v těhotenství či hypervolémie? Závěr bloku patřil anestezii novorozence v podání dr. Mixy z Prahy. Rozebral anatomické a fyziologické zvláštnosti novorozenců a jejich dopad při anestezii. Doporučuje, zejména u nedonošených novorozenců, po jedné hodině anestezie měřit glykémii, jelikož mají nevelké zásoby glykogenu. Upozornil, že bychom měli mít základní představu o poporodní adaptaci a anestezii u novorozence do 48 hodin po porodu vést jen u závažných diagnóz, jako je například gastroschíza a omfalokéla. Během anestezie bychom měli dbát na správnou oxygenoterapii, hydrataci, analgezii a tepelnou pohodu novorozence.
Anesteziologie: Anesteziologie a intenzivní péče v neurochirurgii
Finální blok dnešního dne, a to Specifika anesteziologie a intenzivní péče v neurochirurgii, uvedl dr. Krejzar z Liberce, kdy svou přednáškou Příprava pacienta k neurochirurgickému výkonu shrnul zejména problematiku křehkosti (frailty) a její korelací k výslednému outcomu perioperační péče. Frailty (křehkost) je biologický multidimenzionální syndrom, zahrnující ne jenom fyzický stav a kognitivní funkce, ale také často opomíjenou složku sociální. Křehkost pacienta koreluje s mírou pooperačních komplikací více než předoperační hodnocení ASA. Stupně křehkosti jsou definovány tzv. Frailty indexem. V této problematice hraje významnou roli také nové téma tzv. prehabilitace, jako multidisciplinární interference v předoperačním období s cílem zabránit funkčnímu zhoršení spojenému s chirurgickým výkonem. Na co nesmíme zapomenout při neuroanestezii na operačním sále shrnul dr. Gál z Brna. Kromě standardních fyziologických principů (Monro-Kellieho doktrína), byly vyzdvihnuty principy a úskalí anestezie u jednotlivých specifických poloh (vsedě, parková lavička), kdy je nutno myslet na bezpečnou flexi v šíji, polohu hlavy, volný odtok krve krčními žilami, bolestivost fixace lebky trojbodem aj., a také specifiky anesteziologických postupů. Svůj význam zde nabývá TIVA (v kombinaci propofol + remifentanil) při výkonech s peroperační elektrofyziologickou monitorací. Awake anestezie má své místo při výkonech v epileptochirurgii, nebo při resekcích v řečovém a motorickém centru, která umožňuje nejefektivnější mapování v operované funkční tkáni u bdělého pacienta. Primárně je zde důležitá psychologická a logopedická příprava, která vyselektuje pacienty schopné podstoupit tento proces awake anestezie a poskytne jim psychologickou péči ke zvládnutí výkonu. Rozsáhlá přednáška Pacient po NCH výkonu a co je podstatné, byla zpracována ve spolupráci dr. Špaténkové z Liberece, společně s fyziologickým ústavem VFN Praha, kterou odpřednášela dr. Mlčková. Kromě všech obecně známých fyziologických principů a doporučených postupů, které je nezbytné respektovat (viz guidelines), je kritickým bodem transport pacienta z operačního sálu na ICU. Až 13 % sekundárního poškození mozku vzniká při nekoordinovaném a prolongovaném transportu pacienta, kdy dochází k námi nechtěné hypotenzi, hypertenzi nebo neadekvátní ventilaci. Klinický výsledek je dán i rozsahem sekundárního poškození mozku, jehož prevence či minimalizace je pro nás cílová. V pooperační péči stojí za zmínku využívání multimodální neuromonitorace (transportní CT, mozková oxymetrie, mozkovou mikrodialýza), které zavčas odhalí změny homeostázy mozkové tkáně a umožní včasné zahájení intervence.
Pátek 4. 10. 2019
Přednemocniční neodkladná péče a její návaznost na obor AIM
Páteční ranní blok s energií sobě vlastní zahájil dr. Škulec, který naznačil jak transportovat v přednemocniční péči pacienta s kardiologickou katastrofou. Pod tento pojem skryl stavy jako infarkt myokardu, akutní aortální syndrom a další. Představil různé aspekty diagnostiky šoku, vyplývajícího z oné kardiologické katastrofy, a rozebral urgentní terapii šoku, kdy je například tekutinová resuscitace velmi problematická bez znalosti typu šoku, ve kterém se pacient nachází. Vědecké důkazy podporují pouze podávání noradrenalinu a časnou revaskularizaci culprit léze. Budoucností zatím zůstává mechanická oběhová a srdeční podpora. Transport pacienta se závažným úrazem představila dr. Kubalová z Brna. Začala krátkou statistikou, kdy uvedla, že 48 % traumatologických srdečních zástav vzniká v důsledku hemoragie, 13 % obstrukce a asfyxie a 13 % způsobí nerozpoznaný pneumothorax. Pomoci v rozhodování o způsobu transportu a terapii nám může znalost mechanismu poranění, klinický stav a případná odpověď na iniciální resuscitaci. Klíčem ke zvládnutí situace je řešení potenciálně reverzibilních příčin a časný transport do místa definitivní terapie, tedy do traumacentra. O aktuálnosti tohoto tématu svědčila také hojná diskuze s auditoriem. Zda sanitní vůz opravdu je pojizdnou jednotkou intenzivní péče nebo není, zhodnotil dr. Vojtíšek z Ústí nad Labem. Při srovnání ZZS s JIP poukazoval na nedostatek místa v transportních prostředcích a omezené možnosti stran laboratorního testování, kdy ale představil mobilní laboratorní přístroj i-STAT, který je schopen analyzovat v terénu řadu parametrů. Srovnal také přístroje k ultrazvukovému vyšetření nebo možnost provádění urgentních zákroků. Co zdůraznil, že vůz ZZS rozhodně není neonatologická JIP, opět zde narazil na velmi žhavé téma domácích porodů. Technicky vzato je tedy vůz ZZS mobilní JIP velmi blízký, zásadní rozdíl je ale v myšlení a přístupu k léčbě - vykonávají se pouze zcela nezbytné zákroky. Spousty zákroků je posádka schopná vykonat, pokud ale nejsou skutečně život zachraňující, je více než vhodné odložit tyto výkony do zdravotnického zařízení. Závěrem bloku se představil Mgr. Peřan z Prahy, který se zamyslel nad tím, jaké je správné strukturované předání pacienta. Podle pana magistra je to takové předání, které pacienta, zdravotníky ani zdravotnické organizace neohrozí. Zcela nedostatečné je tak pouze ústní předání, a to z důvodu ztráty velkého množství informací. Dle výzkumů se ukazuje, že je důležitá strukturalizace, ať už jakákoliv. Nutná je pak znalost struktury na obou stranách barikády, tedy v PNP i na příjmu. Pomoci tak mohou akronymy a různé kognitivní pomůcky, kterých je však v poslední době až nadměrné množství, doporučen je proto národní standard. Představil akronym ATMIST (age, time, mechanism, injury/illnesses, signs and symptoms, treatment provided). Jeho využití bylo testováno ve spolupráci ZZS HMP a všech pražských nemocnic, výsledkem bylo předání 82,95 % informací.
Anesteziologie: Srdeční zástava nejen na operačním sále z neobvyklé příčiny
Poslední blok ČSARIM 2019 zahájil dr. Štourač z Brna přednáškou Je operační sál bezpečným prostředím pro srdeční zástavu. Dozvěděli jsme se, že i na operačním sále je nutné myslet na bezpečnost svoji i svého týmu. Jak by to mohlo správně vypadat, jsme si ukázali na kazuistice. V závěru dr. Štourač vyzdvihl důležitost týmové spolupráce a nácviku KPR. Obávaným tématem Perimortální císařský řez navázal dr. Pařízek z Prahy. Kdy, komu, kde a jak provést perimortální císařský řez to všechno bylo obsaženo v přednášce. V literatuře se uvádí pravidlo 5 minut - 4 minuty resuscitace, 1 minuta na vybavení plodu, aby to bylo v praxi proveditelné, je třeba simulační výcvik týmů. Dr. Sekerášová z Prahy představila svoji přednášku Polib si žábu. Kazuistika o managenetu pacienta po zástavě oběhu způsobenou otravou jedem ropuchy při tzv. žabím rituálu zvedla náladu v sále. S dalším tématem Delirium tremems jako příčina srdeční zástavy přišla dr. Černá Pařízková z Hradce Králové. Nejčastější příčiny srdečních zástav u deliria tremens jsou arytmie, minerálové dysbalance a prodloužený QT interval. Dozvěděli jsme se i o případech hypokalémií indukované rhabdomyolýzy. V závěru jsme si shrnuli, že delirium tremems je závažný stav, který může končit fatálně. Závěrem bloku vystoupil dr. Neumann z Ústí nad Labem s přednáškou Masivní plicní embolie s náhlou zástavou oběhu během operace - trombolýza jako ultimum refugium. Na kazuistice nám pan doktor ukázal možnost podání trombolýzy a heparinu během KPR pacienta po stabilizaci páteře.
Závěr kongresu
Čas se nachýlil a nastala chvíle, aby se letošní ČSARIM rozloučil s podzimním Brnem. Slova se ujal dr. Černý a poděkoval vědeckému a organizačnímu výboru, také všem sponzorům. Závěrem dr. Štourač vyhlásil vítěze nej abstrakta - dr. Bartošová s prací Chirurgické podmínky při použití rokuronia versus sukcinylcholinu u císařského řezu: randomizovaná studie. Cenu Aleny Stárkové získala Lenka Škardová s prací Adenosin, využití při operačním řešení aneurysma z pohledu anesteziologické sestry. Úplným závěrem se znovu ke slovu dostal dr. Černý, poděkoval všem účastníkům a popřál jim šťastnou cestu domů.
Reportáž z XXVI. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny pro Vás připravili: Jitka Chlupová, Daniel Barvík, Martin Róbert Grác, Tereza Prokopová, Tamara Skřišovská, Marek Kovář, Jan Sapák, Olga Smékalová, Martina Kosinová, Milan Ivaniš, Kateřina Popková, Gabriela Králová.
