Euroanaesthesia 2019 očima desetinásobného účastníka Petra Štourače
Pro zástupce jednotlivých národních společností a členy rady European Society of Anaesthesiology (ESA) začíná každoročně Euroanaesthesia o den dříve zhodnocením uplynulého období a intenzivním jednáním o dalším osudu této společnosti mezinárodního významu.
Na úvod jednání rady ESA představil prezident Stefan de Hert další spolupředsedající, například President Elect ESA Kaie Zacharowskiho. Protože bylo zasedání volební, následovala volba sekretáře ESA. Pozici obhájil prof. Radmilo Jankovič ze Srbska. Na uvolněnou pozici pokladníka ESA se po Josephu Wichelevském hlásili tři kandidáti. Zvítězila prof. Orit Nahtomi Shick z izraelského Jeruzalému. Následně byly oznámeny nadcházející volby do rady ESA, které se v létě budou týkat i České republiky. Dále byla prezentována ESA v číslech. 9748 aktivních členů je velmi dobrá členská základna. Přesto dalším diskuzích dominovalo především téma navyšování členské základny. Jakkoli na první pohled může být potěšující, že ČR se vyšvihla na 17. místo mezi evropskými zeměmi dle počtu členů, tak reálný počet méně než 50 členů je spíše smutným obrazem. Úhelným kamenem diskuze pak byly nízkopříjmové země a zástupci tzv. Trainees, tedy lékařů v přípravě k atestaci. Zajímavé bylo srovnání platů těchto mladých lékařů v jednotlivých členských zemích a tradiční západovýchodní evropský gradient byl v několika případech jasně popřen.
Následovalo shrnutí nadcházejícího kongresu ve statistice. Na kongresu mělo vystoupit 431 řečníků, mělo se odehrát 7 kongresových pre-kurzů, 35 worskhopů a 135 přednáškových bloků. Byly uvedeny některé nové formáty prezentace (Agora, Late Breaking Session…). Všechny tyto skutečnosti přivedly do přednáškových síní více než 5500 účastníků a kongres se tak zařadil mezi ty úspěšné.
Vzdělávací komise informovala o aktivitách týkajících se EDAIC diplomu. V roce 2018 část I absolvovalo 2524 kandidátů s úspěšností 57,6 %. Zkouška proběhla v 71 centrech. Část II proběhla v 15 centrech za účasti 780 uchazečů s úspěšností 56,8 %.
A pokud se ptáte, zda Wiener Schnitzel u Figlmüllera či Tafelspitz u Plachutty?... já volím druhý jmenovaný pokrm.
Dalšími příležitostmi k setkání budou říjnový ESA Focus Meeting v italském Římě se zaměřením na perioperační témata matky a dítěte a následně za rok setkání v horké Barceloně.
Jozef Klučka, Brno
První den kongresu Euroanaesthesia bylo hned v úvodu více zajímavých přednášek. Mě zaujalo sympózium organizované s podporou časopisu Anesthesia and Analgesia s příznačným názvem „Bloody mess: transfusion and coagulation“. V první přednášce se profesor Payen (Francie, Grenoble) věnoval krvácení u pacientů s kraniotraumatem (TBI). Upozornil na významné rizikové faktory negativního outcome pacientů s TBI a to hypotenzi a anémii a koagulopatii. Hypotenze je riziková již při poklesu systolického tlaku pod 110 mmHg v délce trvání 5 a více minut. Anémie samostatně nevede k horšímu outcome při zachování adekvátní tkáňové oxygenace mozku. Koagulopatie je přítomná u 10 - 50 % pacientů s TBI. Rizikové faktory koagulopatie jsou věk na 50 let a vyšší šokový index. V managementu pacienta s TBI je důležité normalizovat hemodynamiku (noradrenalin + krystaloidy), normoventilovat a agresivně korigovat koagulopatii (transfuze trombocytů, fibrinogen, mražená plasma, reverze drug-induced coagulopathy). Profesor Pittet (USA, Birmingham) přednesl přednášku věnovanou koagulopatii v chirurgickém krvácení. Koagulopatie u traumat je komplexní stav, který je tvořen abnormální a nedostatečnou formací trombinu a aktivaci proteinu C, společně s hypoperfúzí, uvolňováním katecholaminu a následnou fibrinolýzou. U pacientů s traumatem indukovanou koagulopatii je možné najít 2 fenotypy – hyperfibrinolýzu a hyperkoagulopatii. Hemostatická resuscitace je založena na iniciálním managementu pacienta včetně lokálního ošetření, permisivní hypotenzi, event. přednemocniční krevní transfúzi, podání antifibrinolytik, zvážení podání plné krve (vojenské podmínky). Další snaha má být zaměřena na minimalizaci dávky krystaloidů. Profesor Butwick (USA, Stanford) měl přednášku na téma porodnického krvácení – update. První možností minimalizovat krvácení po porodu/císařském řezu je aplikace uterotonik. První volba je oxytocin, nicméně při nedostatečné reakci je druhou volbou metylergometrin. V porodnictví je možno aplikovat masivní transfuzní protokol (6ERD:4FFP:1TAD), nebo zvolit cílený management dle viskoelastických metod. Ačkoliv je důležité udržovat hladinu fibrinogenu přes 2g/l, je pokles pod danou hodnotu v porodnictví spíše výjimečný. Kyselina tranexamová má své místo i u život ohrožujícího krvácení na porodním sále.
Další blok, který jsem navštívil se věnoval tématu regionální anestezie. Konkrétně otázce, zda používat preferenčně katétrové techniky, nebo se přiklonit k možnosti aplikace adjuvantních léků prodlužujících single-shot blokádu. Přednášky byli designované jako pro versus con debata. V první přednášce Prof. Albrecht (Švýcarsko, Lausanne) obhajoval single shot blokády + aplikace adjuvantních léků. Upozornil, že katétrové metody nevedou k hluboké analgezii a až 45 % pacientů vykazuje VAS větší jak 3. Kromě nedostatečného efektu jsou katétrové metody spojena s vyšší časovou a personální náročností, možnosti migrace, selhání, vytažení, leaku, nebo poruchy pumpy. Mezi další nežádoucí účinky patří vyšší riziko systémové toxicity, riziko infekce, abscesu, nebo nervového poškození, které je při single shot blokády významně nižší (0,04% versus 0,7-4%). Z možných adjuvans se aktuálně jeví jako nejefektivnější dexmedetomidine, který je možno aplikovat perineurálně (50-60ug), nicméně jenom ve formě roztoku bez konzervantů a ne v jedné stříkačce s lokálním anestetikem. Daný postup zůstává off-label. Prodloužení efektu single shot blokády je až o 8 hodin. Další možností, se srovnatelným účinkem, je intravenózní aplikace dexamethasonu v dávce 4mg. Zajímavou možností je kombinace intravenózní aplikace 2 potenciálních adjuvans dexamethason + dexmedetomidine.
Dr. Johnston (United Kingdom, Belfast) nicméně upozornil na výhody katétrových technik, včetně kratší doby hospitalizace až o 15 - 24 hodin. Rychlejší a efektivnější rehabilitaci a až 9 x vyšší spokojenost pacientů se zavedenou katétrovou technikou. Katétry snižují VAS o 0 - 2 během prvních 48 hodin od výkonu a významně zvyšují spokojenost pacientů.
Marek Kovář, Brno
Když jsem se loni dozvěděl, že ESA bude v roce 2019 ve Vídni, ihned mě napadlo, že bych mohl využít statusu trainee a vycestovat do rakouské metropole. Při procházení programu mi pohled padl na ultrazvukový workshop z prostředí anesteziologie a intenzivní medicíny a sobotní program nabyl konkrétní podoby.
Co jsem ocenil, ještě před započetím kurzu, bylo poslaní několika USabcd kurzu. Takto jsem se mohl na samotný kurz teoretickým znalostmi připravit předem. Témata byla vskutku extenzivní od TTE (FATE protokol), TEE, přes traumatologický FAST protokol, po POCUS zaměřený na dýchací cesty, stanovení obsahu žaludku. Tyto teoretické kurzy byly ukončené testem, kde se ověřovali znalosti získané projitím samotného testu, a možností zanechání zpětné vazby autorům.
Samotný kurz na ESA, tedy praktická část, byla čistě „hands-only“, k již zmíněným oblastím se přidaly ještě screeningové hodnocení prokrvení ledvin a ultrazvuk plic. Celé odpoledne plné hypo-/hyperechogenních nálezů a dopplerovských křivek bylo naprosto vyčerpávající, ale právě tyto 4 hodiny hodnotím jako nejpřínosnější ze všech zážitků a zkušeností, které mi ESA nabídla.
Druhým zážitkem byla pak přednáška, respektive celý blok Fluid, blood and oxygen: Friend or foes? Dr. Thomas Scheeren, z nizozemského Groningenu, zde demonstroval potenciální hrozby podávání, ale i nepodávání tekutin, krve i oxygenační terapie. Cílem lékaře je tedy trefit se do nejnižšího rizika (snaha o podání optimální dávky) na U-křivce, a i zde rezonovalo tvrzení, že terapie má být individualizovaná na každého pacienta. Na závěr přednášky připomněl Paracelsovo tvrzení, že jed od léku odlišuje pouze podávané množství.
Martina Klincová, Brno
Ani letošní Euroanesthesia nezklamala. Obrovské množství anesteziologů z celého světa, kteří přijeli za stejným účelem. Dozvědět se něco nového, získat jinou perspektivu, přehodnotit dosavadní postupy... Nevyhořet. Zvláště z pohledu mladého anesteziologa to považuji za neuvěřitelně motivující. ESA Trainees Committee odvedla skvělou práci a letošní program pro mladé anesteziology byl velice bohatý a prakticky pojatý. Pevně doufám, že díky Trainees Travel Fellowships se každoročně zvýší počet mladých lékařů z ČR, kteří to budou moci také zažít na vlastní kůži. Za jediné negativum považuji nemožnost být na více místech najednou, protože vybrat si z množství přednášek je velice obtížní.
Z konkrétních informací vybírám doporučený postup ze sympozia organizovaného Evropskou skupinou pro maligní hypertermii (EMHG) o přípravě anesteziologického pracoviště ke Trigger-free anestezii u pacienta s rizikem maligní hypertermie. Máme tři možnosti. 1. použít anesteziologický přístroj, který nikdy nepřišel do kontaktu s inhalačními anestetiky, 2. „promývat“ anesteziologický přístroj čistým kyslíkem po nezbytně dlouhou dobu danou výrobcem (většinou 60 - 90 min), 3. použít speciální aktivní uhlíkové filtry, které vychytají částice inhalačního anestetika. Důležité je v každém případě použít nový okruh, filtry, vápno a NEDÁVAT přístroj do STAND-BY režimu před uspáváním pacienta, protože může dojít ke opětovnému zvýšení koncentrace inhalačního anestetika uvolňujícího se z vnitřních části přístroje a ohrožení pacienta!
Lucie Štětková, Brno
Chtěla bych poděkovat za příležitost zúčastnit se největšího evropského anesteziologického kongresu. Navštívila jsem mnoho vynikajících přednášek a diskuzí. Nejvíce mě zaujal workshop pořádaný ESA Trainees Committee. Zejména interaktivní přednáška Karin Becke zaměřená na řešení nejčastějších komplikací v dětské anestezii. Jednalo se o algoritmus bronchospasmu a laryngospasmu u dětí, kdy byl každý krok diagnostiky i léčby rozebírán a vysvětlován. V následné plodné diskusi byla zmíněna i možnost použití lidokainu před extubací u pacientů se zvýšenou dráždivostí dýchacích cest a následná areflexní extubace.
Přínosné byly i přednášky na téma „Best practice of peadiatric blood management“. Dr. Goodie z Bostonu shrnula zkušenosti a novinky v managementu krvácení nekardiologických pediatrických pacientů. Z jejích dat pacientů, podstupujících operace kraniosynostózy a skolióz páteře, vyplývá výhoda užití kyseliny tranexamové v režimu bolusu a následného kontinuálního podání. Dr. Machotta utřídil možnosti vyšetření viskoelastickými metodami, jejich výhody a omezení. V bloku „Trauma – State of the art “ bylo zdůrazňováno riziko diluční koagulopatie při podání neúměrného množství krystaloidních roztoků a doporučení včasného hrazení krevními deriváty a důsledné kontroly a včasné léčby případné koagulační poruchy.
Během všech tří dnů byla možnost vyzkoušet si různé praktické dovednosti na stáncích firemních vystavovatelů, například použití různých typů videolaryngoskopů na novorozeneckých, dětských a dospělých modelech, nových typů nízkoodporových stříkaček pro epidurální anestezii nebo třeba i virtuální reality sloužící ke zklidnění pacienta.
Eva Klabusayová, Brno
Letošní kongres zahájila interaktivní přednáška profesora Pabla Pelosiho, který nám položil otázku, zda je anesteziologie svým způsobem životní styl. Zamyslel se nad tím, jak nás naše povolání mění, v některých rovinách naprosto zásadně. Dle hlasování většina publika souhlasila s tvrzením, že od té doby, co pracují jako anesteziologové, maji zcela odlišné vnímání života a smrti. Kromě životních změn ve smyslu vnímání a prožitku těžkých životních situací, je naše povolání velice náročné a spousta anesteziologů dříve či později dospěje k syndromu vyhoření. Jsem si ale jistá, ze profesor Pelosi svým pozitivně motivačním proslovem vyhoření u většiny z nás alespoň na chvíli odvrátil. Na konci přednášky pozval na pódium 5 kolegů ze všech koutů světa, kteří se svěřili se svými osobitými příběhy o tom, jak jim anesteziologie změnila život. Společný jmenovatel všech příběhů shrnula jedna z nich, prof. Idit Matot z Tel Avivu slovy:
První den kongresu proběhl také velice zajímavý přednáškový blok na téma kontroverze v pediatrické anestezii, jehož první dvě přednášky se věnovaly adolescentům a obézním dětem. Dětská obezita se kvantifikuje obtížněji než u dospělých pacientů a při anestezii obezního dítěte bychom měli být obezřetní při dávkování léků a použít tabulky specifické pro konkrétní léčiva. U obézních dětí se častěji vyskytují komplikace dané základním stavem pacienta (metabolický syndrom, hypertenze, syndrom obstrukční spánkové apnoe a další), ale také komplikace anesteziologické, především pak vyšší riziko obtížného zajištění dýchacích cest. Neměli bychom zapomínat na ramping position při úvodu do CA, dostatečnou preoxygenaci a také apnoickou oxygenaci. Častější je také výskyt bronchospasmu, měli bychom tedy zvážit časné použití svalové relaxace. Poslední přednáška se věnovala předoperačnímu lačnění u dětských pacientů. Ve většině pediatrických pracovišť je praxe taková, že tuhá strava a umělé mléko může být konzumováno maximálně 6 hodin před operačním výkonem. Četné studie však neprokázaly souvislost mezi dobou lačnění a aspirací žaludečního obsahu při úvodu do celkové anestezie, není tedy jednoznačná shoda ohledně přesně určeného časového intervalu pro lačnění. Při pochybnostech o lačnosti pacienta je doporučeno provést ultrazvukové vyšetření k posouzení náplně žaludku. Co se týká mléka, bylo zjištěno, že doba vyprázdnění žaludku nezávisí tak moc na množství mléka, ale na obsahu kalorií. U čirých tekutin se doporučuje lačnit minimálně jednu hodinu před výkonem.
Olga Smékalová, Plzeň
Jelikož je sledování základních vitálních funkcí pro anesteziologa denním chlebem, v nedělním programu mě zaujala přednáška prof. Bernda Saugela z Hamburku s tématem Perioperative blood pressure management: what is optimal blood pressure? Z klinických studií signifikantně vyplývá, že s hodnotami MAP < 55 mmHg po dobu 5 minut 30denní mortalita u pacientů podstupujících nekardiální operaci stoupá. Intraoperační hypotenze je též významným faktorem vzniku pooperačních komplikací, jako je AKI, myokardiální infarkt, stroke a delirium, zejména u rizikových pacientů. Hypotenze se navíc nemusí vyskytovat jenom na operačním sále - po indukci do celkové anestezie nebo intraoperačně, ale i pooperačně na oddělení.
Martina Kosinová, Brno
V letošním roce jsem se rozhodla navštěvovat dominantně přednášky věnující se regionální anestezii, tedy část naší anesteziologické praxe, která v mém případě až doposud byla na vedlejší koleji. Proto jsem pouze okrajově navštívila porodnickou a dětskou anestezii, kterou jsem sledovala dominantně v předchozích letech. Z porodnické anestezie stojí za zmínění fakt, že letošní porodnická sekce se linula v duchu regionální anestezie a proto i porodnické přednášky z velké části splňovaly mou letošní podmínku na rozšíření znalostí o regionální anestezii. Regionální anestezie v porodnictví dnes již zdaleka neznamená pouze subarachnoidální, epidurální, combinovanou epidurální-subarachnoidální či v posledních letech některými anesteziology propagovanou epidurální anestezii s durální punkcí (DPE, dural puncture epidural). Několik přednášek zmiňovalo například SPGB, sphenopalatine ganglion block - blok, jehož využití v léčbě postpunkčních bolestí hlavy (PDPH) je dle některých studí se srovnatelným efektem s provedením krevní zátky. Další metodou využívanou u PDPH může být i blokáda okcipitálních nervů. Mezi blokády získávající své postavení v porodnické anestezii patří paravertebrální bloky, Quadratus lumborum blok, TAP blok (lze provádět z operačního pole porodníkem, či perkutánně anesteziologem), I-TAP blok (Ilioinguinal-transversus abdominis blok), ESP - errector spinae plane blok.
Další novinkou v porodnické anestezii, která hýbe světem je využití UZ, a to nejen k zmíněným periferním nervovým blokádám, ale i v rámci difficult airway manegementu k detekci prostoru pro provedení emergentní cricothyrotomie nebo pro ozřejmení množství gastrického rezidua a tím nutnosti RSI. Z přednášek věnujících se regionální anestezii pro mě byla zajímavou informací možnost podání Dexamethazonu i.v. k prodloužení trvání periferní nervové blokády. Efektivita perineurálního podání dexamethasonu je zřejmá a zdála by se být jasnou volbou, nicméně my jsme rádi, že máme nyní elegantní alternativu pro toto "off-label" podání.
Nezbývá než poděkovat organizátorům za další vynikající ročník a pozvat další české i slovenské anesteziology na příští ročník, který se bude pořádat v krásně prosluněné Barceloně 30. 5. - 1. 6. 2020. A co víc? Za dva roky bude ESA 2021 v Mnichově, což máme také "co by kamenem dohodil" - a to si říká o další účastnický rekord.
Petr Štourač, Jozef Klučka, Marek Kovář, Martina Klincová, Lucie Štětková, Eva Klabusayová, Olga Smékalová, Martina Kosinová
